Hepatitis B crónica: tratamiento

El paciente debe ser examinado en busca de contagio. Esto es especialmente importante si es HBeAg-positivo. Por separado, la familia y la pareja sexual del paciente deben examinarse para detectar HBsAg y anti-HBc, en caso de resultados negativos de la investigación, se recomienda vacunar contra la hepatitis B.

No se requiere reposo en cama. La carga física debe ser dosificada. El poder es normal. Se debe evitar el consumo de alcohol, ya que mejora el pronóstico de los portadores de HBsAg. Sin embargo, 1-2 vasos de vino o cerveza por día son aceptables si es parte del estilo de vida del paciente.

La mayoría de los pacientes con hepatitis B crónica llevan una vida normal. El apoyo psicológico es necesario para prevenir la "abstinencia a la enfermedad".

Es necesario saber qué tan enfermo está el paciente, qué tan severos son los síntomas o la insuficiencia hepática. La biopsia hepática por punción generalmente precede a la cita de la terapia. La presencia de hepatitis crónica grave con cirrosis, obviamente, hace que sea necesario resolver el problema del tratamiento como una cuestión de urgencia. El enfoque para los pacientes con alto nivel de contagio en la fase de replicación y los pacientes con baja contagiosidad en la fase de integración del virus es diferente.

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Pacientes HBeAg y HBV-DNA positivos

El tratamiento de la hepatitis B viral crónica tiene como objetivo suprimir el contagio, destruir el virus, prevenir el desarrollo de cirrosis hepática y, posiblemente, carcinoma hepatocelular. Ningún método de tratamiento no alivia al paciente del virus, sin embargo la terapia antiviral exitosa permite reducir la severidad del proceso y la necrosis de los hepatocitos causada por el mismo.

Interferón-a

Considere la posibilidad de usar interferón-a (IFN-a), tanto linfoblastoideo como recombinante. El interferón mejora la expresión de las proteínas HLA de clase I y puede aumentar la actividad de la interleucina-2 (IL-2) y, por lo tanto, destruir los hepatocitos afectados.

Interferón en el tratamiento de pacientes con HBeAg positivo: metanálisis (15 estudios)

	Desaparición,%
	HBsAg	HBeAg
Al tratar IFN	7.8	33
Espontáneo	1.8	12º

El interferón-a se usa solo en pacientes con VHB replicante, que se establece mediante pruebas positivas para HBeAg y ADN-VHB y, si es necesario, HBeAg en hepatocitos.

Según el esquema adoptado en los Estados Unidos, 5 millones de unidades se administran diariamente o 10 millones de unidades 3 veces por semana por vía subcutánea durante 16 semanas. Estas dosis son más altas que las de Europa y causan muchos efectos secundarios, por lo que la frecuencia de la interrupción del tratamiento es alta. El aumento en la duración del tratamiento o el uso de dosis más altas del medicamento no afecta la efectividad del tratamiento.

Los efectos secundarios sistémicos iniciales suelen ser transitorios, se producen durante la primera semana de tratamiento, de 4 a 8 horas después de la inyección y se detienen con paracetamol. Complicaciones posteriores en forma de trastornos mentales, especialmente en el contexto de la enfermedad mental ya existente, son una indicación para interrumpir el tratamiento con interferón. La presencia de una anamnesis de trastornos mentales es una contraindicación para el nombramiento de interferón. Los cambios autoinmunes se desarrollan de 4 a 6 meses después del inicio del tratamiento e incluyen la aparición de anticuerpos antinucleares, antimitocondriales y antitiroideos. La presencia de anticuerpos contra los microsomas de la glándula tiroides antes del inicio del tratamiento es una contraindicación para el nombramiento de interferón. También es posible el desarrollo de una infección bacteriana, especialmente con cirrosis hepática.

Una respuesta positiva se caracteriza por la desaparición del ADN de HBeAg y VHB y un aumento transitorio de la actividad transaminasa sérica a aproximadamente 8 semanas, debido a la lisis de los hepatocitos infectados. Una biopsia hepática muestra una disminución de la inflamación y la necrosis hepatocelular. Las formas replicativas del VHB desaparecen del hígado. Anti-HBe aparece después de aproximadamente 6 meses. El HBsAg desaparece solo en un 5-10%, generalmente cuando el tratamiento comienza en el momento más temprano posible de la enfermedad. La eliminación de HBsAg se puede retrasar por muchos meses.

