Rabdomiólisis

Al mencionar la rabdomiólisis, generalmente significan un síndrome que ocurre como resultado de la destrucción de los músculos estriados. Este proceso, a su vez, provoca la liberación de productos de descomposición de las células musculares y la aparición en el sistema circulatorio de una proteína libre de unión al oxígeno, la mioglobina. "Rabdomiólisis" literalmente significa que en el cuerpo las estructuras celulares de los músculos se destruyen masivamente. [1]

La mioglobina es una sustancia proteica específica de los músculos esqueléticos y cardíacos. En el estado normal del tejido muscular, esta proteína está ausente en la sangre. Cuando la patología ingresa al torrente sanguíneo, la mioglobina comienza a ejercer un efecto tóxico y sus moléculas grandes "obstruyen" los túbulos renales, lo que causa su necrosis. La competencia con la hemoglobina eritrocitaria por una conexión con el oxígeno pulmonar y la falta de transporte de oxígeno a los tejidos conducen a un deterioro en los procesos de respiración tisular y al desarrollo de hipoxia. [2]

Epidemiología

El síndrome de rabdomiólisis se diagnostica cuando se detecta un nivel elevado de creatina quinasa en plasma a un índice superior a 10,000 unidades / litro (normal - 20-200 unidades / litro). Debe tenerse en cuenta que la actividad física intensa puede conducir a un aumento moderado en el nivel a 5,000 unidades / litro, lo que se asocia con necrosis muscular debido a una sobrecarga inusual.

La intensidad del proceso perjudicial aumenta durante los primeros días después del entrenamiento u otro factor perjudicial. El pico ocurre aproximadamente en el período de 24 a 72 horas, luego hay una mejora gradual, en unos pocos días (hasta una semana).

Las personas de cualquier edad y género son susceptibles a la enfermedad, sin embargo, los atletas no entrenados con una condición física básica insuficiente pertenecen a un grupo de riesgo especial.

Causas rabdomiólisis

Aunque rabdomiolisis más a menudo causado por un trauma directo, la condición también puede resultar de la medicación,  [3] la exposición a toxinas, infecciones,  [4] isquemia muscular,  [5] electrolito y trastornos metabólicos, trastornos genéticos, el esfuerzo físico  [6],  [7] o prolongado condiciones en cama y temperatura, tales como síndrome maligno por neurolépticos asociado (NMS) e hipertermia maligna (MH). [8]

No hay una sola razón para el desarrollo de la enfermedad: la mayoría de las veces hay muchas y son diversas. Por ejemplo, una de las razones es la miopatía metabólica. Estamos hablando de toda una serie de patologías hereditarias que están unidas por un síntoma común: la mioglobinuria. Entre otras características comunes, se puede nombrar la falta de transporte de energía a los músculos, que es provocada por un trastorno del metabolismo de la glucosa, así como el metabolismo de las grasas, el glucógeno y los nucleósidos. Como resultado, hay una deficiencia de ATP en los tejidos y, como resultado, la descomposición de las estructuras de las células musculares.

La sobrecarga física excesiva puede ser otra causa. La rabdomiólisis durante el ejercicio puede desarrollarse si la sobrecarga se combina con fiebre y falta de humedad en el cuerpo.

Otras causas comunes son:  [9],  [10], [11]

• lesiones musculares graves, ATP (síndrome de choque); 
• síndrome embólico, trombosis;
• exprimir los vasos sanguíneos;
• condiciones de choque;
• ataque prolongado de epilepsia (estado epiléptico);
• pilar
• derrota por descarga eléctrica de alto voltaje, rayo;
• sobrecalentamiento en un contexto de temperatura corporal elevada; [12]
• envenenamiento general de la sangre;
• neurolepsia maligna;
• síndrome hipertérmico maligno;
• intoxicaciones por alcohol y sustitutos, envenenamiento por venenos vegetales, serpientes, insectos.
• infecciones La bacteria Legionella se ha asociado con rabdomiólisis bacteriana. [13] Las infecciones virales también están involucrados en el desarrollo de rabdomiolisis, a menudo influenza virus A y B  [14],  [15] los casos de rabdomiolisis debido a otros virus como el VIH, también se han descrito  [16] virus coxsackie,  [17] virus de Epstein-Barr,  [18] citomegalovirus,  [19] virus del herpes simplex,  [20] virus de la varicela zoster,  [21] y el virus del Nilo Occidental. [22]

La rabdomiólisis medicinal ocurre con el uso de anfetaminas, estatinas, antipsicóticos y algunos otros medicamentos. La miopatía y la rabdomiólisis al tomar estatinas son especialmente comunes. Por ejemplo, la simvastatina puede provocar dolor muscular intenso, debilidad muscular, un aumento pronunciado en el contenido de creatina quinasa.

