Patogénesis de la neumonía

La formación de neumonía adquirida en la comunidad u hospital se produce como resultado de la implementación de varios mecanismos patogénicos, los más importantes de los cuales son:

• violaciones de un complejo sistema de protección respiratoria de múltiples etapas contra la penetración de microorganismos en las partes respiratorias de los pulmones;
• mecanismos del desarrollo de la inflamación local del tejido pulmonar;
• formación de manifestaciones sistémicas de la enfermedad;
• formación de complicaciones

En cada caso específico, las características de la patogénesis y el curso clínico de la neumonía están determinadas por las propiedades del patógeno y el estado de los diversos sistemas del macroorganismo implicados en la inflamación.

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Formas de penetración de microorganismos en las secciones respiratorias de los pulmones

Hay tres formas principales de penetración de microorganismos en las partes respiratorias de los pulmones:

La ruta broncogénica es la vía de infección más frecuente del tejido pulmonar. En la mayoría de los casos, la diseminación broncogénica de los microorganismos ocurre como resultado de la microaspiración de los contenidos de la orofaringe. Se sabe que en una persona sana, la microflora de la orofaringe está representada por una gran cantidad de bacterias aeróbicas y anaerobias. Hay neumococos, varillas hemofílicas, Staphylococcus aureus, bacterias anaeróbicas e incluso bacterias Gram-negativas de E. Coli, Friedlander y Proteus.

La microaspiración de los contenidos de la orofaringe ocurre, como es bien sabido, en personas sanas, por ejemplo, durante el sueño. Sin embargo, normalmente las vías respiratorias distales a las cuerdas vocales (laringe) siempre permanecen estériles o contienen una pequeña cantidad de flora bacteriana. Esto ocurre como resultado del funcionamiento normal del sistema de defensa (eliminación mucociliar, reflejo de la tos, sistemas de defensa humorales y mediados por células).

Bajo la influencia de estos mecanismos, el secreto de la orofaringe se elimina de manera efectiva y la colonización del tracto respiratorio inferior por microorganismos no se produce.

Se produce una aspiración más masiva en las partes inferiores del tracto respiratorio cuando fallan los mecanismos de autolimpieza. Lo más a menudo se produce en pacientes de edad avanzada, en pacientes con alteración de la conciencia, incluyendo aquellos bajo la influencia del alcohol, una sobredosis de pastillas o medicamentos para dormir, y la encefalopatía vascular metabólico, trastornos convulsivos, etc. En estos casos, a menudo se observa la opresión del reflejo de la tos y el reflejo que produce el espasmo reflejo de la glotis (JV Hirschman).

La probabilidad de la disfagia y la aspiración del contenido orofaríngeo aumentó significativamente en pacientes con enfermedades gastrointestinales - acalasia del esófago, con el reflujo gastroesofágico, hernia diafragmática, bajando el tono del esófago y el estómago con hipo y aclorhidria.

También se observa una infracción del acto de deglución y una alta probabilidad de aspiración en pacientes con enfermedades sistémicas del tejido conectivo: polimiositis, esclerodermia sistémica, enfermedad mixta del tejido conectivo (síndrome de Sharp), etc.

Uno de los mecanismos más importantes para el desarrollo de la neumonía nosocomial es el uso del tubo endotraqueal en pacientes sometidos a ventilación mecánica (IVL). El momento de la intubación en sí mismo se caracteriza por el mayor riesgo de aspiración y es el principal mecanismo patogénico para el desarrollo de aspiraciones intrahospitalarias en la neumonía en las primeras 48 horas de ventilación. Sin embargo, el tubo endotraqueal en sí mismo, que previene el cierre de la glotis, promueve el desarrollo de microaspiraciones. Cuando la cabeza y el tronco giran, los movimientos del tubo endotraqueal ocurren inevitablemente, lo que contribuye a la penetración de la secreción en las partes distales del tracto respiratorio y la diseminación del tejido pulmonar (RG Wunderink).

Un mecanismo importante para la colonización por microorganismos del tracto respiratorio respiratorio son trastornos del transporte mucociliar, que surgen bajo la influencia del consumo de tabaco, alcohol, infecciones respiratorias virales, exposición a aire caliente o frío, así como en pacientes con bronquitis crónica y los ancianos

Se debe recordar que los neumococos, Haemophilus influenzae, y otros microorganismos, rompe las vías respiratorias distales, después de la adhesión a la superficie de las células epiteliales son capaces de producir factores que dañan el epitelio ciliado y ralentizar aún más su movimiento. Los pacientes con bronquitis crónica, mucosa de la tráquea y los bronquios es siempre contaminados con microorganismos, principalmente el neumococo y Haemophilus influenzae.

Un factor importante en la colonización del pulmón departamento respiratorio son trastornos de la función de linfocitos, macrófagos y neutrófilos, así como unidad de protección humoral, en particular IgA generación de estos trastornos también puede ser exacerbada por la influencia de sobreenfriamiento, el tabaquismo, infección respiratoria viral, la hipoxia, la anemia, la inanición, varias enfermedades crónicas , lo que lleva a la inhibición de la inmunidad celular y humoral.

