Tratamiento de quemaduras: local, médico, quirúrgico.

El tratamiento de las quemaduras en un hospital, es deseable para quemar y central, se muestra en la dermis de la lesión completos> 1% de área de superficie corporal, quemaduras parciales dermis> 5% de área de superficie corporal, quemaduras> 10% y las quemaduras superficiales y profundas de las manos, cara, pies, y el perineo. Hospitalización en la mayoría de los casos, las víctimas están sujetos a <2 años y> 60 años, así como en situaciones en las que el rendimiento de las recomendaciones médicas en el ámbito ambulatorio es difícil o imposible (por ejemplo, en el hogar es difícil posición constantemente elevados para las manos y pies). La mayoría de los expertos creen que todas las quemaduras, con la excepción de grado I se quema una superficie <1%, deben ser tratados por médicos experimentados, y todos los pacientes con quemaduras un área de> 2% deben ser hospitalizados al menos por un corto período de tiempo. Mantener un nivel adecuado de anestesia y realizar ejercicios motrices para los pacientes y sus seres queridos puede ser difícil.

Tratamiento local de quemaduras

Casi el 70% de los pacientes quemados hospitalizados y la abrumadora mayoría de los pacientes en tratamiento ambulatorio tienen quemaduras superficiales, por lo tanto, el papel del tratamiento conservador local de las quemaduras es muy significativo.

El tratamiento local de la quemadura debe llevarse a cabo según la profundidad de la lesión, la etapa del proceso de la herida, la localización de las quemaduras,

El tratamiento local de la quemadura comienza con el inodoro primario de la herida. Trate la piel alrededor de la quemadura con un tampón humedecido con una solución de 3-4% de ácido bórico, gasolina o agua tibia y jabón, luego con alcohol. Con la superficie quemada, elimine los cuerpos extraños, los restos de epidermis, las burbujas grandes se cortan, liberan su contenido y la epidermis se deposita sobre la herida. Las burbujas medianas y pequeñas no se pueden abrir. La herida se trató con una solución de peróxido de hidrógeno es 3%, antisépticos irrigan [clorhexidina, polihexanida (Lavasept), bencil-dimetil-propilamonio miristoilamino (miramistin) et al.] Y cierre el vendaje.

En el futuro, se usan métodos de tratamiento abiertos o cerrados. El primero rara vez se utiliza, principalmente para quemaduras de dichas localizaciones, donde el vendaje puede complicar el cuidado del paciente (cara, perineo, genitales). Además, el método abierto se usa en el tratamiento de múltiples heridas residuales pequeñas. El método principal para el tratamiento de heridas de quemaduras - cerrado: aplicar el parche no sólo protege de heridas traumáticas, la infección de la contaminación exterior y la evaporación de agua de su superficie, pero también sirve como un medio de guía diferentes efectos patogénicos en heridas. Debe tenerse en cuenta que estos dos métodos pueden aplicarse simultáneamente. Desventajas del método cerrado: la laboriosidad y el dolor de los apósitos, un gran gasto de apósitos. A pesar de que el método abierto carece de estos inconvenientes, no ha encontrado una amplia aplicación en la comuperistía práctica.

En el tratamiento de quemaduras de grado II, emulsiones o pomadas [cloranfenicol (emulsión sintomitsinovaja) 5-10% nitrofuralom (pomada furatsilinovoy) 0,2% de gentamicina (pomada de gentamicina) 0,1% cloranfenicol / dioksometiltetragidropirimidinom (levomekol) dioksometiltetragidropi- rimidinom / sulfodimetoksin / Trimekain / cloranfenicol (Levosin) bencildimetil-miristoilamino-propilamonio (pomada miramistinovaya), sulfadiazina (dermazin) silvatsin et al.]. A menudo, el vendaje impuesto durante el tratamiento primario del paciente resulta ser el último: la cicatrización de las quemaduras de segundo grado ocurre dentro de un período de 5 a 12 días. Incluso con la supuración de tales quemaduras, se observa su epitelización completa después de 3-4 vendajes.

Cuando se quema el grado IIIA en la primera fase del proceso de herida aplican apósitos húmedos de secado con soluciones antisépticas [soluciones nitrofural (FRC) 0,02%, bencildimetil-miristoilamino-propilamonio (miramistina) 0,01% de clorhexidina, polihexanida (Lavasept) y otros. ] Después del rechazo de los tejidos necróticos vaya a apósitos de ungüento (como con quemaduras de II grados). La activación de los procesos de reparación contribuyen fisioterapia [irradiación ultravioleta (UVR), láser, magnético-et al.]. Las quemaduras tipo IIIA se epitelizan en términos de 3 a 6 semanas, a veces dejando atrás los cambios en la piel de una cicatriz. Cuando evolución desfavorable de la cicatrización de heridas en los raros casos en que el paciente tiene enfermedades graves concomitantes (diabetes, la aterosclerosis de las extremidades, etc.). La curación se produce. En tales situaciones recurrir a la recuperación rápida de la piel.

