Tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico

Las principales tareas del tratamiento actual del ictus isquémico (médico, quirúrgico, rehabilitación) son la restauración de las funciones neurológicas alteradas, la prevención de complicaciones y su control, la prevención secundaria de los trastornos de la circulación cerebral recurrente.

Indicaciones para hospitalización

Todos los pacientes con sospecha de alteración aguda de la circulación cerebral deben ser hospitalizados en departamentos especializados para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular, con una duración de menos de 6 horas, en la unidad de cuidados intensivos (unidad de neuroreanimación) de estos departamentos. El transporte se lleva a cabo en una camilla con la cabeza elevada a 30 °.

Restricciones relativas para la hospitalización:

• coma terminal;
• demencia en la historia con discapacidad grave antes del accidente cerebrovascular;
• etapa terminal de enfermedades oncológicas.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Se requiere un enfoque multidisciplinario para el manejo de un paciente con accidente cerebrovascular, con la coordinación de esfuerzos no solo de neurólogos, sino también de especialistas de otro perfil. Todos los pacientes con accidente cerebrovascular deben ser examinados por un terapeuta (cardiólogo), en caso de emergencia, si existe una sospecha de patología cardíaca aguda. También es necesario consultar a un oftalmólogo (examen del fondo). En la identificación de las estenosis de las arterias principales de la cabeza de más de 60% de consulta muestra un cirujano vascular para decidir la cuestión de la realización de la endarterectomía carotídea o stenting carótida. Con un infarto cerebral hemisférico extenso o un infarto cerebeloso, se debe consultar a un neurocirujano para resolver el problema de la cirugía de descompresión.

Tratamiento no farmacológico

El tratamiento no farmacológico de los pacientes con accidente cerebrovascular incluye medidas para el cuidado de los pacientes, evaluación y corrección de la función de deglución, prevención y tratamiento de complicaciones infecciosas (úlceras por presión, neumonía, infecciones del tracto urinario, etc.).

Medicación

El tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico es más eficaz en un contexto vascular especializado con un enfoque multidisciplinario coordinado para el tratamiento del paciente. En la estructura del hospital que tiene un departamento especializado para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular, requiere una cámara (bloque), con un cuidado intensivo alrededor del reloj realización de CT, EKG y radiografía de tórax, análisis de sangre clínicas y bioquímicas, estudios vasculares ultrasonido.

El más efectivo es el comienzo del tratamiento en las primeras 3-6 horas después de la aparición de los primeros signos de un accidente cerebrovascular (el período de la "ventana terapéutica").

La terapia de apoplejía basal está dirigida a corregir las funciones vitales y mantener la homeostasis. Incluye monitoreo de los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, ECG, la tasa de respiración, la saturación de la hemoglobina en sangre arterial de oxígeno, la temperatura corporal, glucosa en sangre) en los primeros al menos 48 horas después del inicio del accidente cerebrovascular, independientemente de la gravedad de la paciente, así como corrección y mantenimiento de indicadores de hemodinámica, respiración, metabolismo de agua-electrolito y metabolismo de glucosa, corrección de edema cerebral y aumento de presión intracraneal, soporte nutricional adecuado, prevención y RBU complicaciones.

En la primera semana de un accidente cerebrovascular, así como un empeoramiento de la condición del paciente, asociado con un aumento en el edema cerebral o un curso progresivo de accidente cerebrovascular aterotrombótico, una reducción de rutina en la presión arterial es inaceptable. La presión arterial óptima para los pacientes que sufren de hipertensión arterial será de 170-190 / 80-90 mm Hg, y para los pacientes sin hipertensión arterial en la anamnesis - 150-170 / 80-90 mm Hg. Las excepciones son los casos de terapia trombolítica, una combinación de apoplejía con otras enfermedades somáticas que requieren una disminución de la presión arterial, que en estas situaciones se mantiene en un nivel más bajo.

Con la estabilización del estado neurológico, se puede lograr una disminución gradual y cautelosa de la presión arterial a valores que exceden los valores habituales del paciente en un 15-20%.

