Gestosis: tratamiento

Con la hinchazón, el tratamiento se puede llevar a cabo en condiciones de consultas de mujeres. Las mujeres embarazadas con preeclampsia, preeclampsia y eclampsia ser hospitalizados en los hospitales de maternidad ubicadas en hospitales generales con una unidad de cuidados intensivos y una unidad para el cuidado de bebés prematuros, o centros perinatales.

La terapia de mujeres embarazadas se basa en el tratamiento de síntomas y signos de manifestaciones secundarias de gestosis, mientras se persigue el objetivo de reducir la incidencia de complicaciones de la madre y el feto.

Los principios de la terapia de gestosis consisten en el establecimiento de un régimen curativo y protector; restauración de la función de los órganos vitales; entrega rápida y suave.

La creación de un régimen de protección curativa se lleva a cabo debido a la normalización de la función del sistema nervioso central.

La restauración de la función de órganos vitales junto con antihipertensivo, la infusión de la transfusión (ITT) y la terapia de desintoxicación, la normalización del metabolismo de agua-sal, las propiedades reológicas y de coagulación de la sangre, la mejora del flujo sanguíneo útero-placentario incluye la normalización de las propiedades estructurales y funcionales de las membranas celulares.

La terapia de gestosis es actualmente necesaria para ser controlada:

• CVP (dentro de 3-4 cm de la capa freática);
• diuresis (no menos de 35 ml / h);
• la concentración de parámetros de la sangre (hemoglobina de al menos 70 g / l, hematocrito es inferior a 0,25 l / l, el número de células rojas de la sangre durante al menos 2,5 × 10 ¹² / l, y las plaquetas al menos 100 × 10 ⁹ / l);
• indicadores bioquímicos de sangre (proteína total no inferior a 60 g / l, fosfatasa alcalina, AST, ALT, bilirrubina total, creatinina dentro de la norma fisiológica, dependiendo del método de determinación);
• electrolitos (K ⁺ no más de 5,5 mmol / l, Na ⁺ no más de 130-159 mmol / l). La normalización de la función del sistema nervioso central se lleva a cabo a través de la terapia sedante y psicotrópica.

En los pacientes con leve a moderada preeclampsia sin preferencia extragenital se da sedantes herbal (rizomas de valeriana con raíces o rizomas de tintura de valeriana 3 veces al día; hierba motherwort - extracto líquido - 20 gotas 3-4 veces; hierba peonía echen raíces, rizoma y las raíces - infusión - 1 cucharadita tres veces) en combinación con los hipnóticos (nitrazepam 1 tableta por la noche) o ansiolíticos (diazepam, oxazepam) a dosis dependiendo de la condición.

Con la preeclampsia y la eclampsia moderada toda manipulación inicial realizado en el fondo neyroleptoanalgezii utilizando ansiolíticos de benzodiazepina, antipsicóticos, analgésicos, antihistamínicos, barbitúricos indicados.

La intubación y la ventilación artificial están indicadas para la eclampsia y sus complicaciones. En el postoperatorio o períodos de transferencia puerperales posparto de respiración espontánea no antes de 2 horas después de la entrega es posible, y sólo cuando la estabilización de la presión arterial sistólica (no superior a 140-150 mm Hg. V.), la normalización de CVP, la frecuencia cardíaca, la producción de orina (más 35 ml / h) en el contexto de la recuperación de la conciencia.

El uso de ácido gamma-hidroxibutírico, sal de calcio está contraindicado debido a su capacidad de causar hipertensión arterial y agitación psicomotora.

La terapia hipotensora se realiza a un nivel de presión arterial sistólica que excede la inicial antes del embarazo en 30 mm Hg. Y diastólica - por 15 mm Hg. Art. Actualmente recomendamos:

• antagonistas del calcio (sulfato de magnesio hasta 12 g / día, verapamilo 80 mg 3 veces al día, amlodipina 5 mg una vez al día);
• bloqueadores y estimuladores de receptores adrenérgicos (clonidina 150 mg 3 veces al día, betaxolol 20 mg una vez al día, nebivolol 2.5 mg 2 veces al día);
• vasodilatadores (hidralazina 10-25 mg 3 veces al día, nitroprusiato sódico 50-100 μg, prazosin 1 mg 1-2 veces al día);
• bloqueantes ganglionares (bromuro de azametonio 5% 0.2-0.75 ml, benceno sulfonato de hexametonio 2.5% 1-1.5 ml).

