Aneurisma crónico

Un aneurisma crónico es una protuberancia localizada, persistente y de desarrollo dinámico, de una zona de tejido adelgazado de la pared cardíaca o vascular. Por lo general, esta patología se caracteriza por síntomas intensos de insuficiencia cardiovascular, que en ocasiones pueden provocar síndrome tromboembólico, accidentes cerebrovasculares, gangrena de las extremidades, infartos y otras complicaciones, entre las cuales la más peligrosa es la rotura de un aneurisma crónico. La enfermedad no responde al tratamiento conservador, por lo que, ante la aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca u otras complicaciones, se plantea la cirugía. En general, el pronóstico de esta patología no es optimista. [ 1 ]

Epidemiología

Un aneurisma crónico se forma más de dos meses después de la exposición a un factor desencadenante, como un traumatismo o un infarto de miocardio. A menudo, el problema se detecta accidentalmente durante una ecografía o una radiografía. Si se detecta la patología, se pueden prescribir medidas de tratamiento urgentes, ya que una protuberancia compleja puede poner en peligro la vida del paciente.

En los hombres, los aneurismas crónicos son aproximadamente 6 veces más frecuentes que en las mujeres. En pacientes menores de 40 años, esta patología se presenta en el 13 % de los casos. Los aneurismas cardíacos congénitos formados a partir de divertículos ventriculares, así como los aneurismas crónicos postraumáticos, son poco frecuentes.

Los aneurismas aórticos se presentan en las siguientes localizaciones:

• El 37% de los casos afectan al segmento abdominal;
• En el 23% de los casos se afecta la rama ascendente;
• El 19% de los casos afectan el arco aórtico;
• El 19% afecta el segmento torácico.

Los aneurismas torácicos se combinan en muchos casos con otras malformaciones, como insuficiencia aórtica o coartación.

Causas aneurisma crónico

Un aneurisma crónico es un agrandamiento (protrusión) de la pared de un vaso arterial o venoso, o del corazón, debido a su adelgazamiento o estiramiento excesivo. Debido a procesos patológicos, se forma una bursa aneurismática que ejerce presión sobre las estructuras cercanas. Los aneurismas pueden ser congénitos, aunque en los recién nacidos esta patología suele pasar desapercibida y se descubre muchos años después. Los aneurismas crónicos adquiridos se desarrollan como resultado de otras afecciones y enfermedades que causan adelgazamiento del vaso o de las paredes del corazón. Esto puede deberse a infecciones, hipertensión, procesos ateroscleróticos, traumatismos, etc.

El aneurisma crónico puede no ser molesto durante años; el paciente a menudo no se da cuenta de la existencia del problema. Mientras tanto, el agrandamiento patológico aumenta, la afección empeora y el riesgo de complicaciones aumenta.

En la gran mayoría de los casos, la causa de la formación de un aneurisma cardíaco crónico es un infarto de miocardio transmural, que destruye la estructura de las fibras musculares. El incumplimiento de las normas postinfarto (reposo estricto en cama, falta de ejercicio), el aumento de la presión arterial, la taquicardia y el aumento de la angina de pecho favorecen la aparición de complicaciones. Otras causas probables incluyen traumatismos y procesos infecciosos (sífilis, etc.).

La aparición de aneurismas aórticos congénitos se asocia principalmente a enfermedades hereditarias, como los síndromes de Marfan, Erdheim o Ehlers-Danlos, displasia fibrosa, deficiencia de elastina, etc. La aparición de aneurismas aórticos congénitos puede ser postinflamatoria (debido a micosis, sífilis, complicaciones infecciosas postoperatorias, etc.). El aneurisma aórtico crónico adquirido puede ser postinflamatorio (debido a micosis, sífilis, complicaciones infecciosas postoperatorias), degenerativo (aterosclerótico, postoperatorio), traumático (debido a daño mecánico al vaso). En casos raros, se habla de origen idiopático del aneurisma crónico: dicha enfermedad ocurre como resultado de la medionecrosis de la aorta.

Factores de riesgo

Los factores peligrosos que provocan el desarrollo de aneurismas crónicos son:

• Procesos ateroscleróticos;
• Cambios relacionados con la edad;
• Fumar y otros malos hábitos, adicción a las drogas;
• Predisposición hereditaria;
• Enfermedades infecciosas e inflamatorias, más frecuentemente tuberculosis, sífilis;
• Actividad física intensa realizada regularmente;
• Lesiones en el pecho, abdomen y cabeza (especialmente accidentes de tráfico).

