Diagnóstico de osteoporosis en niños

Diagnóstico de laboratorio de osteoporosis en niños

Para la evaluación bioquímica de la densidad mineral ósea, los siguientes métodos de investigación están disponibles:

• característico del metabolismo de fósforo y calcio;
• la definición de marcadores bioquímicos de remodelación ósea.

Cuando la evaluación de los parámetros bioquímicos necesarios métodos rutinarios de investigación - determinación del contenido de calcio (fracción ionizada) y fósforo en sangre excreción diaria de calcio y fósforo en la orina y la excreción urinaria de calcio con relación a la concentración de ayuno de creatinina en la misma muestra de orina.

Una gran cantidad de estudios sobre la osteoporosis en la infancia demuestran que la mayoría de los índices bioquímicos de rutina del metabolismo del fósforo y el calcio no cambian o cambian solo levemente y brevemente incluso con osteoporosis severa con fractura.

Los métodos altamente específicos y sensibles para diagnosticar la osteoporosis son la determinación del nivel de hormona paratiroidea, calcitonina, metabolitos activos de la vitamina D en la sangre. Estos métodos tienen indicaciones estrictas para su uso y en medicina práctica todavía no se usan ampliamente. La hormona paratiroidea se diagnostica con sospecha de hiperparatiroidismo (primario o secundario) como causa de osteoporosis; metabolitos activos de la vitamina D - para el diagnóstico de raquitismo genético osteomalacia dependiente de la vitamina D.

Para determinar el estado de la remodelación ósea en sangre y orina, investigue los marcadores bioquímicos altamente sensibles del metabolismo óseo. En una situación patológica, reflejan el predominio de la formación ósea dañada o la resorción ósea. Los marcadores óseos incluyen la fosfatasa alcalina general (principalmente la isoenzima ósea), el propéptido de colágeno de tipo I humano, la osteocalcina. El último indicador se considera el más informativo. Marcadores de resorción ósea - tartrato resistente a la sangre de la fosfatasa ácida, hidroxiprolina, colágeno transversal grupo {enlaces cruzados): piridinolina y la desoxipiridinolina en la orina de un estómago vacío; Telopéptido H-terminal de la orina. Los marcadores más precisos e importantes de la resorción ósea son la piridinolina y la orina con deoxipiridinolina.

Marcadores bioquímicos de la remodelación ósea

Indicadores de actividad de formación ósea	Indicadores de actividad de resorción ósea
Actividad de la fosfatasa alcalina (sangre): fosfatasa alcalina total, fosfatasa alcalina de los huesos	Oxiproline (orina)
	Secciones transversales de colágeno: piridinolina (orina); deoxipiridinolina (orina)
Osteocalcina (sangre)	Telopéptido H-terminal (orina)
	Resistente a la tartrato
Propeptide of human type I colágeno (sangre)	Fosfatasa ácida (sangre)

La determinación de marcadores bioquímicos del metabolismo óseo es importante no solo para caracterizar el metabolismo óseo, sino también para elegir un fármaco que aumente la densidad mineral ósea, controlando la efectividad de la terapia, la prevención óptima de la osteoporosis.

Diagnóstico instrumental de osteoporosis en niños

El método más accesible de diagnóstico instrumental de la osteoporosis es una evaluación visual de las radiografías de los huesos (con osteoporosis con glucocorticoides, huesos de la columna vertebral).

Signos radiográficos característicos de una disminución en la densidad mineral ósea:

• aumento de "transparencia", cambio de patrón trabecular (desaparición de trabéculas transversales, estriación trabecular vertical gruesa);
• adelgazamiento y aumento del contraste de las placas terminales;
• disminución en la altura de los cuerpos vertebrales, su deformación como cuña o "pez" (con formas severas de osteoporosis).

Sin embargo, cuando se analizan imágenes radiográficas a simple vista, es prácticamente imposible cuantificar la densidad mineral del tejido óseo. La desmineralización del hueso puede detectarse mediante radiografía en el caso de una disminución en la densidad de no menos del 30%. Los estudios radiográficos son de gran importancia para evaluar las deformaciones y los cambios de compresión en las vértebras.

Los métodos cuantitativos para evaluar la masa ósea son más precisos (densitometría, de la densidad de palabras en inglés - "densidad"). La densitometría puede detectar la pérdida ósea en las primeras etapas con una precisión del 2-5%. Existen métodos ultrasónicos, así como de rayos X e isótopos (densitometría de energía mono y dual, absorciometría de dos y dos fotones, CT cuantitativa).

Los métodos de rayos X de densitometría ósea se basan en la transferencia de rayos X desde una fuente externa a través del hueso hasta el detector. Se envía un haz estrecho de rayos X al área medida del hueso. La intensidad del haz transmitido a través del hueso es registrada por el sistema detector.

