Estenosis uretrales en hombres: tratamiento.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Ocurre en el tratamiento de la estenosis uretral en pacientes que tienen enfermedades congénitas graves, que pueden afectar los resultados del tratamiento de la estenosis. Esto incluye diabetes, enfermedades de la médula espinal, coinfecciones graves, etc.

Tratamiento no farmacológico y quirúrgico de la estenosis uretral en hombres

Las opciones de tratamiento para la estenosis uretral incluyen:

1. observación;
2. bougie;
3. uretrotomía óptica interna;
4. resección de la uretra y urethrouretánastomosis;
5. resección de la uretra y plástico anastomótico;
6. uretroplastia de reemplazo.

Los primeros tres enfoques para el tratamiento de la estenosis uretral en los hombres no son curativos. La observación se realiza en pacientes con:

1. ausencia o pequeño número de síntomas de enfermedad perturbadores;
2. el flujo máximo de orina es más de 12 ml / s;
3. una cantidad insignificante de orina residual (<100 ml);
4. no recurrencia de enfermedades infecciosas del tracto urinario;
5. estado normal del tracto urinario superior.

El número de pacientes que cumplen estos criterios entre hombres con estenosis es de aproximadamente 3-4%; necesitan un monitoreo anual de por vida.

Buzhirovanie

Buzhirovanie - el método paliativo más antiguo del tratamiento invasivo de la estenosis uretral en hombres, considerado como un tratamiento médico recurrente y, por lo general, de por vida. La terminación del bougie facilita el retorno de los síntomas y los signos objetivos de la enfermedad, es decir progresión clínica de la enfermedad

La etapa inicial de bougie es la más difícil, ya que una dilatación gradual y repetida de la uretra debe ser exangüe. La aparición de uretrorragia es un signo desfavorable que indica una nueva ruptura de la mucosa.

Indicaciones para bougienage:

• restricciones cortas;
• Estenosis largas (hasta 5-6 cm) con un lumen uniformemente estrechado;
• ausencia de inflamación aguda de la uretra;
• la posibilidad de sostener buzha sin dañar la mucosa (uretrorragia);
• rechazo del paciente por el tratamiento quirúrgico de la estenosis uretral en hombres;
• debilidad somática del paciente con alto riesgo de complicaciones durante la operación;
• ausencia de complicaciones de los riñones y el tracto urinario;
• buen cumplimiento; tolerancia subjetiva de bougie.

Buzhirovanie requiere paciencia y precisión del paciente y del médico; al paciente se le puede enseñar autoinmolación.

La mayoría uretrotomía Urología moderna óptica interna reconoce que la uretrotomía óptica interna en la eficiencia equivalente a sondear: 50% de los pacientes después de una uretrotomía óptica interna de 2 años tiene una progresión de los síntomas, lo que requiere cirugía abierta. Debe tenerse en cuenta y eso. Que después de la uretrotomía óptica interna requiere al menos 3-6 meses de bougie a partir de varias veces al día y luego reducir a 1-2 veces por semana. La experiencia ha demostrado que la ineficiencia de la primera uretrotomía óptica interior manifiesta recurrencia temprana (2-3 meses) es generalmente Lela y segunda y tercera y la uretrotomía óptica más interna poco prometedor.

En la actualidad, las indicaciones generalmente aceptadas para la uretrotomía óptica interna incluyen:

1. corto (<1.5 cm) estrecho traumático bulboznogo departamento de la uretra;
2. incluso estenosis penianas traumáticas más cortas (<1 cm) de la uretra.

La uretrotomía óptica interna puede ser exitosa solo con espongiofibrosis mínima. Cuando la disección tiene éxito en alcanzar un tejido esponjoso normal, con una espongiofibrosis profunda, una recaída es inevitable.

La disección de estenosis con un cuchillo frío o láser produce resultados clínicos idénticos. La extracción del catéter es aconsejable dentro de 3-5 días. Como han demostrado los estudios, una estancia más prolongada del catéter en la uretra no conduce a una disminución en la frecuencia de las recaídas. Los pacientes después de la uretrotomía óptica interna y la bougie necesitan monitorizar la corriente urinaria (UFM) de por vida, ya que las recaídas, cuyo máximo ocurre en los primeros 2 años, ocurren después de este período, 5-10 años después.

