El tratamiento de la hipertensión arterial en niños

El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial en los niños es lograr una normalización constante de la presión arterial para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular temprana y la mortalidad. Los objetivos del tratamiento incluyen lo siguiente:

• alcanzar el nivel objetivo de presión arterial, que debe ser menor que el percentil 90 para una edad, sexo y altura determinados;
• mejorar la calidad de vida del paciente;
• prevención del daño a órganos diana o desarrollo inverso de cambios existentes;
• profilaxis de crisis hipertensivas.

Se han desarrollado los principios generales de la conducción de niños y adolescentes con hipertensión arterial.

• Si un niño o adolescente tiene presión arterial que corresponde a la noción de "presión arterial alta normal", la terapia con medicamentos no se realiza; recomendar el tratamiento y la supervisión sin medicamentos.
• Si se identifica la presión arterial del niño o del adolescente, que corresponde a la noción de "hipertensión de grado I", se prescriben medicamentos si el tratamiento no farmacológico es ineficaz en 6-12 meses.
• Si se detecta hipertensión arterial de segundo grado en un niño o adolescente, el tratamiento farmacológico se prescribe concomitantemente con la terapia sin medicamentos.
• Si a un adolescente de 16 años o más se le diagnostica un grupo de alto riesgo, la terapia con medicamentos se prescribe de forma concomitante con la terapia sin medicamentos, independientemente del grado de hipertensión.
• Antes del inicio del tratamiento farmacológico es deseable realizar un control diario de la presión sanguínea: si se encuentra que el índice de tiempo de hipertensión en el día o en la noche excede el 50%, esto sirve como una indicación para la realización del tratamiento con medicamentos; si el índice de tiempo de hipertensión no supera el 50%, es aconsejable continuar la terapia no farmacológica.
• La selección de medicamentos se lleva a cabo teniendo en cuenta las características individuales del paciente, edad, condiciones comórbidas (obesidad, diabetes, una condición del sistema nervioso autónomo, hipertrofia ventricular izquierda, infarto, la función renal, etc.).
• El tratamiento comienza con una dosis mínima de un solo medicamento para reducir los efectos secundarios adversos; si se observa un efecto hipotensor insuficiente con buena tolerabilidad del fármaco, es aconsejable aumentar su dosis.
• En ausencia de un efecto antihipertensivo o una tolerancia deficiente del fármaco, se lleva a cabo un reemplazo de un fármaco de otra clase.
• Es deseable usar medicamentos de acción prolongada que proporcionen control de la presión arterial durante 24 horas con una sola dosis.
• Si la monoterapia no es efectiva, es posible usar combinaciones de varios medicamentos, preferiblemente en pequeñas dosis.
• La evaluación de la eficacia del fármaco antihipertensivo se lleva a cabo 8-12 semanas después del inicio del tratamiento.
• La duración óptima de la terapia farmacológica se determina individualmente en cada caso; la duración mínima del tratamiento farmacológico es de 3 meses, preferiblemente el tratamiento durante 6-12 meses.
• Con una terapia adecuadamente seleccionada después de 3 meses de tratamiento continuo, es posible reducir gradualmente la dosis del medicamento hasta que se cancele por completo, con la continuación del tratamiento sin medicamentos con una presión arterial normal estable; el control de la efectividad del tratamiento no farmacológico se lleva a cabo una vez cada 3 meses.

Tratamiento no farmacológico de la hipertensión en los niños

Hasta ahora, el tema de la necesidad de medicación regular en el curso lábil de la enfermedad, el más característico de la infancia y la adolescencia, sigue siendo debatido. Según la conclusión de los expertos de la OMS, los métodos no farmacológicos para tratar la forma lábil de la hipertensión arterial en niños y adolescentes pueden recomendarse como los principales e incluso los únicos métodos de tratamiento de la hipertensión arterial en niños y adolescentes.