Si es necesario, reducir la presión arterial para evitar una fuerte caída en la hemodinámica en conexión con lo que es inaceptable asignación nifedipina sublingual y la administración en bolo intravenosa de fármacos antihipertensivos debe ser limitado. Se debe dar preferencia a las formas prolongadas de medicamentos antihipertensivos.

Es necesario esforzarse por mantener la normovolemia con una composición electrolítica equilibrada del plasma sanguíneo. En presencia de edema cerebral, es posible mantener un balance hídrico negativo, pero solo si no conduce a una disminución de la presión sanguínea.

La solución de infusión principal en el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular es una solución al 0,9% de cloruro de sodio. Las soluciones de hipoosmolalidad (0,45% de solución de cloruro de sodio, 5% de solución de glucosa) están contraindicadas debido al riesgo de aumento del edema del cerebro. Tampoco es apropiado usar rutinariamente soluciones que contengan glucosa debido al riesgo de desarrollar hiperglucemia.

El desarrollo de condiciones tanto hipoglucémicas como hiperglucémicas en pacientes con accidente cerebrovascular es extremadamente desfavorable. Las indicaciones absolutas para la cita de insulina de acción corta es el nivel de glucosa en sangre de 10 mmol / lo más. Sin embargo, el contenido de glucosa en sangre de 6,1 mmol / l ya se considera un factor pronóstico desfavorable, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes mellitus en la historia.

Los pacientes que sufren diabetes deben ser transferidos a inyecciones subcutáneas de insulina de acción corta. Siempre que la glucemia se controle adecuadamente, se puede excluir a los pacientes con conciencia clara, sin trastornos afásicos ni trastornos de la deglución, que pueden continuar tomando medicamentos hipoglucemiantes y / o insulina de acuerdo con sus patrones habituales.

Durante las primeras 48 horas, todos los pacientes con accidente cerebrovascular necesitan una determinación percutánea constante o periódica de la saturación de hemoglobina con oxígeno arterial. Las indicaciones para medir más este y otros indicadores del estado del oxígeno se determinan individualmente, dependen de la presencia de síntomas cerebrales, la permeabilidad de las vías respiratorias, el intercambio de gases en los pulmones, el estado de la función de transporte de gas de la sangre.

No se muestra el uso rutinario de oxigenoterapia normoformal o hiperbárica en pacientes con accidente cerebrovascular. Sin embargo, cuando la hemoglobina está saturada con oxígeno en la sangre arterial inferior al 92%, es necesaria la oxigenoterapia (la tasa de administración inicial de oxígeno es de 2-4 l / min). En paralelo con esto, es necesario tomar sangre arterial para determinar la composición del gas y el estado ácido-base, así como para encontrar las causas del desarrollo de la desaturación. Con una disminución gradual en la saturación de la hemoglobina con el oxígeno arterial, es más conveniente no esperar a los valores máximos permisibles, pero inmediatamente comenzar a buscar las causas de la desaturación creciente.

Todos los pacientes con una disminución en el nivel de conciencia (8 puntos o menos en la escala de coma de Glasgow) muestran la intubación de la tráquea. Además, la intubación está indicada con aspiración o un alto riesgo de ella con vómito indomable y síndrome bulbar o pseudobulbar expresado. La decisión sobre la necesidad de ventilación se basa en las disposiciones generales de resucitación general. El pronóstico para los pacientes con accidente cerebrovascular que se sometieron a intubación no siempre es desfavorable.

Una disminución de la temperatura corporal está indicada con el desarrollo de hipertermia por encima de 37,5ºC. Es especialmente necesario controlar y corregir la temperatura corporal en pacientes con problemas de conciencia, ya que la hipertermia aumenta el tamaño del infarto y afecta negativamente el resultado clínico. Tal vez el uso de los AINE (por ejemplo, paracetamol) y métodos físicos para la reducción de la temperatura (hielo en los grandes vasos y el área del hígado, envolviendo una hoja de frío, alcohol, el uso de instalaciones especiales, y otros.).

