Accidente cerebrovascular: diagnóstico

El diagnóstico de accidente cerebrovascular incluye dos fases. En primer lugar, es necesario establecer el hecho mismo de la oclusión de la arteria, que generalmente se confirma por las características del curso de la enfermedad y la naturaleza de la sintomatología. En segundo lugar, debe identificarse la causa de la oclusión. El segundo paso no es crítico para la elección de intervención terapéutica urgente, ya que el tratamiento en la mayoría de los casos de accidente cerebrovascular isquémico se lleva a cabo de la misma manera (independientemente de su etiología) e incluye medidas para proteger el cerebro y restablecer el suministro de sangre. Sin embargo, el establecimiento de la causa de la oclusión es importante para la elección del tratamiento dirigido a prevenir episodios isquémicos posteriores.

Es útil comparar la isquemia cerebral y cardiaca, a pesar de las profundas diferencias que existen entre ellos. En el contexto de un progreso rápido en el desarrollo de métodos para tratar la isquemia miocárdica, los avances en la terapia del accidente cerebrovascular parecen más modestos y ocurren más lentamente. Al establecer paralelismos entre la isquemia cerebral y la cardiaca, es posible encontrar nuevos enfoques para el tratamiento de la isquemia cerebral, basados en los éxitos que se han logrado con respecto a la isquemia miocárdica.

Los métodos para diagnosticar la isquemia miocárdica son bien conocidos por los médicos, y las manifestaciones clínicas de esta afección son para los pacientes y sus familiares. Por lo tanto, el dolor compresivo detrás del esternón, la falta de aliento, el sudor profuso y otros signos de insuficiencia circulatoria generalmente causan que los pacientes busquen ayuda médica de emergencia. Con la isquemia de miocardio, los pacientes consultan inmediatamente a un médico cuando aparece un complejo de síntomas, que incluyen dolor intenso y una sensación de muerte inminente. En aquellos pacientes con isquemia del corazón que no experimentan dolor, la probabilidad de un diagnóstico y tratamiento oportuna de la enfermedad se reduce significativamente, ya que, por ejemplo, a menudo ocurre entre pacientes con diabetes mellitus.

Al mismo tiempo, debido a que el accidente cerebrovascular no va acompañado de dolor, los pacientes a menudo no otorgan importancia a los síntomas iniciales. Esto implica un retraso en la búsqueda de ayuda médica, y, en consecuencia, el tratamiento a menudo se retrasa hasta el momento en que el daño cerebral se vuelve irreversible. Por lo tanto, un paciente que se despierta con una mano paralizada puede no saber si la debilidad es causada por el hecho de que "se acostó" en el brazo durante el sueño o que tiene un derrame cerebral. A pesar de la sospecha de que esto es algo más que la compresión del nervio, los pacientes a menudo retrasan la búsqueda de ayuda médica con la esperanza de una mejoría espontánea.

Los métodos de diagnóstico utilizados en la isquemia cardíaca son significativamente más confiables que los utilizados en la isquemia cerebral. Por lo tanto, el diagnóstico de isquemia cardíaca se refina con la ayuda de la electrocardiografía (ECG), que suele ser bastante accesible, y sus datos se interpretan fácilmente. El ECG proporciona información muy importante, que incluye episodios previos de isquemia, reversibilidad de la isquemia actual, localización de zonas isquémicas antiguas y nuevas.

Por el contrario, en el accidente cerebrovascular cerebral, el diagnóstico se basa únicamente en datos clínicos. En este caso, el médico debe reconocer el síndrome clínico causado por la oclusión aguda de la arteria cerebral. Aunque la oclusión de un vaso grande, como, por ejemplo, la arteria cerebral media, causa un síndrome fácilmente reconocible, el bloqueo de vasos más pequeños puede manifestar síntomas que son difíciles de interpretar. Además, en presencia de una lesión isquémica previa, el reconocimiento de nuevas lesiones es difícil.

