Aterosclerosis: causas y factores de riesgo

Síntoma aterosclerosis - la placa aterosclerótica, que contiene lípidos (intracelular y extracelular colesterol y fosfolípidos), células inflamatorias (tales como macrófagos, células T), células musculares lisas, tejido conectivo (por ejemplo, colágeno, glicosaminoglicanos, fibras elásticas), trombos y los depósitos de calcio . Todas las etapas de la aterosclerosis - desde la formación y el crecimiento de las complicaciones de la placa a - encontrar la respuesta inflamatoria a la lesión. Se cree que el papel principal lo juega el daño endotelial.

La aterosclerosis afecta principalmente ciertas áreas de las arterias. No Darcy o un flujo sanguíneo turbulento (por ejemplo, en lugares de arterial árbol de ramificación) endotelialnoi conduce a la disfunción endotelial e inhibe la formación de óxido nítrico, un potente vasodilatador y factor anti-inflamatorio. Esta circulación también estimula las células endoteliales para producir moléculas de adhesión que atraen y se unen las células inflamatorias. Factores de riesgo de aterosclerosis (tales como dislipidemia, diabetes, tabaquismo, hipertensión), factores de estrés oxidativo (por ejemplo, radicales superóxido), la angiotensina II y la infección sistémica también inhiben la liberación de óxido nítrico y estimulan la formación de moléculas de adhesión, citoquinas pro-inflamatorias, proteínas gemotaksisa y vasoconstrictora sustancias; mecanismos más precisos son desconocidos. El resultado es la consolidación de la endotelio de monocitos y células T, el movimiento de estas células en el espacio subendotelial, y la fijación de iniciación de la respuesta inflamatoria vascular local. Los monocitos en el subendotelio se transforman en macrófagos. Sangre de lípidos, lipoproteínas especialmente de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), también se unen a las células endoteliales y se oxida en el espacio subendotelial. Lípidos oxidados y macrófagos transformadas se transforman en células espumosas llenos de lípidos que es típico de cambios ateroscleróticas tempranas (las denominadas tiras grasos). La degradación de las membranas de eritrocitos, que se produce debido a la ruptura de vasa vasorum y hemorragia en la placa, puede ser una importante fuente adicional de los lípidos dentro de las placas.

Los macrófagos producen citoquinas proinflamatorias que causan la migración de las células del músculo liso de la membrana vascular media, lo que atrae y estimula aún más el crecimiento de los macrófagos. Varios factores estimulan la proliferación de las células del músculo liso y aumentan la formación de una matriz extracelular densa. Como resultado, se forma una placa fibrosa subendotelial con una cubierta fibrosa que consiste en células de músculo liso de la íntima rodeadas por tejido conjuntivo y lípidos intracelulares y extracelulares. Un proceso similar a la formación de tejido óseo conduce a la calcificación de la vagina de la placa.

Las placas ateroscleróticas pueden ser estables o inestables. Las placas estables retroceden, permanecen estables o crecen lentamente durante varias décadas hasta que causan estenosis o se convierten en un obstáculo. Las placas inestables son propensas a la erosión directa, agrietamiento o ruptura, causando trombosis aguda, oclusión e infarto mucho antes que la estenosis. La mayoría de los eventos clínicos son el resultado de placas inestables que no producen cambios significativos en el angiograma; Por lo tanto, la estabilización de las placas ateroscleróticas puede ser una forma de reducir la morbilidad y la mortalidad.

La elasticidad de la capa fibrosa y su resistencia al daño dependen del equilibrio de los procesos de formación de colágeno y su división. La ruptura de la placa se produce como resultado de la secreción de metaloproteasas, catepsinas y colagenasas por macrófagos activados en una placa. Estas enzimas lisan la tapa fibrosa, especialmente alrededor de los bordes, causando que la cápsula se adelgace y finalmente se rompa. Las células T en la placa contribuyen a la secreción de citocinas. Estos últimos inhiben en las células musculares lisas la síntesis y la deposición de colágeno, que generalmente fortalece la placa.