El tratamiento local de quemaduras profundas de más rápido tiene como objetivo para prepararlos para el paso final - trasplantes de piel libres y depende de la fase de un proceso de la herida. Durante el período de inflamación y supuración, se deben tomar medidas para transferir la necrosis húmeda a la costra seca. Para suprimir la microflora en la herida y el rechazo tejido no viable aplicar apósitos de secado húmedas con antisépticos y agentes antibacterianos útiles en el tratamiento de heridas purulentas [soluciones de nitrofurano (FRC) 0,02%, bencildimetil-miristoil-lamin-propilamonio (miramistina) 0.01 %, clorhexidina, polihexanida (lavasept), preparaciones acuosas de yodo]. En esta fase del proceso de la herida, los ungüentos no deben usarse en forma de grasa debido a su hidrofobicidad. Por el contrario, una amplia aplicación en el tratamiento de quemaduras profundas en fase inflamatoria y destructiva son agua ungüento soluble [cloranfenicol / dioksometiltetragidropirimidin (levomekol) dioksometiltetragidropirimidin / sulfodimetoksin / tri-mekain / cloranfenicol (Levosin) streptolaven].

Los apósitos se realizan cada dos días, y si hay un abundante encono, todos los días. Durante los apósitos, se realizan necrectomías en el estadio: en el proceso de rechazo, se extirpan los tejidos no viables a lo largo de los bordes de la herida. Con cambios frecuentes de apósitos, es posible reducir la supuración y la contaminación bacteriana. Esto es de gran importancia para prevenir las complicaciones infecciosas y preparar heridas para el trasplante de piel: cuanto más activo sea el tratamiento local, más pronto se podrá restaurar rápidamente la piel perdida.

Recientemente, se han utilizado varios medicamentos nuevos para el tratamiento local de quemaduras profundas. Ointment streptolaven aún no ha encontrado una amplia aplicación en la práctica, pero la primera experiencia de su uso ha demostrado una eficacia bastante alta. Tiene un fuerte efecto queratolítico debido a la enzima del origen vegetal de la ultralisa que entra en su composición y al pronunciado efecto antimicrobiano de bencildimetil-miristoilamino-propilamonio. El uso de streptolavena contribuye a la formación temprana de una costra seca, una disminución en la contaminación microbiana y, como resultado, una más rápida (2-3 días) en comparación con los medios tradicionales de preparación para la autodermoplastia.

Para combatir Pseudomonas aeruginosa usando soluciones gidroksimetilhi-noksilindioksida (dioksidina) 1%, 0,4% polimixina solución acuosa M mafenida 5%, solución de ácido bórico al 3%. El uso local de antibióticos no ha encontrado una amplia aplicación debido a la rápida adaptación a ellos de la microflora patógena y la posible alergización del personal médico.

Para la estimulación de los procesos de reparación en la herida por quemadura y para normalizar el metabolismo perturbado en los tejidos son sustancias con propiedades antioxidantes [soluciones dioksometiltetragidropirimidina (metiluracilo) 0,8%, dimercaprol (unitiola) 0,5%] utilizado. Su uso promueve la purificación acelerada de heridas de tejidos necróticos y el rápido crecimiento de granulaciones. Para estimular los procesos de recuperación, los derivados de pirimidina se administran simultáneamente (pentoxilo 0.2-0.3 g por vía oral 3 veces al día). Estimulan la hematopoyesis, tienen efecto anabólico.

Los agentes queratolíticos (necrolíticos) y las enzimas proteolíticas son de gran importancia en la preparación del lecho de la herida después de quemaduras profundas para liberar el trasplante de piel. Bajo la influencia de agentes queratolíticos en las heridas, el proceso inflamatorio se intensifica, la actividad de las enzimas proteolíticas aumenta y la demarcación de la costra se acelera, lo que permite que se elimine por una capa completa. Para estos fines, ácido salicílico ampliamente utilizado 40% (ungüento salicílico) o ungüentos complejos, que incluyen ácido salicílico y láctico. La pomada se aplica a la costra seca mediante una capa fina (2-3 mm), la venda se aplica desde arriba con una solución antiséptica o ungüento indiferente, que se cambia cada dos días. El rechazo de la costra ocurre en 5-7 días. El uso de la pomada es posible no antes de 6-8 días después de la lesión, siempre que se forme una demarcación clara de la costra. No aplique una pomada en el área de más del 7-8% de la superficie del cuerpo, porque bajo su acción, el proceso inflamatorio se intensifica y con la intoxicación. Por la misma razón, no use ungüento con la condición general grave del paciente, sepsis, costra húmeda. Actualmente, el uso de medicamentos queratolíticos está encontrando menos seguidores entre los especialistas. Esto se debe a la expansión de las indicaciones para la necroctomía radical temprana, cuyo cumplimiento excluye el uso de agentes queratolíticos.