El tratamiento sin medicamentos debe comenzar con la normalización del régimen del día. Componentes del régimen del día de unión debe ser un ejercicio por la mañana, la alternancia de estrés mental con el ejercicio, caminar por lo menos 2-3 horas al día, noche de sueño al menos 8-10 horas. Es necesario restringir la visualización de programas y actividades de televisión en el ordenador (hasta 30-40 min día). Se recomienda aumentar la actividad física del niño, incluyendo natación, esquí, patinaje, ciclismo, juegos al aire libre.

La hipertensión arterial I grado en la ausencia de lesiones orgánicas o enfermedades cardiovasculares concomitantes no puede ser un obstáculo para la participación en los deportes. Cada 2 meses, se debe medir la presión arterial para evaluar el efecto del ejercicio en su nivel.

Las restricciones en los deportes y otras actividades deben referirse solo a un pequeño número de personas con hipertensión de segundo grado. Con hipertensión arterial II grado, la participación de niños y adolescentes en competencias deportivas es limitada.

El tratamiento de la disfunción autonómica comienza con fito y fisioterapia.

Sedantes incluyen fitoterapia hierbas (salvia, espino, motherwort, valeriana, hipérico, romero, peonía), cudweed pantano, la infusión de las hojas evkomii y Scutellaria, diuréticos hierba (hojas de arándano, uva del oso, brotes de abedul). Cursos de medicina herbal se prescribe durante 1 mes cada trimestre.

Asignar terapia física que posee sedante, hipotensor, espasmolítico: galvanización, diatermia electroforesis de zona sinocarotid por Vermeulen (con bromuro de 5% de sodio, sulfato de magnesio al 4% y aminofilina sodio al 2%, solución al 1% de la papaverina) electrosleep con una frecuencia de impulsos de 10 Hz. Puede asignar uno de los procedimientos anteriores o el uso de dos secuencialmente. Utilice masaje, magnética zona del cuello terapia.

Los procedimientos de agua incluyen baños carbónicos, de sulfuro (con simpaticotonía), baños de coníferas saladas (con vagotonía), ducha de Charcot, abanico, ducha circular (para la normalización del tono vascular).

Con la ineficacia de la normalización del régimen del día y los métodos no farmacológicos de tratamiento de la hipertensión, está indicado el nombramiento de la terapia vegetotrópica básica, incluidos los fármacos vasculares y nootrópicos.

Las drogas nootrópicas, o GABA-ergic, afectan el sistema de ácido y-aminobutírico del cerebro y son efectivas como drogas neurotrópicas.

El ácido gamma-aminobutírico (aminalón, 1 t = 0.25 g) elimina los trastornos de la circulación cerebral, mejora la dinámica de los procesos nerviosos en el cerebro, mejora el pensamiento, la memoria y tiene un leve efecto psicoestimulante. Asignar 1 tableta 3 veces al día.

El ácido aminofenilbutírico (phenibut, 1 t = 0.25 g) tiene actividad tractivizing, reduce la tensión, la ansiedad, mejora el sueño. Asignar 1 t 2-3 veces al día.

El ácido hopanténico (pantogam, 1 t - 0,25 g) mejora los procesos metabólicos, aumenta la resistencia a la hipoxia, tiene un efecto antihipertensivo, reduce la excitabilidad motora, activa la actividad mental, el rendimiento físico. Asignar 1 tableta 3 veces al día.

Los preparados se prescriben como monoterapia durante al menos 1 mes, la alternancia de medicamentos es posible durante 1 mes, la combinación con agentes vasculares es más efectiva. Los cursos se llevan a cabo 2 veces al año.

Preparaciones que mejoran la hemodinámica cerebral, eliminan el dolor de cabeza, los mareos y la pérdida de memoria. Prescriba los cursos como monoterapia durante al menos 1 mes, alternando los medicamentos durante 1 mes.