Con gestosis leve, se usa monoterapia (calcioantagonistas, antiespasmódicos), con un grado promedio de terapia compleja durante 5-7 días con la posterior transición a la monoterapia en presencia del efecto.

Las más efectivas son las siguientes combinaciones:

• antagonistas del calcio + clonidina (85%);
• vasodilatadores + clonidina (82%).

En las formas graves de gestosis, incluida la preeclampsia y la eclampsia, se realiza una terapia antihipertensiva compleja. A bajas cifras de PVC (menos de 3 cm H2O) la terapia antihipertensiva debe estar precedida por ITT. El fármaco de elección es sulfato de magnesio. La dosis inicial es de 2.5 g de materia seca. La dosis diaria total de sulfato de magnesio no es inferior a 12 g por vía intravenosa bajo el control de la frecuencia respiratoria, la diuresis por hora y la actividad de los reflejos de la rodilla. Simultáneamente con sulfato de magnesio, se pueden usar antagonistas del calcio: verapamilo a 80 mg / día o amlodipino 5 a 10 mg / día. Los antagonistas del calcio se pueden combinar con clonidina en una dosis individual. En ausencia del efecto de la terapia antihipertensiva, se usan bloqueadores ganglionares de acción rápida (bromuro de azametonio) o derivados de nitrato (nitroprusiato de sodio).

La terapia de infusión-transfusión (ITT) se usa para normalizar el volumen de sangre circulante, la presión osmótica coloidal del plasma, las propiedades reológicas y de coagulación de la sangre, macro y microhemodinámica.

• En la composición de ITT junto con cristaloides (Mafusol - cloruro de potasio + cloruro de magnesio + cloruro de sodio + fumarato de sodio, "Hlosol" - acetato de sodio + cloruro de sodio + cloruro de potasio) incluyen infukol.
• La relación de coloides y cristaloides volumen ITT depende del valor de hematocrito (no inferior a 0,27 litros / litro y no más de 0,35 l / l), diuresis (50-100 ml / hora), la presión venosa central (mínimo de agua de 3-4 cm ), parámetros hemostáticos (al menos 70% de nivel de antitrombina, heparina endógena no inferior a 0,07 U / ml), presión arterial, contenido de proteína en plasma (no menos de 50 g / l).

Con la prevalencia de ITT en los coloides, son posibles complicaciones tales como la nefrosis coloidal y el agravamiento de la hipertensión; En caso de una sobredosis de cristaloides se desarrolla hiperhidratación.

Al realizar ITT, la tasa de administración de fluidos y su relación con la diuresis son importantes. En soluciones tempranas, la tasa de infusión de administración de 2-3 veces mayor que la diuresis, posteriormente en el fondo o el final de la administración, la cantidad de orina en el fluido 1 h debe exceder el volumen de fluido inyectado en 1,5-2.

Para la normalización de la diuresis gestosis de leve a moderada, sin efecto sobre el reposo en cama utilizado diuréticos fitosbory (frutas de enebro 1 cucharada tres veces al día, gayuba hojas de 30 ml 3 veces al día, hierba cola de caballo orthosiphon hojas estaminales, hojas Arándano , flores de aciano azul, brotes de abedul) y diuréticos a base de hierbas (lespedezy capitadas tintura lespedezy duotono brotes) 1-2 cucharaditas al día.

En ausencia de efecto de este último, prescribir diuréticos ahorradores de potasio (hidroclorotiazida + triamtereno por 1 tableta durante 2-3 días).

Los saluréticos (furosemida) se administran en gestosis de moderada a grave con la restauración de PVC a 3-4 cm de agua. El contenido de proteína total en la sangre no es inferior a 50 g / l, fenómenos de hiperhidratación, con diuresis inferior a 30 ml / h.

En ausencia del efecto de la administración de furosemida a la dosis máxima (fracción 500 mg / día) con el propósito de la deshidratación, se usa una ultrafiltración aislada.