En el tratamiento de quemaduras profundas, a menudo se usan preparaciones enzimáticas (tripsina, quimotripsina, pancreatina, desoxirribonucleasa, estreptoquinasa, etc.). Su acción se basa en la escisión y descomposición de la proteína desnaturalizada, fundiendo tejidos no viables. Las enzimas no actúan sobre una costra densa. Las indicaciones para su uso son la presencia de tejidos residuales no viables después de la necroctomía, una placa purulenta-necrótica en las granulaciones. Las enzimas proteolíticas se usan como un polvo para una herida previamente humedecida con una solución isotónica de cloruro de sodio o en forma de soluciones de 2-5%. Actualmente, las enzimas proteolíticas inmovilizadas en una matriz de celulosa, películas solubles y otros materiales se han usado ampliamente. La ventaja de estos medicamentos es su acción prolongada, que elimina la necesidad de un cambio diario de apósitos y una indudable comodidad de uso.

Después del desarrollo de la granulación y la limpieza de la herida a partir de residuos de tejido necrótico para preparar apósitos autodermoplasty alternadas con soluciones y ungüentos antisépticos basados en soluble en agua dependiendo de la condición del lecho de la herida. Con un desarrollo insuficiente y un mal estado de las granulaciones, se usan apósitos para ungüentos, con una gran cantidad de secreciones purulentas: vendajes con antisépticos; con crecimiento excesivo de granulaciones - preparaciones de glucocorticosteroides [hidrocortisona / oxitetraciclina (oxocort), triamcinolona (fluorocort)]. Después de su aplicación, el estado del tejido de granulación mejora notablemente: la granulación se aplana, en comparación con el nivel de la piel circundante, se vuelve rojo brillante; la cantidad de disminuciones desprendibles, la granularidad fina desaparece, la epitelización marginal e islámica se activa.

Hace 20-25 años, puestas grandes esperanzas en el método abierto de tratamiento se quema en un entorno controlado no bacteriana debido a la complejidad y volumen de los equipos no se justifican. Este método por el aislamiento estricto del paciente o de la parte del cuerpo afectada en cámaras especiales para el impacto continuo sobre una superficie quemadura esterilizada y aire precalentado alternó repetidamente contribuyeron a formar una escara seca, disminuir la inflamación y la contaminación microbiana, reducir el período de la epitelización de las quemaduras superficiales y el tiempo de preparación preoperatoria. Al mismo tiempo, debido a la disminución de la intoxicación, mejoró el estado general de las víctimas.

En presencia de granulaciones insuficientemente maduras, UVA, el uso de ultrasonidos e irradiación con láser tiene un efecto positivo en el proceso de la herida. Estos métodos contribuyen a la revitalización de la cubierta de granulación. El uso de sesiones de oxigenación hiperbárica también puede tener un efecto beneficioso sobre el proceso de la herida, mientras que los dolores en las heridas se reducen, se observa crecimiento activo de granulaciones completas, epitelización marginal; mejores resultados del injerto de autoinjertos de piel libres.

En los últimos 15-20 años, los lechos fluidizantes especiales (clinitrones) se han establecido firmemente en la práctica del tratamiento de personas gravemente quemadas. Están llenos de microesferas, que bajo la acción de una corriente de aire caliente están en constante movimiento. Colocado en dicha cama (cubierto con una lámina filtrante), el paciente estaba en un "estado suspendido". Tales dispositivos son esenciales en el tratamiento de pacientes con quemaduras tronco circular o de las extremidades, se eliminan en la presión de la gravedad cuerpo sobre la superficie de la herida, lo que evita la necrosis húmeda y después de autodermoplasty promueve buenas autoinjertos injerto. Sin embargo, en relación con el alto costo de camas-clinitrons y accesorios (microesferas, difusores, hojas de filtro), la complejidad de su prevención y reparación, están disponibles solo para grandes hospitales de quemaduras.

