Aneurisma crónico

Un aneurisma crónico es una protuberancia localizada de larga duración y que se desarrolla dinámicamente de una zona de tejido adelgazado de la pared cardíaca o vascular. Como regla general, la patología se caracteriza por síntomas intensos de insuficiencia cardiovascular, a veces desarrollando síndrome tromboembólico, accidentes cerebrovasculares, gangrena de las extremidades, ataques cardíacos y otras complicaciones, entre las cuales la más peligrosa se considera la ruptura de un aneurisma crónico. La enfermedad no se puede tratar con métodos conservadores, por lo que cuando aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca u otras complicaciones, los médicos plantean la cuestión de la cirugía. En general, el pronóstico de la patología no es optimista.[1]

Epidemiología

Un aneurisma crónico se forma más de dos meses después de la exposición a un factor desencadenante, como un traumatismo o un infarto de miocardio. A menudo, el problema se detecta accidentalmente, durante un examen de ultrasonido o de rayos X. Si se detecta patología, se pueden prescribir medidas de tratamiento urgentes, ya que un bulto complicado puede representar una amenaza para la vida del paciente.

En los hombres, los aneurismas crónicos ocurren aproximadamente 6 veces más a menudo que en las mujeres. En pacientes menores de 40 años, la patología se encuentra en el 13% de los casos. Los aneurismas cardíacos congénitos formados a partir de divertículos ventriculares, así como los aneurismas crónicos postraumáticos, son raros.

Los aneurismas aórticos se presentan en las siguientes localizaciones:

• El 37% de los casos afecta al segmento abdominal;
• en el 23% de los casos se afecta la rama ascendente;
• El 19% de los casos afecta al arco aórtico;
• El 19% involucra el segmento torácico.

Los aneurismas torácicos se combinan en muchos casos con otras malformaciones, como insuficiencia aórtica o coartación.

Causas Aneurisma crónico

Un aneurisma crónico es un agrandamiento (abultamiento) de la pared de un vaso arterial o venoso o del corazón debido a su adelgazamiento o estiramiento excesivo. Debido a procesos patológicos, se forma una bolsa aneurismática que ejerce presión sobre las estructuras cercanas. Los aneurismas pueden ser congénitos, aunque en los recién nacidos esta patología muchas veces pasa desapercibida y se descubre muchos años después. Los aneurismas crónicos adquiridos se desarrollan como resultado de otras afecciones y enfermedades que causan adelgazamiento de los vasos o de las paredes del corazón. Puede ser infección, hipertensión, procesos ateroscleróticos, traumatismos, etc.

El aneurisma crónico puede no molestar durante años y el paciente a menudo no se da cuenta de la existencia del problema. Mientras tanto, aumenta el agrandamiento patológico, la condición empeora y aumenta el riesgo de complicaciones.

En la gran mayoría de los casos, la causa de la formación de un aneurisma cardíaco crónico es un infarto de miocardio transmural, que literalmente destruye la estructura de las fibras musculares. Favorece el desarrollo de complicaciones: incumplimiento de las normas del período postinfarto (reposo en cama estricto, falta de ejercicio), aumento de la presión arterial, taquicardia, aumento de la angina de pecho. Otras causas más probables incluyen traumatismos, procesos infecciosos (sífilis, etc.).

La aparición de aneurismas aórticos congénitos se asocia principalmente con enfermedades hereditarias, como los síndromes de Marfan, Erdheim o Ehlers-Danlos, displasia fibrosa, deficiencia de elastina, etc. La aparición de aneurismas aórticos congénitos puede ser postinflamatoria (debido a micosis, sífilis, sífilis, complicaciones infecciosas postoperatorias, etc.). El aneurisma aórtico crónico adquirido puede ser posinflamatorio (debido a micosis, sífilis, complicaciones infecciosas posoperatorias), degenerativo (aterosclerótico, posoperatorio), traumático (debido a daño mecánico del vaso). En casos raros, se habla del origen idiopático del aneurisma crónico: esta enfermedad surge como resultado de la medionecrosis de la aorta.

