Lupus eritematoso y nefritis lúpica: síntomas

Los síntomas de la nefritis lúpica son polimórficos y consisten en una combinación de varios síntomas, algunos de los cuales son específicos para el lupus eritematoso sistémico.

• Aumento de la temperatura corporal (desde subfebril hasta fiebre alta).
• lesiones de la piel: La cara eritema mayor frecuencia en forma de "mariposa", erupción discoide, pero puede haber erupción eritematosa en otros sitios, así como los tipos más raros de lesiones en la piel (urticaria, hemorrágica, erupción papulonekroticheskie, o un árbol con ulceración neta duración).

• La derrota de las articulaciones se representa con mayor frecuencia por poliartralgia y artritis de las pequeñas articulaciones de las manos, que rara vez van acompañadas de deformidad de las articulaciones.
• Polisérotico (pleuritis, pericarditis).
• Vasculitis periférica: puntas capilares de los dedos, raramente palmas y plantas, queilitis (vasculitis alrededor del borde rojo de los labios), enantato de la mucosa oral.
• La derrota de los pulmones: alveolitis fibrosante, atelectasia discoide, alto diafragma de pie, lo que lleva al desarrollo de insuficiencia respiratoria restrictiva.
• Lesión del SNC: lupus cerebrovascular, que se manifiesta con mayor frecuencia por intensos dolores de cabeza, ataques convulsivos, trastornos mentales. Las lesiones raras del sistema nervioso incluyen la mielitis transversa, que tiene un valor pronóstico desfavorable.
• Derrota del corazón: con mayor frecuencia se desarrolla la miocarditis, con menos frecuencia la endocarditis de Liebman-Saks; también es posible dañar los vasos coronarios.
• Daño renal: glomerulonefritis de gravedad variable.
• Trastornos tróficos: pérdida rápida de peso, alopecia, daño en las uñas.
• Linfadenopatía

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Pathomorfología del lupus eritematoso y la nefritis lúpica

La imagen morfológica de la nefritis lúpica se diferencia considerable polimorfismo. Junto con el histológico cambia glomerulonefritis característica en general (la proliferación de células glomerulares, la expansión del mesangio, los cambios en los túbulos daño de la membrana capilar basal e intersticial), tenga en cuenta la específica (aunque no patognomónica) específicamente para la nefritis lúpica características morfológicas: necrosis fibrinoide de los bucles capilares, cambios patológicos en las células núcleos (cariorrexis y cariopicnosis), un engrosamiento focal aguda de la membrana basal glomerular de los capilares en forma de "bucles de alambre" Trom hialino sería, cuerpos de hematoxilina.

El examen inmunohistoquímico en los glomérulos revela depósitos de IgG, a menudo en combinación con IgM e IgA, así como los componentes C3 del complemento y la fibrina. En el examen microscópico de electrones, se encuentran depósitos de complejos inmunes de diferente localización: subendotelial, subepitelial, intramembranoso y mesangial. Los signos patognomónicos de la nefritis lúpica son inclusiones similares a virus intra-endoteliales en los capilares glomerulares que se parecen a los paramixovirus.

En 50% de los casos, además de glomerular, nota también cambios tubulointersticiales (en la forma de distrofia y atrofia del epitelio túbulos, la infiltración intersticial de células mononucleares, de focos de esclerosis). Como regla general, la gravedad de los cambios tubulointersticiales corresponde a la gravedad de la lesión glomerular; La lesión tubulointersticial aislada ocurre extremadamente raramente. En 20-25% de los pacientes, los vasos pequeños de los riñones se ven afectados.

Opciones clínicas para la nefritis lúpica

La moderna clasificación clínica de la nefritis lúpica fue propuesta por I.E. Tareeva (1976). Dependiendo de la gravedad de los síntomas de la nefritis lúpica, la naturaleza del curso, el pronóstico, existen varias variantes de la nefritis lúpica, en las que se necesitan diversos enfoques terapéuticos.