A pesar del efecto significativo de la hipertermia en el curso y el resultado del accidente cerebrovascular, la prescripción preventiva de medicamentos antibacterianos, antifúngicos y antivirales es inaceptable. El uso irrazonable de antibióticos conduce a la supresión del crecimiento de microorganismos sensibles y, en consecuencia, a la reproducción de los resistentes. La aparición en estas condiciones de un daño a órganos infecciosos conduce a una ineficacia regular de los fármacos antibacterianos administrados profilácticamente y dicta la elección de otros antibióticos, por lo general más costosos.

Todos los pacientes con un nivel reducido de la vigilia, la presencia de la clínica (síntoma Mondonezi, cigomático espondilitis síntoma) o signos de neuroimagen de edema cerebral y / o aumento de la presión intracraneal deben estar en la cama con elevada a extremo de la cabeza 30 ° (sin doblar el cuello!). En esta categoría de pacientes, las convulsiones epilépticas, la tos, la agitación motora y el dolor deben excluirse o minimizarse. ¡La introducción de soluciones hipoosmolares está contraindicada!

Con la aparición y / o el crecimiento de alteración de la conciencia debido al desarrollo de la lesión del tronco cerebral primario o secundario se muestra la administración de fármaco osmótico (cuando otras causas de alteración de la conciencia primero necesario para encontrar y eliminar las enfermedades somáticas agudas y síndromes). Introduzca manitol en una dosis de 0.5-1.0 g / kg cada 3-6 horas o 10% de glicerol 250 ml cada 6 horas por vía intravenosa rápida. Cuando se prescriben estos medicamentos, es necesario controlar la osmolalidad del plasma sanguíneo. Introducción de diuréticos osmóticos con osmolalidad. Exceder 320 mosmol / kg, da un efecto impredecible.

Como descongestionante, es posible utilizar una solución al 3% de cloruro de sodio por 100 ml 5 veces al día. Para aumentar la presión oncótica, puede usar una solución de albúmina (se debe dar preferencia a una solución al 20%).

La introducción de medicamentos contra el edema no debe ser preventiva o planificada. La designación de estos medicamentos siempre implica el deterioro de la condición del paciente y requiere una estrecha vigilancia clínica, monitoreo y laboratorio.

La nutrición temprana y adecuada de los pacientes, así como la reposición de las pérdidas de agua y electrolitos. - una tarea obligatoria y diaria de terapia básica independientemente de la ubicación del paciente (reanimación, unidad de cuidados intensivos o departamento neurológico). El desarrollo de diversas violaciones de la deglución, así como una violación de la conciencia, una indicación para la conducta inmediata de la alimentación enteral. El cálculo de las dosis necesarias de nutrientes se lleva a cabo teniendo en cuenta las pérdidas fisiológicas y las necesidades metabólicas del cuerpo, especialmente a medida que el desarrollo de la isquemia causa el síndrome hipercatabólico: hipermetabolismo. Las mezclas inadecuadas enteralmente equilibradas requieren administración adicional de nutrición parenteral.

En todos los casos de accidente cerebrovascular, una medida tan simple y rutinaria como la alimentación adecuada de los pacientes, permite evitar muchas complicaciones y, en última instancia, afecta el resultado de la enfermedad.

Las complicaciones más frecuentes de un accidente cerebrovascular son neumonía, infecciones urológicas, trombosis venosa profunda de la parte inferior de la pierna y tromboembolismo de la arteria pulmonar. Sin embargo, las medidas más efectivas para prevenir estas complicaciones son muy simples.

Ahora se ha demostrado que la gran mayoría de la neumonía en el accidente cerebrovascular se produce como resultado de diversos trastornos de la deglución y la microaspiración. Por lo tanto, las pruebas y la detección temprana de los trastornos de la deglución son una prioridad. No ingiera líquidos orales en pacientes que han tragado: para facilitar la deglución, ingrese los espesadores.

Con cualquier introducción de alimentos o medicamentos (independientemente de la vía de administración, ya sea por vía oral o a través de una sonda), el paciente debe estar en posición de semi sentado durante 30 minutos después de la alimentación. El saneamiento de la cavidad oral se lleva a cabo después de cada comida.