Métodos de prescripción de fármacos que mejoran la hemodinámica cerebral

La droga	Forma de problema	Dosis	Multiplicidad de recepción por día
Oxibrall	Jarabe de 60 o 120 ml Retard Capsules 30 mg	5-10 ml de jarabe 1 cápsula retardada	3 1
Extracto de hojas de Ginkgo biloba (bilobyl)	Tabletas de 40 mg	1 tableta	3
Vinpotsetin (kavinton)	Tabletas de 5 mg cada una	1 tableta	?
Zinnarizin	Tabletas de 25 mg	1 tableta	2

Tratamiento médico de la hipertensión en niños

Las indicaciones para la terapia hipotensora inducida por fármacos en adolescentes dependen del grado de hipertensión. Hipertensión arterial II grado: una indicación absoluta para el nombramiento de terapia antihipertensiva.

Con la hipertensión arterial, el tratamiento hipotensor de grado I se prescribe en las siguientes situaciones:

• hay síntomas de daño a órganos diana;
• La terapia no farmacológica es ineficaz por más de 6 meses;
• Se han identificado los síntomas de un alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (dislipoproteinemia, resistencia a la insulina, obesidad, predisposición hereditaria a la hipertensión, crisis hipertensivas).

Un problema grande pero insuficientemente investigado es la posibilidad de utilizar medicamentos antihipertensivos modernos utilizados para tratar a pacientes adultos con hipertensión en la infancia. Actualmente, numerosos estudios clínicos realizados en adultos con hipertensión han demostrado que el uso regular de fármacos antihipertensivos reduce la mortalidad y el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca. En la actualidad, no hay resultados del seguimiento a largo plazo de los niños con presión arterial alta que puedan demostrar cómo la presión arterial alta en la infancia afecta la mortalidad en la edad adulta. Para el tratamiento de la hipertensión en la infancia, se utilizan cinco grupos principales de fármacos antihipertensivos, más efectivos en adultos: diuréticos, betabloqueantes. Inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio lentos, antagonistas de los receptores de angiotensina II. En los últimos cinco años, se han llevado a cabo varios estudios clínicos sobre el potencial de uso de fármacos antihipertensivos en la infancia. Se ha demostrado que la seguridad y la eficacia reducen la presión arterial de medicamentos como irbesartan, enalapril y felodipina. Se han completado ensayos multicéntricos sobre la seguridad y eficacia del uso de inhibidores de la ECA (fosinopril), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (losartán) en adolescentes.

Los bloqueadores beta se dividen en beta1 de bloqueo y beta2-adrenérgicos receptores no selectivos, tales como propranolol (obzidan, inderal) y selectiva bloquea solamente los receptores beta1-adrenérgicos. Algunos betabloqueantes se caracterizan por su propia actividad simpaticomimética (interna), que se manifiesta junto con la acción de bloqueo beta por un efecto agonista débil en los mismos receptores. Dependiendo de la actividad simpaticotónica interna, los betabloqueadores se dividen en dos subgrupos:

• sin actividad simpaticomimética interna, incluyen metoprolol, atenolol, betaxolol (lokren);
• con actividad simpaticomimética interna.

Los betabloqueantes tienen una cronotrópico negativo, dromo-, BATM y propiedades inotrópicas, aumentar la sensibilidad barorrefleja, reducir la resistencia vascular periférica, inhibe la actividad del sistema nervioso simpático, la secreción de renina por el riñón se reduce para inhibir la formación de angiotensina II en la pared vascular, mejorar la secreción del factor natriurético auricular, inhibir secreción de T ₄, la insulina.

Métodos para asignar bloqueadores beta principales

Preparativos	Dosis para niños	Dosis para adolescentes	Dosis inicial por día	La dosis máxima por día	Multiplicidad de recepción por día
Atenolol	0.8-1.0 mg / kg	0.8 mg / kg	0.5-1.0 mg / kg	De 2.0 mg / kg a 100 mg	2
Metoprolol (betalk)	-	50-100 mg	1.0-2.0 mg / kg	De 6.0 mg / kg a 200 mg	2
Propranolol (indiral, obsoleto)	0.5-1.0 mg / kg	0.5-1.0 mg / kg	1.0-2.0 mg / kg	De 4.0 mg / kg a 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0.1 mg / kg	2.5 mg	10 mg	1

Las principales indicaciones para el nombramiento de betabloqueantes son una forma estable de hipertensión arterial combinada con un tipo de hemodinámica hipercinética, taquicardia, influencias simpaticotónicas excesivas.