Efectos secundarios del interferón

Temprano

• El síndrome similar a la gripe
• Mialgia, generalmente transitoria
• Dolor de cabeza
• Náuseas

Tarde

• Debilidades
• Myalgi
• Irritabilidad
• Ansiedad y depresión
• Disminución del peso corporal
• Diarrea
• Alopecia
• Mielosupresión
• Infecciones bacterianas
• La aparición de anticuerpos autoinmunes
• Neuropatía del tracto visual
• Exacerbación del liquen plano rojo

El tratamiento con interferón es indudablemente efectivo. De acuerdo con un meta-análisis de 15 ensayos controlados de la eficacia de interferón en pacientes HBeAg positivo tener 4 veces desaparición más frecuente de HBsAg y 3 veces la pérdida de HBeAg más frecuentes en comparación con el control.

Los pacientes con cirrosis descompensada sufren de efectos secundarios, especialmente por infecciones que sirven como excusa para suspender el tratamiento con interferón o reducir la dosis. En el grupo A de Child, incluso dosis bajas (p. Ej., 1 millón de unidades 3 veces por semana) de interferón-a fraccional pueden ser efectivas, pero en los grupos B o C los resultados del tratamiento son deficientes y se observan muchos efectos secundarios.

La eficacia del tratamiento con interferón-a se expresó en la remisión a largo plazo de la enfermedad hepática en 8 de 15 pacientes con infección crónica por VHB y glomerulonefritis. En el curso de la enfermedad renal generalmente hay una mejoría.

Estos resultados se obtuvieron en pacientes adultos de raza blanca con un buen estado general y enfermedad hepática compensada. Menos resultados favorables se obtienen en los pacientes, origen chino, incluyendo aguda después de la remisión consigue utilizando interferón observada en 25%, y ADN-VHB ya no es detectable en sólo el 17% de los pacientes que desaparece HBeAg.

El interferón puede ser efectivo en niños. Una dosis total de 7,5 millones de unidades / m ², administrada 3 veces por semana durante 6 meses, dio como resultado un 30% del desarrollo de seroconversión de HBeAg en anti-HBe.

Una baja tasa de éxito combinada con un alto costo de tratamiento y efectos secundarios hace que sea difícil seleccionar pacientes para el tratamiento con interferón. Se muestra a los trabajadores médicos (cirujanos, dentistas, enfermeras, estudiantes de medicina, técnicos de laboratorio) ya las personas que cambian frecuentemente de pareja sexual. La mayor efectividad del tratamiento se observa en personas que han sufrido hepatitis viral aguda, que tienen una alta actividad de ALT y un bajo nivel de viremia.

Analogos de nucleosidos

En la actualidad, se está investigando la efectividad de los análogos de nucleósidos en el tratamiento de la infección crónica por VHB. Adenina-arabinosida-5-monofosfato (APA-AMP) es un nucleósido purínico sintético con actividad antiviral contra el VHB. Las primeras observaciones confirmaron este efecto, pero no se llevaron a cabo más estudios debido a la neurotoxicidad (mialgia, neuropatía periférica), que se observó a lo largo del tratamiento. Estudios recientes han demostrado que, como resultado del tratamiento de ara-AMP en el 37% de los pacientes con VHB-infección crónica de VHB-DNA desaparece en la sangre, pero se obtiene una respuesta completa y estable sólo a bajos niveles de replicación del VHB. La mialgia causó la finalización del tratamiento en el 47% de los pacientes.

Los análogos de nucleósidos no tienen actividad intrínseca contra el VHB y se activan por las enzimas presentes en las células. Estas enzimas son altamente específicas para cada especie huésped (humana o animal), cada tipo de célula y cada etapa del ciclo celular. Esto hace que sea difícil comparar los datos de estudios experimentales realizados, por ejemplo, sobre el cultivo de células animales infectadas con hepadnavirus, con datos obtenidos del examen humano. Las características de las especies también pueden causar diferencias en la toxicidad de estos compuestos.

Nuevos análogos orales de nucleósidos incluyen fialuridina, lamivudina y famciclovir. El perfil de toxicidad está determinado por su afinidad por el ADN mitocondrial y nuclear. Si la afinidad por el ADN nuclear predomina, la toxicidad se manifiesta a las pocas semanas. Sin embargo, si prevalece la afinidad por el ADN mitocondrial, los síntomas de los efectos tóxicos aparecen solo unos pocos meses después del inicio del tratamiento. Esto se puede explicar por la gran reserva funcional de mitocondrias y un número significativo de copias de ADN por mitocondria. Las manifestaciones graves del síndrome tóxico incluyen miopatía, neuropatía, pancreatitis, alteración de la función hepática y acidosis láctica.