El cateterismo de la vejiga se lleva a cabo estrictamente de acuerdo con las indicaciones con observancia de las reglas de asepsia, ya que la mayoría de las infecciones nosocomiales del tracto urinario se asocia con el uso de catéteres permanentes. La orina se recolecta en un orinal estéril. Si el pasaje de orina se rompe a través del catéter, no debe lavarse, ya que esto promueve el desarrollo de una infección ascendente. En este caso, es necesario un reemplazo del catéter.

Para la prevención de la trombosis venosa profunda de la parte inferior de la pierna, se muestra a todos los pacientes usando medias de compresión antes de la restauración completa de las funciones motoras dañadas. Para la prevención de la trombosis venosa profunda de la parte inferior de la pierna y la tromboembolia de la arteria pulmonar, también se usan anticoagulantes directos. Se debe dar preferencia a las heparinas de bajo peso molecular debido a su mejor biodisponibilidad, menor frecuencia de administración, efectos predecibles y la falta de la necesidad de un estricto control de laboratorio en la gran mayoría de los pacientes.

El tratamiento específico para el accidente cerebrovascular isquémico consiste en la reperfusión (trombolítica, antiplaquetaria, anticoagulante) y la terapia neuroprotectora.

Actualmente fármacos fibrinolíticos I generación [por ejemplo, estreptoquinasa, fibrinolisina (humano)] para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico no se utiliza, ya que en todos los estudios con estos fármacos se ha demostrado una alta incidencia de complicaciones hemorrágicas, lo que lleva las tasas de mortalidad a significativamente mayor en comparación con los pacientes , quien recibió un placebo

Para la terapia trombolítica sistémica en el accidente cerebrovascular isquémico, actualmente se usa alteplasa, que se muestra durante las primeras 3 horas después del inicio del accidente cerebrovascular en pacientes de 18 a 80 años.

Las contraindicaciones para la trombólisis sistémica con la ayuda de alteplasa son las siguientes:

• inicio tardío del tratamiento (más de 3 horas después del inicio de los primeros síntomas de un accidente cerebrovascular);
• signos de hemorragia intracraneal y el tamaño de un foco hipodensitivo más de un tercio de la cuenca de la arteria cerebral media en la TC;
• un pequeño déficit neurológico o una mejoría clínica significativa antes del inicio de la trombólisis, así como un accidente cerebrovascular grave;
• presión arterial sistólica más de 185 mm Hg. Y / o diastólica por encima de 105 mm Hg.

En la alteplasa trombólisis sistémica se administra a una dosis de 0,9 mg / kg (dosis máxima - 90 mg), 10% de la dosis se administra como un bolo por vía intravenosa durante 1 minuto, el restante dosis - infusión intravenosa durante 1 hora.

La terapia trombolítica intraarterial, realizada bajo el control de la angiografía por rayos X, puede reducir la dosis de trombolíticos y de ese modo reducir el número de complicaciones hemorrágicas. Otra ventaja indiscutible de la trombólisis intraarterial es la posibilidad de su aplicación dentro de la "ventana terapéutica" de 6 horas.

Una de las áreas más prometedoras de la recanalización es la extirpación quirúrgica del trombo (extracción o escisión endovascular).

Si la trombólisis después de la neuroimagen no es posible, a los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico lo antes posible se les prescribe ácido acetilsalicílico en una dosis diaria de 100-300 mg. La administración temprana del medicamento reduce la incidencia de accidentes cerebrovasculares repetidos en un 30% y la letalidad de 14 días en un 11%.

El efecto positivo de los anticoagulantes directos en pacientes con accidente cerebrovascular no está actualmente probado. En relación con esta heparina preparados que no se utilizan como patrón de medios para el tratamiento de pacientes con todos los tipos de accidente cerebrovascular patógeno. Sin embargo asignados situaciones en las que el uso de preparaciones de heparina se sienten justificados: derrame cerebral progresiva supuesto aterotrombótico o ataque isquémico transitorio recurrente, accidente cerebrovascular, cardioembólico, sintomática disección de las arterias extracraneales, trombosis, senos venosos, deficiencia de proteína C y S.

