Desprendimiento de retina: tratamiento

El tratamiento quirúrgico del desprendimiento de retina tiene como objetivo bloquear las rupturas retinianas y eliminar la fusión vitreorretinal, que retrae la retina en la cavidad vítrea.

Todos los métodos de intervención quirúrgica utilizados se pueden dividir en tres grupos.

Hiper o hipotermia (fotocoagulación, diatermia, criopexia), transpupilar local o acción trans-escleral diseñado para causar la inflamación en la parte adhesiva de la rotura retiniana y fijar firmemente la retina.

Operación Scleroplastic (globo local temporal o permanente, circular o la esclerótica de sellado combinada en el área de la proyección de la retina implantes de silicona o discontinuidades biológicos), dirigido a la restauración de contacto de la retina con las membranas subyacentes. Un sello aplicado externamente a la esclerótica lo empuja hacia adentro y lleva la cápsula externa del ojo y la coroides a la retina desprendida y acortada.

Las operaciones intravítreas son operaciones que se realizan dentro de la cavidad del ojo. En primer lugar, se realiza una vitrectomía: extirpación del cuerpo vítreo alterado y schwarzes vitreorretinal. Los gases en expansión, los compuestos perfluoroorgánicos o el aceite de silicona se usan para presionar la retina sobre las capas subyacentes del ojo. La retinotomía es la disección de una retina separada acortada y contraída, seguida de su extensión y fijación de los bordes con la ayuda de la coagulación crioendolarsal. En algunos casos, se utilizan imanes e imanes retinianos microscópicos. Todas estas operaciones se realizan con iluminación endoscópica con la ayuda de manipuladores especiales.

Un requisito previo para el éxito de la cirugía para el desprendimiento de retina es su oportunidad, ya que la existencia prolongada de desprendimiento de retina conduce a la muerte de los elementos óptico-neurales de la retina. En tales casos, incluso con un ajuste anatómico completo de la retina, no hay restauración o mejora de las funciones visuales. También es necesario un control oftalmoscópico constante y cuidadoso para garantizar un bloqueo confiable de todas las rupturas retinianas durante la operación. En ausencia de contacto de la retina con los caparazones subyacentes en la zona de ruptura, se indica la evacuación externa o interna del fluido subretinal y una combinación de ambas técnicas epiescleral y endovitral.

Al realizar la cirugía en el nivel técnico moderno, es posible lograr un ajuste de la retina en el 92-97% de los pacientes. En el período postoperatorio temprano, se indica la terapia antiinflamatoria local y general con fármacos esteroideos y no esteroideos, la terapia enzimática sistémica en presencia de hemorragias. En el futuro, es aconsejable realizar ciclos repetidos de tratamiento, incluidos medicamentos que normalizan la hemodinámica y la microcirculación del ojo. Los pacientes operados para el desprendimiento de retina deben estar bajo la supervisión de un oftalmólogo y evitar la sobrecarga física

Previsión de visión

El factor principal responsable de las funciones visuales finales después de una retina exitosa es la duración de la participación de la mácula.

• En la mayoría de los casos, el desprendimiento de la retina con la participación de la mácula conserva la agudeza visual adicional.
• La intervención quirúrgica diferida durante una semana con desprendimiento de retina sin afectación de la mácula no afecta la restauración de la visión en el futuro.
• Con el desprendimiento de la retina sin afectación de la mácula con una duración de menos de 2 meses, se produce cierto deterioro de la agudeza visual, pero no existe una correlación directa entre la duración del desprendimiento macular y la agudeza visual final.
• Con el desprendimiento de la retina sin afectación de la mácula con una duración de más de 2 meses, se produce una discapacidad visual importante, que muy probablemente se deba a la duración de la afectación de la zona macular.

Principios del llenado escleral

El llenado de la esclerótica consiste en crear una depresión escleral en el interior. El explante es un material cosido directamente en la esclerótica. El objetivo principal es cerrar la ruptura de la retina conectando el PSE con la retina sensorial; reducción de la tracción vitreorretiniana dinámica en el área local de las adherencias vitreorretinianas.

Explantes locales

Configuración

• Los explantes radiales se colocan en ángulo recto con la extremidad;
• Los explantes circulares se colocan paralelos a la extremidad con la creación de un eje sectorial.