Por lo tanto, la reducción de la función de drenaje de los bronquios y otros trastornos descritos en la auto-limpieza del sistema de las vías respiratorias, junto con la microaspiración de contenido orofaríngeo, crear las condiciones para la colonización de los almacenes respiratoria broncogénico pulmonares microorganismos patógenos y condicionalmente patógenos.

Debe tenerse en cuenta que bajo la influencia de algunos factores endógenos y exógenos, la composición de la microflora de la orofaringe puede variar significativamente. Por ejemplo, en pacientes con diabetes mellitus, alcoholismo y otras enfermedades concomitantes, la gravedad específica de microorganismos gramnegativos, en particular Escherichia coli, protea, aumenta sustancialmente. Además, el efecto conduce a una estancia prolongada del paciente en el hospital, especialmente en la UCI.

Los factores más importantes que contribuyen a la penetración broncogénica de microorganismos patógenos en las secciones respiratorias de los pulmones son:

1. Microaspiración de los contenidos de la orofaringe, incluso cuando se usa el tubo endotraqueal en pacientes que están en un ventilador.
2. Violaciónes de drenaje respiratoria como resultado de la inflamación crónica de los bronquios en los pacientes con bronquitis crónica, infecciones respiratorias víricas recurrentes, bajo la influencia del tabaquismo, excesos alcohólicas, expresados hipotermia, la exposición al aire frío o caliente, irritantes químicos, así como en pacientes ancianos y seniles .
3. Daño a los mecanismos de defensa no específica (incluida la inmunidad local celular y humoral).
4. Cambio en la composición de la microflora del tracto respiratorio superior.

La infección por gotas de aire de los pulmones respiratorios se asocia con la propagación de patógenos con aire inhalado. De esta manera la penetración de microorganismos en el tejido pulmonar tiene mucho que ver con el camino de broncogénico de la infección, ya que en muchos aspectos depende de la protección del sistema broncopulmonar. La diferencia fundamental radica en el hecho de que gotitas en el aire en los pulmones cae básicamente no microflora oportunista contenida en las secreciones aspiradas la cavidad oral (neumococos, Haemophilus influenzae, Moraxella, Streptococci, anaerobios, y similares), y agentes patógenos que en la cavidad oral generalmente no está contenido (legionella, micoplasma, clamidia, virus, etc.).

La vía hematógena de penetración de microorganismos en el tejido pulmonar se vuelve importante en presencia de focos sépticos distantes y bacteriemia. Esta vía de infección se observa en sepsis, endocarditis infecciosa, tromboflebitis séptica de venas pélvicas y similares.

La vía contagiosa de infección del tejido pulmonar se asocia con la propagación directa de patógenos de los pulmones adyacentes a los órganos infectados, por ejemplo, con mediastinitis, un absceso hepático, como resultado de una lesión penetrante en el tórax, etc.

Las vías broncogénicas y aerotransportadas de penetración de la microflora en las secciones respiratorias de los pulmones son de la mayor importancia para el desarrollo de la neumonía adquirida en la comunidad y casi siempre se combinan con violaciones graves de la función de barrera del tracto respiratorio. Las vías hematógenas y contagiosas ocurren con mucha menos frecuencia y se consideran formas adicionales de infección de los pulmones y el desarrollo de una neumonía predominantemente hospitalaria (nosocomial).

Mecanismos de desarrollo de inflamación local de tejido pulmonar

Inflamación - una reacción universal a cualquier efecto que violan la homeostasis y para neutralizar el factor perjudicial (en este caso - del microorganismo) y / o en la zona de delimitación de los tejidos dañados y las porciones adyacentes de todo el organismo.

El proceso de formación de inflamación, como se conoce, incluye 3 etapas:

1. alteración (daño tisular);
2. trastornos de la microcirculación con exudación y emigración de células sanguíneas;
3. proliferación.

Alteración

El primer y más importante componente de la inflamación es la alteración (daño) del tejido pulmonar. La alteración primaria se asocia con la acción de microorganismos en alveolocitos o células epiteliales del tracto respiratorio y está determinada, en primer lugar, por las propiedades biológicas del propio patógeno. Las bacterias que se adhieren en la superficie de los alveolocitos tipo II secretan endotoxinas, proteasas (hialuronidasa, metaloproteinasa), peróxido de hidrógeno y otras sustancias que dañan el tejido pulmonar.

La colonización y daño pulmonar bacteriana masiva del tejido (alteración primaria) atrae a un gran número de zona inflamatoria de los neutrófilos, monocitos, linfocitos y otros elementos celulares están diseñados para neutralizar y eliminar el daño patógeno o la destrucción de la célula misma.

