Los principales síntomas de la osteoartritis.

En la mayoría de los casos, el paciente no puede indicar con precisión el momento y la razón cuando aparecen los primeros síntomas de la osteoartrosis. Un tiempo suficientemente largo, incluso en presencia de cambios histopatológicos y signos radiográficos, es asintomático.

El signo temprano más frecuente de la enfermedad es el dolor articular difuso y no permanente, que suele aparecer durante o inmediatamente después de la carga en la articulación. Para la osteoartritis también se caracteriza por la rigidez matutina de no más de 30 minutos. A veces hay un ligero dolor en los tejidos periarticulares (principalmente los músculos). Poco a poco y, como norma, el volumen de movimientos en la articulación disminuye inadvertido. Por ejemplo, un paciente puede quejarse de que en los últimos años (año / varios años) se le ha vuelto cada vez más difícil agacharse para ponerse los calcetines debido a una sensación de rigidez en la articulación de la cadera.

En casos raros, los primeros síntomas de la osteoartritis se desarrollan rápidamente (en unos pocos días o semanas) después de una lesión. Probablemente, la lesión en este caso desempeña el papel de un "desencadenante" para la manifestación clínica de cambios en la articulación, que fueron asintomáticos durante mucho tiempo.

Los principales signos y síntomas de la osteoartritis (por Dieppe PA, 1995, modificado)

Los síntomas

• Naturaleza "mecánica" del dolor (surge / aumenta con la carga en la articulación por la noche; disminuye en reposo, por la noche)
• Rigidez matutina (<30 min)
• Limitar el rango de movimiento
• Disminución de la capacidad funcional (dificultad para ponerse los calcetines, etc.)

Signos de

• Puntos dolorosos a lo largo del borde del espacio articular (sensibilidad a la palpación de los tejidos periarticulares)
• La aparición de un denso engrosamiento a lo largo del borde del espacio articular.
• Crepitaciones ásperas (clic o atasco)
• Signos leves de inflamación ("derrame frío")
• Restricción, movimientos dolorosos.
• Sensación de "tensión" en la articulación.
• Inestabilidad (signos de destrucción severa de huesos / articulaciones)

Factores que pueden influir en el resultado de la artrosis.

• Edad al inicio de la enfermedad, raza y género.
• Obesidad y otros factores asociados a la osteoartritis.
• Uso excesivo de articulaciones adecuadas.
• El grado de desarrollo de los músculos periarticulares y la inervación.
• Estabilidad articular
• Reacción del tejido óseo y sinovial.
• Deposición de cristales
• Factores psicológicos y sociales.
• Terapia de drogas y otros

La osteoartritis es una enfermedad que no tiene manifestaciones sistémicas, por lo que las complicaciones siempre están asociadas con la articulación / articulación afectada. Las complicaciones locales incluyen el desarrollo de síndromes periarticulares secundarios (bursitis, tendovaginitis, etc.), síndromes de túnel causados por la formación de osteofitos grandes o deformidades de las articulaciones. Las deformidades graves de las articulaciones afectadas pueden causar fracturas secundarias y necrosis ósea aséptica.

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El dolor

El síntoma más importante de la osteoartritis es, sin duda, el dolor: los estudios comparativos han demostrado una diferencia en las características cuantitativas y cualitativas del dolor en la osteoartritis y la artritis reumatoide. La osteoartrosis se caracteriza por dolor "mecánico", es decir, Surgir / aumentar durante la carga en la articulación y disminuir en reposo. El dolor generalmente ocurre después de un tiempo (minutos / horas) después del inicio de la carga en la articulación (con menos frecuencia, justo después de la carga) y puede durar varias horas después de que se detenga. La naturaleza del síndrome de dolor es uno de los principales signos diagnósticos diferenciales de la osteoartritis: procesos inflamatorios en las articulaciones (artritis, incluso reumatoide), a diferencia de los degenerativos, la naturaleza "inflamatoria" del dolor (surge / aumenta en reposo y por la noche, disminuye durante los movimientos en conjunta). En raras ocasiones, los pacientes con osteoartritis se quejan de dolor en reposo y por la noche, pero al mismo tiempo, generalmente están preocupados por el dolor en las articulaciones durante el ejercicio, es decir, "Dolor mecánico".

