Aneurisma ventricular derecho

Una patología extremadamente rara, el aneurisma del ventrículo derecho, es una protrusión limitada de la pared del ventrículo derecho, adelgazada y no contráctil, que consiste en tejido muerto o cicatricial. Más a menudo es una complicación de un infarto masivo o una consecuencia de una cardiopatía congénita.[1]

Epidemiología

Una de las principales causas de formación de aneurismas del ventrículo derecho, los expertos la llaman cardiopatía isquémica, isquemia e infarto de miocardio del ventrículo derecho. El infarto de miocardio del ventrículo derecho limitado es poco común, ya que se diagnostica solo en el 4% de los pacientes que mueren a causa de un ataque cardíaco. Mucho más común es el infarto del ventrículo derecho que surge en el contexto de un infarto transmural del ventrículo izquierdo con localización inferior y parte posterior del tabique interventricular. Aproximadamente uno de cada tres pacientes con infarto inferior tiene daño ventricular derecho.

A menudo, un infarto extenso conlleva el desarrollo de un aneurisma del ventrículo derecho. El problema se puede detectar en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, así como en supervivientes de un infarto (aproximadamente un año después del ataque).

El aneurisma del ventrículo derecho se desarrolla con más frecuencia en hombres que en mujeres (aproximadamente 6 veces). La patología se diagnostica tanto en pacientes de mediana edad como en pacientes de edad avanzada. Los aneurismas congénitos del ventrículo derecho ocurren sólo en unos pocos casos.[2]

Causas Aneurismas ventriculares derechos

Las causas del posible desarrollo de un aneurisma del ventrículo derecho incluyen sobrecarga de volumen, exposición a una resistencia excesiva, insuficiencia tricúspide y pulmonar, miocardiopatía, etc.

En algunos defectos cardíacos congénitos, hay una reducción de la cavidad ventricular derecha, que se debe al subdesarrollo del flujo de entrada o de los compartimentos trabeculares, o a procesos hipertróficos en el músculo cardíaco en el compartimento ventricular trabecular.

El aneurisma del ventrículo derecho como patología separada es extremadamente raro. El problema se combina más a menudo con otros trastornos, como estenosis grave o atresia de la arteria pulmonar, tétrada de Fallot, atresia de la válvula tricúspide, etc.

Entre las posibles causas de un aneurisma del ventrículo derecho se encuentran:

• aumento de la presión arterial;
• Forma hipertrófica de miocardiopatía ;
• Amiloidosis ;
• la etapa final de la estenosis aórtica;
• estenosis mitral ;
• atresia o estenosis pulmonar;
• Defecto cardíaco "azul" ( tétrada de Fallot ).

Todas estas condiciones patológicas pueden ocurrir con la actividad del ventrículo derecho o con una reducción hipocinética de sus capacidades funcionales y con el desarrollo de insuficiencia cardíaca.[3]

Factores de riesgo

La función contráctil normal del corazón se asocia con una eyección máximamente eficiente en un contexto de gasto mínimo de energía. Este mecanismo de contractilidad del músculo cardíaco se llama sinergia. El aneurisma del ventrículo derecho debido a la sustitución del tejido muscular por tejido cicatricial o debido a un suministro sanguíneo deficiente conduce a una violación de esta sinergia: se produce acinesia (no participación en las contracciones de parte de la pared ventricular) y discinesia (pulsación paradójica). La calidad de la función contráctil depende directamente del volumen y la ubicación del bulto patológico, así como de la funcionalidad preservada de la porción sana del músculo cardíaco.

El factor principal en el desarrollo del aneurisma del ventrículo derecho es un infarto extenso acompañado de la formación de una fina cicatriz. Cuanto mayor es el área de la lesión, más grande se vuelve el área con tejido cicatricial. Bajo la influencia de la presión dentro del ventrículo, la cicatriz comienza a sobresalir y se forma un aneurisma. Los factores adicionales pueden convertirse en:

• actividad física en la fase aguda del infarto de miocardio, incumplimiento del reposo estricto en cama en el período posterior al infarto;
• hipertensión;
• defectos cardíacos congénitos.

