Síndrome de Tourette: tratamiento

En primer lugar, el médico debe decidir si el tratamiento del síndrome de Tourette está indicado para una gravedad dada de los síntomas. Las pruebas de medicamentos con el síndrome de Tourette se complican por un curso ondulatorio con exacerbaciones y remisiones que no necesariamente ocurren bajo la influencia de drogas. Para fluctuaciones a corto plazo en la gravedad de los síntomas, no es necesario reaccionar inmediatamente al tratamiento del síndrome de Tourette. El objetivo general del tratamiento es aliviar parcialmente los síntomas: la supresión completa de los tics es improbable y se asocia con la aparición de efectos secundarios.

Se necesitan programas educativos especiales para el paciente, su familia y el personal escolar, lo que contribuye a la comprensión de las características de la enfermedad y al desarrollo de la tolerancia a los síntomas. Los trastornos comórbidos pueden ser la principal causa de malestar y alteración de la adaptación social. El tratamiento adecuado de DVG comórbido, TOC, ansiedad y depresión a veces reduce la gravedad de los tics, probablemente mejorando el estado psicológico del paciente y aliviando el estrés.

Neurolépticos y otros agentes antidopaminérgicos

Durante casi tres décadas, los antagonistas del receptor D2 de la dopamina, como el haloperidol y la pimozida, son el principal tratamiento para el síndrome de Tourette. Aproximadamente en el 70% de los pacientes, estos medicamentos inicialmente conducen a una supresión clínicamente significativa de los tics. Sin embargo, las largas observaciones muestran que solo una minoría de ellos tiene una mejora persistente. Durante años, el haloperidol fue el fármaco de elección para el síndrome de Tourette, en parte porque fue un fármaco que demostró ser exitoso en el síndrome de Tourette y también porque se consideró más seguro que la pimozida.

El tratamiento del síndrome de Tourette también lo realizan otros agentes antidopaminérgicos efectivos, que incluyen flufenazina y sulpirida, risperidona y tetrabenazina. Con el uso de flufenazina, una serie de antipsicóticos fenotiazina, se han obtenido resultados alentadores en estudios abiertos. También se informó de la eficacia en garrapatas de sulfato, un antagonista selectivo de los receptores D2 de dopamina, que tiene una similitud estructural con la metoclopramida. Sin embargo, con el uso de la droga, los efectos secundarios asociados con un aumento en la producción de prolactina pueden convertirse en un problema significativo. Se obtuvieron resultados ambiguos en el tratamiento de niños y adolescentes con síndrome de Tourette tiaprid, de estructura cercana a sulpirida. La tetrabenazina, que drena las reservas presinápticas de monoaminas, ha sido moderadamente efectiva en el síndrome de Tourette en un estudio abierto. Sin embargo, cuando se aplicaron, se observaron efectos secundarios significativos: parkinsonismo en 28.5% de los casos y depresión en 15% de los casos.

Recientemente, se ha introducido una nueva generación de neurolépticos en la práctica del tratamiento de enfermedades mentales. Este grupo incluye clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona. El tratamiento del síndrome de Tourette con clozapina resultó ineficaz, pero con la risperidona en varios estudios abiertos, se obtuvieron resultados alentadores. La afinidad de la risperidona por los receptores D2 de dopamina es aproximadamente 50 veces mayor que la de la clozapina. La frecuencia de los efectos secundarios extrapiramidales y la discinesia tardía con risperidona es menor que en los antipsicóticos típicos. Sin embargo, no se ha realizado un estudio comparativo de la eficacia de la risperidona y otros antipsicóticos. Por lo tanto, actualmente, la principal ventaja de la risperidona es su mejor tolerabilidad y mayor seguridad.

En un estudio doble ciego, controlado con placebo, se demostró la eficacia del síndrome de Tourette de olanzapina, ipiprasidona. Hasta la fecha, no se han realizado estudios de eficacia de quetiapina en el síndrome de Tourette, aunque algunos médicos han informado que lo usaron con éxito. Sin embargo, en general, el papel de estos antipsicóticos atípicos en el tratamiento del síndrome de Tourette sigue sin estar claro.