El propósito de los medicamentos requiere el control del nivel de glucosa, los lípidos en la sangre, el control de ECG cada 4 semanas después del inicio del tratamiento. Es necesaria una evaluación periódica del estado emocional y el tono muscular del paciente.

Efectos secundarios principales de los betabloqueantes - bradicardia, bloqueo auriculoventricular, depresión, labilidad emocional, insomnio, pérdida de memoria, fatiga, reacciones broncoespasmo, hiperglucemia, hiperlipidemia, debilidad muscular, falta de potencia en los niños.

Beta-adrenobloqueadores están contraindicados en enfermedades obstructivas del pulmón, trastornos de la conducción, depresión, hiperlipidemia, diabetes mellitus. Además, su uso es indeseable en la hipertensión en atletas y pacientes físicamente activos, en hombres jóvenes sexualmente activos.

Inhibidores de la ECA bloquean la conversión de angiotensina I en angiotensina II en la sangre y tejidos e inhiben la degradación de la bradiquinina, vasodilatadores estimular la síntesis de prostaglandinas, factores endoteliales reducen la actividad del sistema nervioso simpático y el nivel de aldosterona en sangre afectar presora hormona natriurética. Efectos farmacodinámicos de inhibidores de la ECA incluyen efecto hipotensor debido a la dilatación de las arterias y venas (sin influencia sobre la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco), el aumento de la excreción de sodio por los riñones (con vasodilatación renal asociada), disminuir la pre y la poscarga en el corazón, mejora de la función diastólica del ventrículo izquierdo, efectos sobre factores de crecimiento, reduciendo la hipertrofia ventricular izquierda, hipertrofia de la pared vascular. El fármaco mejora la calidad de vida, el síndrome no es típico para ellos.

Indicaciones para el nombramiento de inhibidores de la ECA: tipo de hemodinámica hipocinética, aumento de la actividad de la renina plasmática, hipertensión arterial sistólica-diastólica, diabetes mellitus.

Métodos de administración de los principales inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Preparativos	Dosis para niños	Dosis para adolescentes	Dosis inicial	La dosis máxima por día	Multiplicidad de recepción por día
Captopril	0.05-0.1 mg / kg	37.5-75 mg	0,3-0,5 mg / kg por recepción	6 mg / kg	3
Enalapril	0.1-0.2 mg / kg	5-40 mg	De 0.08 mg / kg a 5 mg por día	De 0,6 mg / kg a 40 mg	1-2
Fosinopril	0.05-0.1 mg / kg	5-20 mg	De 0.1 mg / kg a 10 mg por día	40 mi	1
Lizinopril (diroton)	-		De 0,07 mg / kg a 5 mg por día	De 0,6 mg / kg a 40 mg	1-2

Los principales efectos secundarios de los medicamentos son la aparición de "hipotensión de primera dosis", hipercalemia, la aparición de tos seca, es extremadamente rara la aparición de azotemia, edema de Quincke. Contraindicaciones para el nombramiento de medicamentos: embarazo, hipercalemia, estenosis de las arterias renales.

Bloqueadores de canales lentos de calcio: un gran grupo de fármacos, muy heterogéneos en estructura química y propiedades farmacológicas, que tienen un efecto competitivo sobre los canales de calcio dependientes del potencial. La estructura química que se dividen en tres grupos: los derivados de fenilalquilamina (verapamil, galopamil), derivados de benzotiazepina (diltiazem, kleshnazem) los derivados di dihidropiridina (nifedipina, amlodipina, felodipina).