Dimensiones Para cerrar adecuadamente la ruptura de la retina, es importante que el eje tenga una posición exacta, la longitud, el ancho y la altura correctos.

• a) el ancho del eje radial depende del ancho de la ruptura de la retina (la distancia entre sus extremos frontales) y la longitud, a partir de la longitud de la ruptura (la distancia entre su base y el ápice). Por lo general, el tamaño del eje es 2 veces el tamaño de la ruptura. El ancho y la longitud requeridos del eje circular sectorial depende de la longitud y el ancho del espacio, respectivamente;
• b) la altura está determinada por los siguientes factores interrelacionados:
  • Cuanto mayor sea el diámetro del explante, mayor será el eje.
  • Mientras más se encuentren las costuras, más alto será el eje.
  • Cuanto más ajustadas estén las juntas, más alto será el eje.
  • Cuanto menor es la presión intraocular, más alto es el eje.

Indicaciones para el sellado radial

• Descansos extensos en forma de U, en los cuales la probabilidad del efecto "boca de pez" es pequeña.
• Desgarros relativamente traseros para facilitar la sutura.

Indicaciones para el sellado circular sectorial

• Múltiples discontinuidades localizadas en uno o dos cuadrantes.
• Huecos frontales, que son más fáciles de cerrar.
• Descansos amplios en el tipo de diálisis.

Explosivos Circulares

Dimensiones Más a menudo use una cinta con un ancho de 2 mm (No. 40). La cinta de circo crea un eje bastante angosto, por lo que a menudo se complementa con esponjas radiales o bordes circulares de silicona fuerte para cerrar grandes espacios. Se puede lograr un eje de 2 mm de alto tirando del sello hasta 12 mm. El eje creado por sellos zirklyazhpymi (a diferencia de local), se mantiene constantemente.

Indicaciones

• Brechas que incluyen tres o más cuadrantes.
• Degeneración según el tipo de "celosía" o "rastro de cóclea" con la inclusión de tres o más cuadrantes.
• Un desprendimiento común de la retina sin rupturas visibles, especialmente con la turbidez de los medios.
• Después de las intervenciones locales fallidas, en las que la causa de la falla permaneció incierta.

Técnica de sellado escleral

Preparación preliminar

1. Usando tijeras conjuntivales, se realiza una incisión circular de la conjuntiva con una cápsula de estenón alrededor de la extremidad en cuadrantes correspondientes a rupturas retinianas.
2. El gancho tenotómico se inserta debajo de los músculos rectos correspondientes, seguido por la superposición de las suturas.
3. La esclerótica se examina para detectar áreas de adelgazamiento o una anomalía de las venas vorticoides, que puede ser importante para la posterior sutura y el drenaje del líquido subretiniano.
4. La sutura escleral del dacron 5/0 se superpone al área calculada según la punta de la ruptura.
5. La punta de la costura está atrapada con unas pinzas curvadas como "mosquito" lo más cerca posible del nudo.
6. Con la oftalmoscopia indirecta, las pinzas comprimen las tijeras. Si la impresión no coincide con la ruptura, el procedimiento se repite hasta que se logre una localización precisa.
7. Con la ayuda del crioconductor, la esclerotomía se realiza con cuidado seguido de criorrexia hasta que se forma un área de picadura (2 mm) alrededor de la ruptura.

Lapeado del explante local

1. De acuerdo con los criterios enumerados anteriormente, se elige un explante del tamaño apropiado.
2. Con la ayuda de un medidor circular, se determinan los lugares de aplicación de las costuras, que están marcados en la esclerótica por un termopar.

NB: Como regla, la distancia entre las costuras debe ser 1.5 veces el diámetro del explante.

3. El explante está doblado aplicando una costura de "colchón".
4. Si es necesario, drene el fluido subretinal.
5. Verifique la posición de la ruptura con relación al eje y, si es necesario, produzca una nueva posición del eje.
6. Los puntos se aprietan sobre el explante.

Técnica de drenaje-aire-crio explante

La localización relativa a las lagunas anteriores con un nivel bajo de líquido subretiniano es simple. Con un desprendimiento bulloso de la retina, la localización precisa es bastante difícil, especialmente si las brechas están ubicadas postecuatorialmente. En tales casos, esta técnica es la más adecuada.

