Braquiterapia (radioterapia) del cáncer de próstata

La braquiterapia (radioterapia interestatal) es un método de alta tecnología que surgió en la unión de la radioterapia y la urología mínimamente invasiva. La técnica de la braquiterapia fue descrita en 1983, permitió el desarrollo de la planificación tridimensional preoperatoria de la colocación de la fuente y la dosimetría postoperatoria. La braquiterapia se basa en la introducción de microcápsulas que contienen el isótopo ¹²⁵ 1 en el tejido de la próstata .

Microcápsulas: una fuente cerrada de radiación de baja actividad, que tiene características de radiación específicas. Sistemas modernos cerrados para radioterapia intersticial para microcápsulas de titanio con cáncer de próstata de 4.5x0.8 mm con un grosor de pared de 0.05 mm. Dentro de la cápsula está el isótopo ¹²⁵ 1, absorbido en una matriz de plata o grafito, y sus extremos están sellados herméticamente con un rayo láser. Las microcápsulas se usan en forma de los llamados granos libres o. Que es más prometedor, se fijan en un filamento absorbible de polímero.

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Braquiterapia (radioterapia) del cáncer de próstata: indicaciones

• Adenocarcinoma de próstata confirmado histológicamente.
• Estadio clínico T1-2s. Ausencia de signos clínicos de diseminación del tumor y bajo riesgo de daño a las vesículas seminales o ganglios linfáticos regionales según MPT, KT.
• La esperanza de vida después de la implantación es más de 10 años (pacientes menores de 75 años).

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Braquiterapia (radioterapia) del cáncer de próstata: contraindicaciones

• Metástasis ósea según datos de osteoscintigrafía de ⁹⁹ Tc.
• El volumen prostático es más de 60 cm ³ (según TRUS).
• Más de un tercio del volumen de la próstata está cerrado por un arco lumbar.
• La concentración de PSA es más de 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s con un volumen miccional de 100 ml) y la presencia de orina residual, y también si hay o puede haber indicaciones para el tratamiento quirúrgico.
• Prostatitis aguda y otras enfermedades infecciosas e inflamatorias del sistema urogenital.
• Diatesis Hemorrágica.

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Examen de pacientes

• Interrogatorio de un paciente para hacer una anamnesis:
  • anamnesis de la enfermedad, medidas de diagnóstico
  • tratamiento previo de adenoma y / o cáncer de próstata;
  • historia y estado terapéutico;
  • intolerancia a las drogas;
• Examen rectal de los dedos;
• Métodos de investigación de laboratorio
  • prueba de sangre clínica:
  • PSA;
  • prueba de sangre bioquímica;
  • coagulograma:
  • el análisis general de la orina:
  • análisis bacteriológico de la orina con la definición del grado de bacteriuria y antibioticograma.
• ECG
• Radiografía del cofre.
• MRI de los órganos pélvicos.
• Osteosintia.
• Ultrasonido de riñones, próstata, órganos abdominales y espacio retroperitoneal.

Un punto importante, que determina en gran medida los resultados de la braquiterapia, es la selección adecuada de los pacientes. La tecnología de selección se basa en la evaluación de indicadores clínicos y de laboratorio, examen rectal digital, en la determinación precisa del volumen prostático. Realiza un método de biopsia de próstata multifocal transrectalysis que le permite establecer correctamente el diagnóstico, determinar el grado de diferenciación del tumor, su prevalencia en el órgano. Es extremadamente necesario realizar una resonancia magnética de los órganos pélvicos para determinar la etapa del proceso maligno, y también, que es extremadamente importante en la realización de la operación, - para identificar la relación entre la próstata y el arco lumbar. El estudio es muy informativo cuando se usa una bobina rectal. Planificación de la braquiterapia