En la actualidad, en el tratamiento de la hipertensión en niños y adolescentes usan drogas dihidro-piridina. Se diferencian en la vasoselectividad, no tienen un efecto inotorópico y dromotrópico negativo. En el corazón del efecto antihipertensivo de los bloqueadores de los canales de calcio lentos se encuentra su capacidad de causar vasodilatación como resultado de la inactivación de los canales de calcio dependientes de potencial de la pared vascular y una disminución en el OPSS. Entre las preparaciones de bloqueadores de deshidropiridina de los canales lentos de calcio, la vasoselectividad es altamente amlodipina, isradipina / felodipina.

Las indicaciones para los bloqueadores de los canales de calcio lentos - baja actividad de la renina, la necesidad de terapia de combinación antihipertensivo con AINE, inhibidores de la ineficiencia de la ECA, la presencia de contraindicaciones para el uso de los beta-bloqueantes. Los bloqueadores de los canales de calcio lentos son los fármacos de elección para los pacientes con dislipoproteinemia y función renal alterada. Los principales efectos secundarios son mareos, hiperemia facial, edema periférico, bradicardia, bloqueo AV (no dihidropiridina), trastornos gastrointestinales. Contraindicaciones para el nombramiento de bloqueadores de los canales de calcio lentos - trastornos de la conducción.

Hay dos formas de nifedipina disponibles: con liberación rápida y liberación sostenida. La nifedipina (tabletas de 10 mg) con liberación rápida comienza a actuar muy rápidamente, pero se caracteriza por una semivida corta en el plasma sanguíneo (2-7 horas), lo que hace que sea difícil de usar para la terapia a largo plazo. Es aconsejable usar el medicamento para crisis de ventosas (dosis única de 10 mg). La nifedipina (osmadalato - comprimidos de 10 mg) con liberación sostenida tiene una vida media significativamente más prolongada del fármaco en plasma (12 a 24 horas) y, por lo tanto, se usa para el tratamiento de la hipertensión.

Métodos para asignar bloqueadores de los canales de calcio lentos principales

La droga	Dosis inicial por día	La dosis máxima por día	Multiplicidad de citas por día
Amlodipina (norvask)	2.5-5 mg	5 mg	1 recepción para niños> 6 años
Felodipina (plendilo)	2.5 mg	10 mg	1
İsradipin	0,15-0,2 mg / kg	De 0,8 mg / kg a 20 mg	2
Nifedipina (Ottoman-halal)	0,25-0,5 mg / kg	De 3 mg / kg a 120 mg	1-2

El mecanismo de acción de los antagonistas del receptor de la angiotensina II se asocia con el bloqueo de la angiotensina independientemente de la vía de su formación, lo que garantiza su alta eficacia y buena tolerabilidad. A diferencia de la administración de inhibidores de la ECA, la administración de estos medicamentos no se acompaña de un efecto secundario como la tos. Los medicamentos se recetan en caso de efectos secundarios con el uso de inhibidores de la ECA. Drogas de intolerancia de otros grupos. Efectos secundarios: mareos, dolor de cabeza, debilidad, hinchazón recurrente. Contraindicaciones: hipersensibilidad, hipercalemia, deshidratación, embarazo. Los pacientes con enfermedad hepática deben recibir dosis más pequeñas. Con precaución, solicite estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria renal del único riñón (mayor riesgo de disfunción renal), con disfunción renal moderada y grave, insuficiencia cardíaca congestiva.

Métodos de administración de los principales antagonistas de los receptores de angiotensina II

La droga	Dosis inicial por día	La dosis máxima por día	Multiplicidad de recepción por día
Irbesartan (para niños mayores de 6 años)	75-150 mg	150-300 mg (para pacientes mayores de 13 años)	1
Losartan	De 0,7 mg / kg a 50 mg	De 1.4 mg / kg a 100 mg	1

El efecto hipotensor de los diuréticos se debe a una disminución en el OPSS, una reacción vascular a sustancias vasoactivas. Como agentes hipotensores, los diuréticos tiazídicos y tiazídicos se usan en dosis bajas, son medicamentos antihipertensivos efectivos y más rentables que se pueden usar tanto en monoterapia como en combinación con otros medicamentos. Las dosis altas no se usan debido a la posibilidad de desarrollar complicaciones y efectos secundarios. Los principales efectos secundarios de los diuréticos: hipocalemia, hiperuricemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, una violación de la potencia en hombres jóvenes, hipotensión ortostática. Indicaciones especiales para el nombramiento de diuréticos: síndrome metabólico (SM), obesidad, diabetes mellitus, aumento de la sensibilidad a la sal de mesa, hipertrofia del miocardio del ventrículo izquierdo, hipertensión sistólica. Los siguientes son los medicamentos recomendados.