1. El fluido subretinal se drena para crear un contacto entre la retina (y por lo tanto la ruptura) y el PES.
2. En la cavidad vítrea, se introduce aire para prevenir la hipotensión causada por el drenaje.
3. Después de esto, la ruptura se puede localizar con precisión con criocoagulación posterior.
4. El explicativo es presentado.

Procedimiento de Circulación

1. Seleccione la cinta del diámetro deseado.
2. Un extremo de la cinta se agarra con un tipo de pinza curvada "mosquito" y se inyecta bajo cuatro músculos rectos.
3. Los extremos de la cinta se insertan en la manga del Watzke, respectivamente, en el cuadrante original.
4. La cinta se aprieta tirando de los extremos para que quede suavemente alrededor del área de la línea "dentada".
5. La cinta se mueve gradualmente hacia atrás (alrededor de 4 mm) y se fortalece con la ayuda de las costuras de soporte en cada cuadrante.
6. El fluido subretinal está drenado.
7. La cinta se aprieta para lograr la altura requerida del eje de impresión y el control de la oftalmoscopía indirecta.

NB: la altura ideal es de 2 mm. Esto se puede lograr reduciendo la circunferencia de la cinta a 12 mm.

8. El eje de impresión circular se crea de modo que la retina rompa "mentira" en la superficie frontal del eje (es decir, el eje debe estar directamente detrás de la ruptura).
9. Si es necesario, se puede insertar una esponja radial debajo de la cinta para bloquear una ruptura extensa en forma de U o una cinta de circo para bloquear varias roturas; Debe asegurarse que el eje cubra la base del vítreo en el frente.

Drenaje de fluido subretinal

El drenaje del fluido subretinal proporciona un contacto inmediato entre la retina sensorial y el PES. En el tratamiento de la mayoría del desprendimiento de retina, se puede evitar el drenaje, pero bajo ciertas circunstancias, es necesario el drenaje. Sin embargo, puede estar asociado con posibles complicaciones (ver a continuación). Si no se realiza el drenaje, se pueden evitar estas complicaciones, pero con frecuencia no se logra el contacto inmediato entre la retina sensorial y el PES con el aplanamiento de la zona macular. Si no se alcanza el contacto dentro de 5 días, entonces no se desarrolla un eje satisfactorio alrededor de la ruptura debido a una disminución en la densidad del PES. Esto conduce a la no retención de la retina, y en algunos casos a una "apertura" secundaria de la brecha en el período postoperatorio. Además, el drenaje del fluido subretinal permite el uso de taponamiento interno (aire o gas), que forman una gran burbuja.

Indicaciones

• Dificultades en la localización de rupturas con desprendimiento de líquido bulloso, especialmente en casos de ruptura ecuatorial.
• Quietud de la retina (por ejemplo, PVR), ya que una operación exitosa sin drenaje es posible con suficiente movilidad de la retina desprendida para su posterior adherencia en el período postoperatorio.
• Antiguo desprendimiento de retina, cuando el líquido subretiniano es viscoso y puede llevar meses resolverlo, por lo que es necesario el drenaje, incluso si la ruptura puede bloquearse sin él.
• El desprendimiento inferior de la retina con las rupturas ecuatoriales que lo acompañan debe ser cuidadosamente drenado. Dado que con la posición vertical del paciente en el período postoperatorio, los residuos del fluido subretinal pueden moverse hacia abajo y provocar una ruptura secundaria.

La técnica de drenaje no tiene ningún estándar. Dos métodos más populares se describen a continuación.

Método A

• Reducción de la presión externa en el globo ocular debido al debilitamiento de las articulaciones de tracción y al levantamiento del párpado.
• Esclerotomía radial de 4 mm de largo exactamente por encima del área del nivel más alto de líquido subretiniano; una coroides se inserta en la incisión.
• La coroides insertada se perfora a lo largo de la línea tangencial con una aguja hipodérmica en una jeringa o una aguja quirúrgica en el portaagujas.