La dosis para el tratamiento de la mayoría de los neoplasmas sólidos excede el umbral de sensibilidad para los tejidos circundantes. En el caso del tratamiento del cáncer de próstata mediante el método de radioterapia a distancia, la dosis de radiación, que asegura la muerte del tumor, excede considerablemente el nivel de tolerancia de los tejidos sanos. La escalada de dosis de hasta 75 Gy y superiores permite lograr el control local en la mayoría de los casos. Estudios de Zelefsky et al. (1998) mostraron una correlación directa entre los resultados clínicos y la dosis administrada. La radioterapia radical generalmente significa una dosis de al menos 70-75 Gy, y aumentarla a 80 Gy y más, inevitablemente conduce al desarrollo de complicaciones. La ubicación de la próstata en el centro de la pelvis pequeña y la proximidad a órganos importantes (vejiga, recto, uretra), causa ciertas dificultades en el curso de la terapia remota. El uso de la técnica intersticial resuelve el problema de aumentar aún más la dosis. El objetivo principal de la braquiterapia es la administración exacta de una dosis alta de energía de radiación al órgano diana. En este caso, la condición principal es proporcionar la dosis máxima en el órgano diana, dejando intactos los tejidos sensibles sanos circundantes intactos. En la braquiterapia de la próstata, se utiliza una técnica que proporciona dosis al órgano diana de más de 100 Gy.

Por ejemplo, 145 Gy, entregados con ¹²⁵ I, son equivalentes a una dosis de 100 Gy, obtenida mediante el fraccionamiento de 2 Gy en una instalación con ⁶⁰ Co. Actualmente, la Asociación Americana de Físicos en Medicina (AAPM TG-43) en monoterapia ¹²⁵ I Recomendaciones dosis 144 Gy a 96% del volumen de la próstata, y cuando la dosis de refuerzo a 100 Gy de irradiación después de la radioterapia externa a una dosis de 40-45 Gy. Típicamente, en esta situación se lleva a cabo preferiblemente en dosis de radioterapia de haz externo de 45 Gy en 25 fracciones (1,8 Gy / fracción), seguido de la realización de la braquiterapia ¹²⁵ I en una dosis de 110 Gy. Varios autores insisten en la conveniencia de una combinación de radioterapia remota y braquiterapia para pacientes con un riesgo promedio y alto de proliferación extracapsular. Este grupo de pacientes se caracteriza por la presencia de un estadio> T2b, PSA> 10 ng / ml y un estadio morfológico según Gleason> 6.

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Terapia hormonal neoadyuvante

Cuando el volumen de la próstata de más de 60 cm ³ ramas del hueso púbico del cuerpo y la cubierta hace que sea imposible realizar la implantación de cápsulas radiactivas en la parte anterolateral de la glándula. Esta situación se puede detectar durante la planificación preoperatoria, lo que le quita la capacidad de determinar la ubicación relativa del koai y la próstata púbicos. El volumen de la glándula de menos de 45 cm ³ sirve en cierta medida como garantía contra tales problemas. El uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, solos o en combinación con anti-andrógenos se justifica en pacientes con un volumen de la próstata grande y da esperanza para una marcada reducción en volumen de la próstata, lo que, a su vez, hace que sea posible llevar a cabo la implantación de cápsulas radiactivos. El uso neoadyuvante de antiandrógenos también permite esperar una mejoría en el resultado a largo plazo del tratamiento al disminuir el volumen del nodo tumoral. Esto es importante, ya que la misma dosis es más efectiva con un menor volumen de crecimiento. Al mismo tiempo, esto nos permite reducir el número de implantes y reducir el costo de la intervención.

Técnica de braquiterapia

La técnica de braquiterapia consta de dos etapas. Para realizar la distribución más precisa y efectiva de la dosis de radiación en la próstata mediante un sistema de planificación computarizado, es necesario obtener información precisa sobre la forma y el volumen de la glándula. Esto se logra con la ayuda del TRUS, durante el cual se superponen una serie de secciones transversales de ultrasonido de la próstata con una cuadrícula de coordenadas. TRUSS se realiza en la posición del paciente para la litotomía. Durante el estudio, se obtienen una serie de imágenes de las secciones transversales de la próstata con un paso de 5 mm. Un catéter uretral establecido le permite ubicar claramente la uretra y evitar la entrada de granos en su luz. El volumen de la próstata es examinado por un urólogo, un físico médico y una enfermera en la sala de operaciones de rayos X, en condiciones lo más cercanas posible a las de la implantación. Las imágenes resultantes sirven de base para crear un modelo 3D en el sistema de planificación instalado en la computadora. Esto es necesario para determinar la ubicación de las fuentes de radiación. El cálculo preliminar de las dosis es necesario para determinar el número aproximado de implantes.