El papel principal en este proceso lo juegan los neutrófilos, que aseguran la fagocitosis bacteriana y su destrucción a través de la activación de las hidrolasas y la peroxidación lipídica. Durante la fagocitosis de las bacterias en los neutrófilos, la tasa de todos los procesos metabólicos y la tasa de respiración aumentan significativamente, y el oxígeno se consume principalmente para la formación de compuestos de peróxido: peróxido de hidrógeno (H2O2). Radicales del ion hidróxido (HO +), oxígeno singlete (O2) y otros, que tienen una acción bactericida pronunciada. Además, los neutrófilos que migran al foco inflamatorio crean una alta concentración de iones (acidosis), que proporciona condiciones favorables para la acción de hidrolasas que eliminan cuerpos microbianos muertos.

Los monocitos también son capaces de acumular y rápidamente la inflamación, que lleva una endocitosis pinotsitoaa y la fagocitosis de diversos tamaño de partícula de 0,1 a 10 micras, e incluyendo microorganismos y virus, convirtiendo gradualmente en macrófagos.

Los linfocitos, células linfoides producen inmunoglobulinas IgA e IgG, cuya acción se dirige a la aglutinación de bacterias y la neutralización de sus toxinas.

Por lo tanto, los neutrófilos y otros elementos celulares desempeñan la función protectora más importante, dirigida, en primer lugar, a la eliminación de microorganismos y sus toxinas. Al mismo tiempo todos los factores descritos agresión antimicrobiano liberado de los leucocitos incluyendo enzimas lisosomales, proteasas y metabolitos de oxígeno activo, tener un efecto perjudicial pronunciado sobre alveolocytes citotóxicos, epitelio de las vías respiratorias, microvasos, elementos del tejido conectivo. Dicho tejido daño pulmonar causada por los factores de defensa celulares y humorales propios y conocido como "alteración secundaria" es una reacción natural del organismo a la introducción del agente patógeno en el parénquima pulmonar. Está dirigido a la delimitación (localización) de agentes infecciosos y dañada por el impacto del tejido pulmonar de todo el organismo. La alteración secundaria es, por lo tanto, una parte integral de cualquier proceso inflamatorio.

Foco de la inflamación alteración secundaria del tejido pulmonar debido a la acción de los neutrófilos y otros componentes celulares que migran en el foco inflamatorio, ya no depende del agente infeccioso, y por su desarrollo no es necesario en el futuro presencia del microorganismo en focos inflamatorios. En otras palabras, la alteración secundaria y siguiente fase de la inflamación desarrollado en su propio іakonam, y no importa si hay un patógeno adicional de neumonía en el tejido pulmonar, o que ya ha sido neutralizado.

Naturalmente, las manifestaciones morfológicas y funcionales de la alteración primaria y secundaria del tejido pulmonar como un todo dependen tanto de las propiedades biológicas del patógeno de la neumonía como de la capacidad de los elementos de inmunidad celular y humoral del macroorganismo para resistir la infección. Estos cambios varían ampliamente: desde pequeños trastornos estructurales y funcionales del tejido pulmonar hasta su destrucción (necrobiosis) y muerte (necrosis). El papel más importante en este proceso lo desempeña el estado del vínculo mediador de la inflamación.

Como resultado, las alteraciones primarias y secundarias de tejido pulmonar en la inflamación aumenta drásticamente la velocidad de los procesos metabólicos, que, junto con la desintegración de tejido conduce a 1) la acumulación en focos inflamatorios productos ácidos (acidosis), 2) aumentar hay una presión osmótica (hyperosmia) 3) aumentar la presión osmótica coloidal debido a la división de proteínas y aminoácidos. Estos cambios facilitan razones retrógradas manejo de fluidos de la inflamación vascular en un hogar (exudación) y el desarrollo de edema inflamatorio del tejido pulmonar.

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Mediadores de la inflamación

En el proceso de alteración primaria y secundaria, se liberan grandes cantidades de mediadores humorales y celulares de la inflamación, que en efecto determinan todos los eventos posteriores que ocurren en el foco inflamatorio. Los mediadores humorales se forman en medios líquidos (plasma y líquido tisular), los mediadores celulares se liberan cuando las estructuras de los elementos celulares implicados en la inflamación se destruyen o se forman nuevamente en las células durante la inflamación.

Entre los mediadores humorales de la inflamación incluyen algunos derivados del complemento (C5a NWA, y el complejo SZB C5-C9) y cininas (bradicinina, calidina).

El sistema del complemento consiste en aproximadamente 25 proteínas (componentes del complemento) en plasma y fluido tisular. Algunos de estos componentes juegan un papel en la protección del tejido pulmonar de microorganismos extraños. Destruyen células bacterianas y propias infectadas con virus. El fragmento C3b interviene en la opsopia bacteriana, lo que facilita su fagocitosis por los macrófagos.

El fragmento clave del complemento es el componente C3, que se activa de dos maneras: clásica y alternativa. La vía clásica de activación del complemento es "desencadenada" por inmunocomplejos IgG, IgM y la alternativa, directamente por los polisacáridos bacterianos y los agregados IgG, IgA e IgE.

