¿Cómo se trata la insuficiencia renal aguda?

Las medidas terapéuticas en oliguria deben comenzar con la introducción de un catéter para detectar la obstrucción del tracto urinario inferior, el diagnóstico de reflujo, la recolección de orina para el análisis y el control de la orina. En ausencia de obstrucción intrarrenal y cardiopatía congénita como causa de oliguria, es necesario sospechar insuficiencia renal aguda prerrenal e iniciar la introducción de líquido.

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Muestra con una carga de agua

Si se sospecha de insuficiencia renal aguda prerrenal en niños, el tratamiento debe comenzar lo más pronto posible sin esperar los resultados de las pruebas de laboratorio. Para recuperar el BCC recomienda solución de cloruro sódico isotónica infusión de carga o solución de glucosa al 5% en un volumen de 20 ml / kg durante 2 h. El disolvente de carga sirve como un procedimiento de diagnóstico y terapéutico. Cuando la hipovolemia es la única causa de la oligoanuria observada, la diuresis se normaliza, generalmente en unas pocas horas. En ausencia de diuresis y el mantenimiento de la hipovolemia [presión venosa central (CVP) de columna de agua de menos de 10-20 cm, hipotensión, taquicardia] terapia de infusión deben seguir utilizando FFP o solución de almidón en un volumen de 20 ml / kg durante 2 h. El aumento de la la diuresis indica una oliguria prerrenal. La ausencia de diuresis al alcanzar la normovolemia (dentro de las 18-24 h) indica una insuficiencia renal aguda orgánica. La realización de la terapia de infusión sin el debido control y en un volumen inadecuado para el fondo insuficiencia renal Oostroy orgánico puede hacer que el cuerpo de fluido de sobrecarga (edema pulmonar, cerebral, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva).

Es necesaria una corrección oportuna de los trastornos prerrenales en condiciones agudas y tácticas quirúrgicas adecuadas para las causas posrenales, el mantenimiento de los parámetros de homeostasis normales para completar los procesos reparativos en el riñón.

Más tarde, el ingreso del paciente al hospital (con la preservación de oliguria y azotemia más de 24-48 horas) con un mayor grado de probabilidad indica una corriente en el niño, especialmente en los ancianos, insuficiencia renal renal aguda.

Terapia de reemplazo renal

La base del tratamiento de pacientes con insuficiencia renal aguda orgánica es la terapia de reemplazo renal, que incluye hemodiálisis intermitente, hemofiltración, hemodiafiltración, técnicas extracorpóreas de bajo flujo continuo y diálisis peritoneal. Los factores más importantes que afectan la elección del tipo de diálisis son las indicaciones de diálisis y el estado general del paciente.

Las indicaciones absolutas para el inicio del tratamiento de diálisis son la insuficiencia renal orgánica (renal), cuyo signo clínico es la anuria.

Indicaciones para diálisis de emergencia

• Anuria es más de 1 día.
• Oliguria, complicado:
  • hiperhidratación con edema pulmonar y / o insuficiencia respiratoria, hipertensión arterial no controlada;
  • trastornos del sistema nervioso central;
  • insuficiencia cardíaca;
  • hipercalemia más de 7,5 mmol / l;
  • acidosis metabólica descompensada (BE <12 mmol / l);
  • aumento en la creatinina de más de 120 μmol / día.
• La necesidad de una nutrición adecuada con oliguria prolongada.

La diálisis es necesaria cuando el tratamiento conservador no puede proporcionar una corrección para estos trastornos.

Por lo tanto, la decisión de comenzar la diálisis depende no tanto de criterios como la urea o la creatinina plasmática, sino que depende principalmente del estado general de los pacientes, teniendo en cuenta el curso clínico de la insuficiencia renal aguda. Estos síntomas no solo indican la necesidad de terapia de reemplazo renal, sino que sirven como una señal para detener la terapia de infusión intensiva y la estimulación de la diuresis, ya que su continuación puede ser potencialmente mortal.