Método B

• La perforación se realiza mediante un movimiento único, rápido y controlado directamente a través de la esclerótica, la coroides y el PES con una aguja hipodérmica, manteniéndola en un ángulo de 2 mm desde la punta.
• Para prevenir la hemorragia en el área de drenaje, se realiza una compresión externa del dedo en el globo ocular hasta la oclusión de la arteria central y el escaldado completo de la red vascular coroidea.
• La compresión se lleva a cabo durante 5 minutos, luego se realiza el examen del fondo; con sangrado continuo, la compresión se repite por otros 2 minutos.

Complicaciones

• Hemorragias asociadas generalmente con la perforación de un gran vaso coroideo.
• El drenaje no exitoso (por ejemplo, la punta seca de la aguja) puede ser causado por el pellizco de las estructuras intraoculares en la hendidura.
• Rotura iatrogénica causada por perforación retiniana durante el drenaje.
• La infracción de la retina es una complicación seria en la que otras acciones pueden parecer infructuosas,
• El efecto de "boca de pez" es típico de las brechas en forma de U con su expansión paradójica después de la depresión escleral y el drenaje del líquido subretiniano. La ruptura puede comunicarse con el pliegue radial de la retina, lo que complica su bloqueo. La táctica en este caso consiste en crear un eje radial adicional e introducir aire en la cavidad vítrea.

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Inyección intravítrea de aire

Indicaciones

• Hipotensión aguda después de drenar el líquido subretiniano.
• Efecto de la "boca del pez" con ruptura en forma de U.
• Pliegues radiales de la retina.

Técnica

• use aire filtrado de 5 ml en una jeringa con una aguja;
• el globo ocular es fijo, luego la aguja se inserta a una distancia de 3.5 mm desde la extremidad a través de la parte plana del cuerpo ciliar;
• con oftalmoscopia indirecta simultánea sin lente condensadora, la aguja se dirige hacia el centro de la cavidad vítrea con un movimiento adicional hasta que se vuelve sutil en el área de la pupila;
• suavemente produce una sola inyección.

Posibles complicaciones

• Pérdida de visualización del fondo de ojo causada por la formación de pequeñas burbujas de aire con una introducción excesivamente profunda de la aguja en la cavidad vítrea.
• Aumento de la presión intraocular por encima del volumen de aire introducido.
• Daño a la lente con una aguja, si fue dirigida anteriormente.
• Daño a la retina en el caso de una aguja excesiva hacia atrás,

Retinopexia neumática

La retinopexia neumática es una operación ambulatoria en la que se inserta una burbuja de gas en expansión por vía intravítrea para bloquear la ruptura de la retina y la retina sin un relleno escleral. El hexafluoruro de azufre y perfluoropropano más utilizados.

Las indicaciones son desprendimientos de retina no complicados con pequeñas rupturas retinianas o un grupo de rupturas dentro de los meridianos de dos horas ubicadas en 2/3 de la periferia superior de la retina.

Técnica de operación

• los huecos están bloqueados por criocoagulación;
• administrado por vía intravítrea 0,5 ml de 100% de SF ₆ o 0,3 ml de perfluoropropano al 100%;
• después de la cirugía, el paciente asume tal posición que la burbuja de gas ascendente está en contacto con la ruptura localizada en la parte superior durante 5-7 días;
• si es necesario, se puede realizar criocoagulación o láser alrededor de la ruptura.

Desprendimiento de retina: errores en la operación

Errores en las primeras etapas

Muy a menudo, están asociados con la presencia de una brecha desbloqueada debido a errores cometidos antes o después de la operación.

Causas preoperatorias. Aproximadamente el 50% de todos los desprendimientos de retina están acompañados por varias discontinuidades, que en la mayoría de los casos se encuentran por debajo de 90 en relación con el otro. En este sentido, el cirujano necesita realizar un examen detallado para identificar todas las posibles discontinuidades y determinar la ruptura primaria, respectivamente, de la configuración del desprendimiento de retina. Si el medio se está nublando o si la lente intraocular está presente, la inspección de la periferia es difícil, lo que hace que sea imposible detectar rupturas retinianas.

NB: si no hay rupturas en la periferia, entonces, como última opción de elección, es posible suponer la presencia de una ruptura en el polo posterior, por ejemplo, una verdadera ruptura de la mácula.