Con el desarrollo de insuficiencia renal aguda, el paciente es transferido a un departamento nefrológico especializado para hemodiálisis. La normalización de las propiedades reológicas y de la coagulación de la sangre debe incluir uno de los desagregantes. Asigne dipiridamol (2 tabletas 3 veces) o pentoxifilina (1 tableta 3 veces) o nicotinato de xantinol (1 tableta 3 veces) o ácido acetilsalicílico. El dipiridamol es uno de los medicamentos más efectivos, corrige el flujo sanguíneo de la placenta, previene la distrofia de la placenta y elimina la hipoxia fetal. Posible uso de anticoagulantes: heparinas de bajo peso molecular (supraparina cálcica, enoxaparina sódica, dalteparina sódica). Disaggregants se usan inicialmente en forma de soluciones intravenosas, en las siguientes tabletas, no menos de 1 mes.

Las indicaciones para el uso de heparina de bajo peso molecular (nadroparina cálcica, enoxaparina sódica, dalteparina sódica) - reducción de la heparina endógena a 0,07 a 0,04 U / ml y por debajo de, la antitrombina III a 85,0-60,0% o por debajo, y la cronométrico hipercirculación estructural según tromboelastograma, aumento de la agregación plaquetaria a 60% y más. Las heparinas de bajo peso molecular se usan con la posibilidad de un control dinámico en el laboratorio de las propiedades de la coagulación sanguínea. No deben usarse para trombocitopenia, hipertensión severa (presión arterial 160/100 mm Hg o más), ya que existe una amenaza de hemorragia.

La normalización de las propiedades estructurales y funcionales de las membranas celulares y antioxidantes realizadas metabolismo celular (vitamina E, aktovegin, Solcoseryl) de membrana que contienen ácidos grasos poliinsaturados (fosfolípidos, triglicéridos de aceite de soja +, triglicéridos de ácidos grasos omega-3 [20%]).

La corrección de los trastornos estructurales y funcionales de las membranas celulares en mujeres embarazadas con gestosis leve se logra al incluir en el tratamiento complejo preparaciones en tabletas (vitamina E hasta 600 mg / día), así como fosfolípidos 2 gotas 3 veces al día).

Con gestosis de grado moderado a severo, las sustancias con actividad de membrana se administran por vía intramuscular e intravenosa hasta que se obtiene el efecto, seguido por el cambio a tabletas, el curso hasta 3-4 semanas.

En pacientes con moderada y gestosis presencia desarrollo fetal intrauterina durante la gestación hasta 30-32 semanas o menos se administran triglicéridos de aceite de soja + 100 ml de 2-3 días y "Solcoseril" a 1 ml durante 15-20 días.

La terapia compleja conducida de gestosis se dirige simultáneamente a la normalización de la circulación sanguínea uteroplacentaria. Además, los beta-adrenomiméticos (hexoprenalina) se usan para este propósito.

Inmunoterapia con linfocitos alogénicos del marido (inmunocitoterapia) e inmunoglobulina. El mecanismo de efecto terapéutico de la inmunocitoterapia por parte de los linfocitos alogénicos está relacionado con la normalización de los procesos de reconocimiento inmunitario de los aloantígenos fetales por parte del organismo materno y la mejora de los mecanismos supresores [34]. La inmunización de la madre con linfocitos alogénicos del marido, reactivando la respuesta inmune local debilitada, activa la síntesis de interleucinas y factores de crecimiento, la secreción de proteínas placentarias, que aseguran el desarrollo normal del embarazo. La inmunocitoterapia se lleva a cabo una vez al mes. El tiempo óptimo de embarazo para la inmunocitoterapia es 15-20, 20-24, 25-29 y 30-33 semanas.

El control se realiza por estudio clínico general semanal durante 1 mes. La multiplicidad de la introducción de linfocitos depende del efecto clínico, la proteinuria, los parámetros hemodinámicos, el peso corporal y el nivel de proteínas placentarias en el suero sanguíneo.

Los métodos extracorpóreos de desintoxicación y deshidratación (plasmaféresis y ultrafiltración) se utilizan en el tratamiento de formas graves de gestosis.

Indicaciones para plasmaféresis:

• gestosis severa con términos de gestación de hasta 34 semanas y ningún efecto de ITT con el propósito de prolongar el embarazo;
• formas complicadas de preeclampsia (síndrome HELLP y OZHGB) para el alivio de la hemólisis, síndrome DIC, eliminación de la hiperbilirrubinemia. Indicaciones para ultrafiltración:
• coma post-eclampsia;
• edema del cerebro;
• edema pulmonar incontrolable;
• anasarka.