Ambas rutas de activación conducen a la división del componente SOC y la formación del fragmento C3b, que realiza una variedad de funciones: activa todos los demás componentes del complemento, opsoniza bacterias, etc. La principal acción bactericida es el llamado complejo de ataque a la membrana, que consiste en varios componentes del complemento (C5-C9), que está fijado en la membrana de una célula extraña, está incrustado en la membrana celular y viola su integridad. A través de los canales formados, el agua y los electrolitos se precipitan en la célula, lo que lleva a su muerte. Sin embargo, el mismo destino aguarda a las células dañadas del propio tejido pulmonar, si adquieren las propiedades de un agente extraño.

Otros componentes del complemento (SCA, C5a) tienen propiedades postcapillaries aumento de la permeabilidad y los capilares actúan sobre las células cebadas y de ese modo aumentar la liberación de histamina y también de "atraen" neutrófilos en foco inflamatorio (C5a), que realiza la función de la quimiotaxis.

Kininy es un grupo de polipéptidos con alta actividad biológica. Se forman a partir de precursores inactivos presentes en plasma y tejidos sanguíneos. La activación del sistema de calicreína-quinina está en todos los tejidos de daños, por ejemplo, el endotelio capilar. Bajo la acción del factor activado Chagemala (factor de coagulación de la sangre XII), precalicreína se convierten en enzima calicreína que, a su vez, influir en el quininógeno de proteína, conduce a la formación de la bradiquinina - sistema de calicreína-quinina efector principal. Al mismo tiempo, de quininógeno formado calidina 10, caracterizado por la presencia en la molécula de bradiquinina residuo de lisina adicional.

El principal efecto biológico de la bradicinina es una expansión pronunciada de las arteriolas y un aumento en la permeabilidad de los microvasos. Además, Bradykinin:

• oprime la emigración de neutrófilos al foco de la inflamación;
• estimular la migración de linfocitos y la secreción de cierta citoquinia;
• mejora la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno;
• reduce el umbral de sensibilidad de los receptores del dolor, si se encuentran en el foco de la inflamación, lo que contribuye al inicio del síndrome de dolor;
• Efectos sobre los mastocitos, mejorando la liberación de histamina;
• mejora la síntesis de prostaglandinas por diferentes tipos de células.

Los principales efectos proinflamatorios de la bradiquinina, formados en exceso en el caso de daño tisular, son:

• vasodilatación;
• aumento de la permeabilidad vascular;
• aceleración de la migración al foco de inflamación de linfocitos y formación de algunas citocinas;
• aumento de la sensibilidad de los receptores del dolor;
• aumento de la proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno.

La acción de la bradiquinina está completamente bloqueada por quinasas, tejidos localizados y diversos. Debe recordarse que la capacidad de destruir la bradiquinia también tiene una enzima convertidora de angiotensina (LIF), a veces llamada "kininasa-II".

Numerosos mediadores celulares de la inflamación están representados por aminas vasoactivas, metabolitos del ácido araquidónico, enzimas lisosómicas, citocinas, metabolitos activos del oxígeno, neuropéptidos, etc.

La histamina es el mediador celular más importante de la inflamación. Se forma a partir de L-histidina por acción de una enzima histidina decarboxilasa. La principal fuente de histamina son los mastocitos y, en menor medida, los basófilos y las plaquetas. Los efectos de la histamina se realizan a través de dos tipos conocidos de receptores de membrana: H1-H2. Estimulación H1-receptores provoca la contracción del músculo liso bronquial, aumento de la permeabilidad vascular y la contracción de las vénulas y la estimulación del receptor H2 - aumentar bronquial formación glándulas de secreción, aumento de la permeabilidad vascular y la dilatación de las arteriolas.

Con el desarrollo de la inflamación, los más importantes son los efectos vasculares de la histamina. Dado que el pico de su acción se produce dentro de 1-2 min después de la liberación de los mastocitos, y el efecto no exceda de 10 minutos, la histamina, así como el neurotransmisor serotonina, que se refiere como mediadores primarios alteraciones de la microcirculación iniciales en la inflamación y el rápido aumento de la permeabilidad vascular. Curiosamente, para influir en los receptores de la pared vascular, la histamina provoca la dilatación de las arteriolas, y por los receptores H1 - las vénulas de restricción, que se acompaña de aumento de la presión intracapilar n aumenta la permeabilidad vascular.

Además, actuando sobre los receptores H2 de neutrófilos, la histamina limita en cierta medida su actividad funcional (efecto antiinflamatorio). Actuando sobre los receptores H1 de los monocitos, la histamina, por el contrario, estimula su actividad proinflamatoria.

Los principales efectos de la histamina liberada a partir de los gránulos de los mastocitos después de la activación son:

• estrechamiento de los bronquios;
• expansión de arteriolas;
• aumento de la permeabilidad vascular;
• estimulación de la actividad secretora de las glándulas bronquiales;
• estimulación de la actividad funcional de monocitos en el proceso de inflamación e inhibición de la función de neutrófilos.