Los principales indicadores que determinan la densidad mineral ósea:

• contenido mineral del hueso, expresado en gramos de mineral en el área de estudio;
• densidad mineral ósea, que se calcula sobre el diámetro del hueso y se indica en g / cm ²;
• Z-test, expresado como porcentaje de la edad y sexo estándar, y la desviación estándar (desviación estándar) de los medios de comunicación estándares no teóricas (SD, o Sigma).

Los primeros dos criterios son valores absolutos de la densidad ósea del área investigada, el criterio Z es el valor relativo. Los niños y adolescentes usan solo este indicador relativo de densitometría.

En pacientes adultos, además del criterio de cuenta Z T-score, que se expresa como un porcentaje del pico de masa ósea en individuos de sexo y raza apropiada a la edad de 40 años (cuando el contenido mineral de los huesos se considera óptimo), así como los valores de desviación estándar. Este indicador es el principal para evaluar el grado de desmineralización ósea según los criterios de la OMS en adultos.

Ambos criterios (Z- y T-) se expresan en números con los signos (+) o (-). El valor de sigma de -1 a -2.5 se interpreta como osteopenia, que requiere un tratamiento preventivo y monitorización obligatorios, ya que existe un riesgo real de fracturas.

Con una disminución en la densidad ósea a valores que exceden la desviación estándar en más de 2.5, el riesgo de fracturas aumenta; la afección se trata como osteoporosis. Si hay una fractura (fractura) y una prueba Z que excede la desviación estándar en más de 2.5 (por ejemplo, -2.6, -3.1, etc.), se observa osteoporosis severa.

Categorías diagnósticas "instrumentales" para reducir la densidad mineral ósea

T-score o T-test	Diagnosis	Riesgo de fracturas
De +2.0 a -0.9	DMO normal	Bajo
De-1.0 a -2.49	Osteopenia	Moderado
-2.5 o menos sin fracturas	Osteoporosis	Alto
-2.5 o menos con fracturas	Osteoporosis severa	Muy alto

Todos los instrumentos calculan los criterios Z y T en términos de porcentaje y valores de desviación estándar de los parámetros sigma estándar.

De acuerdo con estudios de DMO más recientes en niños (2003), se sugirieron otros criterios densitométricos para estimar la densidad ósea. Para establecer "baja densidad ósea de acuerdo con la edad" o "por debajo de los parámetros esperados para el grupo de edad" debe estar en los criterios Z menos de -2.0 SD (por ejemplo, -2.1, -2.6 SD, etc.).

Los densitómetros monofotónicos y monoenergéticos son convenientes para los estudios de detección y control del tratamiento, pero pueden determinar la densidad mineral ósea solo en las partes periféricas del esqueleto (por ejemplo, en el radio del hueso). Con la ayuda de este método, es imposible estimar la masa ósea en la parte proximal del fémur, las vértebras. Las posibilidades de los densitómetros óseos de dos fotones y energía dual son mucho más amplias.

Los densitómetros de energía dual y dual (rayos X) tienen una ventaja sobre los fotónicos, ya que no requieren el reemplazo de la fuente de isótopos, tienen un poder de resolución alto y tienen una menor carga de radiación.

La TC cuantitativa nos permite determinar y medir las capas corticales y esponjosas del hueso, para presentar la verdadera densidad ósea. La precisión del método es alta, pero la carga radial excede considerablemente la de los métodos anteriores.

La densitometría ósea ultrasónica se basa en la medición de la velocidad de propagación de ondas ultrasónicas en el hueso. Básicamente se usa como método de detección.

¿Qué tipo de área ósea debería elegir un pediatra para el estudio densitométrico más informativo? Las estrictas recomendaciones no existen. La elección del sitio de medición depende de varios factores. La pérdida de masa ósea ocurre en todas las partes del esqueleto, pero es desigual. Es aconsejable examinar los huesos que tienen un mayor riesgo de fractura. Más a menudo, la densitometría de rayos X se realiza en el área de las partes proximales de los fémures y la columna lumbar. Esto se debe al hecho de que la pérdida ósea es heterogénea y existen diferencias entre los dos puntos de la definición, que requieren dos estudios al mismo tiempo.

Dado que la terapia con glucocorticoides tiene una mayor influencia en la DMO de la columna de la cadera o antebrazo, para el diagnóstico precoz de la osteoporosis y la evaluación de la eficacia de su tratamiento es recomendable utilizar una vértebra lumbar de rayos X densitometría dvuhenerge-matic. A pesar del uso en la práctica clínica, la densitometría ósea del antebrazo no se considera generalmente aceptado método, los datos es suficiente para el estado final del diagnóstico de la osteoporosis.

La densitometría revela el factor de riesgo más confiable para fracturas - DMO reducida. Es por eso que su definición debe incluirse en la lista de estudios instrumentales con sospecha de osteoporosis, y es preferible usar densitometría de energía dual de los huesos de la columna vertebral.