La rabdomiólisis ocurre tanto de forma aislada como en combinación con insuficiencia renal aguda, pero la muerte es rara. El riesgo de la enfermedad aumenta en el contexto de una alta actividad de las estatinas en el suero sanguíneo. En esta situación, los factores de riesgo son:

• edad mayor de 65 años;
• afiliación de género;
• disminución de la función tiroidea;
• insuficiencia renal

El desarrollo de la rabdomiólisis también se asocia con una dosis de estatinas. Por ejemplo, con una dosis diaria de menos de 40 mg, la incidencia de la enfermedad es significativamente menor que cuando se toman más de 80 mg de medicamentos. [23]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar rabdomiólisis muscular son:

• falta de agua en el cuerpo, deshidratación;
• deficiencia muscular de oxígeno;
• entrenamiento en condiciones de temperatura elevada del aire o temperatura corporal alta;
• practicar deportes durante las infecciones virales respiratorias agudas, en el contexto de la intoxicación por alcohol, así como durante el tratamiento con ciertas drogas, por ejemplo, analgésicos.

La rabdomiólisis es especialmente común en atletas que practican deportes cíclicos. Se trata de carreras de larga distancia, triatlón, maratón.

Patogenesia

Independientemente de la causa original, los pasos posteriores que conducen a la rabdomiólisis incluyen daño directo a los miocitos o una interrupción en el suministro de energía a las células musculares.

Durante la fisiología muscular normal, los canales iónicos en reposo (incluidas las bombas de Na + / K + y los canales de Na + / Ca 2+) ubicados en la membrana plasmática (sarcolema) mantienen bajas concentraciones intracelulares de Na + y Ca 2+ y altas concentraciones de K + dentro de la fibra muscular. La despolarización muscular conduce a una afluencia de Ca 2+ desde las reservas almacenadas en el retículo sarcoplásmico hacia el citoplasma (sarcoplasma), haciendo que las células musculares se contraigan debido a una reducción en el complejo de actina-miosina. Todos estos procesos dependen de la disponibilidad de energía suficiente en forma de trifosfato de adenosina (ATP). Por lo tanto, cualquier daño que dañe los canales iónicos como resultado del daño directo a los miocitos o reduzca la disponibilidad de ATP para energía alterará el equilibrio adecuado de las concentraciones de electrolitos intracelulares.

Cuando se produce daño muscular o agotamiento de ATP, el resultado es una afluencia intracelular excesiva de Na + y Ca 2+. Un aumento en el Na + intracelular atrae el agua hacia la célula y viola la integridad del espacio intracelular. La presencia prolongada de altos niveles intracelulares de Ca2 + conduce a una reducción sostenida de la miofibrilación, lo que agota aún más el ATP. Además, un aumento en el nivel de Ca 2+ activa las proteasas y fosfolipasas dependientes de Ca 2+, lo que contribuye a la lisis de la membrana celular y al daño adicional de los canales iónicos. El resultado final de estos cambios en el entorno de las células musculares es una cascada inflamatoria y miolítica que causa necrosis de las fibras musculares y libera el contenido muscular en el espacio extracelular y el torrente sanguíneo. [24], [25]

Los puntos principales de los mecanismos de desarrollo de la rabdomiólisis se consideran como sigue:

• El metabolismo miocítico está alterado, en relación con las estructuras de los músculos estriados. La sobrecarga excesiva de miocitos conduce a un aumento en el flujo de entrada al sarcoplasma de agua y sodio, lo que conduce a edema y destrucción celular. El calcio ingresa a la célula en lugar de sodio. Como resultado, el alto contenido de calcio libre provoca la contracción celular: deficiencia de energía y destrucción celular. Al mismo tiempo, se activa la actividad enzimática, se producen formas activas de oxígeno, lo que exacerba aún más el patrón de daño a las estructuras musculares.
• La lesión por reperfusión está creciendo: todas las sustancias tóxicas ingresan al torrente sanguíneo en masa y se desarrolla una intoxicación grave.
• En el espacio cerrado del lecho muscular, la presión aumenta mucho, lo que exacerba el daño y conduce a la necrosis de las fibras musculares. Los nervios periféricos están irreversiblemente dañados y se desarrolla el síndrome compartimental.

Como consecuencia de estos procesos, hay un bloqueo de los túbulos renales por mioglobina, se desarrolla insuficiencia renal aguda. La muerte del tejido muscular y la activación adicional del proceso inflamatorio causan la acumulación de líquido en las estructuras afectadas. Si no se brinda asistencia, el paciente desarrolla hipovolemia, hiponatremia. La hipercalemia severa puede ser fatal como resultado de un paro cardíaco.