Después de la ruptura de la placa, su contenido ingresa a la sangre circulante y desencadena la formación de un trombo; los macrófagos también estimulan la formación de trombos debido a la producción de un factor tisular que promueve la formación de trombina in vivo. Eventualmente, los eventos pueden desarrollarse de acuerdo con uno de los cinco escenarios:

• la organización de un trombo y su incorporación a una placa, lo que lleva a un cambio en la estructura de su superficie y un rápido crecimiento;
• crecimiento rápido del trombo antes de la oclusión completa del vaso sanguíneo, lo que lleva a una isquemia aguda del órgano correspondiente;
• el desarrollo de embolia por un trombo o partes del mismo;
• llenando la placa con sangre, incrementándola en tamaño con oclusión rápida del vaso;
• desarrollo de embolia con contenido de placa (que no sean masas trombóticas), lo que lleva a la oclusión de vasos más distales.

Estabilidad de la placa depende de muchos factores, incluyendo la composición (la relación de lípidos, células inflamatorias, células musculares lisas, tejido conectivo y coágulo de sangre), la tensión de la pared (neumáticos de tracción) valor, la ubicación y la disposición de las placas de núcleo son el flujo de sangre relativamente lineal. Las hemorragias dentro de la placa pueden jugar un papel importante en la transformación de una placa estable en una inestable. En las arterias coronarias, las placas inestables tienen un alto contenido de macrófagos, un gran núcleo lipídico y una cápsula fibrosa delgada; estrechan la luz del vaso en menos del 50% y tienden a reventar repentinamente. Las placas inestables en las arterias carótidas tienen la misma composición, pero por lo general causan problemas debido al desarrollo de la estenosis y oclusión significativa, sin interrupción. Las placas ateroscleróticas de bajo riesgo tienen una cápsula más gruesa y contienen menos lípidos; a menudo estrechan la luz del vaso en más del 50% y conducen al desarrollo de una angina estable de tensión.

Además de las características anatómicas de la placa en sí, las consecuencias clínicas de su ruptura dependen del equilibrio de la actividad sanguínea procoagulante y anticoagulante, así como de la probabilidad de arritmia.

Se propuso desarrollo infecciosa de hipótesis de la aterosclerosis para explicar el vínculo entre las infecciones serológicas (por ejemplo, causada por Chlamydia pneumoniae, citomegalovirus), y enfermedad de la arteria coronaria. Los mecanismos prospectivos incluyen los efectos indirectos de la inflamación crónica en el sistema del torrente sanguíneo, la formación de anticuerpos cruzados y la respuesta inflamatoria de la pared vascular en respuesta a patógenos infecciosos.

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Factores de riesgo para la aterosclerosis

Hay una gran cantidad de factores de riesgo. Ciertos factores a menudo ocurren simultáneamente, como en el síndrome metabólico, que es cada vez más común. Este síndrome incluye obesidad, dislipidemia aterogénica, hipertensión, resistencia a la insulina, una predisposición a la trombosis y reacciones inflamatorias generales. La resistencia a la insulina no es un sinónimo de síndrome metabólico, sino un posible vínculo clave en su etiología.

Factores de riesgo para la aterosclerosis

Sin modificaciones

• Edad.
• Antecedentes familiares de aterosclerosis temprana.
• Sexo masculino

Probado modificado

• Dislipidemia comprobada (colesterol total alto, LDL, contenido bajo de HDL).
• Diabetes mellitus
• Fumar
• Hipertensión arterial.

Modificable, estando en la etapa de estudio.

• Infección causada por Chlamydia pneumoniae.
• Alto contenido de proteína C reactiva.
• Alta concentración de LDL.
• Alto contenido HDL (LP pone el signo "alfa").
• Hiperhomocisteinemia.
• Hiperinfectinemia.
• Hipertrigliceridemia.
• Polimorfismo de genes de 5-lipoxigenasa.
• Obesidad
• Condiciones protrombóticas (p. Ej., Hiperfibrinogenemia, alto contenido de inhibidor del activador del plasminógeno).
• Insuficiencia renal
• Estilo de vida sedentario

La aterosclerosis temprana es una enfermedad en familiares de primer grado a los 55 años en hombres y hasta 65 años en mujeres. No está claro cómo estos factores contribuyen, independientemente de otros factores de riesgo a menudo asociados (p. Ej., Diabetes, dislipidemia).

La dislipidemia (alto colesterol total, colesterol LDL y el número de HDL bajo), la hipertensión y la diabetes contribuyen a la progresión de la aterosclerosis, la mejora de la disfunción endotelial y la inflamación en el endotelio vascular.