Cuando se usan heparinas, es necesario cancelar los agentes antiplaquetarios, controlar el tiempo de tromboplastina parcial activada (estrictamente necesario para la administración intravenosa de heparina) y un control más estricto de la hemodinámica. Debido a la antitrombina III efectos dependientes de la heparina no fraccionada cuando se administra debe ser determinada actividad de la antitrombina III e introducir plasma fresco congelado o de otro antitrombina III donante como sea necesario.

El uso de hemodilución iso o hipervolémica tampoco se ha confirmado en ensayos aleatorizados. Debe tenerse en cuenta que el hematocrito debe estar dentro de los valores aceptados normales, ya que el exceso de este último rompe la reología sanguínea y promueve la trombogénesis.

Neuroprotección puede convertirse en una de las direcciones prioritarias de la terapia, ya que el uso temprano de ellos puede estar ya en la fase prehospitalaria, antes de que se aclare la naturaleza de los eventos cerebrovasculares. Neuroprotector aplicación puede aumentar la proporción de ataque isquémico transitorio y "pequeños" accidentes cerebrovasculares entre tipo isquémico cerebrovascular agudo reducen significativamente el tamaño del infarto cerebral, para extender el período de "ventana terapéutica" (para extender las posibilidades de la terapia trombolítica), para implementar la protección contra la lesión por reperfusión.

Uno de los medios de la neuroprotección primaria, que bloquea los canales dependientes de NMDA de una manera dependiente del potencial, son los iones de magnesio. Según el estudio internacional, el uso de sulfato de magnesio en una dosis de 65 mmol / día puede aumentar de forma fiable la proporción de pacientes con una buena recuperación neurológica y reducir la incidencia de resultados adversos en el accidente cerebrovascular isquémico. Un aminoácido natural es inhibidora glicina neurotransmisor que tiene actividad metabólica, capacidad de unirse a aldehídos y cetonas, y reducir la gravedad de las consecuencias del estrés oxidativo. Estudio controlado con placebo doble ciego aleatorizado ha demostrado que la aplicación sublingual de 1,0-2,0 g de glicina por día durante la primera carrera, día antiisquémicos cerebrales proporciona protección en pacientes con distinta localización y la gravedad de las lesiones vasculares, un efecto positivo en el resultado clínico, contribuye significativamente una regresión más completa del déficit neurológico focal, proporciona una disminución estadísticamente significativa en el indicador de mortalidad a 30 días.

Un área importante de la terapia neuroprotectora es el uso de drogas con propiedades neurotróficas y neuromoduladoras. Neuropéptidos molecular bajo penetrar libremente la barrera hematoencefálica y tienen una acción multifacética sobre el sistema nervioso central, que se acompaña de una alta eficiencia y pronunciada orientada sujetos a una concentración muy baja en el cuerpo de acción. Un estudio doble ciego controlado con placebo Semax estudio aleatorio (análogo sintético de la hormona adrenocorticotrópica) mostró que el fármaco (a una dosis de 12-18 mg / kg por día durante 5 días) tiene efectos positivos en el curso de la enfermedad, conduce a una reducción significativa en los parámetros de 30 días mortalidad, mejora del resultado clínico y recuperación funcional de los pacientes.

Una de las drogas más conocidas de la serie neurotrófica es la cerebrolisina, extractos de proteínas hidrolizadas del cerebro de los cerdos. En un, doble ciego, Cerebrolysin estudio aleatorizado controlado con placebo para el accidente cerebrovascular isquémico, en el que se incluyeron 148 pacientes, encontró que cuando se usan altas (50 ml) dosis de la droga tenían regresión significativamente más completa de alteraciones motoras a los 21 días, y después de 3 meses de partida enfermedades, así como la mejora de las funciones cognitivas, lo que contribuye a un grado de recuperación funcional más completo y confiable.