Razones para la operación

• Dimensiones inadecuadas del eje creado de la impresión, su altura incorrecta, posición errónea o una combinación de estos factores.
• El efecto de "boca de pez" con una ruptura de la retina, que puede ser causada por un pliegue retinal comunicable.
• Pérdida de ruptura iatrogénica causada por el drenaje imprudente del líquido subretiniano.

Errores en las etapas posteriores

La recaída de la separación de la retina después de una operación exitosa puede ser causada por las siguientes razones.

PVR es la causa más común. TAP de incidencia de clasificación varía de 5 a 10% y depende de las características de cada caso individual y los factores clínicos de riesgo (afaquia, grifos preoperatorios extensa desprendimiento de retina, la uveítis anterior y excesivo de crioterapia dosis). La fuerza de tracción asociada con el TAC puede provocar la repetición de huecos viejos y la aparición de otros nuevos. Por lo general, se desarrolla entre 4 y 6 semanas después de la operación. Después de una operación exitosa de adhesión a la retina y un período inicial de mejora en la función visual, el paciente tiene un deterioro repentino y progresivo de la visión, que puede desarrollarse en unas pocas horas.

NB: la posibilidad de PVR postoperatoria puede reducirse en pacientes en riesgo mediante la administración intravítrea adicional de una solución de 5-fluorouracilo y heparina de bajo peso molecular durante la vitrectomía.

1. La recurrencia de la antigua ruptura retiniana sin PTA puede desarrollarse como resultado de una respuesta coriorretiniana inadecuada o complicaciones tardías asociadas con el llenado.
2. Pueden aparecer nuevas brechas en aquellas partes de la retina que son propensas a la tracción vitreorretinal permanente después del sellado local.

Complicaciones después de la cirugía

Asociado con explant

• La infección local puede desarrollarse en cualquier momento y provocar el rechazo del llenado, y en casos raros - conducir a la órbita de la celulitis.
• El rechazo de las convulsiones puede desarrollarse varias semanas o meses después de la cirugía. Su eliminación en los primeros meses después de la cirugía se asocia con un riesgo de recaída del desprendimiento de retina en el 5-10% de los casos.
• La erosión a través de la piel es muy rara.

Maculopatia

• La maculopatía "celofán" se caracteriza por un reflejo patológico de la mácula y no está asociada a cambios en los vasos paramaculares. En este caso, se puede mantener la agudeza visual normal.
• Los pliegues maculares se caracterizan por la presencia de una membrana epirretiniana nublada con cambios en los vasos sanguíneos. Esta complicación no depende del tipo, tamaño y duración del desprendimiento de retina o tipo de intervención quirúrgica. En la mayoría de los casos, la agudeza visual no es superior a 6/18.
• La maculopatía pigmentada es a menudo el resultado de una dosis excesiva de criocoagulación.
• La maculopatía atrófica generalmente aparece debido a la filtración de sangre al espacio subretiniano, causada por hemorragia de la coroides durante la cirugía. Obsérvese en operaciones con drenaje de líquido subretiniano, en el que el paso de la aguja permite que la sangre ingrese al espacio subretiniano.

Diplopia

La diplopía transitoria a menudo ocurre inmediatamente en el período postoperatorio y es un signo pronóstico favorable que indica la contigüidad del área macular. La diplopía permanente es rara y puede ser necesaria una cirugía, pero su corrección o inyección de toxina CI. Bolnlinum. Los principales factores que predisponen a la diplopía son:

• El gran tamaño de un sello insertado debajo de un músculo recto. En la mayoría de los casos, la diplopía pasa de forma independiente en unas pocas semanas o meses y no requiere un tratamiento especial, excepto por el posible uso de gafas prismáticas temporales. Muy raramente, puede ser necesario quitar la esponja.
• Desprendimiento del músculo recto durante la cirugía (generalmente el superior o inferior) cuando se trata de insertar un sello debajo de él.
• La ruptura del abdomen muscular como resultado del estiramiento excesivo de las suturas de la brida.
• Las cicatrices gruesas de la conjuntiva, generalmente asociadas a operaciones repetidas, limitan mecánicamente los movimientos oculares.
• Descompensación de una heteroforía significativa, que es consecuencia de la mala agudeza visual postoperatoria del ojo operado.

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