La plasmaféresis discreta y la ultrafiltración son llevadas a cabo por un especialista que ha sido entrenado en el departamento de métodos extracorpóreos de desintoxicación.

Los estudios de los últimos años han demostrado que los suplementos que contienen calcio pueden lograr una reducción en la incidencia de hipertensión, preeclampsia y nacimiento prematuro. Es interesante observar que en las mujeres embarazadas con un riñón trasplantado durante el tratamiento con glucocorticoides (metilprednisolona) y immunnosupressivnoy terapia citostática (ciclosporina) no desarrollaron preeclampsia y que tenía hidropesía no convertido en una forma más severa. Además, durante la prevención del síndrome de distrés glucocorticoides en mujeres con preeclampsia severa fue marcada mejoría y la posibilidad de prolongar su embarazo durante más de 2 semanas.

En el tratamiento de la gestosis, la duración de la terapia en mujeres embarazadas es importante. Con gestosis leve, es recomendable realizar el tratamiento hospitalario dentro de los 14 días, con un promedio de 14-20 días. En el futuro, se tomarán medidas para evitar la recurrencia de gestosis en la consulta de una mujer. Con gestosis severa, el tratamiento en el hospital se lleva a cabo antes del parto.

Manejo y tratamiento de mujeres embarazadas con síndrome HELLP y OBZHB:

• preparación preoperatoria intensiva (ITT);
• entrega abdominal urgente;
• sustitución y terapia hepatoprotectora;
• prevención de pérdida masiva de sangre durante la cirugía y en el período de posparto;
• terapia antibacteriana.

El tratamiento de las embarazadas y puerperas para estas complicaciones se realiza con control adicional cada 6 horas:

• la cantidad de eritrocitos y plaquetas;
• proteína total;
• bilirrubina;
• índice de protrombina;
• APTTV;
• tiempo de coagulación sanguínea según Lee-White;
• nivel de transaminasas hepáticas.

El parto abdominal urgente se realiza en un contexto de terapia intensiva compleja.

Infusión de transfusión hepatoprotectores terapia de complemento (solución de glucosa al 10% se combinó con ácido makrodozami ascórbico - hasta 10 g / d) terapia de reemplazo [plasma fresco congelado no es inferior a 20 ml / (kghsut), la transfusión de concentrado de plaquetas (al menos 2 dosis) con recuento de plaquetas menos de 50х10 ⁹ / l]. En ausencia de administración de plaquetas aceptable al menos 4 dosis de plasma rico en plaquetas, que se puede recoger de la reserva de donantes en varios tipos de centrifugadoras en el modo de sedimentación suave. Con un aumento en la presión arterial sistólica por encima de 140 mm Hg. Art. Muestra la conducta de la hipotensión controlada relativa.

Esta terapia compleja se realiza en el contexto de la administración de glucocorticoides (prednisolona al menos 500 mg / día por vía intravenosa).

Después de la operación en medio de seguimiento clínico y de laboratorio a fondo continuó reposición de factores de coagulación de plasma [12-15 ml de plasma fresco congelado / (kghsut)], la terapia hepatoprotector (ácido glutámico) en contra de la terapia con antibióticos masiva, la plasmaféresis se realiza en indicaciones y ultrafiltración.

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Tácticas del manejo del embarazo y el parto

Con la efectividad de la terapia de gestosis en curso, el embarazo continúa hasta el momento que garantiza el nacimiento de un feto viable, o antes del inicio del trabajo de parto.

En la actualidad, con formas severas de gestosis, se llevan a cabo tácticas más activas de gestión del embarazo. La indicación para el parto prematuro no sólo sirven preeclampsia y sus complicaciones, pero grado severo de la preeclampsia y la preeclampsia con ningún efecto de la terapia para 3-12 h, y la gravedad media de la preeclampsia en la ausencia del efecto de la terapia dentro de 5-6 días.

