Hepatitis crónica: clasificación

En 1968, De Groot et al. En el diario Lancet publicó una clasificación de hepatitis crónica, que fue aprobada por la Asociación Europea para el Estudio del hígado. La clasificación se basa en el aislamiento de las variantes morfológicas de la hepatitis crónica. Los autores propusieron distinguir las siguientes variantes morfológicas de la hepatitis crónica.

1. Hepatitis crónica persistente: caracterizada por infiltración severa de células linfoides de los campos porta (hepatitis portal). Estos infiltrados no penetran en el lóbulo hepático, no causan daño a la integridad de la placa de borde (la capa de hepatocitos que separa el campo del portal del lóbulo hepático). En los hepatocitos, pueden ocurrir cambios distróficos. Posible proliferación de células de Kupffer, el desarrollo de fibrosis portal.
2. Hepatitis agresiva crónica (en lo sucesivo, el término agresivo fue reemplazado por hepatitis activa por consideraciones deontológicas).

Con esta variante de hepatitis crónica, el infiltrado inflamatorio se apodera del tracto portal y, además, al destruir la placa de borde, invade el lóbulo hepático y se observa una reacción inflamatoria de moderada a grave. Dependiendo de esto en el subsiguiente comenzó a asignar hepatitis crónica con actividad moderada y pronunciada.

En la hepatitis crónica con actividad moderada, la necrosis focalizada de hepatocitos pequeños en el parénquima adyacente a los campos del portal es característica. Como regla general, los infiltrados inflamatorios y la necrosis escalonada no penetran más que en el medio de los lóbulos.

En la hepatitis crónica con actividad marcada desarrollar multilobular, mostovvdnye portotsentralnye (pórtico de conexión de campo para el hepatocito zona central) y porto-portal (conexión de campo portal adyacentes) necrosis. Todas las condiciones previas se crean por la violación de la arquitectura de los lóbulos del hígado y el desarrollo de la cirrosis en el futuro.

Más tarde, muchos autores identificaron la llamada forma necrotizante de la hepatitis crónica.

En 1971, Popper y Allaharden demostraron la existencia de una forma lobular de hepatitis crónica. Se caracteriza por pequeñas necrosis en la segunda o tercera zonas de acinos y la infiltración de células limfovdno intralobular, que es considerablemente mayor que la infiltración de tractos portales (predominio pronunciada de lesiones intralobulillares y de pórtico periportal).

En 1974, se adoptó la clasificación internacional de enfermedades hepáticas crónicas en Acapulco (México). Esta clasificación conserva el mismo principio morfológico de separación de la hepatitis crónica en persistente y activo. Sin embargo, se argumentó que la etiología de la hepatitis crónica es una hepatitis viral aguda transferida B o A, otros factores etiológicos se consideraron no probados.

En 1994, el Congreso Mundial de Gastroenterólogos en Los Ángeles adoptó las recomendaciones del Grupo de Trabajo Internacional sobre la nueva nomenclatura y terminología de la hepatitis crónica y la cirrosis hepática. Se recomienda incluir el componente etiológico en el diagnóstico de hepatitis crónica y cirrosis hepática en todos los casos posibles.

Nomenclatura y definición de hepatitis crónica
(Congreso Mundial de Gastroenterólogos, Los Ángeles, 1994)

1. La hepatitis B crónica es una enfermedad hepática inflamatoria causada por el virus de la hepatitis B (VHB), que dura 6 meses o más y que puede conducir a cirrosis o estar asociada con cirrosis.

La expresión que se asocia con la cirrosis probablemente significa las siguientes posibilidades:

• la hepatitis B crónica se une a una cirrosis ya existente de otra etiología;
• la hepatitis B crónica se desarrolla en paralelo con la cirrosis del mismo nombre y determina el grado de actividad del proceso.

