Trabeculectomía y tratamiento del glaucoma.

Cirugía de fistulización: la trabeculectomía se realiza con mayor frecuencia para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma. La trabeculectomía reduce la presión intraocular, porque durante la operación crea una fístula entre las partes internas del ojo y el espacio subconjuntival con la formación de una almohadilla de filtración.

Cairns informó sobre las primeras operaciones en 1968. Varias técnicas existentes permiten la creación y el mantenimiento de almohadillas de filtración en un estado funcional, evitando complicaciones.

Descripción trabeculectomía

Actualmente, se utiliza cualquier tipo de anestesia regional (retrobulbar, peribulbar o administración de anestésico debajo de la cápsula de espiga). Tal vez anestesia local con gel de lidocaína al 2%, 0,1 ml de solución de lidocaína al 1% intracameral y 0,5 ml de solución de lidocaína al 1% subconjuntivamente del cuadrante temporal superior para formar un cojín conjuntival sobre el músculo recto superior.

La trabeculectomía se realiza mejor en la extremidad superior, ya que las almohadillas de filtración de baja altura se asocian con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas. El globo ocular se puede girar hacia abajo utilizando la sutura de tracción recta superior (seda negra 4-0 o 5-0) o la sutura de tracción corneal (seda negra 7-0 o 8-0 o vicryl en la aguja atraumática).

El colgajo conjuntival con la base al limbo o el arco se forma con la ayuda de las tijeras de Vescott y las pinzas anatómicas (sin dientes). Un colgajo con una base en el arco es preferible en los casos en que la extremidad ya tiene cicatrices de operaciones anteriores; este colgajo es más probable que se asocie con almohadillas quísticas. Cuando se forma un colgajo con una base en la extremidad, la incisión conjuntival se realiza entre 8 y 10 mm por detrás del limbo. La incisión en la conjuntiva y la cápsula de la espiga debe extenderse aproximadamente 8-12 mm. Luego, el colgajo se moviliza anteriormente para abrir el surco escleral de la raíz. Al crear una base de colgajo en la bóveda, la conjuntiva y la cápsula de la espiga se separan. Es suficiente hacer una peritomía limbal durante aproximadamente 2 horas (6-8 mm). Posteriormente realizar disección roma.

El colgajo escleral debe cubrir completamente la fístula formada en la esclerótica para proporcionar resistencia a la salida de humedad. El líquido fluirá alrededor del colgajo escleral.

Es probable que las diferencias en la forma y el tamaño de los colgajos esclerales tengan poco efecto sobre el resultado de la cirugía. El grosor del colgajo debe ser de la mitad a dos tercios del grosor de la esclerótica. Es importante diseccionar el colgajo en la dirección anterior (aproximadamente 1 mm de la córnea) para asegurarse de que la fístula alcance el espolón escleral y el cuerpo ciliar. Antes de abrir el globo ocular, se realiza una paracentesis corneal con una aguja de calibre 30 o 27G o una cuchilla afilada. Luego se corta un bloque de tejido en la región de la unión corneoscleral.

En primer lugar, con una cuchilla afilada o bisturí, realice dos incisiones radiales, comenzando desde la córnea transparente, que se extienden hacia atrás aproximadamente 1-1.5 mm. Los cortes radiales realizados están separados por unos 2 mm. Para conectarlos, utilice la cuchilla o las tijeras de Baths, separando así la solapa rectangular de tela. Otro método consiste en la incisión corneal anterior paralela al limbo y perpendicular al eje del ojo, lo que le permite ingresar a la cámara anterior. Para la escisión del tejido, use un punzón de Kelly o Gass.

Al realizar una iridectomía, se debe evitar dañar la raíz del iris y el cuerpo ciliar, así como el sangrado. El colgajo escleral se sutura primero con dos suturas interrumpidas simples con nailon 10-0 (en el caso de un colgajo rectangular) o una sutura (si el colgajo es triangular).

Los nudos deslizantes se utilizan para lograr la tensión del colgajo escleral y la salida normal de humedad. Se pueden usar costuras adicionales para controlar mejor la salida de fluido. Después de suturar el colgajo escleral, la cámara anterior se llena a través de la paracentesis, el flujo sale alrededor del colgajo. Si el flujo de salida parece excesivo o la profundidad de la cámara anterior disminuye, los nodos deslizantes se ajustan o imponen costuras adicionales. Si la humedad no fluye a través del colgajo escleral, el cirujano puede aflojar los nudos deslizantes o coser firmemente, dejando que algunos de ellos se vayan.

Podemos aflojar las costuras. Las suturas de aflojamiento retiradas hacia el exterior pueden eliminarse fácilmente, son efectivas en casos de conjuntiva inflamada o hemorrágica o cápsula de espiga engrosada.

Con un colgajo con una base en la extremidad, la conjuntiva se sutura con una sutura continua doble o simple con una sutura absorbible 8-0 o 9-0 o con un nylon 10-0. Muchos cirujanos prefieren usar agujas redondas. Con una base de colgajo en el arco, es necesario crear una articulación conjuntival-córnea densa. Para hacer esto, puede usar dos puntadas con nailon 10-0 o una puntada de colchón a lo largo de los bordes de la incisión.

Después de cerrar la herida, la cámara anterior se llena con una solución salina equilibrada a través de la paracentesis con una cánula 30G para levantar la almohadilla conjuntival y evaluar la fuga. En la zona del arco inferior pueden ingresar fármacos antibacterianos y glucocorticoides. El parche en el ojo se aplica individualmente, según la visión del paciente y el método de anestesia utilizado.