Principios básicos de tratamiento y prevención de la insuficiencia renal aguda

• Identificación de niños con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda y proporcionarles una ingesta adecuada de líquidos, soporte cardiovascular y respiratorio, creando un microclima óptimo alrededor del niño (comodidad y oxigenación de la temperatura).
• Eliminación de las causas de perfusión renal reducida - normalización de la CCO, la hemodinámica y la insuficiencia cardíaca congestiva - la realización de la ultrafiltración.
• En el caso de una muestra positiva con una carga líquida (es decir, con un aumento de la diuresis), la continuación de las medidas para compensar un líquido deficiente mientras se reduce la velocidad de infusión bajo el control de CVP.
• En el tratamiento de bebés prematuros, es necesario tener en cuenta que tienen "intereses" hemodinámicos de los riñones y el cerebro son opuestos. Las medidas terapéuticas dirigidas a la mejora de la perfusión renal (administración de dopamina, un rápido aumento de la bcc, las soluciones de transfusión de coloides), pueden conducir a la ruptura de los vasos sanguíneos en la matriz germenativnogo y hemorragia en la cavidad ventricular del cerebro.
• La ausencia de diuresis aumenta después de una carga de fluido en un recién nacido con gasto cardíaco normal y, en consecuencia, la perfusión renal normal indica la presencia de daño parenquimatoso en los riñones, por lo tanto, es necesaria la hemodiálisis.
• El mantenimiento de un equilibrio de líquidos es la base para el tratamiento de un paciente en el período de prediálisis y cuando es imposible realizarlo. El peso del paciente debe reducirse en 0.5-1% por día (el resultado de la pérdida calórica, no la terapia de infusión inadecuada).
• Al evaluar las necesidades de un niño en un líquido, es necesario tener en cuenta las pérdidas fisiológicas, las necesidades metabólicas y el equilibrio líquido anterior. La terapia de infusión se controla estrictamente para lograr normovolemia, criterios que - CVP normalización de la presión arterial, frecuencia cardíaca, la eliminación de la sequedad de la piel y las membranas mucosas, los tejidos y la recuperación de la turgencia diuresis normalizadora. En el futuro, el flujo de fluido en la suma debe ser igual a las pérdidas no contabilizadas más las pérdidas medidas (con orina, heces, drenaje, etc.). Las pérdidas no registradas son normalmente 1/3 de la demanda de fluido estimada, pueden determinarse según las necesidades de energía, por ejemplo, 30-35 ml por 100 calorías por día. Sin embargo, los pacientes que reciben aire humedecido a través del tubo de intubación o inhalaciones de vapor tienen una necesidad reducida de pérdidas no contabilizadas. Si el paciente tiene una temperatura alta o está ubicado debajo de un calentador o en una cubeta, las pérdidas no contabilizadas serán mucho mayores que las calculadas.
• Cuando la afección es grave, estos factores cambian rápidamente para los recién nacidos, lo que requiere un enfoque dinámico para la terapia de infusión. Después de la introducción del volumen de base líquida durante 4-8 horas dependiendo de la naturaleza de la patología evaluar el tratamiento eficacia basa en indicadores diuresis, la concentración de orina y parámetros bioquímicos de orina y la sangre, el equilibrio de líquidos y evaluar la respuesta al tratamiento, aún más carga de líquido se calcula para la próxima 4- 8 horas. Con la administración adecuada del volumen del líquido inyectado, el nivel de sodio en plasma debe permanecer estable (130-145 mmol / l). La pérdida de peso rápida, el aumento del plasma de sodio indican una terapia de infusión inadecuada. Agregar peso en combinación con una disminución en el nivel de plasma de sodio indica un aumento en la hiperhidratación.
• Corrección de la deficiencia en el volumen anuria necesario llevar a cabo con mucho cuidado y aquellos componentes que son más pronunciadas déficit (embalado células rojas de la sangre en la anemia grave - hemoglobina <70 g / l, en FFP DIC, etc.).
• Debido a la observada con frecuencia en la insuficiencia renal aguda, la hiperpotasemia debe recordarse que el nivel de potasio en el plasma no es una medida exacta de potasio en el cuerpo, la interpretación de este indicador es posible sólo teniendo en cuenta CBS del paciente. Por lo tanto, la concentración plasmática de potasio, 7,5 mmol / l es menos peligroso y acidosis metabólica (por ejemplo, a un pH de 7,15 y el nivel de bicarbonato de 8 mmol / l) que alcalosis (por ejemplo, a pH 7,4 y bicarbonato a 25 mmol / l).
• En la insuficiencia renal aguda puede desarrollar hiponatremia y acidosis metabólica. Reducir la cantidad de sodio en el suero por debajo de 130 mmol / L es generalmente el resultado de una pérdida excesiva de sodio o aumento hiperhidratación, por lo que la introducción de la solución de sosa concentrada no se muestra debido a la posibilidad de aumentar el volumen intravascular, el desarrollo de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca congestiva. La acidosis metabólica es una consecuencia inevitable del deterioro de la función renal debido al retraso en los iones de hidrógeno, sulfatos y fosfatos. Por lo general, los mecanismos respiratorios pueden compensar un grado fácil de acidosis. Si la capacidad de compensación respiratoria se ve afectada, es necesario un tratamiento especial para la insuficiencia respiratoria.
• La insuficiencia cardíaca con insuficiencia renal aguda se desarrolla debido a la sobrecarga o miocarditis tóxica y provoca una reducción significativa en el gasto cardíaco, como se requiere soporte inotrópico durante la diálisis y el período interdiálisis (dopamina, dobutamina, clorhidrato de epinefrina). La cita tradicional de diuréticos no se puede usar para tratar la insuficiencia cardíaca, incluso con hiperhidratación e hipervolemia debido a la anuria. Los glucósidos cardiacos se pueden prescribir teniendo en cuenta la gravedad de la función renal alterada, pero su efectividad suele ser pequeña.
• La hipertensión arterial a menudo se produce con insuficiencia renal aguda, especialmente en el contexto de glomerulonefritis aguda y síndrome hemolítico-urémico. Los principales medicamentos para el tratamiento de la hipertensión son los inhibidores de la ECA y los vasodilatadores periféricos (hidralazina). Si es necesario, se les agregan bloqueadores de los canales de calcio lentos, y si la presión arterial diastólica (> 100 mm Hg) se incrementa principalmente, es racional agregar bloqueadores beta o a-adrenérgicos. Por lo general, una combinación de estos medicamentos puede lograr una reducción de la presión arterial en ausencia de edema. La imposibilidad de lograr el efecto es una indicación para llevar a cabo la ultrafiltración.