Síntomas rabdomiólisis

La rabdomiólisis varía desde una enfermedad asintomática con un aumento en los niveles de creatina quinasa hasta una afección potencialmente mortal asociada con un aumento extremo de la HC, desequilibrio electrolítico, insuficiencia renal aguda (DO) y coagulación intravascular diseminada. [26]

Clínicamente, la rabdomiólisis se manifiesta por una tríada de síntomas: mialgia, debilidad y mioglobinuria, que se manifiesta en la orina de color té. Sin embargo, esta descripción de los síntomas puede ser engañosa, ya que la tríada se observa solo en <10% de los pacientes, y> 50% de los pacientes no se quejan de dolor muscular o debilidad, y el síntoma inicial es orina decolorada.

Los especialistas subdividen los síntomas de la rabdomiólisis en manifestaciones leves y graves. Dicen acerca de una forma grave de la enfermedad si la destrucción muscular se produce en el contexto de una función renal insuficiente. Con un curso leve, no se desarrolla insuficiencia renal aguda.

Los primeros signos de una violación son los siguientes:

• aparece debilidad muscular;
• el líquido urinario se vuelve más oscuro de lo habitual, lo que indica un deterioro de la función renal y se considera uno de los principales signos de rabdomiólisis;
• Los músculos esqueléticos se hinchan, se vuelven dolorosos. [27]

En el contexto de una función renal insuficiente, el bienestar del paciente empeora repentinamente. El cuadro clínico se complementa con los siguientes síntomas:

• las extremidades se hinchan;
• la cantidad de líquido extraído disminuye bruscamente, hasta anuria;
• el tejido muscular se hincha, apretando los órganos internos adyacentes, lo que como resultado se manifiesta por falta de aliento, hipotensión, el desarrollo de un estado de shock;
• Las palpitaciones se vuelven más frecuentes, cuando la condición empeora, el pulso se vuelve filoso.

Si no proporciona la atención médica necesaria, se altera el equilibrio agua-electrolito, el paciente cae en coma.

En una etapa temprana de la rabdomiólisis, la deshidratación puede causar hiperalbuminemia, y luego se produce hipoalbuminemia, que es causada por el proceso inflamatorio, deficiencia nutricional, hipercatabolismo, aumento de la permeabilidad capilar y sobrecarga de líquidos. Esto puede conducir a una interpretación falsa del contenido plasmático de calcio total.

Los intentos de correlacionar un aumento en los niveles de creatina quinasa con la gravedad del daño muscular y / o insuficiencia renal han tenido resultados mixtos, aunque es probable que haya un daño muscular significativo en niveles de creatina quinasa> 5000 UI / L. [28]

Complicaciones y consecuencias

Es importante comprender que la intervención médica en las primeras etapas de la rabdomiólisis puede inhibir la patología y prevenir muchas posibles complicaciones adversas. Por lo tanto, incluso ante la más mínima sospecha de la enfermedad, se debe tener cuidado de antemano para diagnosticar, pasar pruebas de laboratorio de sangre y líquido urinario. [29]

Si no se brinda asistencia, la rabdomiólisis puede complicarse por las siguientes condiciones:

• daño a la mayoría de los tejidos del cuerpo, así como a los órganos vitales, que están sujetos a una presión excesiva de los músculos edematosos;
• el desarrollo de insuficiencia renal aguda;
• el desarrollo del síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) asociado con trastornos de la coagulación;
• en rabdomiólisis severa - muerte.

Los estudios han demostrado que el porcentaje de niños con rabdomiólisis que desarrollan insuficiencia renal aguda puede ser aún mayor, hasta 42% -50%. [30], [31]

Diagnostico rabdomiólisis

Todos los pacientes con sospecha de rabdomiólisis se someten a todos los estudios clínicos, bioquímicos generales necesarios, un electrocardiograma, ultrasonido de la cavidad abdominal y espacio retroperitoneal. A algunos pacientes también se les prescribe ecocardiografía, tomografía computarizada, exploración Doppler de los vasos renales. Dependiendo de los datos anamnésicos obtenidos por la información clínica y de laboratorio, sobre el estado de la hemodinámica renal, la escala de las prescripciones de diagnóstico puede modificarse y complementarse.

Pruebas de laboratorio, que se realizan principalmente:

• un estudio del nivel de creatina quinasa en plasma sanguíneo;
• estudio del nivel de electrolitos en plasma sanguíneo;
• análisis de orina para evaluar la capacidad funcional de los riñones;
• versión detallada del análisis de sangre.

El diagnóstico instrumental, entre otras cosas, puede incluir una biopsia de tejido muscular; este es un procedimiento de investigación invasivo que implica la extracción de una pequeña área de tejido para un examen histológico adicional.