El aneurisma del ventrículo derecho puede formarse tanto en la fase aguda del infarto como en una etapa remota, varios meses o un año después del ataque. La aparición de un bulto en el período agudo ocurre en la etapa de miomalacia, y en el período remoto se asocia con debilidad de la cicatriz fibrosa.[4]

Es posible que se forme un aneurisma del ventrículo derecho después de una cirugía cardíaca. Las posibles causas incluyen:

• pericardectomía ;
• shock miocárdico focal;
• daño con isquemia posterior asociado con una protección miocárdica inadecuada del ventrículo derecho durante la cirugía;
• Trauma mecánico al tejido del corazón.

Patogenesia

El aneurisma crónico del ventrículo derecho se desarrolla con más frecuencia que la forma aguda de patología. Por lo general, su desarrollo es causado por hipertensión pulmonar crónica.

El aneurisma se acompaña de un deterioro de la contractilidad, que es característico del daño del músculo cardíaco: esto es posible en el infarto de miocardio del ventrículo derecho, miocardiopatía y también después de una cirugía cardíaca.

Los aneurismas del ventrículo izquierdo son mucho más comunes, con un aumento de la presión en el pequeño círculo circulatorio y mecanismos interventriculares comunes que pueden causar un problema en el lado ventricular derecho.

El aneurisma del ventrículo derecho puede desarrollarse en el contexto de carga de volumen, insuficiencia tricuspídea o pulmonar, enfermedad cardíaca congénita. Las fuentes de regurgitación tricuspídea son:

• Patologías de la válvula tricúspide (reumatismo, defectos congénitos del desarrollo, carcinoides, degeneraciones mixomatosas, displasia del tejido conectivo, etc.);
• Condiciones patológicas del ventrículo derecho y del pequeño círculo de circulación.

Las causas de la insuficiencia pulmonar son predominantemente:

• aumento de la presión de la arteria pulmonar;
• Intervenciones quirúrgicas por cardiopatías congénitas (a largo plazo).

La macroscopía distingue estas variedades de aneurisma del ventrículo derecho:

• Difuso: representado por un abultamiento de un área limitada de tejido cicatricial, con flujo gradual hacia un área de tejido muscular normal.
• Mesentérico: caracterizado por la presencia de un "cuello" con su expansión gradual y la formación de una cavidad mesentérica de tamaño significativo.
• Un aneurisma disecante es causado por una rotura endocárdica y se caracteriza por la aparición de una cavidad en el músculo debajo del epicardio. Cuando un aneurisma de este tipo se rompe, la sangre escapa hacia la cavidad pericárdica limitada por adherencias, lo que da lugar a la formación de un falso aneurisma.

En algunos pacientes, se diagnostican múltiples aneurismas cardíacos, así como protuberancias adicionales ("hijas") de la pared del aneurisma.

Aproximadamente uno de cada dos pacientes tiene trombosis de la cavidad aneurismática, pero la mayoría de los casos son trombos de pared pequeña.[5]

Síntomas Aneurismas ventriculares derechos

La sintomatología del aneurisma del ventrículo derecho es inespecífica y se manifiesta por una alteración general de la actividad cardíaca. En particular, el paciente puede prestar atención a los siguientes síntomas:

• dolores cardíacos y torácicos;
• malestar en el área del corazón después de una actividad física o estresante;
• dificultad para respirar, taquicardia;
• mareos, desmayos intermitentes;
• hinchazón de las extremidades;
• sensación de dificultad para respirar (especialmente a menudo en forma de ataques nocturnos).

Los primeros signos de daño del ventrículo derecho pueden estar directamente relacionados con un trastorno de la función del gran círculo circulatorio. Inicialmente, la enfermedad es asintomática, pero muchos pacientes la desarrollan:

• ascitis;
• agrandamiento del hígado ;
• cianosis del área del triángulo nasolabial;
• palidez de la piel;
• Dispepsia sin fundamento en forma de heces blandas, náuseas, hinchazón, etc.;
• inestabilidad en las lecturas de la presión arterial.