Para confirmar el diagnóstico de un accidente cerebrovascular, no existe un procedimiento tan simple como un ECG. Aunque la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden confirmar el diagnóstico de accidente cerebrovascular, generalmente no detectan cambios en el momento en que los síntomas acaban de aparecer y el tratamiento puede ser más efectivo. En este sentido, una responsabilidad especial en el diagnóstico de un accidente cerebrovascular recae en el médico, que debe conectar el síndrome neurológico que surgió con la pérdida de función en la cuenca de un vaso en particular. En la fase aguda del accidente cerebrovascular isquémico, la tarea principal de la neuroimagen es excluir otras causas que pueden causar síntomas neurológicos, como hemorragia, tumores o esclerosis múltiple. En el desarrollo agudo de defectos neurológicos, la tomografía computarizada se debe realizar de inmediato, y la resonancia magnética (IRM): después de 1 a 2 días para confirmar el diagnóstico de accidente cerebrovascular si persisten los síntomas neurológicos. Para establecer la etiología del accidente cerebrovascular en combinación con otros métodos, se utiliza la angiografía por resonancia magnética (MRA).

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Diagnóstico del vaso afectado

El accidente cerebrovascular isquémico se manifiesta por el desarrollo agudo de un defecto neurológico focal, característico de la oclusión de una de las arterias del cerebro. En la mayoría de los casos, el paciente presenta quejas que reflejan la pérdida aguda de la función de uno de los departamentos del sistema nervioso central, que corresponde al síndrome de afectación de una arteria particular. La condición del diagnóstico correcto es el conocimiento de la anatomía funcional y vascular del cerebro, ya que las manifestaciones clínicas del síndrome dependen del vaso afectado. La terapia urgente, desarrollada hasta la fecha, debe comenzar antes de que los métodos de neuroimagen puedan confirmar la localización y el tamaño del infarto. Por lo tanto, el diagnóstico debe ser rápido y basarse únicamente en datos clínicos.

El accidente cerebrovascular se caracteriza por un inicio rápido; una sintomatología que aumenta lentamente no es característica de la isquemia cerebral. Un inicio lento es posible solo en el caso de que se produzca una oclusión sucesiva de muchos vasos pequeños. En este caso, una investigación exhaustiva revelará un tipo de progresión progresiva, característica de múltiples pequeños episodios isquémicos pequeños sucesivos. Múltiples infartos pequeños conducen al desarrollo de demencia vascular, que se puede distinguir de la enfermedad de Alzheimer por la presencia de síntomas neurológicos focales y múltiples lesiones discretas en la RM y la TC.

En calibre accidente cerebrovascular isquémico determina el tamaño del recipiente de lesión cerebral focal afectada y, en consecuencia, la prevalencia de síntomas neurológicos: gran oclusión de los vasos causa generalmente más extenso defecto neurológico, mientras que la oclusión de pequeños vasos - trastornos neurológicos más limitados. Las partes profundas del cerebro se suministran con vasos de larga penetración, que están predispuestos al desarrollo de la oclusión con la formación de infartos cerebrales pequeños y característicos. Síndromes asociados con la oclusión de pequeños vasos, a menudo llamados lacunar, ya que en estos casos en la autopsia en las estructuras profundas del cerebro se identifican generalmente los poros finos (BPA). La lesión vascular del cerebro, que lleva a la aparición de la sintomatología correspondiente, se denomina, respectivamente, un accidente cerebrovascular lacunar.

Aunque la identificación del vaso afectado es de importancia clave para el diagnóstico de accidente cerebrovascular, que sólo tiene un valor limitado en la determinación de la etiología de un accidente cerebrovascular debido a que el calibre del vaso afectado y la localización de la oclusión no es posible establecer su causa. Para resolver este problema, es necesario examinar todo el árbol vascular proximal a la zona de oclusión para identificar una posible fuente de embolia. Aunque los vasos de penetración pequeña pueden dañarse principalmente, también suelen estar bloqueados por émbolos arterioarteriales, cuya fuente puede ser un vaso más grande del que fluye esta arteria o pequeños embolias del corazón. Además, la fuente de la embolia puede ser un canal venoso: si hay una descarga de sangre desde la derecha hacia la izquierda en el corazón.

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Métodos de neuroimagen y progresión de cambios histológicos

No hay consenso sobre cuándo realizar la neuroimagen en un paciente con sospecha de accidente cerebrovascular isquémico, porque en el momento del inicio de los síntomas, solo pueden excluir un tumor o una hemorragia. Si los síntomas son causados por la isquemia, los cambios en el cerebro de la RM y la TC no aparecerán hasta unas pocas horas después. Además, los cambios causados por la isquemia no se pueden detectar con estos métodos de investigación durante varios días. La situación se complica aún más por el hecho de que un número significativo de pacientes con accidente cerebrovascular con CT y MRI no detectan cambios focales en absoluto.