2. hepatitis D crónica - enfermedad inflamatoria del hígado causado por la hepatitis D (HDV) en combinación con HBV-infección duración de seis meses o más, y que podría conducir a la cirrosis o estar asociados a la cirrosis.
3. La hepatitis C crónica es una enfermedad hepática inflamatoria causada por el virus de la hepatitis C, que dura 6 meses o más y puede conducir a cirrosis o estar asociada con cirrosis.
4. Hepatitis viral crónica, no caracterizada de otra manera: una enfermedad inflamatoria del hígado, que dura 6 meses o más y es causada por un virus no identificado o desconocido.
5. Hepatitis autoinmune - no permisiva hepatitis principalmente periportal (típicamente globulinemiey-hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos por el tejido), que en la mayoría de los casos da en la terapia inmuno-supresora.
6. La hepatitis B crónica no está clasificado como un viral o autoinmune - enfermedad hepática inflamatoria duradera 6 meses o más, que tiene las características de viral y / o hepatitis autoinmune, pero es imposible establecer claramente factor etiológico viral o autoinmune.
7. La hepatitis medicinal crónica es una enfermedad inflamatoria del hígado que dura 6 meses o más debido al efecto secundario del medicamento. El efecto secundario del medicamento puede ser:

• efecto tóxico directo de la droga o sus metabolitos;
• idiosincrasia de reacción a la droga o su metabolito.

8. enfermedad de deficiencia a2-antitripsina hígado - enfermedad hepática crónica, en combinación con o causado por un trastorno autosómico recesivo del metabolismo de proteínas, que se producen en los casos típicos con valores séricos anormalmente bajos de a-antitripsina (inhibidor de suero y de la proteasa). La enfermedad hepática puede provocar hepatitis crónica o cirrosis del hígado o puede estar asociada con estas complicaciones.
9. Cirrosis biliar primaria
10. Colangitis esclerosante primaria
11. Enfermedad del hígado de Wilson-Konovalov.

Los términos que son obsoletos y que no son apropiados para usar son:

• hepatitis crónica persistente;
• hepatitis crónica activa;
• colangitis destructiva crónica no parasitaria;
• pericolangitis;
• cirrosis portal del hígado;
• cirrosis postnecrótica del hígado;
• cirrosis posterior a la hepatitis;
• Cirrosis de Laennec;
• Cirrosis Nigricativa.

Las recomendaciones de no utilizar los términos hepatitis crónica crónica, hepatitis crónica activa y hepatitis lobular crónica se explican por el hecho de que estas categorías representan esencialmente un sistema para evaluar el grado de actividad del proceso inflamatorio en el hígado. Las variantes morfológicas de la hepatitis crónica se correlacionan con su grado de actividad.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuer en 1995 propusieron la clasificación de la hepatitis crónica, que, en su opinión, permite la realización de toda la información clínica, etiológica e histológica disponible. La clasificación se divide en tres secciones principales: la etiología, el grado de actividad y el estadio de la enfermedad.

Los autores aislados siguientes formas etiológicos de hepatitis crónica C hepatitis B crónica, hepatitis C crónica, hepatitis D crónica, la hepatitis autoinmune (tipos 1 st, segundo, tercero), hepatitis crónica inducida por fármacos, la hepatitis crónica de etiología desconocida (hepatitis criptogénica )

El grado de actividad de la hepatitis crónica está determinado por la gravedad, gravedad y profundidad de los procesos necrótico e inflamatorio.

Para determinar el grado de actividad de la hepatitis crónica, los autores sugieren utilizar el índice histológico Knodell (índice HAI).

Etiología de la hepatitis crónica

• Hepatitis B crónica
• Hepatitis crónica D
• Hepatitis crónica E
• Hepatitis crónica G
• Hepatitis autoinmune
  • tipo 1
  • tipo 2
  • tipo z
• Hepatitis inducida por medicamentos
• Hepatitis criptogénica

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Los componentes del índice de actividad histológica (Knodell, 1981)

Componentes	Rango de puntuación digital
1. Necrosis periportal con o sin necrosis puenteada	0-10
2. Degeneración intralobular y necrosis focal	0-4
3. Necrosis del portal	0-4
4. Fibrosis	0-4

Nota:

1. El grado de actividad refleja los tres primeros componentes, el cuarto: la etapa del proceso.
2. El índice de actividad histológica se obtiene sumando los dígitos de los primeros tres componentes.

Dependiendo del índice histológico, es posible distinguir 4 niveles de actividad: mínimo, leve, moderado, grave y correlacionarse con formas de hepatitis crónica según la terminología anterior.

