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Gonioscopia en el diagnóstico de glaucoma.
Último revisado: 23.04.2024
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La gonioscopia es un método de examen muy importante para diagnosticar y monitorear el tratamiento de pacientes con glaucoma. La principal tarea de la gonioscopia es la visualización de la configuración del ángulo de la cámara anterior.
En condiciones normales, las estructuras del ángulo de la cámara anterior no son visibles a través de la córnea debido al efecto óptico de la reflexión interna total. La esencia de este fenómeno óptico-físico reside en el hecho de que la luz reflejada desde el ángulo de la cámara anterior se refracta dentro de la córnea en el borde córnea-aire. Una lente gonioscópica (o gonioli) elimina este efecto porque, al cambiar el ángulo del límite aire-lente, permite estudiar las estructuras del ángulo de la cámara anterior.
La gonioscopia puede ser directa o indirecta, dependiendo de la lente utilizada, con un aumento de 15-20 veces.
[Gonioscopia directa
Un ejemplo de una herramienta para la gonioscopia directa es la lente Keppe (Koerre). Para la investigación con esta lente, necesita un equipo de aumento (microscopio) y una fuente de luz adicional. El paciente debe estar en posición supina.
Beneficios:
- La gonioscopia directa está indicada para pacientes con nistagmo y córnea alterada.
- La gonioscopia se usa en niños en el hospital con anestesia local. La terapia sedante estándar es posible si es necesario. Lens Keppe le permite explorar tanto el ángulo de la cámara anterior como el polo posterior del ojo.
- La gonioscopia directa proporciona una estimación de ángulo panorámico, que le permite comparar diferentes sectores, así como dos ojos, si se instalan dos lentes al mismo tiempo.
- La retroiluminación es posible, lo cual es muy importante para determinar la naturaleza de la patología congénita o adquirida del ángulo.
Desventajas:
- Con la gonioscopia directa, es necesario que el paciente esté en posición supina.
- El procedimiento es técnicamente más complicado.
- Se necesita una fuente de luz adicional y un equipo de aumento (microscopio), pero la calidad óptica de la imagen es peor que cuando se examina con una lámpara de hendidura.
Gonioscopia indirecta
El ángulo se visualiza con la ayuda de una lente combinada con uno o varios espejos, lo que hace posible evaluar sus estructuras opuestas al espejo instalado. Para evaluar el cuadrante nasal, el espejo se coloca temporalmente, pero se conservan las orientaciones superior e inferior de la imagen. La imagen se obtiene utilizando una lámpara de hendidura. Desde la invención del método de gonioscopia indirecta Goldmann, que utiliza una lente gonio de espejo único, se han desarrollado muchos tipos de lentes. Use lentes con dos espejos que le permitan examinar todos los cuadrantes cuando la lente gira 90 °. Otros lentes con cuatro espejos le permiten estimar el ángulo completo de la cámara frontal sin rotarlos. Las lentes Goldmann y similares tienen una superficie de contacto con un gran radio de curvatura y diámetro que la córnea, lo que requiere el uso de una sustancia de contacto viscosa. Cuando se usan lentes Zeiss (Zeiss) y similares, no hay necesidad de una sustancia de contacto, ya que su radio de curvatura coincide con el de la córnea. Estas lentes tienen un diámetro de superficie de contacto más pequeño y el espacio entre la córnea y la lente se llena con una película lagrimal.
Elegir el tipo de lente gonio correcto es clave para una gonioscopia exitosa. Para hacer esto, considere algunos puntos. Antes del uso de gonioli, se puede estimar la profundidad de la cámara anterior utilizando el método de Van Herick-Schaffer. Si asume un ángulo abierto, puede usar cualquier lente, ya que nada impedirá la visualización del ángulo de la cámara anterior.
Por otro lado, si se supone que el ángulo de la cámara anterior es estrecho, es preferible utilizar lentes de espejo simples o dos de Goldman o lentes Zeiss. Los espejos en estas lentes están ubicados arriba y más cerca del centro, lo que permite la visualización de estructuras que de otra manera no serían visibles debido al desplazamiento frontal del diafragma de la lente iridiscente.
Imagina a un observador parado en el punto A tratando de ver una casa detrás de la colina. La colina en este ejemplo se asemeja a la protuberancia del iris. Para resolver este problema, el observador debe moverse a un punto más alto, B, que le permitirá ver la casa o acercarse al centro (a la cima de la montaña), al punto A 'o al punto B', que es aún mejor, ya que abrirá una vista completa. Casa y sus elementos circundantes.
Método de gonioscopia.
En cada ojo se instala anestesia, luego se realiza un examen con una lámpara de hendidura. Según el tipo de lente utilizada, puede ser necesario tener una sustancia de contacto viscosa. Los gonioles se colocan cuidadosamente sobre el ojo, tratando de evitar la deformación de las estructuras intraoculares. Para obtener una buena imagen del ángulo, el haz de luz de la lámpara de hendidura debe ser perpendicular al espejo de goniolimagen.
Es necesario ajustar la lámpara de hendidura durante el proceso de examen.
Se le pide al paciente que mire la fuente de luz para evaluar las esquinas superiores e inferiores.
La fuente de luz está inclinada anteriormente, y la goniolización se desplaza ligeramente hacia abajo, se le pide al paciente que mire en la dirección en la que desea que se examine para evaluar los ángulos nasales y temporales.