Mecanismo de acción

Aunque los fármacos antipsicóticos tienen efectos complejos sobre muchos tipos de receptores relacionados con diversos sistemas de neurotransmisores, su principal mecanismo de acción con el síndrome de Tourette, probablemente debido al bloqueo de la dopamina D2-peuerrropostrong en el cerebro. Esta habilidad es característica de todos los neurolépticos, tics abrumadores. La pimozida y la flufenazina, además, bloquean los canales de calcio; esta puede ser la causa de los cambios en el ECG observados en el tratamiento con estos medicamentos. La risperidona tiene una doble afinidad menor por los receptores D2 de la dopamina, pero 500 veces más bloquea los receptores 5-HT2 de la serotonina que el haloperidol. La tetrabenazina reduce el suministro de dopamina en las vesículas presinápticas.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios a menudo limitan el potencial terapéutico de los neurolépticos y son la causa del bajo cumplimiento del paciente y la interrupción del tratamiento. Los efectos secundarios como la fatiga, la falta de memoria y la pérdida de memoria pueden ser la causa de un bajo rendimiento y una disminución del rendimiento escolar. El aumento de peso mejora la insatisfacción del paciente con su apariencia (además de los problemas que engendra la enfermedad). Un informe reciente de una violación de la función hepática en hombres jóvenes que toman risperidona, que se desarrolló después de la aparición del exceso de peso. En el examen de ultrasonido, se encontraron signos de infiltración de hígado graso. Los efectos secundarios extrapiramidales parecen estar asociados con el bloqueo de los receptores D2 de dopamina en el núcleo caudado y la sustancia negra e incluyen acatia, parkinsonismo y distonía muscular. En estudios en pacientes adultos, los efectos secundarios extrapiramidales fueron relativamente raros, mientras que los niños mostraron un mayor riesgo de distopía. La secreción de prolactina está bajo el control tónico dopaminérgico del sistema dopaminérgico y se ve reforzada por la recepción de bloqueadores del receptor de dopamina. Un nivel elevado de prolactina es la causa de la hinchazón de las glándulas mamarias, galactorrea, amenorrea, disfunción sexual. El nivel de prolactina puede ser una guía útil en el tratamiento con pimozida: le permite limitar oportunamente la dosis del medicamento y prevenir los efectos secundarios extrapiramidales. Al tomar antipsicóticos durante más de 1 año, 10-20% de los pacientes desarrollan disneaemia tardía. Su riesgo es mayor en niños, mujeres mayores, afroamericanos, pacientes con trastornos afectivos. La diskineia tardía puede ser difícil de reconocer en un contexto de tics. Se describen los casos de desarrollo de fobia escolar en niños después del comienzo de la terapia neuroléptica. Un efecto secundario común de los neurolépticos es la disforia, pero la depresión verdadera es un problema significativo solo con tetrabenazina. Al tomar pimozida, se notaron cambios en el ECG (prolongación del intervalo QTc). Esto llevó a los expertos a recomendar la monitorización regular del ECG y limitar la dosis diaria del fármaco, que no debe superar los 10 mg. Además, cuando se toma pimozida a una dosis superior a 20 mg / día, aumenta el riesgo de ataques epilépticos.

Contraindicaciones

Los neurolépticos están contraindicados en la enfermedad de Parkinson, la depresión del SNC y la hipersensibilidad a los medicamentos. Aplicar medicamentos antipsicóticos durante el embarazo y durante la lactancia no se recomienda; en estas circunstancias, los medicamentos solo se pueden usar en tics muy severos, cuando los beneficios de suprimirlos pueden superar el riesgo para el niño. La pimozida y, posiblemente, la flufenazina pueden causar disfunción del sistema cardiovascular debido al bloqueo de los canales de calcio. La pimozida está contraindicada en el síndrome congénito de prolongación QT, alteraciones del ritmo cardíaco. No se puede combinar con antibióticos-macrólidos (claritromicina, eritromicina, azitromicina, diritromicina) u otras drogas que extienden el intervalo QT