El diagnóstico de rabdomiólisis se considera confirmado cuando se detectan tales signos de diagnóstico:

• mayor contenido de creatina fosfoquinasa;
• la presencia de mioglobina en el torrente sanguíneo;
• mayor contenido de potasio y fósforo, una disminución en la presencia de iones de calcio;
• desarrollo de insuficiencia renal debido a niveles elevados de creatinina y urea;
• detección de mioglobina en el líquido urinario.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la rabdomiólisis es excluir cualquier tipo hereditario de esta enfermedad. La determinación del contenido de glucógeno elimina la enfermedad de McArdle, y una evaluación del nivel de omoilcarnitina y palmitoilcarnitina ayuda a diferenciar la rabdomiólisis de la deficiencia de carnitina palmitoil transferasa.

Tratamiento rabdomiólisis

Las medidas de tratamiento para la rabdomiólisis deben tomarse como una emergencia, tan pronto como sea posible, es decir, inmediatamente después de que se haya realizado un diagnóstico apropiado. La terapia se lleva a cabo en condiciones estacionarias, ya que es la única forma de establecer el control sobre la calidad del equilibrio agua-electrolito en el cuerpo del paciente. En primer lugar, se llevan a cabo procedimientos de rehidratación: en caso de rabdomiólisis grave, se realiza una infusión de solución isotónica de cloruro de sodio. 

La azotemia se previene principalmente mediante una hidratación agresiva a una velocidad de 1.5 l / h.  [32] Otra opción es 500 ml / h de solución salina fisiológica, alternando cada hora con 500 ml / h de solución de glucosa al 5% con 50 mmol de bicarbonato de sodio por cada 2-3 l solución Se debe lograr una productividad de orina de 200 ml / h, pH de orina> 6.5 y pH de plasma <7.5. 2 Cabe destacar que no se ha demostrado la alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio o acetato de sodio, así como el uso de manitol para estimular la diuresis. 

Un enlace importante es el mantenimiento del equilibrio agua-electrolito. Para corregir la diuresis, la terapia se complementa con la introducción de diuréticos, por ejemplo, manitol o furosemida. En casos críticos, la hemodiálisis está conectada. Con un aumento de la presión muscular por encima de 30 mm. Hg. Art. Existe la necesidad de intervención quirúrgica: escisión quirúrgica de tejidos o fasciotomía. Esta operación ayuda a detener rápidamente la creciente compresión de los órganos.

El alopurinol se usa para inhibir la producción de ácido úrico y bloquear el daño a las células por los radicales libres. Entre otras drogas a base de purina en rabdomiólisis, la pentoxifilina se usa activamente, lo que puede mejorar la circulación capilar, reducir las propiedades adhesivas de los neutrófilos e inhibir la producción de citocinas.

Uno de los objetivos importantes del tratamiento es la corrección de la hipercalemia, porque los altos niveles de potasio en el torrente sanguíneo pueden representar una amenaza para la vida del paciente. Recurren a las citas apropiadas incluso cuando alcanzan valores superiores a 6.0 mmol / litro. La hipercalemia sostenida y rápida es una indicación directa para la hemodiálisis.

Prevención

El desarrollo de la rabdomiólisis se puede prevenir mediante el "calentamiento" obligatorio de los músculos antes de una sesión deportiva: los ejercicios especiales preliminares preparan los tejidos musculares para las cargas y fortalecen su protección.

Durante el entrenamiento, debe reponer el cuerpo con líquido para evitar la deshidratación. Una necesidad especial para el uso del agua está presente durante la potencia intensiva y las cargas aeróbicas.

Es necesario cargar el cuerpo gradualmente. Las primeras clases deben tener lugar sin ponderación, con el desarrollo de la técnica de ejercicio correcta. No debes esforzarte de inmediato por los récords de poder, organizar competiciones con rivales más entrenados.

Entre los enfoques, es necesario tomar períodos de pausa para que la frecuencia de la actividad cardíaca pueda volver a los indicadores más tranquilos. Se debe suspender el entrenamiento si comienzan los mareos o aparecen náuseas u otros síntomas desagradables.

Pronóstico

No existe un pronóstico inequívoco de la rabdomiólisis: depende de la gravedad de la enfermedad, de la puntualidad de la atención médica.

La etapa inicial de la patología está bien ajustada médicamente. Las exacerbaciones son posibles solo con daños repetidos al tejido muscular.

El curso grave de la enfermedad tiene un pronóstico menos optimista: en una situación similar, la rabdomiólisis puede curarse utilizando un enfoque integrado que incluye terapia conservadora e intervención quirúrgica. La adición de insuficiencia renal aguda está empeorando significativamente la calidad del pronóstico: con este diagnóstico, dos de cada diez pacientes mueren.