Preparación para la endoscopia para sangrado gastrointestinal

La preparación para la fibroendoscopia con hemorragia gastrointestinal se realiza en el momento de la reanimación. La anestesia se debe realizar dependiendo de la condición del paciente. La anestesia local se usa con más frecuencia, pero también se usa anestesia (endotraqueal e intravenosa). En pacientes con tendencia al vómito indomable, es aconsejable realizar un estudio bajo anestesia endotraqueal, evitando la regurgitación. En pacientes con miedo patológico antes del estudio y epilépticos, los pacientes psiquiátricos se sometieron a un estudio por vía intravenosa / anestesia.

La investigación debe llevarse a cabo en una mesa funcional. El paciente está en el lado izquierdo del estudio. Desagradable es la cuestión del lavado gástrico antes de la endoscopia. El lavado gástrico no siempre es necesario: en primer lugar, se puede observar una pequeña curvatura y un departamento antral con una cantidad suficiente de sangre; En segundo lugar, aproximadamente el 10% de los pacientes con una úlcera duodenal hemorrágica en el estómago no se encuentran, t. En ausencia de episodios de sangrado fresco, la sangre del estómago pasa al intestino bastante rápido; en tercer lugar, el lavado gástrico no siempre es efectivo, porque los coágulos de sangre grandes son difíciles de desintegrar, no pasan a través de la sonda y la obstruyen. Además, al enjuagar, el estómago puede acumular agua, lo que dificulta su inspección, y la sonda de lavado puede dañar la membrana mucosa, lo que dificulta encontrar la fuente principal de hemorragia. La necesidad de lavado gástrico debe determinarse durante la endoscopia y hay:

1. si es imposible realizar una revisión del estómago debido a una gran cantidad de sangre líquida y sus coágulos;
2. en caso de que el examen no haya tenido éxito debido a la presencia de una gran cantidad de pequeños coágulos y sangre escarlata en las paredes del órgano;
3. cuando detecta hogar una superficie sangrado (úlcera aguda o erosión) y grandes cantidades de sangre en el cuerpo, que no permite examinar en detalle la pared del estómago y el duodeno y para excluir la presencia de otras fuentes de sangrado;
4. a la menor duda como un examen primario.

Con la localización de la fuente de hemorragia en el esófago, la sangre drena hacia el estómago y evita el examen del esófago. Si en un estómago diluido con aire la mitad de su volumen ocupa sangre o líquido, entonces es difícil hacer un examen cualitativo de toda la mucosa. En estos casos, es necesario vaciar el estómago.

Si la sangre líquida y los grandes coágulos de sangre ocupan menos de la mitad del volumen del estómago expandido, se puede realizar un examen detallado cambiando la posición del paciente. Al levantar el extremo de los pies de la tabla acumulada en la zona inferior y una gran curvatura no interferir con los contenidos de la auditoría otras partes del estómago, y son liberados para el estómago proximal inspección al levantar el extremo de la cabeza de la mesa. Los pequeños coágulos de sangre en la superficie de la membrana mucosa se pueden lavar fácilmente con una corriente de agua del catéter.

Los coágulos de sangre dificultan examinar el duodeno debido a su pequeño tamaño. Si el coágulo de sangre se ha movido al intestino desde el estómago, se puede enjuagar fácilmente de la membrana mucosa con un chorro de agua o mover con una pinza de biopsia. Si encuentra al menos el borde de un defecto de úlcera, cubierto con un coágulo, el diagnóstico es claro y no hay necesidad de mover el coágulo.

El lavado gástrico se realiza mejor con agua helada (+ 4-6 grados). En invierno, el agua del grifo se agrega en 1/3 de hielo picado, en verano - 2/3 o 3/4 de hielo picado. El agua estará lista en 10 minutos. Esto le da un efecto de hipotermia en los vasos sangrantes. Es aconsejable agregar sustancias que mejoren la hemostasia.