La necesidad de complicaciones sistémicas y de fluidos

La reposición de las pérdidas de líquidos y el tratamiento de las complicaciones sistémicas es tanto como lo requiere la condición del paciente. El volumen necesario de líquido se determina, más bien en función de las manifestaciones clínicas, que por las fórmulas. Las tareas principales incluyen la prevención del choque, asegurando una diuresis suficiente, la eliminación de la sobrecarga de líquidos y la insuficiencia cardíaca. Diuresis> 30 ml por hora (0.5 ml / kg por hora) en adultos y 1 ml / kg por hora en niños se considera suficiente. Si, a pesar de la introducción de grandes dosis de cristaloides, la diuresis del paciente no es adecuada, es necesaria la consulta de especialistas del centro de quemados. Dichos pacientes pueden responder a la administración de una mezcla que comprende coloides. La diuresis se mide por cateterismo de la vejiga. Los parámetros clínicos, que incluyen diuresis, signos de shock e insuficiencia cardíaca, se registran al menos 1 vez por hora.

La rabdomiolisis tratada mediante la administración de un líquido en una cantidad suficiente para proporcionar diuresis 100 ml / h para adultos o 1,5 ml / kg por hora en niños con manitol a una dosis de 0,25 mg / kg por vía intravenosa cada 4-8 horas hasta que mioglobinuria desaparición. En la mioglobinuria grave (generalmente solo con quemaduras que carbonizan grandes áreas de la piel o después de quemaduras eléctricas con corriente de alto voltaje), los músculos dañados se tratan quirúrgicamente. La mayoría de las arritmias estables desaparecen junto con las causas que las causaron (por ejemplo, desequilibrio electrolítico, shock, hipoxia). El dolor generalmente se detiene con la inyección intravenosa de morfina. Electrolitos Deficiencia tratados preparados de calcio, magnesio o fosfato de potasio (se necesita apoyo nutricional ROD para los pacientes con zona de quemaduras de> 20%, o personas de potencia reducida. Gavage Potencia comenzar tan pronto como sea posible. La necesidad de nutrición parenteral es raro.

El espectro de acción de la terapia antibiótica empírica primaria con signos clínicos de infección en la primera

7 días deben cubrir estafilococos y estreptococos (por ejemplo, nafcilina). La infección desarrollada después de 7 días se trata con antibióticos de un amplio espectro de acción que cubre bacterias gram-positivas y gram-negativas.

En el futuro, el antibiótico se selecciona de acuerdo con los resultados de la inoculación y la sensibilidad de los microorganismos aislados.

Tratamiento médico de quemaduras

Con el fin de reducir el dolor durante la provisión de primeros auxilios y uso de emergencia analgésicos en tabletas [metamizol sódico (analgin) tempalgin, Baralginum et al.], Es posible utilizar las preparaciones grupo opio (morfina, omnopón) o sus análogos sintéticos, por ejemplo trimeperidina (promedol). Que muestra la aplicación en una superficie quemadura anestésicos locales [procaína (novocaína), lidocaína, tetracaína (dicain) bumekain (piromekain) etc.], eficaces para las quemaduras superficiales (pero no en las lesiones de grado IIIB-IV).

La terapia de infusión-transfusión es de suma importancia en todos los períodos de la enfermedad por quemaduras, a partir de la implementación competente y oportuna de la que a menudo depende el resultado de una lesión grave por quemaduras. Se prescribe para todas las víctimas con quemaduras de más del 10% de la superficie corporal (índice de Frank> 30, "regla de los cientos"> 25).

Objetivos:

• restauración de BCC;
• eliminación de la hemoconcentración;
• aumento del gasto cardíaco;
• mejora de la microcirculación;
• eliminación de violaciones del equilibrio agua-sal y ácido-base;
• eliminación de la deficiencia de oxígeno;
• recuperación de la función renal.

Infusión del medio en el tratamiento del choque quemadura debe sustituir tres componentes - agua, sales y proteínas, y también retenidos en el torrente sanguíneo para la recuperación de BCC, el gasto cardíaco, la función de transporte de la sangre y la mejora de los procesos metabólicos. Para este propósito se utiliza un medio sintético y sustitutos de la sangre de bajo peso molecular [soluciones de almidón, dextrano (polyglukin, reopoligljukin), gelatina (zhelatinol) gemodez], soluciones de sal de diferentes composiciones, productos de la sangre (plasma nativo, la proteína de albúmina). Las indicaciones para las transfusiones de glóbulos rojos durante el choque se producen con la pérdida concomitante de la sangre debido a un traumatismo mecánico o sangrado gastrointestinal.