Los intentos de mejorar los resultados de la disección endoscópica de la estenosis uretral mediante la colocación de un stent no condujeron a un mayor éxito. Las endoprótesis fueron ineficaces en la fibrosis severa de espongios y periuretrales: brotes de tejido fibroso en el espacio interno de la endoprótesis. Incluso con el éxito de la colocación de stents en pacientes con síntomas permanecieron goteo de orina estancada después miktsii, disuria, la eyaculación y el orgasmo anormal, se unieron signos de infección, incomodidad o incluso dolor en el área del stent.
Es importante destacar que la elección del tratamiento de la estenosis de la uretra en los hombres en favor del enfoque paliativo debe provenir principalmente del paciente y menos en el médico (sólo en el caso de debilidad somática y la corta duración de la esperanza de vida del paciente).

La experiencia muestra que la uretrotomía óptica interna o bougie pueden realizarse como el primer paso en el tratamiento de la estenosis uretral uretral en hombres en aproximadamente el 10% de los pacientes.

La resección de la uretra con anastomosis terminal se puede realizar con una estenosis más larga (2-4 cm) del departamento de uretra de la uretra. Si la parte de la uretra distal de la estenosis tiene una estructura y elasticidad normales, entonces la tensión de la uretra en la anastomosis no será, lo que asegurará el éxito de la operación. Sin embargo, si la uretra peneana separó, golpeó bulbar spongiofibrozom o estenosis recurrente es, la retroanastomoz circular uretrou tendrá una tensión excesiva, lo que lleva a la recurrencia de la estenosis. Al mismo tiempo uretra del pene mayor movilización para reducir la tensión en la anastomosis promoverá acortamiento del pene o la reducción zrektilnogo ángulo (el ángulo entre el eje del pene y la pared anterior abdominal).

Para evitar estas complicaciones, debe ser después de la resección de la uretra (2-4 cm) para realizar spatulyatsiyu sus extremos y conectar los extremos de la uretra sólo el dorsal o semicírculo ventral, y luego vuelva a colocar el colgajo semicírculo (libre o vascularizado). Esta técnica quirúrgica se llama resección de la uretra y uretroplastia anastomótica

La efectividad de este procedimiento, así como la resección de la uretra con urethrouretanastomosis. Es 90-95% cuando se observa durante 10 años.

El resultado de la resección de la uretra depende de una serie de condiciones de:

1. vascularización de los tejidos de la uretra (membrana mucosa y cuerpo esponjoso) después de la escisión de las cicatrices;
2. el grado de tensión y precisión de la comparación de los tejidos en la anastomosis (la tensión excesiva causa isquemia de la anastomosis, lo que conduce a una recurrencia de la estenosis);
3. suficiente densidad de presentación de la zona de anastomosis a los tejidos circundantes del lecho (el vacío perimétrico causa el desarrollo de una recurrencia de estenosis y una densidad de presentación excesiva - fibrosis uretral y compresión de la uretra);
4. curación de heridas perineales;
5. minuciosidad de la hemostasia;
6. equilibrio entre el crecimiento de granulaciones y la tasa de epitelización;
7. el estado de la herida (el factor infeccioso contribuye a la divergencia de los bordes de la uretra y la recurrencia de la estenosis);
8. fiabilidad de la derivación de burbujas de la orina.

Comprensión moderna de la función de la sonda uretral para la resección de la uretra basado en el reconocimiento de que la propia sonda permanente - una fuente potencial de formación de las estenosis del pene y bulbar, debido a la provocación de una enfermedad infecciosa, inflamación y fibrosis. Por otro lado, entre la cicatrización de la herida de la uretra y la duración de la estancia del catéter, no existe una dependencia absoluta, es decir La duración del cateterismo no afecta el resultado de la anastomosis terminal.

Por lo tanto, una resección "ideal" con una anastomosis terminal puede no necesitar un catéter uretral. El drenaje óptimo de la orina proporcionará cistostomía durante 10-12 días; en este momento se completa la epitelización de la anastomosis. El catéter uretral se puede usar como un medio adicional de hemostasia para la herida de la uretra; en este caso, se elimina después de un día.

Con la uretroplastia anastomótica, el catéter juega un papel importante en el estabilizador del colgajo por su contacto íntimo con los tejidos del lecho.
La resección de la uretra con la aplicación de anastomosis es la mejor manera de tratar la estenosis de la uretra en los hombres, pero también es inaceptable para las lesiones del pene, incluso las extremadamente cortas. Se asociará con un acortamiento y una curvatura del pene.