En un estudio similar controlado con placebo, se demostró la eficacia auténtica de la preparación de polipéptidos domésticos de extractos de hidrolizado de cortezaxina de la corteza cerebral de terneros jóvenes y cerdos. Cortexin se administra por vía intramuscular a 10 mg dos veces al día durante 10 días. El efecto máximo se observa en el día 11 del tratamiento: los trastornos cognitivos y motores remiten claramente, especialmente los asociados con la isquemia de las estructuras corticales del cerebro.

Como antioxidante antihipoxante, que tiene un efecto neuroprotector pronunciado, se puede usar etilmetil hidroxipiridina succinato (mexidol). Como resultado de un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, la recuperación temprana de las funciones alteradas y una mejor recuperación funcional de los pacientes con una dosis de 300 mg se detectaron a partir de las primeras 6-12 horas desde el inicio del desarrollo de la primera. Síntomas de accidente cerebrovascular en comparación con el placebo.

Los nootrópicos (derivados de GABA) y los derivados de colina (alphoscerate de colina) mejoran los procesos regenerativos y reparadores, contribuyendo a la restauración de las funciones deterioradas.

Se sabe que el cerebro y la médula espinal no poseen una propiedad de depósito y el cese del flujo sanguíneo, es decir, el suministro de materiales de energía, conduce a la muerte de las neuronas en 5-8 minutos. Por lo tanto, se requiere la introducción de fármacos neuroprotectores desde los primeros minutos de la apoplejía cerebral de cualquier patogénesis. Es conveniente no una etapa única, sino una introducción secuencial de fármacos con diferentes mecanismos de acción neuroprotectora.

Por lo tanto, la introducción de enfoques integrados modernos para el tratamiento del ictus isquémico (una combinación de reperfusión y la neuroprotección, así como la rehabilitación temprana sobre un fondo calibrado terapia básica) permite lograr un éxito considerable en el tratamiento de estos pacientes.

Tratamiento quirúrgico del accidente cerebrovascular isquémico

El objetivo de la descompresión quirúrgica con infartos cerebrales extensos es reducir la presión intracraneal, aumentar la presión de perfusión y mantener el flujo sanguíneo cerebral. En una serie de observaciones prospectivas, el tratamiento de descompresión quirúrgica con infarto hemisférico maligno extenso permitió reducir la letalidad de 80 a 30% sin aumentar el número de sobrevivientes gravemente invalidados. Con el infarto cerebeloso con el desarrollo de hidrocefalia, la ventriculostomía y la descompresión se convierten en las operaciones de elección. Al igual que con un gran infarto supratentorial, la operación debe realizarse antes del desarrollo de síntomas de acuñamiento del tallo cerebral.

Términos aproximados de incapacidad para el trabajo

Duración del tratamiento hospitalario de los pacientes con ataque isquémico transitorio es hasta 7 días, con un accidente cerebrovascular isquémico sin interrumpir las funciones vitales - 21 días, con violaciónes de las funciones vitales - 30 días. La duración de la hoja de discapacidad temporal es de hasta 30 días después del inicio de la enfermedad.

[1], [2], [3], [4],

Gestión adicional

Para los pacientes que han sufrido deterioro transitorio de la circulación cerebral o accidente cerebrovascular, se debe desarrollar un plan individual para la prevención secundaria teniendo en cuenta los factores de riesgo disponibles, así como un programa de medidas de rehabilitación. Después del alta del hospital, el paciente debe observar a un neurólogo, un terapeuta, si es necesario, un cirujano vascular, un neurocirujano.

Pronóstico

El pronóstico depende de muchos factores, en primer lugar sobre el volumen y la localización de la lesión del cerebro, la gravedad de la patología concomitante, la edad del paciente. La mortalidad en el accidente cerebrovascular isquémico es del 15-20%. La mayor gravedad de la condición se observa en los primeros 3-5 días, lo que se debe al aumento del edema cerebral en el área de la lesión. Luego sigue un período de estabilización o mejora con una restauración gradual de las funciones deterioradas.

[5], [6]