Conocer los cambios patológicos que ocurren en el accidente cerebrovascular ayuda a comprender por qué la TC y la RM tienen una relevancia clínica limitada en la fase aguda de un accidente cerebrovascular. Dependiendo del nivel de hemoperfusión, el área afectada del cerebro puede continuar experimentando un déficit de energía durante muchas horas. Con el cese completo de la perfusión, por ejemplo, con un paro cardíaco, la deficiencia de energía se desarrolla en unos pocos minutos. Con un grado mínimo de isquemia, que puede causar daño a la sustancia del cerebro, el déficit de energía puede aparecer después de 6 o más horas. Este es el tiempo que puede tomar para hacer cambios en la sustancia cerebral que podrían identificarse mediante un examen histológico. Incluso con energía insuficiente, los cambios histológicos pueden ser mínimos, como lo indica la ausencia de cambios isquémicos en la autopsia. Entonces, si el daño isquémico ocurre instantáneamente, entonces durante la autopsia, se revelarán cambios masivos en el cerebro que aparecen en el momento de la muerte y no están asociados con lesiones isquémicas primarias. Los cambios característicos asociados con la isquemia ocurren solo cuando el área afectada del cerebro se perfunde durante varias horas.

El grado de isquemia determina la velocidad y la gravedad de los cambios patológicos en la zona de infarto. El cambio más grave es la necrosis, que se caracteriza por la pérdida completa de la estructura del tejido. El daño menos severo se manifiesta por la pérdida selectiva de neuronas con la preservación de la glía y la estructura del tejido. En ambos casos, a medida que se desarrollan los cambios patológicos en el tejido cerebral, el exceso de agua se acumula causando edema. Solo más tarde, a medida que se reorganiza el área necrótica del cerebro, el volumen del tejido disminuye.

En CT y MRI, generalmente no hay cambios en las primeras 6-24 horas después del inicio de los síntomas. De los dos métodos de neuroimagen, la MRI tiene una sensibilidad más alta porque identifica mejor la acumulación de agua: esta zona en las imágenes potenciadas en T2 parece hiperintensiva. Los infartos más antiguos en MRI tienen la forma de zonas hipointensivas en imágenes potenciadas en T1.

Dado que los cambios en el cerebro son característicos del accidente cerebrovascular isquémico, se necesita tiempo, la MRI y la TC no pueden confirmar el diagnóstico en las primeras horas de la enfermedad, pero pueden excluir otras causas que pueden causar síntomas neurológicos. En todos los pacientes con un defecto neurológico pronunciado, es necesaria la neuroimagen urgente, principalmente la TC, para excluir otras enfermedades, como la hemorragia intracraneal. La resonancia magnética se debe retrasar al menos 1 día después del inicio de los síntomas.

Diagnóstico de la causa del accidente cerebrovascular isquémico

El accidente cerebrovascular isquémico ocurre debido a la oclusión de la arteria y la violación del suministro de sangre de un área específica del cerebro. La determinación de la causa de la oclusión es necesaria para seleccionar la terapia más efectiva a largo plazo. Para hacer esto, es necesario examinar el lecho vascular próximo a la zona de oclusión. Por ejemplo, con la oclusión de la arteria carótida, la patología primaria puede localizarse en el corazón, la aorta o la arteria misma. La causa de la oclusión de un vaso pequeño que sale de la arteria carótida puede ser un émbolo que se forma a cualquier nivel entre el corazón y el vaso dado.

Aunque es difícil resistir la tentación de asumir que la naturaleza del inicio y el establecimiento del vaso afectado puede ayudar a establecer la etiología del accidente cerebrovascular, la experiencia clínica muestra que estos signos no son confiables. Por ejemplo, aunque un accidente cerebrovascular con desarrollo agudo de síntomas, que alcanza inmediatamente un máximo, a menudo tiene un origen embólico, es posible una imagen similar en pacientes con bifurcación carotídea, que puede requerir intervención quirúrgica.