Una vez que se debe inyectar 250-300 ml. Ingresa lentamente con una jeringa. La evacuación debe realizarse necesariamente por gravedad en 1-1,5 minutos después de la retención de agua en un destello del estómago. La evacuación activa sin retención de agua en la luz del estómago promueve un aumento del sangrado y efectos hipotérmicos insuficientes. Solo se usa un tubo gástrico grueso, a través del cual pueden escapar pequeños coágulos. El tiempo para el lavado gástrico debe ser consistente con el cambio en la actividad de la tinción con agua de lavado. Si dentro de 10-15 minutos no hay tendencia a un rayo, el lavado se detiene, se necesita una ayuda más radical. Con una tendencia a la clarificación, el lavado continúa en 30-40 minutos. La cantidad de agua es de hasta 10 litros. Cualquier enjuague con sangrado continuo debe combinarse con una terapia hemostática general.

Debe tenerse en cuenta que la imagen endoscópica de la membrana mucosa de los órganos cambia con sangrado . Esto se debe, por un lado, a la presencia de una fina capa de sangre y fibrina en las paredes, que absorbe una cantidad significativa de rayos de luz, por el otro - palidez de la mucosa debido a la anemia poshemorrágica desarrollada. En ausencia de anemia en el momento de la hemorragia, una fina capa de sangre que cubre la membrana mucosa del estómago y el duodeno le da un color rosado y enmascara los defectos. Con un grado medio y severo de anemia, la membrana mucosa, por el contrario, se vuelve pálida, mate, sin vida, y la hiperemia inflamatoria alrededor de la fuente de sangrado disminuye y desaparece por completo. La reducción y desaparición del contraste entre los tejidos "enfermos" y "sanos" causa una coloración uniforme de la membrana mucosa, lo que hace que sea difícil encontrar la fuente de sangrado y distorsione la imagen endoscópica. Esto puede conducir a errores de diagnóstico: o bien la fuente de sangrado no se puede detectar (más a menudo con ulceración superficial-erosiones, úlceras agudas), o se malinterpreta (para las úlceras benignas y malignas).

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Venas varicosas del esófago

En la mayoría de los casos, los pacientes con venas varicosas del esófago no sangran de ellos. Sin embargo, cuando ocurre una hemorragia, suele ser más grave que el sangrado de cualquier otra fuente del tracto gastrointestinal superior.

Endoscópicamente, el diagnóstico es incuestionable si el estudio revela hemorragia en las venas varicosas del esófago. Se puede hacer un diagnóstico presuntivo de hemorragia de tales venas en los casos en que las venas varicosas se revelan en el esófago y no hay otras fuentes posibles de sangrado en el estómago o el duodeno. Los rastros de rupturas recientes (manchas de pigmento en la superficie de las venas dilatadas varicosas) son evidencia adicional de sangrado reciente de las venas varicosas del esófago.

Con el sangrado continuo durante la endoscopia, se detecta mucha sangre líquida en el esófago. Para evitar lesiones en la mucosa, la inspección se realiza con insuflación de aire mínima, y se usa un catéter para enjuagar a través de un canal de biopsia o utilizando un enjuague con jeringa. Con la esofagoscopia, se ve un chorro o gota de sangre de la superficie del vástago varicoso, lo que dificulta su estudio. El defecto en la mucosa generalmente no es visible. El tallo varicoso puede tener la forma de un único tronco longitudinal, que se extiende desde la mitad del tórax hasta el cardias, o en forma de 2, 3 o 4 troncos. Los nódulos varicosos separados para sangrar profusamente, como regla, no conducen. Con una hemorragia detenida, las venas pueden desaparecer y se diferencian poco (secreción de sangre).

Cuando la mucosa del esófago, sin defectos, y cuando se ve desde el estómago y la úlcera duodenal se han identificado y existe la sospecha de varices del esófago, una muestra puede ser llevada a cabo para llenar las venas del esófago: el estómago se sometió a una endoscopia, dobló su extremo en el cardias y el retraso en 1,5 -2,0 min y luego se enderezó final se emitirá al endoscopio de la parte inferior del esófago torácico y varices esofágicas, observando esófago llenado (si no hay defectos en la mucosa del esófago). La magnitud del sangrado se puede medir por superposición de fibrina en los troncos venosos tops, a la periferia de la zona del defecto puede ser hematoma intramucoso.