El número necesario de medios de infusión durante el choque de quemaduras se calcula mediante fórmulas especiales, entre las cuales la más utilizada es la fórmula de Evans. De acuerdo con esta fórmula, el primer día después de la lesión se administra:

• soluciones de electrolitos: 1 ml x% de quemaduras x peso corporal, kg;
• soluciones coloidales: 1 ml x% de quemaduras x peso corporal, kg;
• solución de glucosa al 5% 2000 ml.

En el segundo día, se inyecta la mitad del volumen de soluciones transfundidas en la víspera.

Con quemaduras en un área de más del 50% de la superficie del cuerpo, la dosis diaria de medios de infusión-transfusión sigue siendo la misma que para una quemadura del 50% de la superficie del cuerpo.

Vendajes

Los apósitos usualmente se llevan a cabo a diario. Las quemaduras se limpian por completo, lavando y eliminando los restos de ungüentos antimicrobianos. Luego, si es necesario, la herida se desinfecta y se aplica una nueva capa de antibiótico local; el vendaje se fija sin apretar los tejidos, para evitar fugas de la pomada. Antes de la desaparición del edema, las extremidades quemadas, especialmente las piernas y los cepillos, dan una posición elevada, si es posible, por encima del nivel del corazón.

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Tratamiento quirúrgico de quemaduras

La operación está indicada si no se espera la curación de las quemaduras dentro de las 3 semanas, lo que ocurre con la mayoría de las quemaduras profundas con daño parcial a la dermis y todas las quemaduras con daño completo de la dermis. Los cadáveres se eliminan lo antes posible, de manera óptima en los primeros 7 días, lo que ayuda a prevenir la sepsis y proporciona condiciones para la plastia cutánea temprana, acortando la hospitalización y mejorando los resultados del tratamiento. Con quemaduras extensas y potencialmente mortales, el cadáver más grande se elimina primero para cerrar el máximo de la superficie afectada. Tales quemaduras deben ser tratadas solo en centros de quemados. El orden de eliminación de las cuerdas depende de las preferencias del experimentado cirujano-kboustiologa.

Después de la escisión, se trasplanta la piel, los autoinjertos más óptimamente divididos (la piel del paciente), que se consideran persistentes. Auto-trasplante puede ser trasplantado hoja entera (una pieza de la piel) o una malla (hoja piel del donante, con una pluralidad de pequeñas incisiones dispuestas en el orden correcto, lo que permite a estirar el injerto a una gran heridas superficiales). Los injertos de malla se usan en aquellas partes del cuerpo que no tienen importancia cosmética para quemaduras> 20% y déficit de piel para plásticos. Después del injerto del trasplante de malla, la piel tiene un aspecto desigual y desigual, a veces se forman cicatrices hipertróficas. Con quemaduras> 40% y un suministro insuficiente de autopartes, se utiliza una placa dérmica de regeneración artificial. Tal vez, aunque menos deseable, el uso de aloinjertos (piel viable, generalmente tomada de un donante de cadáver); son rechazados, a veces dentro de 10 a 14 días, y, finalmente, tienen que ser reemplazados con autoinjertos.

Tratamiento quirúrgico de quemaduras profundas

La intervención quirúrgica es un componente esencial del tratamiento de quemaduras profundas. Solo con su ayuda es posible restaurar la piel perdida y lograr la recuperación del paciente. Los principales auxiliares operacionales utilizados son la necrotomía, la necrectomía y la dermatomía cutánea.

La necrotomía (disección de una costra quemada) se utiliza como cirugía de emergencia para quemaduras circulares profundas de las extremidades y el tórax. Se lleva a cabo en las primeras horas después de la lesión. Las indicaciones para necrotomy - la presencia de la costra seca denso, circularmente que encierra el brazo o la pierna y la circulación sanguínea, como lo demuestra la frialdad y coloración azul de la piel de las extremidades distales quemado. Una costra densa en el cofre restringe drásticamente la excursión respiratoria y causa dificultad respiratoria. Técnica para realizar necrotomía: después del tratamiento con desinfectante y soluciones antisépticas, la costra se diseca con un bisturí. Es aconsejable realizar varias incisiones longitudinales, sin anestesia, ya que la manipulación se realiza en tejidos necróticos que carecen de sensibilidad. La necrotomía se realiza hasta que se alcanzan tejidos visualmente viables (antes de la aparición de dolor y gotas de sangre a lo largo de las incisiones); los bordes de las heridas al final de la intervención divergen en 0.5-1.5 cm, la circulación sanguínea en las extremidades afectadas mejora, la excursión del pecho aumenta.

Necrectomía: extirpación del tejido muerto, sin afectar lo viable. Puede ser mecánico en el cual la escara se elimina en la sala de operaciones con un bisturí, tijeras o dermatoma, o eliminación química cuando lograr necrosis con diversas sustancias químicas (ácido salicílico, urea, etc.).

