Vacunación de personas con inmunodeficiencia

Para todas las personas que tienen inmunodeficiencia, solo las vacunas vivas que pueden causar enfermedades son peligrosas. El diagnóstico de inmunodeficiencia es clínico, aunque requiere confirmación de laboratorio.

De acuerdo con la clasificación de la OMS, se distinguen los siguientes tipos de inmunodeficiencia:

• primario (hereditario);
• inmunodeficiencia, asociada a enfermedades graves (principalmente linfoproliferativas y oncológicas);
• inmunosupresión de drogas y radiación;
• inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Se debe sospechar inmunodeficiencia en un paciente con infecciones bacterianas, fúngicas u oportunistas repetidas y graves. En niños sin tales manifestaciones, solo sobre la base de infecciones respiratorias agudas frecuentes, astenia general, etc. El diagnóstico de inmunodeficiencia carece de fundamento, los niños son vacunados como de costumbre. Los términos "inmunodeficiencia secundaria", "reactividad disminuida" y similares, que generalmente se refieren a afecciones después de una infección previa, que se han generalizado en Rusia, no pueden considerarse equivalentes a un estado de inmunodeficiencia; tal "diagnóstico" no puede servir como una excusa para no tomar vacunas.

La confirmación de laboratorio del diagnóstico de "inmunodeficiencia" se basa en la identificación de indicadores inmunológicos que están fuera del rango de sus normas (bastante amplio). Un niño que no tiene una imagen clínica correspondiente por lo general muestra desviaciones de "indicadores de estado inmunológico" que no alcanzan los niveles típicos para un estado de inmunodeficiencia específico. Dichos cambios no pueden en sí mismos servir de excusa para negarse a vacunar. Las fluctuaciones en los niveles de inmunoglobulinas y población de células T, los cambios en la proporción de las subpoblaciones de linfocitos, actividad de fagocitosis, y así sucesivamente. E. Ocurren naturalmente en diversas enfermedades y condiciones, sin llegar a los niveles de umbral y no se acompañan de manifestaciones clínicas. Su importancia patológica es dudosa, en la mayoría de los casos reflejan fluctuaciones cíclicas de parámetros inmunológicos muy dinámicos durante la enfermedad. Los enormes gastos en la producción de inmunogramas en niños sin manifestaciones clínicas de inmunodeficiencia no están justificados, y las conclusiones "profundas" sobre ellos son similares a los horóscopos de los astrólogos.

Reglas generales para la inmunización de personas con inmunodeficiencia

Las vacunas inactivadas son completamente seguras en pacientes con inmunodeficiencia. Las vacunas vivas están contraindicadas en principio, aunque se les inyecta con VIH.

Estados de inmunodeficiencia primaria

Se ha demostrado un mayor riesgo de complicaciones para estos pacientes con respecto a las vacunas vivas. Este poliomielitis asociada a la vacuna (VAP) cuando se usa la OPV y la encefalitis en respuesta a la vacuna contra el sarampión en individuos con un e hipogammaglobulinemia, generalizado BCG-itis y BCG-osteítis niños forma combinada de deficiencia inmune, la enfermedad granulomatosa crónica y defectos en el sistema de interferón y e interleucina 12. Las manifestaciones clínicas de la inmunodeficiencia ausente en los bebés cuando se administra con BCG, y más a menudo y 3 meses de edad cuando se administró OPV (esto es debido a la insuficiente compensación de inmunoglobulinas IgG maternas propios inov); Por esta razón, al otro lado, el estudio de los niños durante los primeros meses de la existencia de la inmunodeficiencia no es informativo, y casi irreal.

Inmunización con vacunas vivas de personas con inmunodeficiencia

Tipo de inmunodeficiencia	Momento de introducción de vacunas vivas
Inmunodeficiencias primarias	Las vacunas vivas no se inyectan, la OPV se reemplaza por IPV
Suprimiendo la inmunidad de la enfermedad (tumores, leucemia)	Las vacunas vivas se introducen en remisión de forma individual
Inmunosupresión, radioterapia	No antes de 3 meses después del final de la terapia
Corticosteroides (dosis indicadas por prednisolona)
Interior> 2 mg / kg / día (> 20 mg / día con un peso superior a 10 kg) durante más de 14 días	Después de 1 mes. Después del final del curso
La misma dosis es menos de 14 días o una dosis de menos de 2 mg / kg / día (<20 mg / día)	Inmediatamente después del final del tratamiento
Tratamiento de apoyo	En el contexto del tratamiento
Terapia local (gotas en los ojos, nariz, inhalación, aerosoles y ungüentos, en la articulación)	En el contexto del tratamiento
Infección por VIH
Asintomático: en ausencia de signos de inmunodeficiencia en el laboratorio	Raíz, parótida, rubéola - con control de anticuerpos después de 6 meses. Y re-inoculación en caso de su bajo nivel
Con signos de inmunodeficiencia	La protección se lleva a cabo mediante inmunoglobulina