De acuerdo con las recomendaciones internacionales, la definición de DMO (columna vertebral, fémur proximal) con densitometría ósea debe ser realizada por todos los pacientes adultos que están programados para el tratamiento con una dosis de glucosa superior a 7,5 mg / día durante más de 6 meses. Para los pacientes que no reciben terapia de osteoporosis, la densitometría debe repetirse cada 6 meses, y para aquellos que reciben este tratamiento, al menos una vez al año. Con algunos cambios, estas recomendaciones pueden transferirse al contingente de niños.

Con la acumulación de material de investigación sobre la osteoporosis, se hizo evidente que hay situaciones en las que el tratamiento de la osteoporosis produce un aumento de la DMO, pero la incidencia de fracturas sigue siendo la misma. O por el contrario, la DMO no aumenta, a pesar de la terapia específica, mientras que la incidencia de fracturas disminuye significativamente. Se supone que esto puede deberse a un cambio en la calidad (microarquitectónica) del hueso, que no puede probarse con técnicas modernas. Es por eso que algunos autores llaman a la densitometría un método "sustitutivo" para determinar el factor de riesgo para fracturas, a pesar de la especificidad y sensibilidad de este estudio.

Sin embargo, la densitometría ósea sigue siendo la herramienta instrumental más valiosa para diagnosticar la osteoporosis y prevenir las fracturas. La clasificación más común de osteoporosis OMS, basada en la evaluación de la prueba T densitométrica (para niños - prueba Z).

El software de los densitómetros óseos incluye índices normativos de la densidad del tejido óseo de diferentes partes del esqueleto en función del sexo y la edad, y las razas calculadas sobre la base de grandes estudios de población. En Rusia, los programas densitométricos están diseñados para examinar a niños desde la edad de 5 años. No es posible realizar densitometría en un niño menor de 5 años de edad, y desde la edad de 5 años solo es permisible para un aparato que tenga este programa de edad.

En varios estudios pediátricos, se prestó especial atención al análisis de los parámetros de la DMO con respecto a la edad ósea y la etapa de la pubertad de acuerdo con Tanner. Con el posterior recuento de los resultados de la encuesta, teniendo en cuenta los indicadores mencionados anteriormente, se obtuvieron diferencias significativas. Esto se debe a la frecuente inconsistencia de la edad biológica y del pasaporte de un niño que tiene osteoporosis.

No hay recomendaciones unificadas para estudios densitométricos en niños.

Las indicaciones para la densitometría de absorción de energía dual de rayos X en la infancia pueden ser:

• fractura (fractura), que ocurrió al caer desde una altura sin aceleración;
• terapia con glucocorticosteroides con drogas durante más de 2 meses;
• presencia de factores de riesgo para la osteoporosis;
• El control de la terapia de la osteoporosis (no antes de 1 año del comienzo del tratamiento).

Diagnóstico diferencial de osteoporosis en niños

El diagnóstico diferencial de osteoporosis en niños no es muy difícil. En presencia de síntomas clínicos (ver arriba), los métodos instrumentales de investigación (densitometría, en el caso extremo - radiografía de los huesos de la columna vertebral) son necesarios para confirmar la osteoporosis, de lo contrario, el diagnóstico no puede confirmarse. Con la detección instrumental de una DMO reducida, el diagnóstico de osteoporosis es obvio, solo es necesario decidir si la osteoporosis es un síndrome o una enfermedad importante.

En los niños pequeños, la osteoporosis debe diferenciarse con la osteomalacia, que se caracteriza solo por la desmineralización y ablandamiento de los huesos sin cambios pronunciados en la síntesis de proteínas en la matriz. La base de la osteomalacia es una mayor cantidad de tejido osteoide no mineralizado.

Un ejemplo clásico de osteomalacia es una lesión del sistema óseo con raquitismo por deficiencia de minerales (durante la altura), mucho menos a menudo, con una enfermedad del grupo de osteomalacies genéticas. En el raquitismo manifestaciones clínicas incluyen, dependiendo de la edad del cambio en la forma del cráneo (craneotabes, aplanamiento de los huesos del cráneo, la presencia de los montículos frontal y parietal), la curvatura de las patas, hipotonía muscular O-forma. Las pruebas de laboratorio de rutina revelan una disminución en el nivel de fósforo (con menos frecuencia de calcio), un aumento en el nivel de fosfatasa alcalina de la sangre. Para la osteoporosis, tales cambios bioquímicos no son característicos.

Con una disminución significativa en la densidad mineral ósea de origen desconocido, la biopsia del tejido óseo, los estudios histológicos e histomorfométricos son de gran importancia en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, el uso de este método es limitado (especialmente en niños en Rusia) tanto por invasión y traumatismo, como porque no hay suficientes laboratorios patomorfológicos con equipo especial para histomorfometría.

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