Efecto tóxico

Con una sobredosis de antipsicóticos, son posibles las crisis epilépticas, las alteraciones del ritmo cardíaco y otras afecciones potencialmente mortales. El síndrome neuroléptico maligno es raro, pero es un peligro grave y puede desarrollarse incluso cuando se toman dosis terapéuticas convencionales de medicamentos. También puede haber una caída en la presión arterial, sedación y complicaciones extrapiramidales graves, como distonía aguda y rigidez. Se informaron casos de muerte súbita de pacientes con esquizofrenia cuando se tomó pimoide en una dosis alta (80 mg / día).

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Agonista alfa2-adrenorreceptor

La clonidina y la guanfacina se usan principalmente como agentes antihipertensivos. Sin embargo, la clonidina se ha usado durante varios años para tratar tics y DVG. En muchos médicos, la clonidina se considera una primera opción, ya que no causa complicaciones neurológicas graves, como síndromes extrapiramidales tempranos o discinesia tardía. Sin embargo, como lo han demostrado los estudios controlados con placebo, en algunos pacientes es ineficaz o solo tiene un efecto parcial. La mayor influencia que tiene la clonidina en los tics motores. El efecto de la clonidina a menudo se retrasa y se manifiesta solo después de 3-6 semanas. Pero el principal beneficio del uso de la clonidina es mejorar los trastornos conductuales concomitantes, como la hiperactividad, el aumento de la vulnerabilidad, los trastornos del sueño, la agresividad, que a menudo se encuentran en pacientes con síndrome de Tourette y DVG. Sin embargo, muchos pacientes no pueden tolerar la clonidina debido a la sedación y la hipotensión ortostática. De particular preocupación es la posibilidad de desarrollar síntomas graves con una interrupción repentina del fármaco (por ejemplo, debido al cumplimiento pobre del paciente) y también informes recientes de muertes repentinas de niños que toman clonidina.

Recientemente, se ha demostrado que el tratamiento con síndrome de Tourette y DVG con guanfacina puede ser más eficaz y causar menos efectos secundarios que la clonidina. La capacidad de la guanfacina para reducir y acompañar los trastornos del comportamiento se demostró no solo en estudios abiertos, sino también en estudios controlados con placebo.

Mecanismo de acción

En una dosis baja, la clonidina tiene un efecto estimulante sobre los receptores alfa2-adrenérgicos presinápticos, que sirven como autorreceptores. En una dosis más alta, también estimula los receptores postsinápticos. El mecanismo de acción del medicamento se asocia con la capacidad de inhibir la liberación de norepinefrina. Además de influir en el sistema noradrenérgico, probablemente tenga un efecto indirecto sobre la actividad de los sistemas dopaminérgicos, como lo demuestran los estudios del nivel de ácido homonílico - GMC.

Efectos secundarios

Los principales efectos secundarios de la clonidina son somnolencia, mareos, bradicardia, estreñimiento, boca seca y aumento de peso. A veces, poco después del inicio del tratamiento, los niños desarrollan irritabilidad y disforia. Ha habido casos de aparición o agravamiento de la depresión. Con una interrupción repentina de la clonidina, puede producirse hipertensión arterial de rebote, taquicardia, agitación psicomotora, dolor muscular, aumento de la sudoración, babeo y posiblemente afecciones de tipo maníaco. Se describen casos de fortalecimiento agudo de los tics con la abolición de la clonidina, que persistió durante un largo tiempo, a pesar de la administración repetida de clonidina. Se informaron varios casos de muerte súbita en niños con o sin clonidina. Sin embargo, en la mayoría de estos casos, otros factores podrían haber contribuido a la muerte, mientras que el papel de la clonidina seguía sin estar claro.