Factores de riesgo

Se consideran factores peligrosos que provocan el desarrollo de aneurismas crónicos:

• procesos ateroscleróticos;
• cambios relacionados con la edad;
• fumar y otros malos hábitos, adicción a las drogas;
• predisposición hereditaria;
• enfermedades infecciosas e inflamatorias, con mayor frecuencia tuberculosis, sífilis;
• actividad física intensa y regular;
• Lesiones torácicas, abdominales, lesiones en la cabeza (especialmente accidentes de tráfico).

El aneurisma cardíaco crónico en la gran mayoría de los casos se forma como resultado de un infarto transmural extenso del músculo cardíaco. Los factores adicionales incluyen:

• Incumplimiento del reposo en cama en el período postinfarto;
• hipertensión arterial ;
• arritmias y palpitaciones prolongadas;
• ataques cardíacos repetidos ;
• aumento de la insuficiencia cardiaca.

Se considera que una causa común de formación de aneurisma crónico es la cardiosclerosis postinfarto, en la que, bajo la influencia de la presión del flujo sanguíneo, se produce una expansión de la pared del corazón en el área de la cicatriz formada del tejido conectivo.

Patogenesia

Además del defecto directo en la pared vascular, en la formación de aneurismas crónicos intervienen factores mecánicos y hemodinámicos. Por lo tanto, las protuberancias patológicas aparecen principalmente en áreas de estrés funcional, aumento de carga y alta velocidad del flujo sanguíneo, exposición a la fluctuación del pulso. El traumatismo crónico y la alta actividad de las enzimas proteolíticas provocan cambios destructivos en la estructura elástica y degeneración inespecífica de la pared vascular.

La protuberancia formada aumenta gradualmente de volumen a medida que crece la tensión de la pared en ella de acuerdo con la expansión del diámetro interno. El flujo sanguíneo dentro de la luz del aneurisma se ralentiza y se produce turbulencia. Menos de la mitad de la sangre que llena el saco del aneurisma ingresa al flujo arterial distal. Esto se debe a mecanismos turbulentos restringidos y a la presencia de trombos multifocales en el saco. Posteriormente, el flujo sanguíneo empeora y existe riesgo de tromoembolismo de las ramas arteriales distales.

En los aneurismas cardíacos crónicos, también se forma una bolsa fibrosa, que incluye tres capas: endocárdica, intramural y epicárdica. En la capa endocárdica se observan crecimientos excesivos fibrosos y hialinizados. La pared de la sección afectada se adelgaza, es posible la formación de trombos en la pared, que se fragmentan y aumentan significativamente el riesgo de complicaciones tromboembólicas.

Síntomas Aneurisma crónico

El aneurisma cardíaco crónico se forma con mayor frecuencia en el período posterior al infarto: los pacientes comienzan a notar molestias detrás del esternón, el corazón parece "congelarse", los "enrojecimientos" les molestan regularmente. Hay debilidad severa, dificultad para respirar y, a veces, mareos. Se manifiesta claramente una pulsación paradójica en el tórax, hay un "síntoma de cabeza", que consiste en la no simultaneidad del temblor cardíaco y apical en la zona precardíaca.

El aneurisma crónico del ventrículo izquierdo se acompaña del depósito en la cavidad dilatada de hasta el 30% del volumen de sangre de choque. En la etapa inicial, la insuficiencia de la actividad cardíaca se compensa con palpitaciones. Poco a poco, las paredes ventriculares se expanden y aumentan todas las dimensiones del corazón. Un poco más tarde, se dan a conocer las complicaciones, aunque las roturas en los aneurismas cardíacos crónicos son relativamente raras.

El aneurisma disecante aórtico crónico se acompaña de síntomas acordes con la localización de la dilatación patológica. Muchas de estas patologías inicialmente proceden de forma latente o tienen un cuadro clínico escaso, pero con el desarrollo de la disección, la condición se deteriora bruscamente y se observan síntomas característicos de un ataque de angina. Los primeros signos principales son dolor agudo asociado con daño y estiramiento de la pared aórtica y/o compresión de otros órganos. Cuando el segmento abdominal se ve afectado, pueden ocurrir trastornos digestivos y, a veces, se palpa un aumento de la pulsación en la cavidad abdominal. Cuando se afecta el segmento torácico, son típicos dolores cardíacos o torácicos, dolores de cabeza, hinchazón de la cara y la mitad superior del cuerpo. En el aneurisma del arco aórtico, se observa compresión del tubo esofágico, ronquera y tos seca.