Con dislipidemia, la cantidad subendotelial y la oxidación de LDL aumentan. Los lípidos oxidados estimulan la síntesis de moléculas de adhesión y citoquinas inflamatorias, pueden tener propiedades antigénicas, iniciar una respuesta inmune mediada por T e inflamación de la pared arterial. HDL protege contra el desarrollo de la aterosclerosis por transporte de colesterol inverso; también pueden proteger mediante el transporte de enzimas del sistema antioxidante que puede neutralizar los lípidos oxidados. El papel de la hipertrigliceridemia en la aterogénesis es complejo y no está claro si tiene un valor independiente e independiente de otros valores de dislipidemia.

La hipertensión arterial puede conducir a la inflamación vascular a través del mecanismo asociado con la angiotensina II. Última estimula a las células endoteliales, células de músculo liso vascular y macrófagos en la formación de mediador pro-aterogénico, incluyendo las citoquinas proinflamatorias, los aniones superóxido, factores protrombóticos, factores de crecimiento y receptores de LDL de lectina oxidado.

La diabetes conduce a la formación de productos de glucólisis, que aumentan la síntesis de citoquinas proinflamatorias en las células endoteliales. El estrés oxidativo y los radicales de oxígeno formados en la diabetes mellitus directamente dañan el endotelio y promueven la aterogénesis.

El humo del cigarrillo contiene nicotina y otros productos químicos tóxicos para el endotelio vascular. Fumar, incluso pasivo, aumenta la reactividad de las plaquetas (posiblemente, promueve la trombosis plaquetaria) y el contenido de fibrinógeno en el plasma sanguíneo y el hematocrito (que aumenta la viscosidad de la sangre). Fumar aumenta la cantidad de LDL y disminuye el HDL; también conduce a la vasoconstricción, que es especialmente peligrosa para las arterias ya estrechadas debido a la aterosclerosis. La cantidad de HDL aumenta a aproximadamente 6-8 mg / dl durante 1 mes después del cese del tabaquismo.

La hiperhomocisteinemia aumenta el riesgo de aterosclerosis, aunque no tanto como los factores de riesgo antes mencionados. Esto puede ser una consecuencia de una deficiencia de ácido fólico o un defecto metabólico genético. El mecanismo fisiopatológico es desconocido, pero puede tratarse del daño directo al endotelio, la estimulación de la producción de monocitos y células T, la captura de LDL por los macrófagos y la proliferación de células del músculo liso.

La lipoproteína (a) es una versión modificada de LDL que tiene una zona enriquecida en cisteína homóloga al plasminógeno. El alto contenido puede predisponer a la aterotrombosis, pero el mecanismo no está claro.

Una gran cantidad de LDL, característica de la diabetes mellitus, es muy aterogénica. El mecanismo puede incluir una mayor susceptibilidad a la oxidación y daños inespecíficos en el endotelio.

El alto contenido de SRV no predice confiablemente el grado de aterosclerosis, pero puede indicar la probabilidad de desarrollo de isquemia. Puede indicar un mayor riesgo de rotura de la cápsula de la placa aterosclerótica, ulceración continua o trombosis, o aumento de la actividad de linfocitos y macrófagos. La SRV puede participar en la aterogénesis a través de una variedad de mecanismos, que incluyen la síntesis anormal del óxido nítrico y el aumento de los efectos sobre los receptores de la angiotensina tipo 1, las proteínas quimiotácticas y las moléculas de adhesión.

Infección causada por S. Pneumoniae u otros agentes (por ejemplo, virus, incluido el VIH, y Helicobacter pylori), puede dañar el endotelio por la exposición directa de endotoxina sistema de estimulación o inflamación subendotelial.

La insuficiencia renal promueve la aterosclerosis de varias maneras, incluyendo la hipertensión ponderación y resistencia a la insulina, reduciendo la cantidad de apolipoproteína A-l y un aumento de la lipoproteína (a), homocisteína, fibrinógeno y SRV.

Las condiciones protrombóticas aumentan la probabilidad de aterotrombosis.

Polimorfismo de la 5-lipoxigenasa (supresión o adición alelos) puede potenciar la aterosclerosis, el aumento de la síntesis de los leucotrienos dentro de la placa, lo que conduce a respuestas vasculares y la migración de los macrófagos y monocitos, aumentando así la inflamación subendotelial y la disfunción.