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Uretroplastia de reemplazo

La uretroplastia de reemplazo es la operación más difícil, porque en el proceso de su implementación hay muchos temas controvertidos.

Indicación para la elección de la uretroplastia de reemplazo:

• largo (> 2 cm) estenosis bulboznogo departamento de la uretra;
• estenosis de la sección peneana de la uretra;
• Estenosis de la cabeza de la uretra.

La primera etapa del tratamiento quirúrgico de la estenosis uretral en hombres es la uretrotomía longitudinal a lo largo de la superficie ventral o dorsal. Después de eso, deciden si usar el "camino" uretral para plástico rudimentario u otra opción, cuando se debe extirpar el "camino", y luego la reconstrucción uretral se vuelve circular.

Además, la elección de técnicas para la reconstrucción de la uretra depende de:

• de la localización de la uretra (capitate, bulbose bulbose);
• desde la extensión de la estenosis;
• de una condición de una piel en realidad en un miembro sexual, un escroto, un perineo;
• por la presencia de complicaciones que acompañan a la estenosis (uretritis aguda, fístula, infiltrados, cálculos, etc.);
• de la experiencia del urólogo.

Es importante señalar que el tratamiento de la estenosis uretral en varones con estenosis capilar, peneana y larga del departamento bulboso de la uretra tiene sus propias características técnicas.

Estructuras del urethromeatatus y fosa escafoide

Estenosis fosa uretromeatusa escafoides y rara congénita. Ellos tienden a ser asociados con la lesión iatrogénica (manipulación instrumental), pero la causa más común - obliterante xerotica balanitis, afecta no sólo a la piel del prepucio y la cabeza, pero uretromeatus con fosa escafoides, e incluso parte de la uretra peneana.

El tratamiento quirúrgico de la estenosis uretral en hombres se lleva a cabo según los métodos de Blandy, Coney, Brannen, Desi y Devin. Los primeros cuatro métodos dan buenos resultados funcionales, pero un efecto cosmético pobre es la retracción de la abertura externa de la uretra. El método de Devin proporciona un buen resultado cosmético, pero no es aplicable para la privación atrófica esclerótica.

Según todos los relatos, el plástico de Jordan con el uso de un colgajo cutáneo vascularizado transversal de piel de pene disálica da los mejores resultados, incluido el cosmético.

Es importante que que con las estenosis de la cabeza la táctica conservadora (bougie) no da efecto, se muestra lo más temprano posible un plástico anterior.

Estructuras del pene

La mejor manera de tratar la estenosis uretral en los hombres, la piel plástica mediante un colgajo vascularizado de Orendi, es una técnica relativamente simple y confiable en un solo paso. Cuando la piel del área genital no es suficiente o está ligeramente alterada, es posible usar la envoltura vaginal del testículo, recortada como un colgajo rectangular con preservación de la base vascularizada.

La efectividad de las técnicas anteriores es del 85-90% o más en ausencia de complicaciones. Un número de investigadores en casos de deficiencia de la piel del pene recomiendan el uso como un colgajo de injertos extragenitales cutáneos libres tomados de la parte posterior de las aurículas. Esta piel es fácil de escalar. Tiene una pequeña capa de grasa, delgada, que le permite mejorar después del trasplante. La desventaja es que. Que esta piel no siempre es suficiente para los plásticos.

En la última década ha habido un interés en el plástico de la uretra de los labios o las mejillas mucosas como injertos libres. Los extensos datos de la literatura y la propia experiencia muestran que la mucosa bucal puede utilizarse con éxito para reemplazar una de las paredes de la uretra en plásticos de etapa única y etapa múltiple. En el último caso (reconstrucción circular de la uretra), la mucosa bucal es el material de elección.

Las operaciones en dos etapas se realizan cuando la "ruta" uretral debe extirparse y su lugar puede estar ocupado por la mucosa bucal; en la segunda etapa, la piel circundante se pliega en el tubo de acuerdo con Brown. Desafortunadamente, la reconstrucción circular en una etapa se asocia con una tasa de falla significativamente grande (hasta 30%). Es por eso que la cirugía plástica de dos etapas y, en ocasiones, de tres etapas y cuatro etapas es necesaria para garantizar el éxito del resultado final.