Estos detalles técnicos simples son necesarios para evaluar ángulos estrechos e identificar varias estructuras de ángulos, en particular el anillo de Schwalbe.
Elementos del ángulo de la cámara anterior.
La estructura del ángulo de la cámara frontal se puede dividir en dos grupos.
- La parte fija, que consiste en el anillo de Schwalbe, la malla trabecular y el espolón escleral.
- La parte móvil, que incluye la superficie anterior del cuerpo ciliar y el lugar de fijación del iris con su último pliegue.
El examinador debe realizar un examen general para evaluar aspectos importantes.
- El plano del iris: el iris puede ser plano (gran angular) y muy convexo (milímetro estrecho).
- El último pliegue del iris y su distancia desde el anillo de Schwalbe son dos elementos para estimar la amplitud del ángulo. La parte superior de la esquina es usualmente más estrecha que todas las otras partes.
- La raíz del iris es el lugar de unión del iris al cuerpo ciliar. Esta es la parte más delgada, se desplaza más fácilmente cuando aumenta la presión en la cámara trasera. En la miopía, el iris es más grande y más delgado, con una gran cantidad de criptas, generalmente se adhiere a la parte posterior del cuerpo ciliar. Por otro lado, en la hipermetropía, el iris es más grueso, unido anteriormente al cuerpo ciliar, lo que crea una configuración de ángulo más estrecho.
- Nódulos, quistes, nevos y cuerpos extraños del iris.
Clasificación de ángulos
Durante la gonioscopia, se determina la amplitud del ángulo, así como el tipo de glaucoma, de ángulo abierto o de ángulo cerrado, cada uno de los cuales tiene su propia epidemiología, fisiopatología, tratamiento y prevención. La clasificación de Schaffer estima la amplitud del ángulo entre el último pliegue del iris y la red en anillo de Schwalbe trabecular.
- Grado IV - 45 °.
- Grado III - 30 °.
- Grado II - 20 °, ángulo de cierre posible.
- Grado I - 10 °, probablemente un cierre de esquina.
- La ranura es un ángulo de menos de 10 °; es más probable que el ángulo se cierre.
- Cerrado: el iris se ajusta bien a la córnea.
La clasificación de Spaeth también tiene en cuenta los detalles relacionados con la periferia del iris, así como el efecto de la depresión en la configuración del ángulo.
Uveítis Cuando quitas, puedes ver los lugares de depósitos de pigmentos no homogéneos, lo que da una imagen del ángulo "sucio".
Glaucoma de ángulo cerrado. Con el glaucoma de ángulo cerrado, las áreas irregulares de la deposición del pigmento se pueden ver en cualquier elemento del ángulo de la cámara anterior, su presencia indica que el iris se ajusta a este lugar, pero no hay una unión permanente. Las manchas de pigmento y un ángulo estrecho pueden ser evidencia de un episodio pospuesto de glaucoma de ángulo cerrado agudo.
Generalmente en el área del ángulo no hay vascularización. A veces se pueden ver pequeñas ramas del círculo arterial del cuerpo ciliar. Estas ramas generalmente están cubiertas con una red uveal, forman una estructura circular sinuosa o pueden converger radialmente al esfínter del iris. En el caso de glaucoma neovascular, los vasos anormales atraviesan el cuerpo ciliar y se ramifican en la red trabecular. La contracción de las miofibrillas de fibroblastos que acompañan a los vasos anormales provoca la formación de sinequias anteriores periféricas y el cierre del ángulo.
Uso de la gonioscopia para traumatismos.
Contusion Al golpear la córnea, se forma dramáticamente una ola de líquido. Esta onda se mueve en un ángulo, ya que el diafragma de lente irida sirve de válvula, lo que evita que el líquido se mueva hacia atrás. Este movimiento fluido puede dañar las estructuras de los ángulos, la gravedad del daño depende de la fuerza del impacto. La separación del iris del espolón escleral en el sitio de inserción es una iridodiálisis.
Recesión del ángulo. La recesión del ángulo ocurre cuando el cuerpo ciliar se rompe, su pared externa permanece cubierta con la parte longitudinal del músculo ciliar.
Ciclodiálisis Ciclodiálisis: separación completa del cuerpo ciliar de la esclerótica, como resultado de lo cual se abre un mensaje con el espacio suprahoroide. La ciclodiálisis suele ir acompañada de hifema.
Iridodiálisis La iridodiálisis se produce cuando el iris se desprende al adherirse al espolón escleral.
Causas de los errores de gonioscopia.
Al realizar la gonioscopia, el investigador debe recordar que algunas acciones distorsionan los resultados del estudio. La lente gonioscópica aumenta la amplitud del ángulo (lo profundiza), demasiada presión en la esclerótica hace que el líquido se mueva hacia la esquina.
La gonioscopia de compresión es invaluable en la evaluación del glaucoma de ángulo cerrado, especialmente para el diagnóstico diferencial de la superposición del iris en las sinequias verdaderas. Para este tipo de gonioscopia se recomienda usar gonioles de Zeiss. Cuando la compresión gonioscópica afecta mecánicamente el humor acuoso, lo que conduce a una depresión de la córnea, lo que permite al investigador cambiar dinámicamente la posición relativa del iris. Este procedimiento ayuda a distinguir un ángulo estrecho de uno cerrado, así como a determinar el riesgo de su cierre. La presión excesiva conduce a la formación de pliegues en la membrana de Descemet, lo que dificulta la inspección del ángulo.