El aneurisma crónico posinfarto se forma por un aneurisma agudo de larga duración. El estado general del paciente es insatisfactorio, hay estasis sanguínea en la aurícula, aumenta la presión pulmonar y arterial, el pequeño círculo de circulación sanguínea sufre. Es típico el dolor cardíaco sordo, que se intensifica durante la actividad física y no se elimina con analgésicos y nitroglicerina. Localización del dolor: detrás del esternón, con extensión a la superficie anterior del tórax. La piel es de color grisáceo pálido, hay tos y respiración ruidosa.

El aneurisma cardíaco crónico con trombo en la pared se manifiesta por debilidad creciente, aumento de la sudoración, palpitaciones frecuentes y subfebril. En la sangre hay leucocitosis neutrofílica y sedimentación acelerada. La trombosis es peligrosa debido al probable desarrollo de embolia en los órganos internos (pulmones, bazo, riñones, estructuras cerebrales, etc.).

Etapa

La formación de un aneurisma arterial se produce en etapas:

• hay un defecto en la capa muscular;
• la membrana elástica interna está dañada;
• inicia el proceso de hiperplasia de la íntima;
• las fibras de colágeno del vaso arterial están dañadas;
• aumenta la rigidez de la pared vascular, se adelgaza.

Formas

Los aneurismas cardíacos crónicos son de varios tipos:

• muscular;
• fibroso;
• muscular-fibrótico.

La mayoría de las veces, los aneurismas cardíacos son únicos, pero a veces hay 2 o más dilataciones.

La patología puede ser verdadera (que involucra las tres capas), falsa (formada por ruptura de la pared miocárdica y limitada por fusiones pericárdicas) y funcional (formada por un área de tejido muscular viable, de baja contractilidad y abultado en la sístole ventricular).

Los aneurismas crónicos pueden ser difusos (aplanados), con forma de saco o de hongo en términos de configuración y extensión de la lesión. El daño cardíaco puede ocurrir como un "aneurisma dentro de un aneurisma": hay varias dilataciones que están encerradas unas en otras. El riesgo de ruptura de dicha patología es particularmente alto.

Los aneurismas crónicos aórticos se subdividen según su localización:

• aneurismas de la aorta abdominal ascendente y descendente;
• aneurisma del seno de Valsalva, arco aórtico;
• aneurisma combinado (toracoabdominal).

Una variedad separada es el aneurisma crónico disecante, en el que la sangre ingresa entre las capas de la pared arterial a través del daño a la vaina interna, diseccionando gradualmente el vaso.

Clasificación de los aneurismas cerebrales según el tamaño del agrandamiento patológico:

• Aneurisma miliar (menos de 3 mm);
• regular (4 a 15 mm);
• grande (16 a 25 mm);
• Gigante (mayor de 25 mm de tamaño).

Complicaciones y consecuencias

El aneurisma aórtico crónico puede complicarse con la rotura de la dilatación patológica con el desarrollo posterior de hemorragia masiva, colapso, shock y ataque cardíaco agudo. La ruptura se dirige al sistema de la vena cava superior, las cavidades del pericardio o la pleura, el tubo esofágico y la cavidad abdominal. La consecuencia es la aparición de síndrome de la vena cava superior, , taponamiento cardíaco , hemorragia interna grave, hemotórax o hemopericardio .

Con la separación del trombo de la pared del aneurisma, se desarrolla una oclusión aguda de los vasos periféricos. Los pies del paciente se vuelven azules y se vuelven muy dolorosos. Si las arterias renales están trombosadas, se produce un fuerte aumento de la presión arterial y se observan signos de insuficiencia renal. La lesión de las arterias cerebrales se manifiesta por el cuadro clínico .

El aneurisma cardíaco crónico puede complicarse con pericarditis fibrinosa y desarrollo de adherencias. Si se forma tromboembolismo, se observa oclusión vascular periférica aguda: se ven afectados el tronco braquial, las arterias cerebral y renal, los vasos pulmonares e intestinales. Existe la posibilidad de complicaciones como gangrena en las piernas , accidentes cerebrovasculares, infartos renales, infartos de miocardio recurrentes, embolia pulmonar .