Los estados que le hacen pensar en la posibilidad de inmunodeficiencia primaria (del sujeto de la vacunación o de un miembro de la familia) son:

• enfermedad purulenta severa, especialmente recurrente;
• paraproctitis, fístula anorrectal;
• presencia de candidiasis persistente de la cavidad oral (aftas), otras membranas mucosas y piel;
• neumonía por Pneumocystis;
• eccema persistente, incluida la seborrea;
• trombocitopenia;
• presencia en la familia de un paciente con inmunodeficiencia.

En niños con tales condiciones es necesario determinar el contenido de 3 clases de inmunoglobulinas, la inmunodeficiencia es probable con una disminución en los niveles de inmunoglobulinas de al menos una clase por debajo del límite inferior de la norma. Permite sospechar inmunodeficiencia humoral una disminución en la proporción de y-globulinas por debajo del 10% en fracciones de proteína de la sangre. Para evaluar la condición de la deficiencia de células T, use pruebas cutáneas con tuberculina (en BCG vacunado) y candidina: la pérdida de muestras negativas requiere más estudios. El diagnóstico de enfermedad granulomatosa crónica se confirma mediante una muestra con azul de tetrazolio o similar.

BCG no se administra a recién nacidos cuya familia tiene hijos con cualquier signo de Inmunodeficiencia, o niños que murieron a causa de una patología no codificada.

Para proteger a los niños con inmunodeficiencia primaria del sarampión, en caso de contacto con los pacientes, se usa inmunoglobulina humana (estos niños generalmente reciben terapia de reemplazo de inmunoglobulina, que los protege de la infección).

Los niños con inmunodeficiencia primaria son vacunados con todas las vacunas inactivadas, incluso en el contexto de la terapia de reemplazo de inmunoglobulinas. Dado que muchos de ellos dan una respuesta inmune reducida, es deseable determinar los títulos de anticuerpos al final de la serie de vacunación primaria y administrar dosis adicionales según sea necesario. La respuesta al toxoide diftérico y tetánico está completamente ausente en niños con síndrome de hiper-IgE, síndromes de déficit de anticuerpos.

El efecto de la inmunosupresión en los niveles de anticuerpos

Infección	Preservación de anticuerpos
	Postinfeccioso	Posvacunación
Tombstone		Guardado
Diphtheria		Guardado
Poliomielitis		Guardado
Rubéola		Reducido
Neumococo		Preservado (linfoma)
Varicela	Reducido
Hepatitis B	Reducido
Influenza	Reducido

Hipogammaglobulinemia transitoria

Este llamado "inicio inmunológico tardío" generalmente dura de 2 a 4 años, tales niños pueden ser vacunados con vacunas muertas, y después de normalizar las inmunoglobulinas, vacunarse contra el sarampión, la rubéola y las paperas. BCG, estos niños generalmente sufren.

Asociado a enfermedades inmunodeficiencia y terapia inmunosupresora

La respuesta inmune se suprime en leucemias, linfogranulomatosis y otros linfomas, en menor medida en varios tumores sólidos; esto es una contraindicación para la introducción de vacunas vivas, especialmente debido a que estos niños generalmente reciben terapia inmunosupresora. Aunque la introducción de vacunas muertas en el período agudo no está contraindicada, a menudo se reduce la respuesta inmune a varias vacunas:

• La respuesta al toxoide diftérico y tetánico es buena (por dosis de refuerzo), peor para las series primarias.
• La vacuna Hib suele ser una buena respuesta.
• La respuesta a Grippol no disminuye, pero a la edad preescolar se requieren 2 dosis.
• Vacuna contra la hepatitis B: la respuesta inmune es extremadamente débil.

Por este motivo, se recomienda administrar varias vacunas antes de las 4 semanas posteriores al final de la terapia (con un número de linfocitos mayor de 1000 en 1 μl). Las vacunas vivas se administran individualmente, al menos después de 3 meses. Después del final de la inmunosupresión.