Para evaluar el grado de actividad de la hepatitis crónica, también se usa el nivel sanguíneo de la ALT y los datos clínicos.

• Flujo de proceso suave : la actividad ALAT es inferior a 3 normas.
• Flujo moderado - Actividad ALT de 3 a 10 normas.
• Corriente fuerte : más de 10 normas.

El curso clínico se evalúa sobre la base de tres métodos principales:

• el uso de un cuestionario con una lista de los síntomas (fatiga, náuseas, dolor abdominal, pérdida de apetito), el paciente indica el grado del impacto de estos síntomas en él ningún efecto (0) o afecta ligeramente (1), moderada (2), más o menos (3) extremadamente (4);
• uso de una escala análoga larga de 10 cm de longitud, graduada de "ausente" a "una condición más grave que no experimenté", en la cual el paciente marca en un punto correspondiente a la gravedad de cada síntoma;
• El uso de la escala de Karnofsky, por la cual se les pide a los pacientes que regulen sus síntomas dependiendo de cómo lidian con los problemas de la vida diaria, es decir se evalúa la influencia de los síntomas de la enfermedad en la calidad de vida.

Etapas de la hepatitis crónica

Las etapas de la hepatitis crónica se aislan sobre la base de la gravedad y la prevalencia de la fibrosis y el desarrollo de la cirrosis. Con la hepatitis crónica, se forma tejido fibroso dentro y alrededor de los tractos porta, combinado con un proceso necroinflamatorio periportal. La necrosis por pasos puede diseminarse a los tractos portales adyacentes (tabiques portales) o penetrar en los lóbulos hepáticos y alcanzar las venas hepáticas centrales (tabiques centrales del puerto).

La cirrosis del hígado se caracteriza por nódulos parenquimatosos de regeneración, rodeados de tabiques fibróticos, lo que lleva a una violación de la arquitectura, una violación del flujo sanguíneo y la hipertensión portal.

Por lo tanto, teniendo en cuenta las recomendaciones anteriores del Congreso Mundial de Gastroenterólogos en Los Ángeles (1994), las propuestas de Desmet et al. (1995), la clasificación actual de la hepatitis crónica se puede presentar de la siguiente forma:

Marcadores serológicos y variantes de hepatitis crónica

Hepatitis B crónica

• La fase de replicación (hepatitis crónica HBeAg positiva) - marcadores serológicos: HBeAg, HBcAbIgM. Antígenos pre-S, ADN polimerasa, ADN-VHB
• Fase de integración (hepatitis crónica no negativa) - marcadores serológicos: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• hepatitis HBeAg negativo crónica con la replicación viral almacenado (variante mutada-HBVe) - marcadores serológicos: DNA
  polimerasa, DNA-VHB, NVsAYdM antígenos pre-S, HBeAb

Hepatitis crónica D

• Marcadores serológicos de la fase de replicación. HDV-RNA, anticuerpos para el antígeno D IgM e IgG

Hepatitis C crónica

• Marcadores serológicos de la fase de replicación: HCV-PHK, HCVcoreAblgM e IgG

Hepatitis crónica G

• HGV-PHK

Hepatitis autoinmune (tipo 1)

• Anticuerpos contra antígenos nucleares o para alisar los músculos

Hepatitis autoinmune (tipo 2)

• Anticuerpos frente a microsomas hepáticos-renales de tipo I dirigidos contra el citocromo P-450 11 D6

Hepatitis autoinmune (tipo 3)

• Anticuerpos contra el antígeno hepático solubilizado

Hepatitis inducida por medicamentos

• En varios casos, anticuerpos antinucleares y anticuerpos para microsomas hepático-renales

Grado de actividad de la hepatitis crónica

• Hepatitis crónica con actividad mínima
• Hepatitis crónica de bajo grado
• Hepatitis crónica moderada
• Hepatitis crónica grave

[8], [9], [10]

Grado (etapa) de fibrosis

• Sin fibrosis
• Ligeramente pronunciado
• Fibrosis moderada
• Fibrosis severa
• Cirrosis del hígado

[11], [12], [13],