A menudo, el aneurisma del ventrículo derecho se manifiesta en el contexto de una enfermedad subyacente, lo que implica un entrelazamiento de síntomas. En este sentido, realizar un diagnóstico correcto sólo es posible después de un diagnóstico exhaustivo e integral, con la participación de médicos especialistas de diferentes áreas.

Aneurisma del tronco arterial pulmonar del ventrículo derecho.

Se dice aneurisma de la arteria pulmonar cuando el paciente presenta una expansión dolorosa y limitada del tronco vascular, que sale del ventrículo derecho. En la mayoría de los casos, la patología no se acompaña de sintomatología pronunciada, solo algunos pacientes presentan dolor intratorácico, ronquera, disnea nocturna y de esfuerzo, hemoptisis. La enfermedad se diagnostica sobre la base de indicadores de estudios funcionales y radiológicos (radiografía de tórax, angiopulmonografía), imágenes por computadora y resonancia magnética de los vasos pulmonares.

Este aneurisma es bastante raro: se encuentra principalmente en pacientes mayores de 50 años y, en la mayoría de los casos, de forma accidental, ya que en aproximadamente el 80% de los casos la enfermedad no se acompaña de ninguna sintomatología distinta y específica.

La presunta causa del desarrollo del proceso patológico es un defecto congénito de una determinada zona de la pared del tronco de la arteria pulmonar. Al aumentar la presión en el pequeño círculo circulatorio, este defecto empeora y la pared vascular se estira y adelgaza. En la cavidad del aneurisma hay turbulencias en el flujo sanguíneo y se alteran los procesos hemodinámicos en la red vascular distal. Posteriormente, aumenta la presión sobre los tejidos estirados, aumentan los procesos degenerativos-distróficos y existe riesgo de rotura de la pared del aneurisma. En muchos casos se observa depósito y calcificación de trombos en el interior de la cavidad.

El tratamiento de la patología es quirúrgico: se extirpa la dilatación, se reseca el segmento del vaso con otra prótesis o se refuerza la pared del aneurisma con una prótesis de Lavsan. Las tácticas de esperar y observar (observación) son apropiadas sólo en relación con pequeños aneurismas asintomáticos.

Complicaciones y consecuencias

Con el tiempo, puede progresar la dilatación patológica con abultamiento de la pared ventricular derecha. El tejido dañado se adelgaza, pierde elasticidad y densidad. El aneurisma se rompe o se estratifica, se desarrolla una hemorragia masiva o una hemorragia parenquimatosa. Puede desarrollarse neumonía por infarto.

Si se rompen las membranas del aneurisma, que comunica con la luz bronquial, se produce sangrado intrapulmonar. Si la ruptura ocurre en la cavidad pericárdica, se desarrolla taponamiento cardíaco.

Cuando los elementos trombóticos se desprenden y se transportan con sangre desde la cavidad del aneurisma, el riesgo de trombosis vascular aumenta significativamente.

Los especialistas señalan las siguientes variantes de efectos adversos del aneurisma del ventrículo derecho:

• agrandamiento y cambio en la forma del ventrículo derecho, con aumento de la tensión intramuscular del miocardio intacto, aumento de la demanda de oxígeno del músculo cardíaco y aumento del cuadro de insuficiencia cardíaca;
• estasis sanguínea en la circulación pequeña;
• formación de coágulos, complicaciones tromboembólicas;
• arritmias graves;
• Infarto de miocardio (incluido el recurrente), fatal.