El sangrado de las venas varicosas del esófago se detiene mejor con la terapia esclerosante endoscópica o el vendaje endoscópico de las venas varicosas sangrantes. Para la terapia esclerosante, se usa una solución de 5% de varicocida, una solución de trombo de 1% o 3% o una solución de sulfato de tetradecilo de sodio al 1%. Las venas debajo del control de la vista se perforan debajo de la fuente de sangrado y se inyectan 2-3 ml del medicamento esclerosante. Luego, se punciona la vena por encima del sitio de sangrado y se inyecta en ella con la misma cantidad de medicamento.

A partir de entonces vena porción de punción entre los puntos es presionado por un mientras que el extremo distal del endoscopio, evitando de este modo la propagación de la droga en las anastomosis vasculares en la vena cava superior. Durante el examen endoscópico debe trombos no más de dos o tres varices como un cese completo del flujo de salida de las venas del esófago contribuye a un aumento significativo de la presión venosa en el cardias del estómago, lo que puede conducir a sangrado profuso de las venas varicosas en la zona. La escleroterapia repetida de las venas varicosas restantes del esófago se realiza después de 2-3 días, y el curso del tratamiento incluye 3-4 sesiones. El control sobre la efectividad del tratamiento se lleva a cabo 10-12 días después usando estudios radiológicos y endoscópicos.

Cuando se realiza terapia esclerosante en aproximadamente el 20% de los casos, existen diversas complicaciones, como ulceración, desarrollo de estenosis, trastornos motores del esófago y mediastinitis.

La ligadura endoscópica de las venas varicosas sangrantes del esófago también es bastante efectiva, y la incidencia de complicaciones durante su implementación es mucho menor. Ambas manipulaciones, si se repiten 5 veces o más en 1-2 semanas, provocan la obliteración de las venas varicosas y reducen la probabilidad de recurrencia del sangrado.

Para detener el sangrado, también se usa un taponamiento con globo de venas varicosas sangrantes del esófago. Para hacer esto, use Sengstaken-Blake-más sondas esofágicas-gástricas o Minnesota-Linton gástrico. Las sondas correctamente instaladas permiten en la mayoría de los casos detener el sangrado. Sin embargo, cuando las esposas están abiertas, a menudo se repite. Debido a la alta frecuencia de posibles complicaciones, estas sondas solo deben ser utilizadas por aquellos médicos que tengan suficiente experiencia en su instalación.

Síndrome de Mallory-Weiss

El síndrome de Mallory-Weiss ocurre con mayor frecuencia en personas que abusan del alcohol en los vómitos como resultado de la reducción no coordinada de la pared abdominal. El sangrado se desarrolla a partir de las grietas en la membrana mucosa ubicada en lo profundo de los surcos entre los pliegues longitudinales. Siempre se encuentran en la pared posterior del esófago y la unión cardioesofágica. Son causados por la relación entre la mucosa y la submucosa. Las rupturas de la mucosa tienen la forma de heridas irregulares longitudinales de hasta 2-3 y hasta 4-5 cm de largo y hasta 1-5 mm de ancho, de un color rojizo, de forma lineal. La mayoría de los descansos son solteros, pero pueden ser múltiples. La parte inferior de las rupturas está llena de coágulos de sangre a partir de los cuales fluye la sangre fresca. La membrana mucosa en los bordes de la herida está impregnada de sangre.

Dirigir el lavado conduce a la extracción de sangre y a la exposición del defecto de la mucosa. Las lagunas pueden atrapar la membrana mucosa, la submucosa y las capas musculares, y algunas veces se pueden observar rupturas completas de la pared. La formación de capas de los bordes de la ruptura es fácil de determinar con una introducción constante moderada de aire en el estómago, aunque el uso de esta técnica está plagado de la amenaza de la intensificación o la reanudación de la hemorragia.

Los bordes de la herida divergen y sus paredes quedan expuestas. En la profundidad de la herida, es posible ver fibras musculares individuales con estructuras rotas y preservadas que se lanzan en forma de bandas estrechas entre las paredes.

El sangrado raramente es intenso. En el proceso de la endoscopia, como regla general, es posible detenerlo de manera confiable con escleroterapia, electrocoagulación o fotocoagulación. Si, después de la hemorragia ha pasado bastante tiempo (4-7 días), luego durante la endoscopia, se encuentran bandas longitudinales de color blanco amarillento - heridas de la mucosa cubiertas con fibrina. Tienen la forma de surcos con bordes bajos. Cuando se inyecta el aire, su superficie no aumenta. Las rupturas profundas de la pared del estómago cicatrizan dentro de los 10 a 14 días, a menudo con la formación de un rumen amarillento longitudinal, y superficiales, durante 7 a 10 días, sin dejar rastros.