La implantación se realiza bajo anestesia epidural. Después de realizar la anestesia, el paciente se coloca en la posición de la espalda, así como cuando se realiza un estudio del volumen de la próstata. Methol asume la implantación de cápsulas radiactivas (agujas, granos) bajo el control de TRUS. Las agujas se colocan de tal manera que el 75% de los implantes se encuentran en la zona periférica y el 25% en la región central. Primero configure las agujas centrales, luego calcule cuántas agujas más y cómo se deben configurar para que se irradie todo el volumen de la próstata. La implantación comienza con los granos ubicados en las partes anteriores de la próstata y continúa en la dirección del recto. Al final de la operación, se realizan radiografías de los órganos pélvicos para el control postoperatorio de la ubicación de los granos.

Al dar de alta a los pacientes se les dan las siguientes instrucciones: es necesario un ciclo corto de alfa1-adrenobloqueantes y antibióticos; es deseable abstenerse de actividad sexual durante 2 semanas: es obligatorio realizar tomografía computarizada en 4-5 semanas para evaluar los resultados de la braquiterapia y planificar el tratamiento adicional. La dosimetría posoperatoria le permite comparar la ubicación real de las fuentes con el plan preoperatorio. Para el reconocimiento de implantes, el uso de CT es más aceptable. Las imágenes se exportan al sistema de planificación y se calculan los volúmenes de próstata, que han recibido 90, 100 y 150% de la dosis (D90, D100, D150); estos son los indicadores de la calidad de la implantación realizada. Los datos le permiten analizar la presencia de errores sistemáticos y brindar la oportunidad de corregirlos en el futuro.

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Braquiterapia (radioterapia) del cáncer de próstata: los resultados del tratamiento

Después de la braquiterapia, las concentraciones de PSA fluctúan durante varios años. Los criterios utilizados para evaluar la eficacia de la cirugía y la radioterapia difieren entre sí. La base de datos europea para 2005 incluyó a 1.175 pacientes sometidos a braquiterapia en varios centros. Los resultados obtenidos pueden variar: no recaída bioquímica durante 5 años de observación reportado en 70-100% de los pacientes con cáncer de próstata con un PSA inicial de menos de 10 ng / ml, al 45-89% - con los niveles de PSA mayor de 10 ng / ml. Los resultados del tratamiento de los pacientes con un estadio morfológico de acuerdo con Gleason 7 y más se caracterizan por un peor pronóstico, el período anterior a la aparición de la recaída bioquímica es de aproximadamente 4 años. Se publicaron los resultados de un seguimiento de 10 a 15 años de pacientes con cáncer de próstata sometidos a braquiterapia. La supervivencia específica fue del 98% después de 10 años. Según Ragde et al., La supervivencia libre de enfermedad después del tratamiento de 229 pacientes con cáncer de próstata intersticial (T1a-3a, la concentración media de PSA 10,9 ng / ml, G2-10) durante el período de observación de 18 a 144 meses. Fue 70% 66% en el grupo de monoterapia y 79% en el caso de la braquiterapia en combinación con radioterapia, con una tasa de supervivencia específica del 98%. Los criterios para deshacerse del cáncer de próstata fueron: PSA <0,5 ng / ml; metástasis (basada en los resultados de los métodos de investigación de la radiación) y datos de la biopsia. El método de braquiterapia para la efectividad es comparable a una operación radical.

Resultados de la aplicación de braquiterapia

Autor del estudio	Numero de pacientes	Recaída bioquímica	Términos de observación, años
Grimm	125	14.9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Stock, Piedra	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

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Braquiterapia (radioterapia) del cáncer de próstata: complicaciones

Las complicaciones más frecuentes de la braquiterapia son las reacciones de radiación (prostatitis por radiación, uretritis, proctitis). La prostatitis y la uretritis se manifiestan clínicamente en forma de disuria de diversa gravedad y duración dentro del año posterior a la braquiterapia, en promedio en el 80% de los casos. La incontinencia urinaria se observa en su mayor parte en pacientes sometidos a RTUP con una frecuencia de hasta 4,7%. De las complicaciones se observó estenosis uretral en 0-8% de observación, retención aguda de orina hasta 22%, hemorragia - hasta 2%. La proctitis después de la braquiterapia es leve y ocurre en el 2-10% de los pacientes, y la disfunción eréctil se observa en el 16-48% de los pacientes.

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