También se debe recordar acerca de los efectos sistémicos del aumento del contenido de histamina: hipotensión, taquicardia, vasodilatación, enrojecimiento facial, dolor de cabeza, picazón en la piel, etc.

Eicosanoides: son el mediador central de la respuesta inflamatoria. Se forman durante el ácido metabolismo arohidonovoy casi todos los tipos de células nucleadas (mastocitos, monocitos, basófilos, neutrófilos, plaquetas, eosinófilos, linfocitos, células epiteliales y zndotelialnymi) tras la estimulación.

El ácido araquidónico se forma a partir de los fosfolípidos de las membranas celulares bajo la acción de la fosfolipasa A2. El metabolismo adicional del ácido araquidónico ocurre de dos maneras: ciclooxigenasa y lipoxigenasa. La ruta de la ciclooxigenasa conduce a la formación de prostaglandinas (PG) y tromboxia A2g (TXA2), vía de la lipoxigenasa a la formación de leucotrienos (LT). La principal fuente de prostaglandinas y leucotrienos son los mastocitos, monocitos, neutrófilos y linfocitos que migraron al foco inflamatorio. Los basófilos participan en la formación de solo leucotrienos.

Bajo la influencia de prostaglandina PGD2, PGE2 y leucotrieno LTS4, LTD4 y LTE4 es una extensión significativa de las arteriolas y aumento de la permeabilidad vascular que promueve la hiperemia inflamatoria y edema. Además, PGD2, PGE2, PGF2b, el tromboxano A2 y leucotrienos LTQ, LTD4 y LTE4, junto con histamina y acetilcolina, causa la contracción de los músculos lisos del espasmo bronquios y bronquial, y los leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4 - aumento de la secreción de moco. La prostaglandina PGE2 aumenta la sensibilidad de los receptores del dolor a bradiquinina e histamina,

Los principales efectos de las prostaglandinas y los leucotrienos en el foco inflamatorio

Metabolitos del ácido araquidónico	Los principales efectos en el foco de la inflamación
Prostaglandinas y tromboxano A 2
PGD 2	Broncoespasmo Expansión vascular Aumento de la permeabilidad vascular La supresión de la actividad secretora y proliferativa de los linfocitos
PGE 2	Broncoespasmo Expansión vascular Aumento de la permeabilidad vascular Aumento de la temperatura corporal Aumento de la sensibilidad de los receptores del dolor a bradiquinina e histamina
PGF 2a	Broncoespasmo Constricción de los vasos de los pulmones
IGP	Constricción de los vasos de los pulmones La supresión de la actividad secretora y proliferativa de los linfocitos
TX 2	Reducción de músculos lisos, broncoespasmo Constricción de los vasos de los pulmones Quimiotaxis y adhesión de leucocitos Mayor agregación y activación de plaquetas
Leucotrienos
LTВ 4	Quimiotaxis y adhesión de leucocitos La supresión de la actividad secretora y proliferativa de los linfocitos
LTC 4	Broncoespasmo Expansión vascular Aumento de la permeabilidad vascular Aumento de la secreción de moco en los bronquios
LTD 4	Broncoespasmo Expansión vascular Aumento de la permeabilidad vascular Aumento de la secreción de moco en los bronquios
LTE 4	Broncoespasmo Expansión vascular Aumento de la permeabilidad vascular Aumento de la secreción de moco en los bronquios Hipertensión bronquial

Curiosamente, las prostaglandinas PGF2a. La PGI y el tromboxano A2 no causan vasodilatación, sino su constricción y, en consecuencia, interfieren con el desarrollo de edema inflamatorio. Esto indica que los eicosanoides tienen la capacidad de modular los principales procesos fisiopatológicos característicos de la inflamación. Por ejemplo, algunos de los metabolitos del ácido araquidónico estimulan la quimiotaxis de los leucocitos, el aumento de su migración en el foco inflamatorio (LTB4, TXA2, PGE2), mientras que el otro, por el contrario, suprimir la actividad de los neutrófilos y linfocitos (PGF2b).

Los principales efectos fisiopatológicos de la mayoría de los metabolitos del ácido araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos) en el foco inflamatorio son:

• vasodilatación;
• aumento de la permeabilidad vascular;
• aumento de la secreción de moco;
• reducción de los músculos lisos de los bronquios;
• aumento de la sensibilidad de los receptores del dolor;
• aumento de la migración de leucocitos al foco de la inflamación.

Algunos de los eicoanoides tienen efectos opuestos, lo que demuestra el importante papel regulador de las prostaglandinas y los leucotrienos en el proceso de inflamación.

Las citoquinas - grupo de polipéptidos formados en la estimulación de leucocitos, células endoteliales y otras células y la determinación no sólo muchos cambios fisiopatológicos locales se producen en la inflamación, pero algunas manifestaciones (sistémicos) generales de la inflamación. En la actualidad, se conocen aproximadamente 20 citoquinas, las más importantes de las cuales son interleuquinas 1-8 (IL 1-8), factor de necrosis tumoral (FIOa) e interferones. Las principales fuentes de citoquinas son macrófagos, linfocitos T, monocitos y algunas otras células.