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Uso intraoperatorio de antimetabolitos.

Para reducir la fibrosis subconjuntival postoperatoria, que es especialmente importante en alto riesgo de cirugía fallida. Se utilizan mitomicina-C y 5-fluorouracilo. El uso de antimetabolitos se asocia con un gran éxito y con una alta incidencia de complicaciones en la trabeculectomía primaria y las operaciones de alto riesgo. La relación riesgo / beneficio debe ser considerada para cada paciente individualmente.

Se aplica mitomicina-C (solución de 0.2-0.5 mg / ml) o 5-fluorouracilo (solución de 50 mg / ml) durante 1-5 minutos con una esponja de celulosa empapada en una solución del medicamento. La esponja entera o su pieza del tamaño requerido se encuentra por encima de la episclera. Es posible aplicar el fármaco bajo el colgajo escleral. La capa de espiga conjuntival se lanza sobre la esponja para evitar el contacto de la mitomicina con los bordes de la herida. Después de la aplicación, se retira la esponja, se lava completamente toda el área con una solución salina equilibrada. Los dispositivos plásticos que recogen el fluido que sale se reemplazan y eliminan de acuerdo con las normas para la eliminación de desechos tóxicos.

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Cuidados postoperatorios

Las instalaciones locales de glucocorticoides (solución de prednisona al 1% 4 veces al día) se cancelan gradualmente después de 6-8 semanas. Algunos médicos usan medicamentos antiinflamatorios no esteroides (2 a 4 veces al día durante 1 mes). El nombramiento de medicamentos antibacterianos debe realizarse dentro de 1 a 2 semanas después de la cirugía. En el período postoperatorio, los fármacos cicloplégicos se usan individualmente en pacientes con cámara anterior poco profunda o inflamación severa.

Con una alta probabilidad de desarrollar complicaciones tempranas (almohadillas de filtración vascularizadas y engrosadas), se recomienda realizar aplicaciones subconjuntivas repetidas de 5-fluorouracilo (5 mg en 0.1 ml de solución) durante las primeras 2-3 semanas.

La presión con los dedos sobre el globo ocular en la parte inferior de la esclerótica o córnea a través del párpado inferior cerrado, así como una presión puntual en el borde del colgajo escleral con un algodón humedecido pueden ser útiles para elevar las almohadillas de filtración y reducir la presión intraocular en el postoperatorio temprano, especialmente después de la lisis con láser de las suturas.

La lisis de las suturas y la remoción de las suturas de aflojamiento son necesarias para una presión intraocular alta, una almohadilla de filtración plana y una cámara anterior profunda. Antes de realizar una monitorización con láser, es necesario realizar una gonioscopia para asegurarse de que la esclerostomía esté abierta y de que no haya tejido o coágulo de sangre en su luz. La lisis de los puntos de sutura y la remoción de los puntos de aflojamiento se deben realizar en las primeras 2 a 3 semanas después de la cirugía, el resultado puede ser exitoso, incluso un mes después de la cirugía para recibir mitomicina-C.

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Complicaciones de la trabeculectomía.

Complicación	Tratamiento
Agujeros conjuntivales	Kissetny costura hilo 10-0 o 11-0 en una aguja redonda ("vascular")
Superfiltración temprana	Si la cámara anterior es poco profunda o plana, pero no hay contacto de la lente con la córnea, use preparaciones ciclopléjicas, reduzca la carga y evite tomar Valsalva. Si hay contacto entre la lente y la córnea, se necesita una restauración urgente de la cámara anterior. Adjuntar puntos a la solapa escleral
Derrame coroideo (desprendimiento de coroides)	Observación, fármacos cicloplégicos, glucocorticoides. El drenaje se indica con un derrame copioso, que se asocia con una cámara anterior poco profunda.
Hemorragia suprahoroidea
Intraoperatorio	Trate de tomar ojo y llenar suavemente la coroides prolapso. Manitol intravenoso y acetazolamida.
Postoperatorio	Observación, control de la presión intraocular y dolor. El drenaje se muestra después de 7-10 días en los casos de cámara anterior poco profunda y dolor insoportable.
Dirección de flujo incorrecta	Tratamiento farmacológico inicial: medicamentos cicloplégicos intensivos tópicos y midriáticos, supresores de líquidos locales y orales y diuréticos osmóticos. En ojos pseudofáquicos: haloidotomía con láser de neodimio YIG o vitrectomía anterior a través de la cámara anterior En ojos fáquicos - facoemulsificación y vitrectomía anterior. Vitrectomía a través de la pars plana.
Encapsulación de almohadillas	Primera observación. Supresores de líquidos a presión intraocular elevada. Considere la posibilidad de usar 5-fluorouracilo o revisión quirúrgica
Almohadillas de filtración de fístula tardía	En caso de pequeñas fugas, vigilancia y uso local de fármacos antibacterianos. Si la fuga es prolongada: revisión quirúrgica (plastia conjuntival)
Hipotension cronica	Con maculopatía y pérdida de visión: sangre subconjuntival o revisión quirúrgica del colgajo escleral
Almohadillas de filtración de inflamación, endoftalmitis	Almohadillas de infección sin la participación de estructuras intraoculares: tratamiento intensivo de fármacos antibacterianos fuertes con un amplio espectro de acción. Almohadillas de infección con una reacción celular moderada del segmento anterior: tratamiento local intensivo con fármacos antibacterianos fuertes. Almohadillas de infección con una respuesta celular pronunciada del segmento anterior o la afectación del cuerpo vítreo: toma de muestra del cuerpo vítreo y la introducción de fármacos antibacterianos intravítreos

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