Las rupturas de la mucosa pueden ocurrir no solo en el síndrome de Mallory-Weiss, sino también en origen traumático.

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Sangrado de un tumor

El sangrado del tumor puede ser masivo, pero rara vez se prolonga, porque en el tumor no hay vasos principales. La apariencia de los tumores no es difícil, pero a veces se pueden cubrir completamente con coágulos de sangre y no son visibles debido a su gran curvatura. Por encima de los tumores benignos, la mucosa es móvil. No siempre es aconsejable tomar una biopsia, pero si la toma, entonces desde esas áreas donde no hay descomposición.

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Sangrado de una úlcera

La efectividad del diagnóstico endoscópico de la ulceración aguda es mayor cuanto menos tiempo ha transcurrido desde el inicio del sangrado y la anemia poshemorrágica menos pronunciada. La disminución en el valor diagnóstico de la endoscopia a lo largo del tiempo se explica por la curación rápida de la ulceración superficial, la desaparición de la hiperemia inflamatoria alrededor del defecto y la ausencia de signos de hemorragia en el momento del examen. La erosión aguda se puede epitelizar en 2-5 días. El diagnóstico de úlceras crónicas como la causa de hemorragia gastroduodenal en la mayoría de los casos es simple en vista de las características endoscópicas típicas para ellos. Se debe prestar especial atención a la detección de vasos trombosadas en el fondo de los defectos, lo que permite determinar la amenaza de recurrencia del sangrado. La peculiaridad de la imagen endoscópica de las úlceras crónicas con sangrado de ellas radica en el hecho de que la profundidad de las úlceras y la altura de los bordes disminuyen, las cicatrices son poco visibles. Estos cambios son la causa de errores de diagnóstico: las úlceras crónicas se consideran agudas. Las úlceras hemorrágicas pueden cubrirse con un coágulo sangriento suelto o sangre hemolizada, lo que dificulta su reconocimiento. Cuando ves al menos el borde de la úlcera, el diagnóstico está fuera de toda duda. Al sangrar por la úlcera del bulbo del duodeno, se observa el flujo de sangre desde el bulbo a través del portero hacia el estómago, que no es el caso con la hemorragia de una úlcera estomacal. Con sangrado profuso, las úlceras no son visibles.

Para determinar las tácticas de tratamiento para una úlcera estomacal endoscópica crónica hemorrágica. Las manifestaciones del sangrado se dividen en tipos según Forrest:

• IA - sangrado arterial de chorro de una úlcera,
• I - succión de sangre de un defecto ulcerativo,
• IC: la sangre proviene de un coágulo firmemente fijado,
• IIА - una úlcera con un vaso trombosado en el fondo,
• IIB: presencia de un coágulo de sangre fijo
• IIC - en los pequeños vasos trombosados de úlcera,
• III - los signos de la hemorragia faltan (el defecto bajo la fibrina).

Una imagen endoscópica del tipo Forrest IA muestra una operación de emergencia. En IB, se intenta detener el sangrado (electrocoagulación, astillado) endoscópicamente, pero con intentos fallidos, el endoscopista debe dar paso a un cirujano para que deje de sangrar.

Cabe señalar que este enfoque es algo simplista, porque el posible desarrollo de la recurrencia de la hemorragia y la elección de las tácticas de tratamiento adecuadas pueden juzgarse por el tipo de úlcera crónica en el examen endoscópico. Si hay una úlcera con una base blanquecina limpia, la probabilidad de resangrado es menor al 5%, y si la úlcera tiene bordes pigmentados planos, alrededor del 10%. Si se fija un coágulo, que no se pueden enjuagar de la base de la úlcera, el riesgo de resangrado es 20%, y si un gran coágulo de sangre detecta más de un bien visibles de nuevas hemorragias recipiente probabilidad aumenta al 40%.