• El desarrollo de insuficiencia respiratoria en niños con encefalopatía de génesis mixta (forma moderada y severa) con concomitantes síndromes hidrocefálicos-hipertensivos y convulsivos indica la necesidad de ventilación mecánica.
• La hiperhidratación en niños con insuficiencia renal aguda a menudo conduce a edema intersticial de los pulmones - "pulmón rígido", la ventilación es necesaria.
• En los niños con síndrome hemolítico-urémico, la microtrombosis de pequeñas ramas de la arteria pulmonar puede conducir a un desequilibrio de la ventilación y la perfusión, lo que requiere ventilación.
• La nutrición de los niños con insuficiencia renal aguda es un problema extremadamente importante debido a la prevalencia del catabolismo. Se necesita una ingesta adecuada de calorías para mejorar el metabolismo energético. Al mismo tiempo, la restricción de la ingesta de líquidos en pacientes con oliguria severa reduce la ingesta de calorías y nutrientes. La administración intravenosa de aminoácidos esenciales (Aminosteril, amina, neframina) y glucosa conduce a un balance positivo de nitrógeno, mejorar la reparación, mantenimiento de la reducción de peso y la mitigación de los síntomas urémicos urea en pacientes con insuficiencia renal aguda.
• La farmacocinética de todas las drogas que se eliminan con la orina varía significativamente en la etapa anúrica de la insuficiencia renal aguda, lo que determina la necesidad de cambios en la dosis y la frecuencia de administración del fármaco. Cuando el tratamiento de diálisis también es necesario para ajustar la dosis de aquellos medicamentos que pueden penetrar a través de la membrana del dializador.
• El tratamiento antibacteriano para la insuficiencia renal aguda se usa con precaución, teniendo en cuenta la nefrotoxicidad de la mayoría de los antibióticos. En el caso del desarrollo de insuficiencia renal aguda en el contexto de condiciones sépticas o infección bacteriana, la dosis de antibióticos se selecciona teniendo en cuenta el aclaramiento de la creatinina endógena, dependiendo de la pertenencia al grupo del fármaco antibacteriano. Estas recomendaciones solo pueden ser indicativas y las dosis deben seleccionarse individualmente, ya que la eliminación durante la hemodiálisis o la hemofiltración no se entiende bien para todos los medicamentos, y en la mayoría de los casos las diferencias en la técnica de diálisis no se tienen en cuenta. La prescripción preventiva de antibióticos es aceptable al comienzo de la diálisis peritoneal en el contexto del curso de la infección intestinal.

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Evaluación de la efectividad del tratamiento de la artritis en niños

El tratamiento eficaz de la insuficiencia renal aguda está indicado por la restauración de la diuresis, la normalización de los niveles de productos del metabolismo del nitrógeno, electrolitos en sangre y CBS, la ausencia o eliminación de complicaciones, la mejora del estado general de los pacientes.

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Los errores más comunes y las citas poco razonables

• La designación de furosemida en el contexto de un BCC no confinado.
• Aumento persistente de la dosis de furosemida en ausencia de efecto.
• Nombramiento de manitol.
• Terapia de infusión intensiva e incontrolada contra oligoanuria.
• Continuación del tratamiento conservador en presencia de indicaciones para diálisis.
• El uso de bloqueadores ganglionares (bromuro de azametonio (pentamina)) con un propósito antihipertensivo.

Pronóstico para insuficiencia renal aguda en niños

El resultado de la insuficiencia renal aguda depende de muchos factores. Muy importante es la naturaleza de la enfermedad subyacente. La mortalidad en la insuficiencia renal aguda es mayor en los niños que se sometieron a cirugía cardíaca, con sepsis, insuficiencia orgánica múltiple y con inicio tardío del tratamiento (hasta 50%).

Alta mortalidad en recién nacidos con insuficiencia cardíaca congénita o con desarrollo anormal del sistema urinario, bajo - en niños con afecciones reversibles, como hipoxia o shock. Entre los recién nacidos supervivientes con insuficiencia renal aguda, más del 40% tienen una TFG disminuida y una disfunción tubular. Con anomalías urológicas, la frecuencia de la disfunción renal residual aumenta al 80%.

El trabajo de los morfólogos demostró que después de la insuficiencia renal aguda no se produce la restauración estructural completa del riñón y siempre hay verrugas de cambios escleróticos. El pronóstico para la insuficiencia renal aguda neolingular suele ser mejor que en la insuficiencia renal aguda con oliguria: la restauración completa de la función renal se produce en más de la mitad de los pacientes, el resto, el desarrollo de la nefritis intersticial. La insuficiencia renal aguda neoligürica, al parecer, refleja un daño moderado en los riñones. El tratamiento oportuno con diálisis mejora significativamente el pronóstico y reduce la mortalidad.