• Jade activo
  • Nefritis lúpica rápidamente progresiva.
  • Nefritis lúpica lentamente progresiva:
    • con síndrome nefrótico;
    • con síndrome urinario severo
• Nefritis inactiva con síndrome urinario mínimo o proteinuria subclínica.
• Los síntomas de la nefritis lúpica dependen de su variante morfológica.
• La nefritis lúpica rápidamente progresiva se desarrolla en 10-15% de los pacientes.
  • Clínicamente, se corresponde a la glomerulonefritis maligno subaguda clásica y se caracteriza por el rápido aumento de la insuficiencia renal debido al proceso renal actividad, y síndrome nefrótico, hipertensión eritrotsiturii y artiralnoy, preferiblemente una corriente pesada.
  • Una característica de la nefritis rápidamente lupus es frecuente (mayor que 30% de los pacientes) desarrollar el síndrome de DIC manifiesta clínicamente sangrado (síndrome hemorrágico piel, nasal, uterino, sangrado gastrointestinal) y la trombosis y que tiene tales signos de laboratorio como la aparición o crecimiento de la trombocitopenia, anemia, reducción del fibrinógeno en la sangre, aumento de la concentración de productos de degradación de fibrina en la sangre.
  • Con frecuencia, la nefritis lúpica rápidamente progresiva se combina con lesiones del corazón y del SNC.
  • Morfológicamente, esta opción se asocia más a menudo con nefritis lúpica proliferativa difusa (clase IV), a menudo con semiluna.
  • El aislamiento de esta forma de la enfermedad se debe a un pronóstico severo, la similitud del cuadro clínico con otras nefritis rápidamente progresivas, la necesidad de utilizar la terapia más activa.
• La nefritis lúpica activa con síndrome nefrótico se desarrolla en 30-40% de los pacientes.

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Lupus Jade

Nefritis lúpica - una de las causas más comunes del síndrome nefrótico en mujeres jóvenes. Las características especiales de síndrome nefrótico lupus incluyen inusualmente muy alta proteinuria (se observa este tipo, por ejemplo, amiloidosis renal) y, en consecuencia, menos hipoproteinemia gravedad y la hipoalbuminemia, combinación frecuente con la hipertensión y hematuria, reducida tendencia a la recurrencia que en la glomerulonefritis crónica. La mayoría de los pacientes dicen hipergammaglobulinemia, a veces expresadas, y, en contraste con los pacientes con otra etiología del síndrome nefrótico, niveles moderadamente elevados de un ₂ globulina y colesterol. Estudio morfológico general revela focal o nefritis lúpica proliferativa difusa, por lo menos - membranosos (III, IV y V clases, respectivamente).

• La nefritis lúpica activa con síndrome urinario severo, caracterizada por proteinuria de 0.5 a 3 g / día, eritrocítica,
  leucocituria, se observa en aproximadamente 30% de los pacientes.
  • La hematuria es un criterio importante para la actividad de la nefritis lúpica. En la mayoría de los pacientes, se detecta una microhematuria pronunciada y persistente, generalmente en combinación con proteinuria, y en el 2-5% de los casos, se observa macrohematuria. La hematuria aislada (nefritis hematúrica) rara vez se observa.
  • Piuria puede ser debido tanto al proceso real en riñones de lupus y unirse a una infección secundaria de las vías urinarias. Para diferenciar estos procesos (a abordar la cuestión de la terapia con antibióticos temprano oportuna), es aconsejable para explorar el recuento sanguíneo diferencial, sedimento de la orina: en caso de empeoramiento de la nefritis lúpica espectáculo limfotsituriyu (linfocitos para más del 20%), y la infección secundaria en el sedimento urinario está dominada por neutrófilos (80%) .
  • La hipertensión arterial se observa en más del 50% de los pacientes con esta forma de nefritis lúpica.
  • La imagen morfológica se representa a menudo por la nefritis lúpica proliferativa y las formas mesangiales de la enfermedad (clases II, III, IV).
  • Si los pacientes con nefritis lupus rápidamente progresiva y nefritis por lupus activo con el síndrome nefrótico, el cuadro clínico está dominado por los síntomas de la enfermedad renal, los pacientes con síndrome urinaria severa a las lesiones extrarrenales delanteras (piel, articulaciones, membranas serosas, los pulmones).
• La nefritis lúpica con síndrome urinario mínimo se caracteriza por proteinuria de menos de 0,5 g / día (proteinuria subclínica) sin leucocituria y, lo más importante, sin eritrocituria. La enfermedad continúa con la preservación de la función renal en la norma y sin hipertensión arterial. El aislamiento de este tipo de jade es importante para la elección de la terapia; mientras que la intensidad del tratamiento está determinada por las lesiones de otros órganos. Los cambios morfológicos corresponden a la clase I o II, aunque a veces se acompañan de componentes tubulointersticiales y fibroplásticos.