El dolor con artrosis manifiesta no es tan pronunciado como con la artritis, es más local, aunque con la progresión de la enfermedad se vuelve persistente. Hasta cierto punto, la gravedad de la enfermedad en su conjunto se puede determinar por la naturaleza del dolor, su persistencia en la osteoartrosis. Por ejemplo, al principio el dolor en una articulación particular se asocia con el movimiento y desaparece cuando se detiene. Más tarde, el dolor en la articulación (s) se preocupa y en reposo, agravado por el esfuerzo. Finalmente, el dolor molesta al paciente por la noche. Y aunque el dolor en la articulación clínicamente se percibe definitivamente, en realidad, los mecanismos del dolor en la osteoartritis se asocian no solo con la sinovitis, como con la artritis. Cuando el dolor de la sinovitis se produce al levantarse de la cama con una sensación de rigidez ("gel") en la articulación afectada, el dolor aumenta con la carga. El dolor durante ciertos movimientos en la articulación puede deberse a la participación de los tejidos periarticulares, y el dolor causado por el desprendimiento de periostio debido al desarrollo de osteofitos es local, agravado por la palpación de la articulación. Además, en la osteoartritis, el dolor puede deberse a patología muscular, aumenta con la ansiedad y la depresión, así como también debido a una violación de la actividad motora, etc.

En estudios epidemiológicos y clínicos se encontraron diferencias significativas en la intensidad del dolor en diferentes grupos de pacientes con osteoartritis.

La gravedad de los cambios detectados en las radiografías de las articulaciones afectadas se asocia con una mayor probabilidad de manifestación clínica de osteoartrosis. Al mismo tiempo, los autores de este estudio señalan que incluso los cambios significativamente pronunciados en las radiografías pueden ser asintomáticos. J. Cashnaghan (1991) indica que el síndrome doloroso es más intenso en mujeres con osteoartritis que en hombres. Los resultados de MN Summers y otros (1988) muestran una correlación directa entre el dolor y la ansiedad / depresión en pacientes con osteoartritis.

El estudio del dolor en pacientes con osteoartritis ha sido objeto de varios estudios. FA Hart (1974) describió seis tipos de dolor en la osteoartritis. Los resultados de un estudio detallado del dolor en 500 pacientes con osteoartritis de las articulaciones periféricas confirmaron estos datos. Por lo tanto, la opción más frecuente fue el dolor al moverse en una articulación o descansar sobre una extremidad (dolor relacionado con el uso). Tal dolor, según los autores, usualmente ocurrió unos pocos segundos / minutos después del inicio de una carga estática o dinámica y podría persistir durante varias horas después de su terminación. Algunos pacientes se quejaron de dolor agudo inestable, que coincidió exactamente con ciertos movimientos en las articulaciones o el uso de las mismas; otros - sobre la naturaleza constante del dolor, mientras que a ellos les resultaba difícil identificar su localización. Si bien casi todos los pacientes con osteoartrosis manifiesta se quejaron de dolor asociado con movimientos en la articulación o que descansaban sobre una extremidad, solo la mitad de ellos indicaron dolor en reposo y aproximadamente el 30% mostró dolor en la noche. Solo en un pequeño número de los examinados, la intensidad del dolor en las articulaciones afectadas dificultó la actividad diaria o causó insomnio. Como norma, en estos casos, las radiografías de las articulaciones mostraron cambios significativos y rápidamente progresivos, que a menudo afectaban al hueso subcondral.

El dolor articular en la osteoartritis suele ir acompañado de una sensación de dolor durante la palpación del área articular. El paciente puede indicar la presencia de varios puntos de dolor ubicados a lo largo del espacio articular y en el área de los músculos esqueléticos adyacentes.

El mecanismo subyacente del dolor en la osteoartritis sigue siendo un tema de debate. Los factores que afectan la aparición del dolor en la osteoartritis pueden dividirse en factores locales, sistémicos y del sistema nervioso central.