Diagnostico Aneurismas ventriculares derechos

En la mayoría de los casos, si se sospecha un aneurisma del ventrículo derecho, las medidas de diagnóstico involucran no solo a un cardiólogo, sino también a un cirujano vascular y un neumólogo. Durante el examen inicial, si es posible, se detecta la patología primaria y de fondo, se realiza auscultación y percusión. Para realizar un diagnóstico final, se prescriben diagnósticos instrumentales:

• Medidas de cardiodiagnóstico: la electrocardiografía permite revelar la imagen de un corazón derecho sobrecargado, la presencia de un ventrículo derecho abultado. Cuando se realiza una ecocardiografía (ecografía cardíaca), se observan trastornos hemodinámicos, insuficiencia valvular, dilataciones arteriales y de la pared.
• Radiografía: demuestra la presencia de una masa redondeada en el ventrículo derecho. Las anomalías vasculares periféricas están representadas por sombras redondeadas, compactadas, múltiples o únicas. Para aclarar los momentos individuales de la patología, se realiza una angiopulmonografía.
• La tomografía computarizada y la resonancia magnética se utilizan para aclarar la localización del aneurisma del ventrículo derecho, su tamaño y grosor de la pared. Los métodos tomográficos se consideran más precisos que procedimientos radiológicos similares.

Las pruebas pueden ayudar a diagnosticar la insuficiencia cardíaca:

• Un análisis de sangre general (se puede detectar anemia por deficiencia de hierro);
• análisis de orina general (posible detección de cilindruria, proteinuria, que indica insuficiencia renal en el contexto de insuficiencia cardíaca crónica);
• estudio bioquímico sanguíneo: AST, ALT, bilirrubina y proteína total, lactato deshidrogenasa con creatina fosfoquinasa y fracciones MB, mioglobina y electrolitos, colesterol y proteína C reactiva, coagulograma y BNP - nivel de péptido natriurético cerebral.

Diagnóstico diferencial

El aneurisma del ventrículo derecho debe diferenciarse de estas patologías:

• trastornos del sistema valvular del corazón;
• miocarditis, miocardiopatías;
• Hipertrofia ventricular derecha ;
• estenosis arterial con hipertrofia del ventrículo derecho;
• hipertrofia por amiloidosis;
• Cardiopatía isquémica con hipertrofia septal compensatoria;
• tumores de corazón y pulmón;
• hernia de diafragma ;
• Quiste equinocócico , quiste pericárdico celómico;
• Lipoma abdominomediastínico.

Tratamiento Aneurismas ventriculares derechos

Los métodos conservadores no pueden eliminar el aneurisma del ventrículo derecho, por lo que cuando aparecen los primeros síntomas de insuficiencia cardíaca, el médico plantea la cuestión de la intervención quirúrgica. Entonces, el principal método de tratamiento de la patología es la escisión quirúrgica del área problemática seguida de sutura del defecto de la pared. Algunos pacientes refuerzan adicionalmente la pared del aneurisma con la ayuda de inserciones de polímero.

El período preoperatorio incluye preparación médica: si está indicado, anticoagulantes, glucósidos cardíacos, hipotensores, oxigenoterapia, oxigenobaroterapia. Actividad motora estrictamente limitada, excluye la influencia del estrés.

Un cardiólogo puede recetar los siguientes medicamentos como parte de un régimen de tratamiento recomendado:

• Magnicor , un fármaco antitrombótico, se toma en una cantidad de 75 a 150 mg por día, a largo plazo. En algunos casos, son posibles trastornos digestivos, dolor abdominal, sangrado nasal y gingival y reacciones de hipersensibilidad durante la administración del fármaco.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), un inhibidor de la agregación plaquetaria, se toma 75 mg al día, independientemente de las comidas. El medicamento se toma solo cuando lo prescribe un médico: la reacción adversa más común al tratamiento es el sangrado (sangrado nasal, gastrointestinal, postinyección y hematomas).
• Verospiron (espironolactona), un diurético ahorrador de potasio, se prescribe en dosis de 100 a 200 mg por día para la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión arterial esencial, la ascitis y el edema. Tomar el medicamento puede provocar un aumento temporal del nitrógeno ureico en la sangre. La espironolactona se toma con especial precaución si la patología subyacente puede provocar el desarrollo de hiperpotasemia o acidosis.
• La rosuvastatina (Crestor), un fármaco hipolipidémico, se utiliza para reducir los niveles de colesterol, de 5 a 20 mg por vía oral una vez al día. Los efectos secundarios mientras se toma el medicamento son poco frecuentes y pueden expresarse en dolores de cabeza o mareos, dolor abdominal y astenia.
• Diovan (Valsartan) es un fármaco antihipertensivo que se utiliza en una dosis seleccionada individualmente, según las características de la patología, de 20 a 160 mg dos veces al día. El fármaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave, colestasis y cirrosis biliar. En dosis elevadas, Valsartán puede provocar hipotensión grave, lo que debe tenerse en cuenta al calcular la dosis.
• La torasemida es un diurético muy activo que se utiliza en el edema provocado por insuficiencia cardíaca, así como en la hipertensión arterial. La dosis se determina individualmente, de 2,5 a 5-10 mg por día. El medicamento no se prescribe para trastornos sanguíneos (trombocitopenia, anemia), problemas para orinar, anomalías del equilibrio hidroelectrolítico. La torasemida puede presentar ototoxicidad.
• infusión de Cordarone y glucósidos cardíacos, heparina (Clexane) bajo el control del tiempo de tromboplastina parcial activada (vía interna de coagulación sanguínea).

Tratamiento quirúrgico

Después de descubrir en el proceso de diagnóstico todas las características del aneurisma del ventrículo derecho en un paciente en particular, el médico puede recomendar la corrección quirúrgica del área problemática. Se realiza la escisión del bulto, se reduce el diámetro de la arteria o se realiza la resección con prótesis adicional. La siguiente etapa de la operación es la colocación de un stent vascular. Si es imposible resecar el aneurisma, se realiza una intervención paliativa, cuya esencia es fortalecer la pared debilitada y estirada con un implante de Lavsan.

Más raramente, los aneurismas ventriculares derechos relativamente pequeños y asintomáticos se tratan con un enfoque de esperar y observar. El paciente es registrado por un cardiólogo, quien monitorea la imagen dinámica del aneurisma. Si aparece una tendencia a aumentar el bulto, se deriva al paciente a cirugía.

Las indicaciones obligatorias para la cirugía son:

• creciente insuficiencia de la función cardíaca;
• cambios patológicos en las válvulas cardíacas;
• falta de efecto del tratamiento conservador;
• alto riesgo de complicaciones.

La intervención a corazón abierto se realiza bajo circulación artificial mediante esternotomía mediana. Este método es conveniente para la eliminación de patologías cardíacas y la conexión del sistema circulatorio artificial. La longitud de la incisión del tejido blando corresponde aproximadamente a la longitud del esternón (hasta 20 cm).

También existen intervenciones mínimamente invasivas en las que se accede al corazón a través de pequeñas incisiones. La gran "ventaja" de las técnicas mínimamente invasivas es que la ausencia de incisión en la zona del esternón proporciona una estabilidad postoperatoria adicional: la curación y la recuperación son más rápidas y el efecto cosmético es mejor.

Después de la cirugía por aneurisma del ventrículo derecho, al paciente se le prescribe un curso de rehabilitación individualizado, que permite una recuperación máxima después de la cirugía.

Prevención

Las medidas preventivas básicas para prevenir el desarrollo de aneurismas del ventrículo derecho incluyen la corrección quirúrgica temprana de defectos cardíacos congénitos (malformaciones) y la eliminación de las causas subyacentes más probables del desarrollo de aneurismas. La prevención de cualquier trastorno del sistema cardiovascular, incluidos los aneurismas del ventrículo derecho, debe realizarse a cualquier edad, no antes de las primeras "campanas" en forma de presión arterial alta o signos de insuficiencia cardíaca.