Tejidos no viables (costra de quemaduras): la causa del desarrollo de la enfermedad de quemaduras y las complicaciones inflamatorias e infecciosas. La probabilidad de complicaciones es mayor cuanto más profunda y extensa es la quemadura, por lo que la eliminación temprana de la costra se justifica patogénicamente. Hacer ejercicio dentro de los 5 días después de la lesión se llama necrectomía quirúrgica temprana, después de la cual se retrasa. Debe recordarse que la extirpación quirúrgica de la necrosis se puede iniciar solo después de que el paciente haya sido retirado del estado de shock. El momento óptimo es 2-5 días después de la quemadura. La costra puede eliminarse completamente en tejidos viables (necrosectomía radical) o parcialmente capa por capa (necrosis tangencial). En la última variante, la parte inferior del defecto de la herida también puede ser tejidos no viables. Dependiendo de la zona de necrosis retirados necrectomy subdividir el limitado (a 10% de la superficie del cuerpo) a la que el estado general afectado por la operación no sufre, y extensa cuando una gran fuerza en la pérdida de sangre intraoperatoria desarrolla cambios significativos en la homeostasis.

El principal obstáculo para la realización de necroctomías radicales tempranas en áreas de más del 20% de la superficie del cuerpo es el trauma y la pérdida de sangre de gran tamaño, alcanzando 2-3 litros. Tales operaciones a menudo se complican por el desarrollo de anemia y shock operacional. Por esta razón, las necroctomías radicales se realizan, por regla general, en un área de no más del 20% de la superficie del cuerpo. Para reducir la pérdida de sangre intraoperatoria, use una serie de técnicas:

• En el período preoperatorio, se realiza la hemodilución, luego se pierde una cantidad relativamente pequeña de células sanguíneas intraoperatoriamente;
• en las operaciones en las extremidades usan su posición elevada, lo que reduce la pérdida de sangre;
• aplique infiltración de tejidos debajo de la costra de una solución de procaína (novocaína) con la adición de epinefrina (adrenalina).

La hemostasia durante la necroctomía se realiza por electrocoagulación y vendaje de vasos. Es posible que los impuestos especiales escaras láser quirúrgico, sin embargo, debido a una prolongación significativa del tiempo de funcionamiento puede causar daño a los ojos y la piel del paciente personal haz reflejado termokoagulyatsionnym posibles daños a los láseres quirúrgicos no se utilizan ampliamente la piel sana en el tratamiento quirúrgico de quemado. Confianza eliminación radical proporcionado de tejido necrótico, la prevalencia de quemaduras profundas dentro del 10% de la superficie corporal de la herida formada aconsejable cerrar simultáneamente con injertos de piel autóloga.

Con lesiones más extensas, las heridas después de la necroctomía pueden cubrirse con xenogenos, membranas embrionarias y sustitutos sintéticos. Mientras tanto, actualmente se considera que la mejor cobertura es la piel alogénica, que se obtiene de los cadáveres a más tardar 6 horas después de la muerte. Dicha táctica previene la infección de heridas, reduce las pérdidas de proteínas, agua y electrolitos separables, y también prepara un lecho de heridas para la autodermoplastia venidera. Una variedad de dicho tratamiento - aloplastia - aloplastia con el uso de tejidos de fetos muertos o recién nacidos muertos. También usan la membrana amniótica. Los recubrimientos sintéticos para heridas, a diferencia de los tejidos de origen natural, soportan un almacenamiento prolongado, son fáciles de usar y no requieren un reemplazo frecuente. Los más efectivos son "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

En caso de quemaduras extensas, después de la estabilización del estado del paciente y la corrección de los parámetros de la homeostasis, la necrectomía se realiza en otra parte del cuerpo. En el tratamiento de quemaduras extensas, siempre se sigue el principio del tratamiento etapa por etapa: las etapas posteriores de la escisión de la necrosis se pueden combinar con la plastia cutánea en el área donde se eliminó la costra más temprano. Con tales tácticas de tratamiento quirúrgico, con un pronóstico favorable del resultado de la enfermedad, las áreas funcionales del cuerpo (cara, cuello, manos, áreas de grandes articulaciones) operan principalmente con el fin de evitar la aparición de contracturas cicatriciales. En presencia de quemaduras profundas en un área de más del 40% de la superficie del cuerpo, la liberación completa de los tejidos no viables a menudo se completa al cabo de 4-5 semanas.