En los niños con leucemia linfoblástica aguda en contacto con la varicela (o tejas, es a menudo exacerbado en los supervivientes de compañero de habitación varicela) es necesario interrumpir un ciclo de quimioterapia, el uso profiláctico de aciclovir también se puede aplicar a / de inmunoglobulina humana. Cosido fiable logra vacunación recomendada por la OMS y es ampliamente llevó a cabo en el mundo: previene la enfermedad en el 85% de los pacientes en el resto de la infección es leve. Para aquellos que han estado enfermos antes, la vacuna, que actúa como un refuerzo, reduce la frecuencia de las exacerbaciones del herpes zoster. Los pacientes con leucemia vacunados a 1 año de terapia mantenimiento de la remisión en el fondo con el número de linfocitos no es inferior a 700 en 1 L y recuento de plaquetas de más de 100 000 por 1 ml. La vacunación también es efectiva en receptores de trasplantes de médula ósea y órganos sólidos.

En pacientes con leucemia, el riesgo de hepatitis B es alto debido a transfusiones de sangre repetidas. Actualmente, estos pacientes están protegidos contra la infección de hepatitis B mediante la administración de una inmunoglobulina específica, generalmente en combinación con inmunización activa en una etapa posterior del tratamiento.

Los pacientes con linfogranulomatosis se vacunan de acuerdo con las reglas anteriores. Dada su particular susceptibilidad a las infecciones causadas por microorganismos capsulares, también se les aconseja que administren la vacuna Hib y, a la edad de 2 años, las vacunas contra las infecciones neumocócica y meningocócica A y C. La vacunación debe llevarse a cabo 10-15 días antes del inicio del siguiente ciclo de tratamiento o después de 3 meses. Y más después de su terminación. Esta misma táctica se usa en niños con asplenia y neutropenia, que tienen un mayor riesgo de infección bacteriémica por microorganismos capsulares.

La inmunosupresión reduce los niveles de anticuerpos, por lo que la salida de la remisión se muestra la vacunación (o refuerzo) contra la difteria y el tétanos, sarampión (incluso después de una o dos inmunizaciones), rubéola y paperas, influenza, hepatitis B, la varicela.

Los niños después del trasplante de médula ósea son vacunados con vacunas muertas durante al menos 6 meses, vacunas vivas - después de 2 años, dos veces (intervalo de 1 mes)

Los defectos inmunes que causan una mayor susceptibilidad a la infección por patógenos capsulares (neumococo, H. Influenzae tipo b, meningocócico). Estos incluyen pacientes con asplenia (un defecto en la formación de anticuerpos IgM) con un alto riesgo de neumonía (incidencia de 226 por 100 000 pacientes, OR 20.5), que persiste durante décadas después de la extirpación del bazo. En la anemia drepanocítica (aspiración funcional) a la edad de hasta 5 años, la incidencia de la infección neumocócica (6.9 por 100 personas-años) es 30-100 veces mayor que la tasa de incidencia de toda la población. En pacientes con diabetes, la infección neumocócica, aunque no ocurre con mayor frecuencia que en personas sanas, fluye fuertemente, con una tasa de mortalidad del 17-42%.

Las recurrencias de la infección meningocócica son comunes en personas con deficiencia de properdina, C3 y una serie de componentes posteriores del complemento; se recomienda que se vacunen con la vacuna de polisacáridos cada 3 años.

El control sobre el resultado de la vacunación de individuos con inmunodeficiencia e inmunosupresión determinando los títulos de los anticuerpos correspondientes es obligatorio.

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Terapia con corticosteroides

Los esteroides producen una inmunosupresión grave solo cuando se usan dosis altas (prednisolona> 2 mg / kg / día o> 20 mg / día para un niño> 10 kg) durante más de 14 días. Para estos niños, las vacunas muertas se introducen en el momento habitual de la recuperación; las vacunas vivas se administran no antes de 1 mes después del final del tratamiento. Las vacunas vivas e inactivadas se administran de la manera habitual a las personas que reciben preparaciones de esteroides en forma de:

• cursos de corta duración (hasta 1 semana) en cualquier dosis;
• cursos de hasta 2 semanas en dosis bajas o medias (hasta 1 mg / kg / día de prednisolona);
• a largo plazo en dosis de mantenimiento (p. Ej., 10 mg de prednisolona cada dos días);
• terapia de sustitución en dosis bajas (fisiológicas);
• tópicamente: ocularmente, en inhalaciones, en forma de gotas para los ojos, dentro de la articulación.

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