Los cambios en los contornos de las superficies articulares, la osteofitosis y otros factores mecánicos locales pueden causar cargas anormales en los ligamentos, la cápsula articular y otras estructuras inervadas. Dicho mecanismo puede desempeñar un papel importante en la aparición del dolor en las estructuras periarticulares y en el dolor agudo que surge en la articulación durante el movimiento.

Factores que afectan la gravedad del dolor en la osteoartritis y las posibles causas de su aparición (por Dieppe PA, 1995)

Factores que afectan la severidad del dolor en la OA.	Posibles causas de dolor en la OA.
Etapa de rayos x Pop (en las mujeres, el dolor es más pronunciado que en los hombres) Edad (dolor menos pronunciado en edad joven y avanzada) Localización (el dolor es menos pronunciado en la osteoartritis de las articulaciones de las manos, más pronunciado en la coxartrosis) Factores psicológicos (ansiedad, depresión).	Aumento de la presión intraósea. Sionovita Cambios en los tejidos periarticulares (estiramiento de la cápsula, ligamentos, tendones, etc.) Engrosamiento del periostio Cambios en los músculos periarticulares. Fibromialgia Cambios por el sistema nervioso central.

Se sabe que en la osteoartritis, la presión intraósea en el hueso subcondral aumenta debido a la dificultad en el flujo venoso. La reducción de la presión intraósea reduce el dolor en la osteoartritis. Se cree que este mecanismo es responsable del síndrome de dolor pronunciado, uno de larga duración, que aparece solo por la noche. Quizás una de las fuentes de dolor en la osteoartritis es el periostio, que se espesa como resultado de los osteofitos y condrofitos.

La sinovitis leve a menudo acompaña a la osteoartritis, especialmente en las etapas posteriores, y puede contribuir a un aumento del dolor. La reducción del dolor en la osteoartrosis en respuesta al tratamiento de los AINE sugiere este mecanismo.

El dolor causado por la inflamación ha sido durante mucho tiempo un tema de gran atención, y ahora se están estudiando activamente los mecanismos del dolor asociado con la inflamación. Se demostró que cualquier dolor periférico está asociado con un aumento en la sensibilidad de las neuronas especializadas, los nociceptores, que crean una señal que se reconoce como dolor. Un aumento en la sensibilidad del nociceptor primario en el tejido periférico afectado conduce a un aumento en la actividad de las neuronas que envían una señal a la médula espinal y al sistema nervioso central, pero se debe enfatizar que la actividad eléctrica espontánea puede generarse en el foco inflamatorio, lo que resulta en un dolor persistente. Un inductor tan poderoso de la sensibilidad al dolor son los componentes proinflamatorios: bradicininas, histamina, neuroquininas, complemento, óxido nítrico, que generalmente se encuentran en el foco de la inflamación. En los últimos años, se presta cada vez más atención al prostaglan-dinam, cuya acumulación se correlaciona con la intensidad de la inflamación y la hiperalgesia. Sin embargo, las prostaglandinas en sí mismas no son mediadoras del dolor, solo aumentan la sensibilidad de los nociceptores a diversos estímulos. Parece que "incluyen nociceptores" normales ("silenciosos") en un estado en el que son fácilmente excitados por varios efectos.

La violación de la biomecánica en la articulación afectada contribuye al desarrollo de síndromes periarticulares secundarios: bursitis, tenosinovitis, etc. Cuando se realiza una historia clínica y se examina a un paciente con osteoartritis, es necesario determinar si el dolor es causado directamente por un daño articular o una inflamación localizada en las bolsas articulares y la vagina sinovial.

Los pacientes con osteoartritis a menudo se quejan de dolor en los músculos periarticulares en la palpación. Se cree que la debilidad de los músculos que realizan el movimiento en la articulación puede ser una de las causas del dolor. Esto se evidencia por la reducción del dolor en pacientes con gonartrosis que realizan ejercicios para fortalecer el músculo cuádriceps del muslo.