Si se detecta una hemorragia arterial en curso durante la endoscopia y el estado general del paciente permanece estable, en los casos en que no se realice la hemostasia endoscópica, la probabilidad de continuación o aparición de una recurrencia hemorrágica es del 80%. Al mismo tiempo, el riesgo de desarrollar recaídas de sangrado posteriores en presencia de cada uno de los signos endoscópicos anteriores aumenta aproximadamente 2 veces. Por lo tanto, las características endoscópicas descritas de una úlcera crónica son características morfológicas muy convenientes para evaluar la probabilidad de desarrollar una recurrencia hemorrágica.

Los pacientes con úlcera péptica, que tienen una úlcera crónica del estómago o el duodeno con una base blanquecina limpia o con bordes planos pigmentados del cráter, no necesitan ninguna medida de tratamiento especial. Muchos estudios han demostrado la alta eficacia de los tratamientos endoscópicos para pacientes con un vaso visible en el fondo de la úlcera o sangrado continuo. Muy a menudo, los métodos de tratamiento endoscópico usan inyecciones de adrenalina en los bordes a una dilución de 1:10 000 seguido de electrotermocoagulación con un electrodo mono o bipolar. En este caso, el coágulo debe ser el tejido (el fondo y el borde de la úlcera), ubicado al lado del vaso. En este caso, la zona de necrosis térmica se extiende al vaso, provoca un coágulo de sangre y detiene el sangrado. Coagular directamente el vaso no puede ser. La costra formada "está soldada" a la electrotermoproba y, junto con ella, se desprende del vaso, lo que provoca sangrado. Después de dicho tratamiento, se produce una recaída de la hemorragia en aproximadamente el 20% de los pacientes. También es posible aplicar electrotermocoagulación si se detecta un vaso trombosado para aumentar la longitud del trombo y reducir el riesgo de recurrencia de sangrado. En este caso, también es necesario coagular el tejido cerca del vaso.

Con una recaída de sangrado en pacientes con alto riesgo de tratamiento quirúrgico, se puede realizar un segundo intento de hemostasia endoscópica. A los pacientes restantes se les muestra tratamiento quirúrgico.

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Sangrado por erosión

Puede ser masivo si la erosión se encuentra por encima de los grandes buques. Las erosiones parecen defectos superficiales de la mucosa redonda u ovalada. La infiltración de la mucosa como en las úlceras no se observa.

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Gastritis hemorrágica

A menudo se desarrolla en las partes proximales del estómago. La mucosa está cubierta de sangre, que se lava fácilmente con agua, pero inmediatamente hay "gotas de rocío" de sangre que cubren por completo la membrana mucosa. Los defectos en la mucosa no se observan. Después de la hemorragia anterior, hay hemorragias intramucosas puntuales, que a veces, al fundirse en los campos, forman hematomas intralúcidos, pero en el fondo se ven inclusiones hemorrágicas punteadas.

Sangrado en la trombosis mesentérica

A diferencia de las úlceras con trombosis mesentérica, no hay coágulos de sangre en el estómago, aunque hay irrigación sanguínea. Tiene la apariencia de "restos de carne" y es absorbido libremente. Los defectos en la mucosa duodenal generalmente no ocurren. El endoscopio debe tomarse en la parte descendente del duodeno, aspirar sangre y observar de dónde viene: si proviene de las secciones distales, sangrado como resultado de una trombosis mesentérica.

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Enfermedad de Rundu-Weber-Osler

En el período de hemorragia detenida, los moretones intralesivos de la forma más extraña o los rayos hemorrágicos desde la periferia a la zona principal son visibles. Dimensiones de 2-3 a 5-6 mm. Los hematomas de intraluclease se localizan no solo en la mucosa del estómago, sino también en la membrana mucosa del duodeno, el esófago y la cavidad oral.

Sangrado del hígado

En forma de hemobiología, rara vez se acompaña de una gota de sangre en el estómago, generalmente en el duodeno. Manifestaciones clínicas en forma de melena. En ausencia de causas visibles de hemorragia, especialmente en pacientes con traumatismo, es aconsejable examinar cuidadosamente la mucosa del DAB e intentar provocar una liberación de sangre (pida al paciente que tosa activamente, que aumenta la presión intraabdominal). Inspeccionado con un endoscopio con óptica lateral. Con la hemobiología, la sangre y los coágulos hemorrágicos aparecen en el nivel de OBD.

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