La rotura de un aneurisma cardíaco crónico es relativamente rara: esta complicación es más común en los aneurismas agudos.

Diagnostico Aneurisma crónico

Después de recopilar quejas e información anamnésica, así como de un examen exhaustivo, el médico puede suponer que el paciente tiene un aneurisma crónico. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico se debe realizar un diagnóstico instrumental y de laboratorio completo.

Las pruebas incluyen la determinación de los niveles de creatinina en sangre con cálculo del aclaramiento de creatinina y IRC, hemoglobina total, hematocrito y recuentos de plaquetas y glóbulos rojos. Los recuentos bajos de hemoglobina total, plaquetas y glóbulos rojos indican un mayor riesgo de hemorragia, y los recuentos elevados de plaquetas se asocian con un riesgo de trombosis. Además, se recomienda evaluar la cantidad de electrolitos en la sangre (potasio, sodio, magnesio), corregir los valores y repetir el estudio.

El diagnóstico instrumental del aneurisma cardíaco crónico incluye principalmente el ECG : se registran las manifestaciones del infarto de miocardio. Durante EchoCG visualiza la cavidad del aneurisma, puede evaluar su tamaño, forma y detectar la presencia de coágulos de sangre. Stress EchoCG y PET permiten evaluar la viabilidad del músculo cardíaco.

La radiografía de tórax ayuda a detectar congestión del pequeño círculo circulatorio y signos de cardiomegalia. Además, es posible utilizar ventriculografía con contraste de rayos X, resonancia magnética y tomografía computarizada multiespiral. Si está indicado, se prescriben sondeo de la cavidad cardíaca, coronarografía y estudio electrofisiológico.

El aneurisma vascular cerebral crónico se diagnostica con:

• angiografía : radiografía de los vasos sanguíneos con un agente de contraste;
• tomografía computarizada y/o resonancia magnética.

Para diagnosticar patologías de la aorta, la ecografía y la ecocardiografía se utilizan con mayor frecuencia para detectar incluso pequeños trastornos morfológicos y funcionales de la arteria principal y el corazón.

Diagnóstico diferencial

El aneurisma cardíaco crónico se diferencia de estas patologías:

• Quiste celómico pericárdico (un elemento líquido de paredes delgadas asociado con el pericardio);
• Defecto cardíaco mitral (estenosis o función insuficiente de la válvula mitral);
• proceso tumoral mediastínico (tumores localizados en la parte mediastínica del tórax).

El aneurisma aórtico crónico se distingue por:

• por ataque de angina, infarto de miocardio (realizar ECG, ecocardiograma, análisis de sangre);
• por un defecto cardíaco (hacer un electrocardiograma, ecografía);
• por ataques de dolor musculoesquelético (prescribir electrocardiografía, ecografía de la aorta abdominal, consulta con un cardiólogo);
• para pericarditis (EKG, eco);
• para pancreatitis, cólico biliar (ultrasonido abdominal, análisis de sangre);
• para embolia pulmonar (EKG, ecografía, análisis de sangre).

Tratamiento Aneurisma crónico

Hoy en día, los expertos recomiendan encarecidamente el tratamiento quirúrgico de los aneurismas crónicos. Este enfoque permite optimizar el pronóstico y prevenir el desarrollo de complicaciones de la enfermedad.

Al mismo tiempo, las tácticas terapéuticas se determinan después de realizar todo el complejo diagnóstico, determinando el tamaño de la dilatación patológica y la presencia de complicaciones (insuficiencia valvular, disección, compresión de órganos cercanos, etc.). Un posible tratamiento conservador puede consistir en controlar los índices de presión arterial, reducir los niveles de colesterol en sangre y controlar la dinámica por parte de cirujanos vasculares. Se recomienda realizar estudios de control diagnóstico (TC, ecografía) cada 6 meses.