JH Kellgren (1939) señaló el "empuje" del dolor y el dolor durante la palpación de las articulaciones afectadas a los músculos que realizan el movimiento en las articulaciones. Este fenómeno puede explicar la frecuente aparición de dolor "cerca" de la articulación afectada.

Los pacientes con osteoartritis pueden tener signos de fibromialgia. Además, MN Summers y otros (1988) señalan la importancia de los mecanismos neurogénicos centrales en la génesis del dolor en la osteoartritis.

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Restricción

La sensación de rigidez en las articulaciones es una queja frecuente de los pacientes. La rigidez generalmente se caracteriza por la dificultad de los primeros movimientos, el fenómeno de una articulación "congelada" después de un período de descanso, al limitar el rango de movimiento en la articulación afectada. La rigidez en la osteoartritis, como regla general, dura unos minutos (rara vez hasta 30 minutos) y se produce solo en la articulación afectada.

La causa de la rigidez en la osteoartritis sigue siendo desconocida. Las quejas sobre la articulación "congelada" después de un período de reposo pueden explicarse por razones mecánicas simples (engrosamiento de la cápsula de la articulación, etc.). La rigidez matutina prolongada (hasta 30 min), observada en algunos pacientes con osteoartritis, puede deberse al desarrollo de sinovitis (por analogía con la rigidez matutina en la artritis reumatoide).

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Limitar el rango de movimiento

La limitación del rango de movimiento es una queja frecuente de los pacientes con osteoartritis. Por lo general, se acompaña de quejas de dolor durante el movimiento en la articulación, y el dolor máximo se produce a la altura del movimiento restringido. La condrofitosis y la osteofitosis, la remodelación articular, el engrosamiento de la cápsula articular ayudan a limitar el rango de movimiento en la articulación afectada por osteoartritis. Este último también puede explicar la dificultad para mantener el rango de movimiento disponible en la articulación afectada.

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Engrosamiento denso de los márgenes articulares.

El engrosamiento denso de los bordes articulares a menudo se palpa bien y puede ser doloroso. Junto con las crepitaciones gruesas, que se sienten durante los movimientos en las articulaciones afectadas, el denso engrosamiento de los márgenes articulares es un signo diagnóstico diferencial importante de osteoartritis. Las crepitaciones se detectan por palpación de la articulación afectada, en las últimas etapas de la osteoartritis, se pueden escuchar a distancia. La causa probable de la crepitación en la osteoartritis, junto con la formación de burbujas de gas en el líquido sinovial, que se "revienta" durante los movimientos en la articulación, es la rugosidad de las superficies articulares de la articulación afectada. Es necesario diferenciar las crepitaciones y la sensación de una contracción brusca cuando se mueven en las articulaciones normales. Este último, como regla, siempre se escucha a distancia y representa uno o varios fenómenos de sonido separados no constantes durante el movimiento en una articulación. Las crepitaciones se sienten (con menos frecuencia se pueden escuchar) en las articulaciones siempre y durante todo el movimiento en la articulación.

La formación de engrosamientos densos ("huesos") a lo largo del borde del espacio articular es más característica de la osteoartritis de las manos: la nodularidad de las articulaciones interfalángicas proximales se denomina nódulos de Bouchard, y las articulaciones interfalángicas distales son los nódulos de Heberden. Con menos frecuencia, los engrosamientos densos se encuentran a lo largo del borde de las grietas articulares de otras articulaciones, en particular las rodillas.

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Crepitaciones

Las crepitaciones son uno de los principales signos diagnósticos diferenciales de la osteoartritis. La crepitación en la osteoartritis debe diferenciarse de una contracción en la articulación de una persona sana, cuya causa pueden ser las burbujas de gas en el líquido sinovial que se revientan durante el movimiento.

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Sionovita

La mayoría de las veces, la sinovitis en la osteoartritis se produce en las articulaciones de la rodilla. En pacientes con sinovitis, la naturaleza del dolor cambia: ocurre en varios casos inmediatamente después de descansar en la pierna y durante la caminata normal (no larga). Dicho dolor de "inicio" no desaparece completamente en reposo, y en algunos pacientes adquiere un ritmo indefinido (el paciente no puede determinar claramente el momento de su mayor intensidad). La sinovitis con gonartrosis puede ser subclínica, débil, moderada, significativa; la prevalencia es limitada y difusa; Dependiendo del curso - primario, recurrente y con frecuencia recurrente. La presencia y la intensidad de la sinovitis se correlacionan con la etapa de rayos X de la gonartrosis.