Contraindicaciones

La administración de clonidina debe evitarse en pacientes con enfermedad cardíaca o miocárdica (especialmente con eyección ventricular izquierda limitada), afecciones sincopales y bradicardia. La contraindicación relativa es una enfermedad renal (debido al mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares). Antes del tratamiento, es necesario un examen exhaustivo para identificar los trastornos cardiovasculares, y durante el tratamiento, se recomienda la monitorización regular del pulso, la presión arterial y el ECG.

Efecto tóxico

Se pueden producir efectos secundarios graves con la abstinencia repentina o la sobredosis de clonidina. En los niños, especialmente complicaciones severas son posibles en estas situaciones. El síndrome de abstinencia a menudo ocurre cuando los padres no comprenden la importancia del cumplimiento estricto de las recomendaciones del médico y el niño omite varios de los medicamentos. La sobredosis puede ocurrir porque las tabletas de clonidina se confunden con tabletas de otro medicamento, por ejemplo, metilfenidato, como resultado, el niño toma tres tabletas en lugar de una. El efecto tóxico en los niños incluso puede tener una dosis mínima de clonidina (por ejemplo, 0.1 mg). Los síntomas de una sobredosis incluyen bradicardia, depresión del sistema nervioso central, hipertensión, alternancia con hipotensión, depresión respiratoria e hipotermia.

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Tratamiento del síndrome de Tourette con otros medicamentos

Aunque los antidepresivos tricíclicos solo debilitan levemente los tics, son útiles en el tratamiento de pacientes con tics leves, que también padecen DVG, depresión o ansiedad. Los antidepresivos tricíclicos también se recomiendan en los casos en que los tics se acompañan de enuresis nocturna o trastornos del sueño. Cuando se usan, es posible desarrollar taquicardia y cambios en el ECG (aumento en los intervalos QRS, PR, QTc) con un riesgo potencial de efecto cardiotóxico. Por lo tanto, se requiere un control regular del ECG, el nivel del fármaco en el plasma, los indicadores vitales. Es necesario tener en cuenta la posibilidad de interacción de los antidepresivos tricíclicos con otros medicamentos. Se informaron siete casos de muerte súbita, posiblemente asociados con el uso de desipramina e imipramina. Selegiline también puede ser útil para combinar tics y DVG.

En estudios abiertos, se ha demostrado que la nicotina puede potenciar la acción de los neurolépticos en los tics motores y vocales en el síndrome de Tourette. Los científicos notaron una disminución significativa en la severidad de los tics después de 24 horas de usar un parche con nicotina. La mejora duró un promedio de 11 días (si el tratamiento del síndrome de Tourette no se interrumpió). En otros estudios abiertos, se obtuvieron resultados similares con el uso de un parche de nicotina como monoterapia en el síndrome de Tourette. Se sabe que la nicotina afecta a muchos sistemas de neurotransmisores. Al estimular los receptores nicotínicos de acetilcolina, mejora la liberación de beta-endorfina, dopamina, serotonina, norepinefrina, acetilcolina y corticosteroides. Sin embargo, el mecanismo por el cual la nicotina potencia la acción de los neurolépticos en el síndrome de Tourette sigue sin estar claro. El efecto potenciador de la nicotina puede ser bloqueado por un antagonista del receptor nicotínico con melamina.

El tratamiento del síndrome de Tourette con fármacos benzodiazepínicos es más efectivo cuando se usa clonazepam. Clonazepam puede usarse:

1. como una monoterapia para la supresión de los tics, especialmente el motor;
2. para el tratamiento de trastornos de ansiedad concomitantes, incluidos los ataques de pánico;
3. como un medio para mejorar el efecto de los neurolépticos.

En estudios abiertos, se observa un efecto positivo en el síndrome de Tourette en varios otros medicamentos: naloxona, agentes antiandrogénicos, antagonistas del calcio, litio y carbamazepina. En estudios doble ciego, controlados con placebo, se observó una eficacia moderada de baclofeno y un agonista del receptor de dopamina pergolida. Las inyecciones de toxina botulínica se usaron para tratar varios casos de coprolathy severo.