Amiloidosis y daño renal: tratamiento

Según las ideas modernas, el tratamiento de la amiloidosis es una reducción en el número de proteínas progenitoras (o, si es posible, su eliminación) para frenar o detener la progresión de la amiloidosis. El pronóstico en el curso natural de la amiloidosis justifica el uso de algunos regímenes de tratamiento agresivas u otras medidas drásticas (quimioterapia de dosis alta seguido de trasplante autólogo de células madre en pacientes con amiloidosis AL-). La mejoría clínica que se puede lograr con estos tipos de tratamiento es estabilizar o restablecer la función de los órganos vitales, así como evitar una mayor generalización del proceso, lo que aumenta la esperanza de vida de los pacientes. El criterio morfológico para la efectividad del tratamiento es la disminución de los depósitos de amiloide en los tejidos, que ahora se puede estimar mediante una gammagrafía con radioisótopos con el componente beta sérico. Además de los regímenes terapéuticos principales, el tratamiento de la amiloidosis debe incluir métodos sintomáticos dirigidos a reducir la gravedad de la insuficiencia circulatoria congestiva, las arritmias, el síndrome edematoso, la corrección de la hipotensión arterial o la hipertensión.

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El tratamiento de la amiloidosis de tipo AA

El objetivo del tratamiento de la amiloidosis secundaria - la supresión de la producción de la proteína precursora de SAA, que alcanzan el tratamiento de la inflamación crónica, incluyendo quirúrgicamente (osteomielitis secuestrectomía, fácil eliminación de la proporción con bronquiectasia), tumores, tuberculosis. De particular importancia actualmente se le da al tratamiento de la artritis reumatoide, dada su posición de liderazgo entre las causas de la amiloidosis secundaria. Cuando el tratamiento básico de la artritis reumatoide con fármacos citotóxicos: metotrexato, ciclofosfamida, clorambucilo, - nombrado para el largo plazo (más de 12 meses), la amiloidosis se produce con menos frecuencia. En pacientes con amiloidosis ya desarrollada, el tratamiento con citostáticos permite en la mayoría de los casos reducir las manifestaciones clínicas de la nefropatía amiloide. Como resultado del tratamiento con amiloidosis, se observa una disminución de la proteinuria, una reducción del síndrome nefrótico y la estabilización de la función renal. Algunos pacientes logran prevenir el desarrollo de insuficiencia renal crónica o retrasar su progresión, lo que mejora significativamente el pronóstico. El control de la efectividad del tratamiento con amiloidosis con citostáticos es la normalización de la concentración de proteína C-reactiva en la sangre. Un método prometedor de tratamiento que puede suplantar a los fármacos citotóxicos tradicionales es el uso de inhibidores de TNF-a.

Un medio de elección para el tratamiento de la amiloidosis AA con enfermedad periódica es la colchicina. Con su recepción constante, puede detener por completo la recurrencia de ataques en la mayoría de los pacientes y garantizar la prevención del desarrollo de la amiloidosis. Cuando razvivshemsya amiloidosis largo (posiblemente toda la vida) que reciben dosis de colchicina resultados 1,8-2 mg / día en una remisión, expresada en eliminación síndrome nefrótico, la reducción o desaparición de la proteinuria en pacientes con función renal normal. En presencia de disminución crónica insuficiencia renal inicial dosis de colchicina en función de la tasa de filtración glomerular, aunque en el caso de la reducción de la concentración de creatinina en la sangre puede elevarse a una dosis estándar. La colchicina también previene la recurrencia de la amiloidosis en el riñón trasplantado. Los pacientes toleran bien este medicamento. Con la dispepsia (el efecto secundario más común de la colchicina), no hay necesidad de cancelar el remedio: generalmente desaparece solo o con la designación de preparaciones enzimáticas. La colchicina de por vida es segura. Efecto colchicina Antiamiloidny basado en su capacidad para inhibir experimentalmente aguda proteína de fase precursor síntesis SAA, bloquear la formación amiloiduskoryayuschego factor que inhibe la formación de fibrillas de amiloide. Si la eficacia de la colchicina en la amiloidosis no está en duda dentro del marco de la enfermedad periódica, entonces hay solo unos pocos estudios que indican su uso exitoso en pacientes con amiloidosis secundaria. La suposición de que el fármaco puede usarse eficazmente para el tratamiento de la amiloidosis de tipo AA en general todavía no se ha demostrado. Además de colchicina, con AA-amiloidosis, se usa dimetilsulfóxido, que causa la reabsorción de los depósitos de amiloide. Sin embargo, su uso en dosis altas (al menos 10 g / día), necesario para un tratamiento exitoso, es limitado debido al olor extremadamente desagradable que proviene de los pacientes cuando se toma. Un fármaco moderno dirigido a la reabsorción de amiloide es fibrillex; su uso se justifica como un complemento de la terapia principal de la enfermedad predisponente o el tratamiento con colchicina.