• La actividad física diaria y suficiente debe ser una prioridad. El ejercicio sistemático dosificado ayuda a fortalecer las paredes vasculares, el pericardio y el músculo cardíaco, asegura el ritmo normal del corazón y, en particular, de los ventrículos. Además, el entrenamiento físico mejora la capacidad de adaptación de los órganos y aumenta la resistencia a la insulina. Los especialistas aconsejan practicar gimnasia hasta 200 minutos semanales. De manera óptima, si se realiza ejercicio diario, se realizarán entre 25 y 30 minutos. En prioridad: andar en bicicleta, nadar, trotar, caminar.
• El control de la presión arterial es obligatorio para todos los adultos, independientemente de su edad. Si los indicadores superan 140/90, ya existe una violación de la circulación sanguínea en los órganos internos, lo que puede provocar gradualmente el desarrollo de insuficiencia cardíaca. Estos procesos contribuyen al rápido deterioro del corazón y, entre otras cosas, al desarrollo de aneurismas.
• El control del peso es especialmente necesario para quienes tienen tendencia a engordar. La obesidad multiplica el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Cualquier grado de obesidad agrava los cambios intravasculares ateroscleróticos y aumenta el riesgo de trombosis.
• Abandonar los malos hábitos es un componente esencial para un estilo de vida saludable y la salud cardiovascular. El tabaquismo y el abuso de alcohol aumentan el riesgo de sufrir un ataque cardíaco mortal en una media del 43%. Los alquitranes tóxicos contenidos en el tabaco inhiben la reparación del miocardio y limitan gravemente el nivel de oxígeno en el torrente sanguíneo.
• El control del colesterol en sangre es una necesidad para todas las personas mayores de 40 años. Es necesario realizar la prueba anualmente. También hay que recordar que factores como una nutrición adecuada, con una reducción en el consumo de dulces y grasas animales, y una presencia suficiente en la dieta de alimentos vegetales, frutos secos y legumbres, contribuyen a la normalización de los niveles de colesterol.
• Los niveles de azúcar en sangre son otro indicador que requiere mucha atención. Los estados de prediabetes suelen ser asintomáticos: mientras tanto, la glucosa elevada cambia la composición de la sangre y contribuye a la destrucción de los vasos sanguíneos y los miocitos. Para evitar la aparición de problemas, es necesario ser examinado periódicamente por un endocrinólogo.
• El estrés es una de las causas más frecuentes de infarto de miocardio. Para prevenir el desarrollo de la enfermedad, todos deben aprender a controlar su estado psicoemocional, fortalecer el sistema nervioso a través de la comunicación positiva y el deporte. Si es necesario, debe consultar a un médico que le recetará los sedantes adecuados.
• Los mariscos y el aceite de pescado son excelentes fuentes de ácidos grasos omega-3, necesarios para mantener la elasticidad del miocardio, proteger contra los efectos negativos de los radicales libres y prevenir los procesos oxidativos. Los nutricionistas recomiendan consumir pescado de mar 2-3 veces por semana, así como tomar periódicamente preparados de aceite de pescado.

Las patologías cardiovasculares, incluido el aneurisma del ventrículo derecho, son enfermedades peligrosas que requieren un tratamiento complejo y complejo. Sólo con una nutrición adecuada, un control de la glucosa y el colesterol en sangre y un estilo de vida activo se puede mantener la salud del corazón durante muchas décadas.

Pronóstico

Las características y el grado de agrandamiento del aneurisma se reflejan no solo en la sintomatología clínica de la patología, sino también en las tácticas de manejo del paciente. En muchos casos, principalmente el conocimiento y la experiencia de los médicos permiten diferenciar y afectar cualitativamente la enfermedad. El aneurisma del ventrículo derecho en la etapa inicial de desarrollo puede ir acompañado de reacciones compensatorias del cuerpo, pero tarde o temprano se produce una falla de adaptación.

Con una intervención quirúrgica oportuna, el pronóstico puede considerarse favorable y la aparición de recaídas se considera extremadamente rara. Si no se sigue el tratamiento necesario, aumenta significativamente el riesgo de rotura de la pared vascular, lo que supone una amenaza absoluta para la vida del paciente. Sin una corrección quirúrgica adecuada, el aneurisma del ventrículo derecho a menudo termina en la muerte debido a una insuficiencia ventricular derecha aguda o una hemorragia interna masiva.