Estenosis bulbosas largas

La experiencia ha demostrado que no hay mejor material plástico para la uretroplastia que su propia uretra. Dentro de los 5 años después de la uretroplastia dérmica bulboznogo departamento de la uretra se produce hasta un 15% de reestenosis, y después de la anastomosis terminal - menos del 5%. Es por eso que hay donde es posible y permisible, es necesario realizar una resección con una anastomosis. En los casos en que esto no sea posible, es recomendable hacer una uretra pared sustitución bulbar o vascularizado isla de la piel del pene, tomada transversalmente a la superficie ventral, o la mucosa bucal, colocado en la posición dorsal en el Barbagli (1994).

Las estenosis inflamatorias complejas bulboznogo departamento de la uretra con escisión completa se reconstruyen operaciones de tres, cuatro etapas en una técnica circular. La mucosa bucal aumentó el éxito de curar las estenosis bulbosas complejas de la uretra hasta el 90% en el caso de la uretroplastia circular. La condición principal es una buena fijación de un colgajo libre a un tejido subyacente vascularizado sano. Por lo tanto, el plástico circular en una etapa en el departamento bulboso es posible y con pleno efecto, y en el departamento de pene la misma técnica dará lugar a complicaciones inevitables.

Por lo general, se prefiere coser los tejidos de la uretra con parches vascularizados con hilos absorbibles separados, y con aletas sueltas con una sutura continua. El catéter uretral con injertos vascularizados se retira durante 6-7 días y de forma gratuita durante 14-20 días.

A menudo surge la pregunta: qué es mejor, un colgajo libre o vascularizado. Se cree que es teóricamente mejor utilizar un colgajo vascularizado, en la práctica, el nivel de operaciones y complicaciones no exitosas es el mismo cuando se compara (15%).

Si hablamos de eso que es mejor usar la piel, la membrana vaginal o la mucosa bucal, vale la pena señalar que definitivamente es mejor tener un tejido "húmedo" y elástico, sin infección y folículos pilosos. En este sentido, la membrana vaginal y la mucosa bucal tienen ventajas, y además, son fáciles de quitar y manipular fácilmente. No todos los autores recomiendan utilizar la piel del escroto y los injertos de piel divididos para la cirugía plástica.

Estenosis largas y obliteración de la uretra prostática

Estenosis larga y obliteración de la uretra prostática - el resultado de las operaciones en la próstata (prostatectomía, Información, incluyendo el uso de altas tecnologías modernas) y la cirugía complicada para las estenosis uretrales traumáticas membranosas.

En estos casos, la extirpación endoscópica circular del tejido cicatrizal de la próstata y el cuello de la vejiga está justificada, si es técnicamente posible.

Con una obliteración larga (> 2 cm), es necesaria una cirugía abierta en forma de resección de la cicatriz y uretrocistoanastomosis, cuando se conecta la sección bulbosa de la uretra con el cuello de la vejiga.

En el momento de esta operación, el paciente está ya generalmente dañado en diversos grados, cuello de la vejiga y del esfínter uretral, así que después de la escisión de tejido uretrotsistoanastomoz cicatriz y hay un alto riesgo de incontinencia urinaria postoperatoria.

Para prevenirlo, se desarrolló la técnica original de uretrocistoanastomosis, que redujo la frecuencia de la incontinencia al 2-3%. No hace falta decir que después de la uretrocistoanastomosis, el pene parece acortado. La siguiente etapa de la cirugía plástica asume su rectificación por movimiento proximal del uretromeatato, luego el plástico circular de la sección del pene de la uretra se realiza por métodos conocidos.

Términos aproximados de incapacidad para el trabajo

Cuando se realiza el tratamiento paliativo de la estenosis uretral en hombres, la capacidad del paciente para trabajar no se ve afectada, incluso con la realización ambulatoria de uretrotomía óptica interna.

La duración óptima de la estadía de un paciente en un hospital en el proceso de su cirugía abierta en la uretra es de 9 a 14 días como máximo.

La discapacidad temporal después del alta hospitalaria es en promedio de 14 a 20 días.

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Gestión adicional

Los pacientes con estenosis uretral, incluso después de una cirugía abierta, necesitan una monitorización de por vida en el urólogo debido a los riesgos reales de la profesión de la enfermedad y sus complicaciones. Especialmente importante es el período de los primeros cinco años después de realizar una cirugía plástica reconstructiva. En este momento, es necesario controlar la micción y la infección del tracto urinario y los genitales, así como en una serie de pacientes para la función sexual y la fertilidad.