Tratamiento de la amiloidosis tipo AL

Cuando de tipo amiloidosis AL, así como en el mieloma múltiple, el objetivo del tratamiento - inhibición de la proliferación o la erradicación completa de un clon de células plasmáticas con el fin de reducir la producción de cadenas ligeras de inmunoglobulina. Esto se logra con la designación de melfalán en combinación con prednisolona. El tratamiento continúa durante 12-24 meses con cursos de 4-7 días con un intervalo de 4-6 semanas. La dosis de melfalán es de 0,15-0,25 mg / kg de peso corporal por día, prednisolona - 0,8 mg / kg de peso corporal por día. En pacientes con insuficiencia renal crónica (TFG inferior a 40 ml / min), la dosis de melfalán se reduce en un 50%. Si hay evidencia de progresión de la amiloidosis después de 3 meses de tratamiento, la terapia debe suspenderse. La indicación aparente de la eficacia del tratamiento después de 12 a 24 meses se considera una reducción de la proteinuria en un 50% sin la función renal, la normalización de elevada antes del tratamiento la concentración de creatinina en la sangre, la desaparición de los síntomas de la insuficiencia circulatoria, así como una disminución de 50% de la inmunoglobulina monoclonal en la sangre y la orina. Sin embargo, a largo plazo (al menos 12 meses) de tratamiento puede llevarse a cabo no en todos los pacientes, ya que la progresión de la enfermedad puede superar el efecto positivo de melfalán: mielotóxicos posee propiedades que pueden conducir a la leucemia o mielodisplasia. Tratamiento Amiloidosis con melfalán y prednisona para este esquema evita el melfalán mielotoxicidad: efecto positivo se logra en 18% de los pacientes, con los mejores resultados observados en la Asamblea Nacional sin función renal alterada, y el fracaso circulatorio. La esperanza de vida de los pacientes que desarrollaron una respuesta positiva al tratamiento es un promedio de 89 meses.

Recientemente, en AL-amiloidosis (no sólo en el marco de mieloma múltiple, pero también en la amiloidosis primaria) están adoptando cada vez un esquema de quimioterapia más agresiva con inclusión de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, melfalán, dexametasona en varias combinaciones. Estudios recientes indican una mayor efectividad de la quimioterapia de dosis alta. Por lo tanto, RL Comenzo et al. En 1996, publicó los resultados de tratamiento preliminar de 5 pacientes con amiloidosis AL-infusiones intravenosas melfalán 200 mg / m ² de superficie corporal, seguido de la administración de células madre autólogas (CD34 ⁺ ) en la sangre. Células madre autólogas se obtienen mediante leucoféresis de la sangre del paciente después de su movilización preliminar de la médula ósea bajo la influencia del factor estimulante de colonias de granulocitos fuera introducido. Sin embargo, agranulocitosis pesada y otras complicaciones de esta terapia limitan significativamente el uso de la terapia de melfalán ultra-alta dosis, particularmente en pacientes con insuficiencia circulatoria. Las bajas tasas de supervivencia de los pacientes con AL-amiloidosis no permiten una evaluación definitiva de la eficacia de estos regímenes. El uso de colchicina para el tratamiento de la amiloidosis de tipo AL resultó ineficaz.

Tratamiento de diálisis de amiloidosis

El objetivo del tratamiento - reducir la cantidad de la proteína precursora mediante el aumento de la liquidación de beta ₂ microglobulina durante los modernos métodos de purificación de la sangre: hemodiálisis de alto flujo en membranas sintéticas, lo que permite una mejor absorción de p \, - microglobulina, hemofiltración, inmunoadsorción. En estos métodos pueden reducir la concentración de la proteína precursora en aproximadamente un 33%, lo que permite retrasar o inhibir el desarrollo de amiloidosis de diálisis. Sin embargo, el único método verdaderamente efectivo de tratamiento sigue siendo el trasplante de riñón. Después de que, el contenido de beta ₂ -microglobulina se reduce a valores normales, que se acompaña por la rápida desaparición de los signos clínicos de la amiloidosis, aunque la deposición de amiloide en los huesos son almacenados para muchos años. Reducción de los síntomas, aparentemente vinculada al efecto anti-inflamatorio de la terapia inmunosupresora después del trasplante y, en menor medida, con la terminación del procedimiento de hemodiálisis.

El tratamiento de la neuropatía amiloide hereditaria

La elección del tratamiento para la amiloidosis de tipo ATTR es el trasplante de hígado, en el cual es posible eliminar la fuente de síntesis del precursor amiloidogénico. Después de esta operación, si no hay signos de neuropatía desaparecida, el paciente puede considerarse casi curado.

Terapia de reemplazo renal

Como insuficiencia renal crónica - una de las principales causas de muerte de los pacientes con amiloidosis sistémica, la hemodiálisis o diálisis peritoneal ambulatoria continua puede mejorar el pronóstico de estos pacientes. La supervivencia de pacientes con amiloidosis durante la hemodiálisis, independientemente de su tipo, es comparable con la supervivencia de pacientes con otras enfermedades sistémicas y diabetes. Al mismo tiempo, el 60% de los pacientes con AA y AL de la enfermedad informan una buena y satisfactoria rehabilitación. La derrota del corazón y los vasos sanguíneos es la principal causa de muerte de pacientes con amiloidosis durante la hemodiálisis. PD ambulatoria continua tiene algunas ventajas sobre la hemodiálisis, ya que no hay necesidad de un acceso vascular permanente, no hay hipotensión durante la diálisis y en pacientes con tipo amiloidosis AL durante un procedimiento posible para eliminar las inmunoglobulinas de cadena ligera. El trasplante de riñón es igualmente efectivo en ambos tipos de amiloidosis sistémica. La tasa de supervivencia a cinco años de los pacientes y el injerto es de 65 y 62%, respectivamente, y es comparable con la de otros grupos de pacientes con insuficiencia renal crónica.

El trasplante de riñón se mostró a pacientes con progresión lenta de la amiloidosis sin lesiones cardíacas y gastrointestinales. La amiloidosis en el riñón trasplantado ocurre, de acuerdo con diversos datos, en aproximadamente el 30% de los pacientes, pero se convierte en la causa de la pérdida del injerto en solo el 2-3% de los pacientes.