Dichos síntomas clínicos de la nefritis lúpica, como la insuficiencia renal y la hipertensión tienen un valor pronóstico serio.

• La insuficiencia renal es el síntoma principal de la nefritis lúpica progresiva rápida. Para el diagnóstico de la tasa de crecimiento crítico de la concentración de creatinina en la sangre: una duplicación del contenido de creatinina de menos de 3 meses es el criterio de progresión rápida. Un pequeño porcentaje de pacientes con nefritis lupus (5-10%) tienen insuficiencia renal aguda, que, además de una alta actividad de la nefritis puede ser debido al síndrome de ICE, microangiopatía trombótica vascular intrarrenal en el síndrome antifosfolípido (ver "La enfermedad renal en el síndrome antifosfolípido"), infección secundaria, así como la medicación renal como resultado de la terapia con antibióticos. A diferencia de la nefritis de Bright en pacientes con insuficiencia renal lupus eritematoso sistémico no significa la ausencia de actividad de la enfermedad incluso en la presencia de signos clínicos de uremia, y por lo tanto la proporción de pacientes en necesidad de terapia inmunosupresora continua después de la iniciación de la hemodiálisis.
• La hipertensión arterial ocurre en promedio en 60-70% de los pacientes con nefritis lúpica. La incidencia de la hipertensión y la hemodinámica condición estrechamente relacionada con el grado de actividad nefritis (por lo tanto, para avanzar rápidamente hipertensión nefritis observó en el 93% de los pacientes, mientras que inactiva - 39%). El efecto dañino de la hipertensión arterial en los riñones, el corazón, el cerebro y los vasos sanguíneos en el lupus eritematoso sistémico se ve agravado por el daño autoinmune a estos mismos órganos diana. La hipertensión arterial empeora la supervivencia general y renal, aumenta el riesgo de muerte por complicaciones cardiovasculares y el desarrollo de insuficiencia renal crónica. La normalización de la presión arterial cuando se logra la remisión de la nefritis lúpica también confirma la conexión de la hipertensión arterial con la nefritis lúpica con la gravedad de la actividad del proceso. La nefroesclerosis afecta la presión arterial solo cuando alcanza niveles significativos. Con una actividad moderada de la nefritis lúpica y el lupus eritematoso sistémico en general, un síndrome antifosfolípido juega un papel especial como la causa de la hipertensión. El riesgo de desarrollar hipertensión arterial "esteroide" en pacientes con lupus eritematoso sistémico es del 8-10% y en el caso de daño renal hasta el 20%. Para el desarrollo de hipertensión arterial "esteroide", no solo es importante la dosis, sino también la duración del tratamiento con glucocorticoides.

Clasificación del lupus eritematoso y la nefritis lúpica

Dependiendo de la naturaleza de la salida, tasa de progresión del lupus eritematoso sistémico y nefritis por lupus, proceso polisindromnosti vschelyayut aguda, subaguda y lupus eritematoso sistémico crónico (clasificación VA Nasonova, 1972).

• En curso agudo, la enfermedad comienza de repente con fiebre alta, poliartritis, serositis, erupciones cutáneas. Ya en el inicio de la enfermedad o en los próximos meses, se observan signos de daño a órganos vitales, principalmente los riñones y el sistema nervioso central.
• Con el más frecuente, subagudo, la enfermedad se desarrolla más lentamente, ondulada. Las visceritas no aparecen simultáneamente con lesiones de la piel, articulaciones, membranas serosas. La característica característica de polysyndromicity del lupus eritematoso sistémico se forma dentro de 2-3 años.
• El curso crónico de la enfermedad durante mucho tiempo se manifiesta por recaídas de ciertos síndromes: articular, Reynaud, Verlhof; las lesiones viscerales se desarrollan tarde.