En el estudio preliminar, se revelaron buenos resultados del tratamiento con phialuridina con una disminución significativa en el nivel de ADN del VHB. Sin embargo, el estudio a largo plazo fue razonablemente suspendido debido al desarrollo de toxicidad mitocondrial severa y resultados letales en voluntarios.

La lamivudina inhibe la transcriptasa inversa necesaria para la transcripción del pregenoma de ARN del VHB en el ADN del VHB. El tratamiento a dosis de 100-300 mg / día durante 12 semanas da resultados alentadores. El ADN del VHB desaparece. Los estudios controlados están actualmente en curso. Se debe prestar especial atención a la posible toxicidad mitocondrial. La abolición del medicamento puede ir acompañada de una exacerbación de la hepatitis.

Lamivudina y famciclovir se usaron para prevenir la reinfección después del trasplante en pacientes con ADN HBV positivo con cirrosis hepática.

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Corticosteroides

Los corticosteroides mejoran la replicación del virus y, después de su abolición, se observa un "rebote inmunológico" en forma de una caída en la concentración de ADN del VHB. Después de los corticosteroides, se prescribe un ciclo completo de tratamiento con interferón. Pero los pacientes graves no son prescritos, ya que el fortalecimiento de la respuesta inmune puede conducir a la insuficiencia de células hepáticas. Además, un estudio controlado que comparó la monoterapia con interferón con el tratamiento con prednisolona seguido de la administración de interferón no reveló los beneficios de la terapia de combinación. Sin embargo, en pacientes con una actividad basal de transaminasas séricas de menos de 100 IU / L, la adición al tratamiento con prednisolona mejoró sus resultados.

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Mutaciones de HBV

Las mutaciones específicas de la proteína central evitan que las células T realicen su función en una etapa posterior de la infección crónica por VHB y pueden reducir la efectividad del tratamiento con interferón. Estas mutaciones se desarrollan a lo largo de la enfermedad y afectan la capacidad de reconocimiento inmune del huésped por parte del cuerpo. Los datos de algunos estudios sobre la relación de las mutaciones con una respuesta deficiente al interferón son inconsistentes y no se confirman en otros estudios. La aparición de mutantes pr-core en el contexto de la terapia suele augurar un fracaso en los intentos de eliminar el virus, pero los cambios en la región central no afectan el resultado de la enfermedad en conjunto. Los mutantes previos al núcleo pueden causar una recurrencia grave de la infección por el VHB después del trasplante de hígado.

Factores que determinan la respuesta de los pacientes con hepatitis B crónica a la terapia antiviral

• Favorable
  • Sexo femenino
  • Heterosexualidad
  • Adherencia al tratamiento
  • Pequeña prescripción de infección
  • Alta actividad de las transaminasas séricas
  • La presencia de signos histológicos de actividad
  • Bajo nivel de ADN-VHB
• Desfavorable
  • Homosexualidad
  • Infección por VIH
  • Infección a largo plazo
  • Origen oriental

En la observación durante 3-7 años para 23 pacientes que respondieron al tratamiento con interferón, se detectó una exacerbación en 3, mientras que 20 permanecieron HBeAg negativos y asintomáticos, y 13 se convirtieron en HBsAg negativos.

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HBeAg y HBV ADN negativos pacientes

Estos pacientes se caracterizan por una edad más avanzada y una etapa posterior de enfermedad hepática. El tratamiento específico para esta categoría de pacientes no lo es, es principalmente sintomático e incluye todo el complejo de medicamentos conocidos. El ácido ursodesoxicólico, un ácido biliar hidrófilo seguro y no tóxico, debilita el efecto de los ácidos biliares tóxicos, retrasado en pacientes con lesiones hepatocelulares. En una dosis diaria de 500 mg, reduce la actividad de las transaminasas séricas en pacientes con hepatitis crónica. En algunos casos, se detecta anti-HBe, pero en presencia de ADN-VHB en el suero.

Detección de carcinoma hepatocelular en pacientes

Los pacientes con HBsAg positivo con hepatitis crónica o cirrosis, especialmente los hombres mayores de 45 años, se someten regularmente a un control preventivo para la detección temprana del carcinoma hepatocelular, cuando es posible la resección hepática. La a-fetoproteína y el ultrasonido séricos se examinan a intervalos de 6 meses