• Hidroclorotiazida (hipotiazida): una tableta de 25 mg. A los niños se les recetan 1-3 mg / kg por día en 2 dosis divididas; adolescentes: 12.5-25 mg por vía oral 1-2 veces al día. Se debe utilizar con precaución en relación con la posibilidad de efectos secundarios, es necesario controlar el nivel de potasio, glucosa, lípidos en sangre, monitorización del ECG cada 4 semanas de tratamiento. Dosis bajas del fármaco (6,25 mg una vez al día) aumentan la eficacia de otros fármacos antihipertensivos sin efectos metabólicos indeseables.
• Indapamida (tabletas de 1.5 mg) con liberación sostenida (retardo de arifón). A los niños mayores y adolescentes se les recetan 1,5 mg por vía oral una vez al día. No aumente la dosis. Es necesario controlar el nivel de potasio en la sangre, monitoreo de ECG cada 8 semanas de tratamiento.
• Los diuréticos de asa (furosemida) se usan solo en el tratamiento de crisis hipertensivas y con insuficiencia renal concomitante. A los recién nacidos se les recetan 1-4 mg / kg por vía oral 1-2 veces por día o 1-2 mg / kg por vía intravenosa o intramuscular 1-2 veces por día; niños: 1-3 mg / kg por día (hasta 40 mg por día) por vía oral 1-2 veces o 1-2 mg / kg por vía intravenosa o intramuscular 1-2 veces por día; adolescentes: 20-40 mg por vía oral una vez al día.

Pronóstico de la hipertensión

La estabilidad de los índices de presión arterial permite predecir cuánto se pueden extrapolar los valores de la presión arterial elevada detectada en niños y adolescentes al nivel de presión arterial en adultos. La información sobre la estabilidad del nivel de presión arterial es proporcionada por estudios largos (prospectivos).

Al observar el nivel de presión arterial en más de 6,600 niños durante 6 años con un intervalo de 2 años, se estableció la baja estabilidad de los indicadores de presión arterial. El factor de estabilidad (la correlación entre el valor de la presión arterial durante la primera medición y las medidas posteriores) para la presión arterial sistólica fue de 0,25, para la presión arterial diastólica -0,18. En este sentido, un solo aumento de la presión arterial no puede considerarse como una hipertensión arterial y un factor de riesgo para la enfermedad coronaria, es necesario observar en la dinámica. Al comparar el nivel de presión arterial medida a los 9 años y 30 años, la resistencia a la PAS se observó solo en los hombres, y la resistencia a la PAD estaba ausente tanto en hombres como en mujeres. Al mismo tiempo, con una observación de 10 años de niños con hipertensión, el coeficiente de resistencia fue significativamente mayor: para la PAS fue de 0.32, para la PAD - 0.53.

La presión arterial sigue siendo elevada en el 33-42% de los adolescentes, en el 17-25% de la hipertensión adquiere un curso progresivo, es decir. Cada tercer niño con hipertensión puede desarrollar hipertensión en el futuro.

Al observar el curso natural de la hipertensión arterial juvenil durante 33 años, solo se observó la normalización espontánea de la presión arterial en el 25% de los casos. Por lo tanto, existe una disociación entre la baja estabilidad de los valores normales de la presión sanguínea y la mayor estabilidad de los valores elevados de la presión sanguínea. En este sentido, es necesario realizar un seguimiento a largo plazo de los niños con aumentos repetidos de la presión arterial para prevenir el desarrollo de hipertensión y su transformación en enfermedad hipertensiva.