A partir de una larga lista de métodos para la restauración de la piel quemada por los principales y líderes creemos en un trasplante libre de trasplantes autólogos de piel dividida. Para esto, los dermatomas manuales, eléctricos y neumáticos son de dos tipos básicos: con movimiento recíproco y rotacional (rotativo) de la parte de corte. Su propósito es cortar injertos de piel de un grosor determinado. A veces también se usan en necrectomía para eliminar tallos. El colgajo cortado en 3/4 del grosor de la piel está bien establecido, las arrugas posteriores son insignificantes, en apariencia están más cerca de lo normal y, además, el sitio donador se cura rápidamente.

Los autotrasplantes de la piel pueden echar raíces en cualquier tejido vivo: grasa subcutánea, fascia, músculo, periostio y tejido de granulación. Herida óptima, formada después de una necrectomía radical temprana. Las condiciones para la autodermoplastia en términos posteriores son la ausencia en la herida de signos de inflamación y pronunciada exudación, la presencia de un borde pronunciado de la epidermis, que se acerca al centro. Las granulaciones deben ser rojas o rosadas, sin sangrado, con granularidad moderada desprendible y suavizada. Con la existencia a largo plazo de heridas, el estado extremadamente severo de los pacientes causado por el agotamiento de las quemaduras o la sepsis, las granulaciones experimentan una serie de cambios: se vuelven pálidos, flácidos, vítreos, adelgazados o hipertrofiados. En esta situación, uno debe abstenerse de la cirugía hasta que la condición del paciente mejore y la cama perciba. Algunas veces, antes de la plastia dérmica, es aconsejable extirpar tales granulaciones patológicas, si la condición del paciente lo permite.

Los dermatomas modernos le permiten cortar los colgajos de piel de prácticamente cualquier parte del cuerpo, sin embargo, al elegir los sitios donantes, se deben considerar muchas cosas. En ausencia de una escasez de recursos de donantes, los colgajos de piel usualmente se cortan de la misma superficie del cuerpo sobre la que se van a cerrar las heridas de granulación. Con la escasez de recursos de donantes, esta regla descuida y corta los colgajos de cualquier parte del cuerpo. En cualquier caso, en el período postoperatorio, uno debe prever la posición del paciente, lo que excluiría la presión del cuerpo sobre injertos trasplantados y sitios donantes. Con quemaduras limitadas, es preferible cortar las solapas de las superficies frontal y externa de los muslos. Muy a menudo, en la restauración operativa de la piel, se usan colgajos de piel de 0.2-0.4 mm de grosor. Las heridas del donante en este caso se epitelizan en 10-12 días. Con quemaduras profundas de las áreas funcionalmente activas (cepillos, pies, cuello, cara, áreas de grandes articulaciones), es aconsejable usar solapas gruesas (0.6-0.9 mm). Se cortan de las partes del cuerpo donde la piel tiene el mayor grosor (muslos, nalgas, espalda). En estos casos, las heridas del donante se curan en 2.5-3 semanas. Debe recordarse que cuando el espesor de la aleta valla con una parte que tiene una piel fina (interior de los muslos, las piernas y los hombros, abdomen), herida donante puede no sanar por sí solos y también requerir injerto de piel. Típicamente, los colgajos de piel no se cortan a partir de la cara, las mejillas, las articulaciones debido a la violación de las consideraciones de apariencia estética y el posible desarrollo de contracturas de la cicatriz en el caso de heridas purulentas. En la práctica de tratar quemaduras como zona donante, generalmente se usan las nalgas, caderas, espinillas, espalda, abdomen, hombros, antebrazos, tórax y cuero cabelludo.

Con extensas quemaduras profundas, los cirujanos se enfrentan al problema de un déficit de recursos de donantes. Actualmente, se soluciona mediante el uso de un "injerto de malla". Se obtiene a partir de aletas continuas, pasándolas a través de un dispositivo especial: un golpe. Inciso en las incisiones de aletas de diferentes longitudes y a diferentes distancias entre sí, permite aumentar estirando el área de la aleta a 2, 4, 6 y algunas veces 9 veces; y cuanto menor es el factor de perforación, más rápido son las células epiteliales entre los lóbulos de la piel.

Un método adicional es la reutilización de heridas curadas del donante. Prepararlo para la reoperación generalmente tiene éxito en 2.5-3 semanas después de la primera colección de colgajos. Repita esta manipulación hasta tres veces, pero la calidad de los injertos se reduce: se vuelven menos elásticos, no se estiran bien, pero no pierden la capacidad de tener un buen injerto.

Actualmente, se está estudiando el método para restaurar la piel con microautodermotransplantes. Su esencia radica en el hecho de que el colgajo de piel se muele en pequeños pedazos de 1x1 mm de tamaño. Colocando dichas áreas sobre la herida a una distancia de 10 mm entre sí, puedes cerrar la herida, que excede el área de la solapa cortada 1000 veces. El método se basa en el principio de alargamiento de la línea de epitelización marginal.