La nefritis lúpica - el daño a órganos más grave en el lupus eritematoso sistémico, se encuentran en 60% de los adultos y el 80% de los niños, sin embargo un síntoma temprano de lupus, junto con artralgias, lesiones de la piel y de las membranas serosas, lupus nefritis es sólo el 25% de los pacientes, y entre los pacientes con una enfermedad de debut mayor de 50 años, menos del 5%. La incidencia de la nefritis lúpica depende del tipo de flujo y la actividad de los riñones enfermedad son afectados con más frecuencia en aguda y subaguda y mucho menos - en crónica. La nefritis lúpica se desarrolla generalmente durante los primeros años después de la aparición del lupus eritematoso sistémico, a alta actividad inmunológica durante una de las exacerbaciones de la enfermedad. En raros casos este daño renal es el primer síntoma de la nefritis lúpica precede extrarrenal manifestaciones ( "nefrítico" eritematoso máscara lupus sistémico, que fluye generalmente con el síndrome nefrótico, la cual puede en algunos pacientes se repiten durante varios años antes del desarrollo de manifestaciones sistémicas, o signos de actividad de la enfermedad inmune ) Las formas más agudas y activos de la nefritis se desarrollan principalmente en los pacientes más jóvenes, las personas mayores a menudo revelan un flujo constante de ambos nefritis lúpica y LES. A medida que aumenta la duración de la enfermedad, aumenta la incidencia de la nefritis lúpica.

Los síntomas de la nefritis lúpica es muy diversa: desde un mínimo de proteinuria persistente no reflejan el estado de salud de los pacientes y tiene prácticamente influencia en el pronóstico de la enfermedad, a la subaguda más difícil (rápidamente progresiva) nefritis con edema, anasarca, la hipertensión y la insuficiencia renal. En 75% de los pacientes con insuficiencia renal se desarrolla en el cuadro clínico desplegado de la enfermedad o en presencia de 1 o 2 síntomas (usualmente artralgia, eritema o Poliserositis). En tales casos, a veces se une signos de daño renal permite el diagnóstico correcto, a pesar de la ausencia de cualquier síntoma que son únicos para lupus nefropatía.

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Clasificación morfológica del lupus eritematoso y la nefritis lúpica

De acuerdo con la clasificación morfológica de los autores domésticos, se distinguen las siguientes formas de nefritis lúpica.

• Nefritis proliferativa de lupus focal.
• Nefritis proliferativa lúpica difusa.
• Membranoso
• Mesangioproliferativo.
• Mesangiocapilar.
• Fibroplastia.

La clasificación morfológica de la nefritis lúpica, propuesta por la OMS en 1982 y aprobada en 2004 por la Sociedad Internacional de Nefrólogos, que se agregó y aclaró, incluye 6 clases de cambios.

• I clase - nefritis lúpica mesangial mínima: con microscopía de luz, los glomérulos se ven normales, y en inmunofluorescencia - en mesangio, se revelan los depósitos inmunes.
• Clase II - mesangioproliferativa lupus nefritis: microscopía de luz mesangial nota hipercelularidad grado variable o expansión de la matriz mesangial.
• Clase III - focal lupus nefritis: bajo microscopía de luz muestran menos de 50% de los glomérulos segmental activo o inactivo (pérdida de menos de 50% de haz vascular), o global (más del 50% de pérdida de haz vascular) endokapillyarny o glomerulonefritis extracapilar, también implica el mesangio.
• Clase IV - difusa lupus nefritis: bajo microscopio de luz en más de 50% de los glomérulos detectado o segmentaria endokapillyarny global o glomerulonefritis que comprende cambios necrotizantes extracapilares, y la participación de la mesangio. Con esta forma, los depósitos subendoteliales generalmente se encuentran.
• Clase V - nefritis lúpica membranosa que se caracteriza por depósitos inmunes subepiteliales, detectados por inmunofluorescencia o microscopía electrónica, y un engrosamiento significativo de la pared capilar glomerular.
• Clase VI - nefritis lúpica esclerosante, en la que más del 90% de los glomérulos están completamente esclerotizados.

Al comparar las 2 últimas clasificaciones, se puede identificar su similitud: la clase de clase II de la OMS está cerca de la glomerulonefritis mesangioproliferativa de acuerdo con la clasificación de V.V. Serova, clase V según la clasificación de la OMS corresponde totalmente nefritis membranosa en clasificación nacional, de grado VI - fibroplástica sin embargo III y clase IV según la clasificación de la OMS - concepto más amplio que la focal y difusa clasificación lupus nefritis B. V.Serov como incluyen además de la nefritis lúpica proliferativa focal y difusa, una serie de casos de glomerulonefritis mesangioproliferativa y mesangiocapilar de acuerdo con la clasificación nacional. El tipo morfológico de la enfermedad es la base para elegir la terapia óptima para la nefritis lúpica.