En la actualidad, las indicaciones para la cesárea se han ampliado:

• eclampsia y sus complicaciones;
• complicaciones de la preeclampsia:. Coma, hemorragia cerebral, insuficiencia renal aguda, HELLP-síndrome, OZHGB, desprendimiento de retina y hemorragia en su desprendimiento prematuro de placenta normalmente situado, etc;
• gestosis y preeclampsia severas con un cuello uterino no tratado y la presencia de indicaciones para el parto temprano;
• combinación de gestosis con otra patología obstétrica;
• gestosis de larga duración (más de 3 semanas).

La cesárea en la gestosis se lleva a cabo en el contexto de la anestesia epidural. Después de la extracción del feto para la profilaxis de la hemorragia, es aconsejable inyectar 20,000 unidades de bolo de aprotinina por vía intravenosa seguido de 5 UI de oxitocina. La pérdida de sangre intraoperatoria se compensa con plasma recién congelado, una solución de hidroxietil almidón (6 o 10%) y cristaloides.

Si es posible realizar trabajo de parto a través del canal de parto natural, se administra un gel de prostaglandina para mejorar el estado funcional del útero y preparar el cuello uterino para el canal cervical o para la bóveda vaginal posterior. Con el cuello uterino preparado, el útero se amniotomiza con inducción posterior.

Para canal del parto vaginal en la primera etapa del parto, junto con el uso de métodos clásicos (principios de apertura de las membranas, la terapia antihipertensiva adecuada, ITT no más de 500 ml) se llevó a cabo por etapas analgesia prolongada, incluyendo epidural.

En la segunda etapa del parto, la continuación más óptima de la anestesia epidural.

Cuando se administra trabajo de parto en gestantes con gestosis, es necesaria la prevención del sangrado en el segundo período, reemplazo adecuado de la pérdida de sangre en el tercer y temprano período posparto.

En el período posparto, ITT se lleva a cabo en su totalidad durante al menos 3-5 días, dependiendo de la regresión de los síntomas del proceso patológico bajo el control de los datos clínicos y de laboratorio.

Los errores más comunes en el tratamiento de formas graves de gestosis:

• subestimación de la severidad de la condición;
• terapia inadecuada y / o su conducta inoportuna;
• ITT no controlada, que promueve la hiperhidratación;
• tácticas incorrectas de la entrega - manejo de nacimientos a través de marcas de nacimiento naturales en formas severas de gestosis y sus complicaciones;
• profilaxis inadecuada de hemorragia.

Tácticas obstétricas Si hay un efecto de la terapia de gestosis en curso, el embarazo continúa hasta el momento que garantiza el nacimiento de un feto viable o antes del inicio del trabajo de parto.

Actualmente, con formas moderadas y severas de gestosis, se lleva a cabo una táctica activa de manejo del embarazo. La indicación para el parto prematuro es no sólo preeclampsia y sus complicaciones, pero grave (sin efecto de la terapia durante 3-6 horas) y moderada (en ausencia del efecto de la terapia dentro de 5-6 días) forma gestosis.

Las indicaciones para la cesárea para la gestosis son:

1. Eclampsia y sus complicaciones
2. Las complicaciones de la preeclampsia (coma, hemorragia cerebral, OPN, HELLP-síndrome, OZHGB, desprendimiento de retina, hemorragia en él, desprendimiento de placenta, insuficiencia placentofetal).
3. Gestosis severa, preeclampsia con un cuello uterino no tratado.
4. Combinación de gestosis con otra patología obstétrica.

En formas graves de gestosis, la cesárea se realiza solo bajo anestesia endotraqueal. El uso de anestesia epidural solo está permitido para gestosis leves, moderadas y severas.

Si es posible realizar trabajo de parto a través del canal de parto natural para la preparación del cuello uterino, se deben usar geles que contengan prostaglandina (cerviprost). Con el cuello uterino preparado, se realiza una amniotomía, seguida de inducción.

Cuando se administra a través del canal de parto natural, se lleva a cabo una analgesia gradual prolongada, que incluye la anestesia epidural.

Los errores más comunes en el tratamiento de la gestosis son:

• subestimación de la historia y los métodos clínicos de investigación;
• interpretación incorrecta de los métodos de investigación instrumentales de laboratorio;
• terapia inadecuada y su comienzo prematuro;
• ITT no controlada, que promueve la hiperhidratación;
• tácticas equivocadas de entrega;
• profilaxis inadecuada de sangrado.