El calibre del vaso afectado tampoco ayuda a establecer la etiología del accidente cerebrovascular. Por un lado, los vasos pequeños pueden obstruirse con un émbolo formado en el corazón o la parte proximal de una arteria grande. Por otro lado, la luz del vaso puede cerrarse con una placa aterosclerótica en el lugar de su paso desde la arteria intracraneal o como resultado de su daño primario. También existe cierta incertidumbre sobre el concepto de enfermedad lacunar, lo que sugiere que en las arterias pequeñas y penetrantes puede haber un tipo particular de cambios patomorfológicos. Aunque este proceso, llamado lipogialinosis, ciertamente existe, puede explicar el accidente cerebrovascular solo después de excluir la patología más proximal del corazón y las arterias.

A menudo también sustituyen erróneamente los conceptos de "etiología del accidente cerebrovascular" y "factores de riesgo para el accidente cerebrovascular". La etiología se asocia con cambios patomorfológicos directamente responsables del desarrollo de la oclusión de la arteria. Estos procesos pueden incluir la formación de un coágulo de sangre en la aurícula izquierda, aterosclerosis de la pared del vaso, estados de hipercoagulabilidad. Al mismo tiempo, los factores de riesgo son condiciones identificadas que aumentan la probabilidad de un accidente cerebrovascular. Estos factores suelen ser múltiples y pueden interactuar entre ellos. Entonces, fumar es un factor de riesgo de apoplejía, pero no su causa inmediata. Dado que el fumar causa varios cambios fisiológicos y bioquímicos, hay varias maneras posibles que conducen a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, incluida la hipercoagulación inducida por el tabaquismo o un mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis.

Dada la multiplicidad de estos efectos, el impacto de los factores de riesgo es complejo. Por ejemplo, la hipertensión arterial es un factor de riesgo para la aterosclerosis en varios niveles, incluso en arterias de penetración pequeña, arterias intracraneales más grandes y áreas de bifurcación carotídea. También es un factor de riesgo para la enfermedad cardíaca coronaria, que a su vez puede causar fibrilación auricular e infarto de miocardio, lo que puede provocar una embolia cardiogénica.

Debido a esto, es imposible, al examinar al paciente, decidir si un accidente cerebrovascular es causado por hipertensión, diabetes, tabaquismo u otro factor de riesgo único. En cambio, se debe establecer una condición básica que conduzca directamente a la oclusión de la arteria. Esto no es solo de interés académico, ya que la terapia dirigida a prevenir un accidente cerebrovascular posterior se elige teniendo en cuenta la etiología.

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Métodos de examen del sistema cardiovascular

Se han desarrollado varias técnicas no invasivas que pueden revelar lesiones cardíacas o arteriales que causan la oclusión del vaso cerebral. Una estrategia común es identificar rápidamente cualquier posible causa que requiera una corrección inmediata para evitar un segundo ataque. La elección de los medicamentos depende del riesgo de accidente cerebrovascular en esta patología. Como regla general, las afecciones con alto riesgo de accidente cerebrovascular requieren el uso de warfarina, mientras que con bajo riesgo, se usa aspirina.

En todos los pacientes con isquemia en la cuenca vascular anterior, está indicado el examen no invasivo de las arterias carótidas, principalmente para establecer indicaciones para la endarterectomía carotídea. La efectividad de la extirpación quirúrgica de la placa aterosclerótica en la endarterectomía se ha debatido durante muchos años debido a la falta de evidencia clínica clara. Un estudio norteamericano de endarterectomía carotídea en pacientes sometidos a AIT o ictus demostró la efectividad del tratamiento quirúrgico. Como se observó una ventaja significativa del método sólo en pacientes con estenosis mayor del 70%, el grado de estenosis se debe tomar en cuenta principalmente en la determinación de las indicaciones para la cirugía, independientemente de la derrota de la carótida causado por isquemia cerebral.

Un método estándar no invasivo para examinar las bifurcaciones carotídeas es la ecografía dúplex (ultrasonografía), que brinda resultados confiables siempre que sea realizada por un especialista bien entrenado. Su alternativa fue el MRA, que tiene varias ventajas. Si la ecografía dúplex solo proporciona información sobre la bifurcación de la arteria carótida, con la ayuda de la ARM es posible examinar toda la arteria carótida interna, incluido el área del sifón. Además, con la ayuda de MRA es posible obtener una imagen de las arterias vertebrales y todo el círculo de Willis. Por otro lado, la ecografía dúplex, en contraste con la MRA, no requiere que el paciente permanezca en estado estacionario durante mucho tiempo en condiciones que a menudo provocan claustrofobia y, por lo tanto, es más conveniente. Aunque la precisión de la MRA para identificar la lesión de la bifurcación carotídea es comparable a la precisión de la ecografía dúplex, no se ha estudiado de la misma manera exhaustiva. A diferencia de MRA, la ecografía dúplex también proporciona información sobre la tasa de flujo sanguíneo, que complementa los datos anatómicos.