En el foco de la inflamación, las citoquinas regulan la interacción de macrófagos, neutrófilos, linfocitos y otros elementos celulares y, junto con otros mediadores, determinan la naturaleza de la respuesta inflamatoria como un todo. Las citoquinas aumento de la permeabilidad vascular, promover la migración de leucocitos en un enfoque inflamación y adhesión, mejorar la fagocitosis de los microorganismos, así como los procesos de reparación en el foco de daño. Las citoquinas estimulan la proliferación de linfocitos T y B, así como la síntesis de anticuerpos de diferentes clases.

Tal estimulación de los linfocitos B se produce con la participación obligatoria de interleucinas IL-4, IL-5, IL-6 liberadas por los linfocitos T. Como resultado, se produce la proliferación de linfocitos B que producen por acción de citocinas. Estos últimos se fijan en las membranas de los mastocitos, que están "preparados" para esto debido a la acción de la interleucina IL-3.

Una vez que el mastocitos recubierta con IgG, se reúnen con el antígeno apropiado, y el último contacto con el anticuerpo dispuesto sobre su superficie, se produce la desgranulación de los mastocitos, de la que dio a conocer un gran número de mediadores de la inflamación (histamina, prostaglaidiny, leucotrienos, proteasas, citoquinas, factor activador de plaquetas y otros) que inician el proceso inflamatorio.

Además de los efectos locales observados directamente en el foco inflamatorio, las citoquinas están involucradas en las manifestaciones sistémicas comunes de la inflamación. Estimulan hepatocitos para desarrollar proteínas de la fase aguda de la inflamación (IL-1, IL-6, IL-11, TNF, etc.), afectan la médula ósea, estimular todos los gérmenes hematopoyesis (IL-3, IL-11), el sistema de coagulación activado sangre (TNF), participar en la aparición de fiebre, etc.

En las citocinas de inflamación aumentan la permeabilidad vascular, promover la migración de leucocitos en un enfoque inflamación, mejorar la fagocitosis de los microorganismos, los procesos de reparación en el foco de daño para estimular la síntesis de anticuerpos, y también participar en las manifestaciones comunes de la inflamación sistémica.

Factor activador de plaquetas (PAF) se forma en mastocitos, neutrófilos, monocitos, macrófagos, eosinófilos y plaquetas. Es un potente estimulador de la agregación de plaquetas y la posterior activación de la coagulación factor XII espolvoreado (factor de Hageman), que a su vez estimula la producción de cininas Además, PAF provoca infiltración de células pronunciada de la mucosa de las vías respiratorias, y la hiperreactividad bronquial, que se acompaña de una tendencia a broncoespasmo.

Las proteínas catiónicas liberadas a partir de gránulos de neutrófilos específicos poseen una alta actividad bactericida. Debido a la interacción electrostática, se adsorben sobre la membrana cargada negativamente de la célula bacteriana, alterando su estructura, como resultado de lo cual ocurre la muerte de la célula bacteriana. Sin embargo, se debe recordar que las proteínas catiónicas, además de su función protectora, tienen la capacidad de dañar sus propias células endoteliales, lo que resulta en un aumento significativo de la permeabilidad vascular.

Las enzimas lisosómicas proporcionan principalmente destrucción (lisis) de fragmentos de células bacterianas, así como células dañadas y muertas del propio tejido pulmonar. La principal fuente de proteasas lisosomales (elastasa, catepsina G y colagenasas) son neutrófilos, monocitos y macrófagos. En el centro de la inflamación, las proteasas causan una serie de efectos: dañan la membrana basal de los vasos, aumentan la permeabilidad vascular y destruyen fragmentos de células.

En algunos casos, el daño a la matriz de proteasas tejido conectivo del endotelio vascular conduce a las células endoteliales expresadas fragmentación, lo que resulta en el posible desarrollo de hemorragia y trombosis. Además, las enzimas lisosomales activan el sistema del complemento, el sistema de calicreína-quinina, sistema de coagulación y la fibrinolisis, así como la liberación de citoquinas, las células que soportan la inflamación.

Metabolitos activos de oxigeno

El aumento de la intensidad de todos los procesos metabólicos en la inflamación, "estallido respiratorio" fagocitos durante su estimulación, la activación del metabolismo de ácido araquidónico y otros procesos enzimáticos de la célula están acompañados por la formación excesiva de especies de oxígeno libres:

• un anión superóxido (O ');
• radical hidróxido (HO ');
• oxígeno singlete (O'3); .
• peróxido de hidrógeno (H2O2), etc.

Por virtud del hecho de que la órbita atómica o molecular exterior de metabolitos de oxígeno activo tiene uno o más electrones no apareados, que poseen una alta reactividad de reaccionar con otras moléculas, causando la denominada oxidación de radicales (o peróxido) libre de biomoléculas. De particular importancia es la oxidación de radicales libres de lípidos, por ejemplo, fosfolípidos, que son parte de las membranas celulares. Como resultado de la oxidación de radicales libres es una rápida degradación de los lípidos insaturados, alteración de la estructura y función de las membranas celulares y, eventualmente, la muerte celular.