Si la dilatación patológica aumenta rápidamente, existe riesgo de ruptura, el médico recomendará encarecidamente el tratamiento quirúrgico, cuya esencia es extirpar el segmento problemático de la arteria e instalar en su lugar un implante sintético. Es posible la intervención tradicional o endovascular. El derecho a elegir un método quirúrgico corresponde al médico, después de evaluar todos los resultados del diagnóstico.

Tratamiento quirúrgico

Con respecto a los aneurismas cardíacos, se recomienda encarecidamente el uso de una intervención quirúrgica en esta situación. Actualmente, no existe un enfoque único sobre el tipo de cirugía más eficaz para la patología ventricular. En la etapa preoperatoria, el cirujano calcula el área permitida de desconexión del área dilatada. Durante el modelado preoperatorio del ventrículo afectado, el área estimada de desconexión se determina en función de los resultados de la ecocardiografía. Entre los posibles métodos quirúrgicos utilizados se encuentran:

• Cirugía paliativa (plastia de anillo de soporte valvular mitral de Carpentier).
• Operaciones radicales (resección de aneurisma, septoplastia para aneurisma del tabique interventricular, resección con reconstrucción según Jaten-Dohr para aneurisma grande, sutura de rotura de la pared ventricular dañada, derivación coronaria).

Entre las complicaciones postoperatorias más probables se encuentran:

• arritmias;
• síndrome de baja eyección;
• insuficiencia de la función respiratoria;
• sangrado;
• trastornos circulatorios agudos en el cerebro, insuficiencia vascular aguda.

La intervención puede posponerse en aneurismas crónicos asintomáticos, alto riesgo anestésico, incapacidad para restaurar la capacidad funcional del músculo cardíaco después de la resección y en insuficiencia mitral creciente.

El tratamiento quirúrgico de los aneurismas crónicos de aorta se puede presentar:

• aneurismectomía con aortoprótesis bifemoral;
• con bypass aortofemoral;
• Bypass aorto-femoral de bifurcación.

Si se detecta un aneurisma crónico de las arterias periféricas o de la aorta, pero potencialmente no peligroso, se ofrece al paciente una operación planificada o se establece una monitorización dinámica del vaso problemático. Los aneurismas cerebrales suelen ser una indicación directa de cirugía de emergencia.

Prevención

Los médicos ofrecen algunos consejos que en muchos casos pueden ayudar a evitar la aparición de un aneurisma crónico:

• es necesario controlar las lecturas de la presión arterial;
• Si el médico le ha recetado fármacos hipotensores, no debe dejar de tomarlos;
• Es imperativo que dejes de fumar, elimines el alcohol y las drogas de tu vida;
• Es necesario seguir una dieta saludable, evitando carnes grasas, manteca de cerdo, productos ahumados y grandes cantidades de sal;
• Es importante controlar los niveles de colesterol y azúcar en sangre;
• se debe mantener la actividad física y evitar tanto la hipodinamia como la sobrecarga excesiva del cuerpo;
• Es necesario evitar situaciones estresantes de todas las formas posibles para desarrollar la resistencia al estrés.

Además, si hay síntomas sospechosos de patología, no intente autotratarse con remedios caseros o medicamentos sin receta. Es importante visitar al médico de manera oportuna, someterse a un diagnóstico completo y, si está indicado, realizar el tratamiento prescrito por un médico especialista.

Pronóstico

Un aneurisma crónico puede provocar la muerte súbita del paciente casi en cualquier momento. La patología también es peligrosa porque a menudo transcurre sin síntomas clínicos pronunciados hasta el desarrollo de complicaciones. Los pacientes sólo a veces expresan quejas de dolor, sensación de pesadez en la zona de expansión vascular patológica. Pero la mayoría de las veces se enteran del problema accidentalmente, durante un examen de rutina o de fondo con rayos X o ultrasonido.

Son posibles diferentes localizaciones de la patología crónica, desde las arterias del cerebro y los vasos periféricos hasta la aorta y el corazón. Sin embargo, independientemente de la localización, el peligro para la salud y la vida del paciente es aproximadamente el mismo.

El aneurisma crónico es una enfermedad potencialmente mortal. Su diagnóstico oportuno es una oportunidad para eliminar el problema y la posibilidad de llevar una vida normal sin efectos adversos ni recurrencias.