Dado que la ecografía dúplex se puede realizar más rápidamente, debe realizarse poco después de que el paciente ingrese al grupo vascular anterior. Con resultados negativos, MRA puede realizarse posteriormente para identificar patología en otros niveles del sistema vascular. Con la MRA retrasada, la probabilidad de identificar un área isquémica con MRI aumenta.

La angiografía sigue siendo el estándar de oro en el estudio de los vasos cerebrales. Sin embargo, su implementación está asociada con un riesgo conocido de accidente cerebrovascular y muerte, que es del 0.5%. Debido a la presencia de ultrasonido no invasivo y técnicas de resonancia magnética, la angiografía debe realizarse solo para tratar problemas específicos, cuya respuesta puede afectar la elección del tratamiento.

La Doplerografía Transcraneal (TKD) es un complemento útil que permite identificar la lesión de los vasos intracraneales. Aunque el TCD no nos permite obtener una imagen tan detallada como la ecografía dúplex, la medición de la velocidad del flujo sanguíneo y la frecuencia de pulsación proporciona información importante sobre la lesión aterosclerótica de los vasos del círculo de Willis. Por ejemplo, si el MRA reveló cambios en la arteria basilar, la arteria cerebral media, el TCD proporciona información adicional que puede ser importante para la interpretación de los angiogramas cerebrales.

Mientras que la ecografía y la MRA brindan información sobre los vasos extracraneales e intracraneales, la ecocardiografía es el mejor método para identificar una fuente cardíaca de embolia. La ecocardiografía se muestra en dos grupos de pacientes esencialmente diferentes. El primero incluye personas con una patología cardíaca, que se detecta anamnésica o de acuerdo con el examen clínico (por ejemplo, en presencia de signos auscultatorios de daño a las válvulas cardíacas u otras enfermedades cardíacas). El segundo grupo incluye pacientes cuya causa de accidente cerebrovascular sigue sin estar clara. En aproximadamente el 50% de los pacientes, el accidente cerebrovascular se clasificó previamente como "criptogénico", pero muchos de ellos posteriormente revelan una patología cardíaca oculta que predispone a la embolia o una violación del sistema de coagulación de la sangre. Con un examen adicional intensivo, en la mayoría de los casos es posible establecer la naturaleza de la lesión vascular, especialmente cuando se usa ARM para el examen no invasivo de grandes vasos intracraneales.

Varios estudios han demostrado que la ecocardiografía transtorácica no se suele identificar la causa del accidente cerebrovascular en los casos en que no hay antecedentes médicos indicar una patología cardiaca, y el examen físico del sistema cardiovascular no se ha detectado ninguna anomalía que hace que sea imposible su uso en pacientes con criptogénica golpe Esto también es cierto para los pacientes obesos y pacientes con enfisema que tienen más informativo otra técnica - transezofagalnaya echocardioscopy (FEC). TEK: un método de elección en aquellos casos en que no fue posible identificar la patología de los vasos cerebrales. Cuando se inserta la sonda de ultrasonido FEC en el esófago para explorar mejor el corazón, que no está oscurecida por las costillas y la luz en este caso. Así, podemos estimar el estado de la aorta, lo que permite identificar grande o que sobresale en el lumen de las placas ateroscleróticas recipiente en la aorta, que pueden servir como una fuente de embolia. En ausencia de enfermedad cardíaca y oclusión de la arteria vascular puede ser causada por trastornos de la coagulación hereditarios o adquiridos. Algunas enfermedades, como el síndrome de Trousseau caracterizadas por un aumento de la coagulación de la sangre en el fondo de cáncer, puede ser la única causa de ictus en pacientes con un corazón sano y los vasos sanguíneos del cerebro afectada. Otras afecciones solo pueden ser un factor de riesgo de apoplejía. Estos incluyen, por ejemplo, incluyen la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, que son detectados a menudo en personas mayores y aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular. Como en el accidente cerebrovascular cardioembólico caso en alto riesgo de accidente cerebrovascular hipercoagulabilidad tratamiento se muestra a largo plazo con warfarina.