Está claro que el alto potencial destructivo de los metabolitos de radicales libres del oxígeno se manifiesta tanto en relación con las células bacterianas como en relación con las propias células del tejido pulmonar y los fagocitos. La última circunstancia indica la participación de la oxidación de radicales libres en el proceso inflamatorio.

También se debe recordar que la intensidad de la oxidación de radicales libres de lípidos, carbohidratos y proteínas está normalmente regulada por un sistema de defensa antioxidante que inhibe la formación de radicales libres o inactiva productos de peroxidación. Entre los antioxidantes más importantes están: superóxido dismutasa; glutatión peroxidasa; tocoferoles (vitamina E); ácido ascórbico (vitamina C).

La reducción de la protección antioxidante, por ejemplo, en pacientes que abusan del tabaquismo, o con una ingesta insuficiente de tocoferol, ácido ascórbico y selenio, contribuye a una mayor progresión y a un curso prolongado de la inflamación.

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Trastornos de la microcirculación con exudación y emigración de leucocitos

Una variedad de trastornos vasculares que se desarrollan en el foco inflamatorio después de la acción del agente infeccioso son cruciales en el inicio de la hiperemia inflamatoria, el edema y la exudación y determinan en gran medida el cuadro clínico de la enfermedad. Las reacciones inflamatorias vasculares incluyen:

1. Vasospasmo a corto plazo, que surge de forma refleja inmediatamente después de un efecto perjudicial sobre el tejido pulmonar del patógeno.
2. Hiperemia arterial asociada con el efecto sobre el tono de las arteriolas de numerosos mediadores de la inflamación y que causa dos signos característicos de inflamación: enrojecimiento y aumento local de la temperatura del tejido.
3. Hiperemia venosa que acompaña todo el curso del proceso inflamatorio y determina los principales trastornos patológicos de la microcirculación en el foco inflamatorio.

Hiperemia inflamatoria incompleto o verdadero caracterizado por un aumento significativo en el suministro de sangre a la porción de pulmón inflamado y, expresado de forma simultánea los trastornos de la microcirculación debido al aumento de viscosidad de la sangre y la agregación de eritrocitos de las plaquetas, la propensión a la trombosis, e incluso ralentizar la estasis del flujo sanguíneo de la sangre en los microvasos ciertas ramificaciones. Como resultado, se produce hinchazón del endotelio vascular y aumenta su adhesividad. Esto crea condiciones para la adhesión de neutrófilos, monocitos y otros elementos celulares al endotelio. Oleaje Etsdoteliotsity y redondeada, con un gran aumento hendiduras mezhendotelialnyh través de la cual la migración masiva y exudación de leucocitos en el tejido inflamado.

La exudación es la transpiración de la parte líquida que contiene proteína del exudado (croqueta) a través de la pared vascular hacia el tejido inflamado. Los tres mecanismos principales causan el proceso de exudación.

1. Aumento de la permeabilidad de la pared vascular (principalmente vénulas y capilares), causada principalmente por la influencia del propio patógeno, numerosos mediadores inflamatorios y trastornos de la microcirculación
2. Un aumento en la presión de filtración sanguínea en los vasos localizados en el foco de la inflamación, que es una consecuencia directa de la hiperemia inflamatoria.
3. Aumento de la presión osmótica y oncótica en el tejido inflamado, cuya causa es la destrucción de los elementos celulares del tejido inflamado y la destrucción de los componentes de alto peso molecular que salen de la célula. Esto aumenta el flujo de agua en el foco de la inflamación y aumenta la hinchazón del tejido.

Los tres mecanismos proporcionan la salida de la parte líquida de la sangre del vaso y su retención en el foco inflamatorio. La exudación se realiza no solo a través de las brechas interendoteliales expandidas, sino también por los propios endoteliocitos. Estos últimos capturan las microburbujas del plasma y las transportan hacia la membrana basal, y luego las arrojan al tejido.

Debe recordarse que el exudado inflamatorio difiere significativamente en la composición del origen no inflamatorio no inflamatorio. Esto se debe, en primer lugar, al hecho de que en la inflamación la violación de la permeabilidad vascular es causada por la acción de numerosos factores leucocitarios que dañan la pared vascular. Con edema no inflamatorio (por ejemplo, con edema pulmonar hemodinámico o tóxico), los factores leucocitarios prácticamente no tienen ningún efecto sobre la pared vascular y la alteración de la permeabilidad vascular es menos pronunciada.

Una violación significativa de la permeabilidad vascular en la inflamación explica el hecho de que el exudado difiere, en primer lugar, por un contenido proteico muy alto (> 30 g / l). Y con un pequeño grado de deterioro de la permeabilidad en el exudado, prevalecen las albúminas y con un daño más significativo a la pared vascular: globulinas e incluso fibrinógeno.