Con menos frecuencia, la sinovitis se produce en las articulaciones interfalángicas proximales y distales de las manos con la presencia de ganglios de Heberdain y / o Bouchard (que se manifiestan por sensibilidad, hinchazón, hiperemia articular), lo que requiere un diagnóstico diferencial con artritis reumatoide.

Signos de destrucción de las articulaciones.

En las últimas etapas de la osteoartrosis, se encuentran signos de destrucción del cartílago, hueso y tejidos blandos circundantes: deformidad en varo de las articulaciones de la rodilla (debido al daño en la parte tibiofemoral medial de la articulación), debilidad del aparato de los ligamentos, inestabilidad de las articulaciones (a menudo se desarrolla en las articulaciones interfalángicas distales). La destrucción del tejido óseo en la osteoartritis de la articulación de la cadera puede provocar un acortamiento de la extremidad.

Manifestaciones clínicas de la sinovitis.

Síntomas de sinovitis	Sionovita
	Subclinico	Débil	Moderado	Significativo
Dolor: intensidad del tiempo de ocurrencia	Muy débil solo al bajar las escaleras.	En su mayoría solo durante largas caminatas, en reposo desaparece	Moderado Al caminar, solo no desaparece de inmediato.	Fuerte Apoyo para las piernas
Aumento de la temperatura de la piel por encima de la articulación: localización de intensidad.	Muy débil en un área limitada de la superficie interna.	Débil A través del interior	Notable En la superficie interior y exterior.	Articulación entera moderada
Dolor: intensidad de localización	-	Débil Por interno Superficie	Notable A través del espacio articular	Superficie de la articulación entera moderada
Hinchazón: intensidad de localización.	-	Débil En el área de la superficie interna de la articulación.	Notable En la superficie interna y en la región prepatelar.	Articulación total moderada
Efusión	-		Sospecha de derrame.	Derrame leve

El curso de la osteoartritis de diferentes lugares difiere entre sí. En general, la enfermedad progresa lentamente. En la mayoría de los pacientes, la osteoartritis se presenta como períodos de exacerbación (los días / meses pueden durar), cuando el dolor es particularmente intenso, la función de las articulaciones afectadas se ve significativamente afectada y puede aparecer un derrame articular, y períodos de remisión relativa, cuando el dolor está ausente o es leve, las articulaciones afectadas funcionan completamente El volumen o su función se reducen ligeramente y el derrame está ausente. Algunos pacientes con artrosis diagnosticada durante meses o incluso años pueden no presentar ninguna queja.

La progresión más rápida de la osteoartritis se observa en las articulaciones de las manos, la más lenta: en las articulaciones de la rodilla, la derrota de las articulaciones de la cadera ocupa una posición intermedia. La progresión “rápida”, que significa un cambio en los síntomas clínicos y los signos radiológicos en un corto tiempo, medido en meses, se encuentra solo en un pequeño número de pacientes. La destrucción del tejido óseo es más común en mujeres mayores. Para la osteoartritis de las articulaciones de las manos y la cadera, se describe el fenómeno del desarrollo inverso no solo de los síntomas clínicos, sino también de los signos radiográficos. Los signos radiológicos de cambios en la anatomía de las articulaciones no siempre se correlacionan con los cambios en los síntomas clínicos de la osteoartritis y la discapacidad de los pacientes.

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Peculiaridades de la artrosis de diferentes localizaciones.

La osteoartritis primaria más común afecta a los grupos articulares que llevan la carga más estática (rodilla, cadera, articulaciones espinales apofisarias) y dinámica (articulaciones interfalángicas proximales y distales de las manos). Los síntomas de la osteoartritis varían significativamente según la ubicación de la lesión.

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