Los métodos biotecnológicos de reparación de la piel también se están desarrollando con éxito, principalmente utilizando diversas variantes del método Green. Este método permite en un tiempo relativamente corto cultivar capas epiteliales, a veces excediendo en un área de 10 000 veces el tamaño del colgajo de piel original. Hay informes de la restauración exitosa de la piel en áreas extensas a través del trasplante de estratos de queratinocitos. Se han logrado ciertos éxitos en el trasplante de queratinocitos autólogos en el tratamiento de quemaduras de grado III y heridas de donantes, mientras que los autores observan una reducción significativa en la epitelización. Este efecto se atribuye al efecto estimulante de los queratinocitos unidos temporalmente sobre los procesos reparativos en las quemaduras.

El uso de células alo-y xenogénicas de varios tipos (queratinocitos, fibroblastos) parece más prometedor. Habitualmente, se utilizan estratos multicapa de queratinocitos alogénicos, fibroblastos y equivalente de piel dérmica. Las células alogénicas tienen una serie de ventajas: las obtenidas de donantes vivos (durante la cirugía plástica) tienen un efecto estimulante y de crecimiento más pronunciado, pueden obtenerse y cosecharse en cantidades ilimitadas. El trasplante de queratinocitos alogénicos mostrados con grado quemaduras extensas IIIA quemaduras alterna IIIA y IIIB grado que seria condición del paciente con síntomas de agotamiento de sepsis de heridas. El efecto observado es debido a la aceleración de la epitelización de las heridas conservados células epiteliales de apéndices de la piel, por lo que la inmensa mayoría de los autores dio resultados positivos en el tratamiento de quemaduras y heridas superficiales donantes.

El uso de fibroblastos alogénicos se basa en su capacidad para sintetizar numerosas sustancias biológicamente activas. Por lo general, el cultivo y el transplante de fibroblastos alogénicos realizados en la película ( "Biokol" "carboxilo-P", "Foliderm") o como una parte del equivalente de piel viva (gel de colágeno con los fibroblastos y las células vivas de la epidermis en la superficie). Según los especialistas, su uso acelera significativamente la epitelización de las quemaduras de grado IIIA y las heridas de los donantes.

Recientemente, se ha llevado a cabo un trabajo sobre la creación artificial de una composición similar a una estructura completa de la piel (el equivalente en vida de la piel, los sustitutos artificiales de la piel). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los métodos biotecnológicos en el tratamiento de quemados intensos aún no han encontrado una amplia aplicación. Además, los resultados positivos del uso de células y composiciones celulares en la literatura se refieren principalmente a quemaduras superficiales, mucho menos que las publicaciones sobre el tratamiento exitoso de quemaduras profundas.

Ejercicios de fisioterapia para quemaduras

El tratamiento se inicia al ingreso, tiene como objetivo minimizar la formación de cicatrices y contracturas, especialmente en áreas de la piel con alta tensión y movimientos frecuentes (por ejemplo, cara, pecho, cepillos, articulaciones, caderas). El desarrollo activo y pasivo de los movimientos se simplifica después de la caída del edema primario; el desarrollo se lleva a cabo 1-2 veces al día antes del injerto de piel. Después de la operación, los ejercicios se suspenden durante 5 días, luego se reanudan. Las articulaciones afectadas por las quemaduras de segundo y tercer grado se empalman en una posición funcional tan pronto como sea posible y se mantienen en esta posición de forma permanente (con la excepción de los ejercicios de motor) a la plastia de la piel y la curación.

Tratamiento de quemaduras en entornos ambulatorios

El tratamiento ambulatorio implica mantener limpia la superficie de las quemaduras y mantener el cuerpo afectado en una posición elevada, en la medida de lo posible. Aplique apósitos para ungüentos, que cambian con la misma frecuencia que en un hospital. El horario de visitas ambulatorias depende de la gravedad de la quemadura (por ejemplo, para quemaduras muy pequeñas después de la primera visita el primer día, luego cada 5-7 días). Durante la visita, según las indicaciones, se realiza el tratamiento, una reevaluación de la profundidad de la quemadura y la necesidad de ejercicios de fisioterapia y plastia cutánea. La infección puede indicar temperatura corporal elevada, secreción purulenta, linfangitis ascendente, dolor que aumenta después del primer día, escaldado o eritema doloroso. El tratamiento ambulatorio es aceptable para la celulitis pequeña en pacientes sin patología concomitante de 2 a 60 años; otras infecciones muestran hospitalización.