La segunda diferencia entre el exudado y el transudado es la composición celular del derrame patológico. El exudado se caracteriza por un contenido significativo de leucocitos, principalmente neutrófilos, monocitos, macrófagos y con inflamación prolongada de los linfocitos T. Para transudate, el alto contenido de elementos celulares no es característico.

Dependiendo de la proteína y la composición celular, se distinguen varios tipos de exudado:

1. seroso;
2. fibrinoso;
3. purulento;
4. putrefactivo;
5. hemorrágico;
6. mezclado.

Para exudado seroso aumento característico moderada (30-50 g / l) de proteínas en su mayoría partículas (albúmina), un pequeño aumento en la densidad específica del líquido (hasta 1,015-1,020) y un contenido relativamente pequeño de elementos celulares (leucocitos polimorfonucleares).

El exudado fibrinoso indica una violación significativa de la permeabilidad vascular en el foco de la inflamación. Se caracteriza por un contenido muy alto de fibrinógeno, que se transforma fácilmente en fibrina en contacto con tejidos dañados. En este caso, los filamentos de fibrina le dan al exudado un aspecto peculiar, parecido a una película vellosa, localizada superficialmente en la mucosa del tracto respiratorio o en las paredes alveolares. La película de fibrina se separa fácilmente sin alterar la mucosa alveolocítica. El exudado fibrinoso es un rasgo característico de la llamada inflamación croupous (incluida la neumonía croupous).

El exudado purulento se caracteriza por un contenido de proteína muy alto y leucocitos polimorfonucleares. Es característico de las enfermedades pulmonares purulentas (abscesos, bronquiectasias, etc.) y más a menudo acompaña a la inflamación causada por estreptococos. Si los anaerobios patógenos se unen a esta microflora bacteriana, el exudado se vuelve putrefacto, tiene un color verde sucio y un olor muy desagradable.

El exudado hemorrágico tiene un alto contenido de glóbulos rojos, lo que le da al exudado un color rosado o rojo. La aparición de eritrocitos en el exudado indica un daño significativo a la pared vascular y una permeabilidad alterada.

Si la inflamación aguda es causada por microbios piógenos, los neutrófilos predominan en el exudado. En un proceso inflamatorio crónico, el exudado contiene predominantemente monocitos y linfocitos, y los neutrófilos están presentes aquí en pequeñas cantidades.

El evento central de la patogenia de la inflamación es la liberación de leucocitos al foco de la inflamación. Este proceso es iniciado por una variedad de agentes quimiotácticos liberado microorganismos por los fagocitos y células lesionadas del propio tejido de pulmón: péptidos bacterianos, algunos fragmentos del complemento, metabolitos del ácido araquidónico, citocinas, productos de descomposición y otros granulocitos.

Como resultado de la interacción de los agentes quimiotácticos con los receptores de fagocitos, se produce la activación de estos últimos, y todos los procesos metabólicos se intensifican en los fagocitos. Llega la llamada "explosión respiratoria", que se caracteriza por un raro aumento en el consumo de oxígeno y la formación de sus metabolitos activos.

Esto ayuda a aumentar la adhesividad de los leucocitos y a pegarlos al endotelio; se desarrolla el fenómeno de la posición marginal de los leucocitos. Los leucocitos liberan pseudópodos, que penetran en las grietas interendoteliales. Entrando en el espacio entre la capa del endotelio y la membrana basal, los leucocitos secretan proteinasas lisosómicas, que disuelven la membrana basal. Como resultado, los leucocitos entran en el foco de la inflamación y la "ameba" se mueve hacia su centro.

Durante las primeras 4-6 horas desde el comienzo de la inflamación, los neutrófilos penetran en el foco inflamatorio desde el lecho vascular, y después de 16-24 horas - monocitos, que giran aquí y macrófagos, y solo luego linfocitos.

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Proliferación

Por proliferación inflamatoria se refiere a la reproducción de elementos específicos del tejido celular perdidos como resultado de la inflamación. Procesos proliferativos comienzan a predominar en las etapas posteriores de la inflamación, se consigue la chimenea cuando un grado suficiente de "purificación" de tejido del patógeno de los microorganismos neumonía, y de los alimentos y leucocitos muertos alteraciones de sí mismo tejido pulmonar. La tarea de "limpiar" el foco de la inflamación es realizada por neutrófilos, monocitos y macrófagos alveolares, con la ayuda de enzimas lisosómicas liberadas (proteinasas) y citocinas.

La proliferación del tejido pulmonar ocurre debido a elementos mesenquimatosos del estroma y elementos del parénquima pulmonar. Los fibroblastos que sintetizan colágeno y elastina juegan un papel importante en este proceso, así como también secretan la principal sustancia intercelular, los glicosaminoglicanos. Además, bajo la influencia de los macrófagos en el foco de la inflamación, se produce la proliferación de células del músculo endotelial y liso y la formación de microvasos.

Si el tejido está severamente dañado, sus defectos son reemplazados por un tejido conectivo en proliferación. Este proceso subyace a la formación de la pismoesclerosis, como uno de los posibles resultados de la neumonía.