En la gran mayoría de los casos, el aneurisma cardíaco crónico se forma como resultado de un infarto transmural extenso del músculo cardíaco. Otros factores incluyen:

• Incumplimiento del reposo en cama en el período postinfarto;
• Hipertensión arterial;
• Arritmias y palpitaciones prolongadas;
• Ataques cardíacos repetidos;
• Aumento de la insuficiencia cardíaca.

Una causa frecuente de formación de aneurisma crónico se considera la cardiosclerosis postinfarto, en la que, bajo la influencia de la presión del flujo sanguíneo, se produce una expansión de la pared del corazón en el área de la cicatriz de tejido conectivo formada.

Patogenesia

Además del defecto directo en la pared vascular, factores mecánicos y hemodinámicos intervienen en la formación de aneurismas crónicos. Por lo tanto, las protuberancias patológicas aparecen principalmente en zonas de estrés funcional, aumento de la carga y alta velocidad del flujo sanguíneo, y exposición a fluctuaciones del pulso. El trauma crónico y la alta actividad de las enzimas proteolíticas provocan cambios destructivos en la estructura elástica y una degeneración inespecífica de la pared vascular.

El volumen de la protuberancia formada aumenta gradualmente a medida que la tensión de la pared aumenta en consonancia con la expansión del diámetro interno. El flujo sanguíneo dentro del lumen del aneurisma se ralentiza y se produce turbulencia. Menos de la mitad de la sangre que llena el saco aneurismático entra en el flujo arterial distal. Esto se debe a la limitación de los mecanismos turbulentos y a la presencia de trombos multifocales en el saco. Posteriormente, el flujo sanguíneo empeora y existe el riesgo de tromboembolia en las ramas arteriales distales.

En los aneurismas cardíacos crónicos, también se forma una bursa fibrosa, compuesta por tres capas: endocárdica, intramural y epicárdica. Se observan sobrecrecimientos fibrosos e hialinizados en la capa endocárdica. La pared de la sección afectada se adelgaza, pudiendo formarse trombos que se fragmentan y aumentan significativamente el riesgo de complicaciones tromboembólicas.

Síntomas aneurisma crónico

El aneurisma cardíaco crónico se forma con mayor frecuencia en el período postinfarto: los pacientes comienzan a notar molestias detrás del esternón, el corazón parece congelarse y los sofocos les molestan con frecuencia. Se presenta debilidad intensa, dificultad para respirar y, en ocasiones, mareos. Se manifiesta claramente una pulsación paradójica en el tórax y se presenta un "síntoma de la cabeza", que consiste en la disimilitud del temblor cardíaco y apical en la zona precardíaca.

El aneurisma ventricular izquierdo crónico se acompaña de un depósito en la cavidad dilatada de hasta el 30% del volumen sanguíneo en estado de shock. En la etapa inicial, la insuficiencia cardíaca se compensa con palpitaciones. Gradualmente, las paredes ventriculares se expanden y todas las dimensiones cardíacas aumentan. Un poco más tarde, se presentan complicaciones, aunque las roturas en los aneurismas cardíacos crónicos son relativamente raras.

El aneurisma disecante aórtico crónico se acompaña de síntomas según la localización de la dilatación patológica. Muchas de estas patologías inicialmente se presentan de forma latente o presentan un cuadro clínico escaso, pero con el desarrollo de la disección, la afección se deteriora bruscamente y se observan síntomas característicos de un ataque de angina. Los primeros signos principales son dolor agudo asociado con daño y estiramiento de la pared aórtica o compresión de otros órganos. Cuando se afecta el segmento abdominal, pueden presentarse trastornos digestivos y, en ocasiones, se palpa un aumento de la pulsación en la cavidad abdominal. Cuando se afecta el segmento torácico, son típicos el dolor cardíaco o torácico, el dolor de cabeza y la hinchazón de la cara y la mitad superior del cuerpo. En el aneurisma del arco aórtico, se observa compresión del tubo esofágico, ronquera y tos seca.

El aneurisma crónico postinfarto se forma a partir de un aneurisma agudo de larga duración. El estado general del paciente es insatisfactorio, presenta estasis sanguínea en la aurícula, aumento de la presión arterial y pulmonar, y afecta la circulación periférica. Es típico un dolor cardíaco sordo, que se intensifica con la actividad física y no se alivia con analgésicos ni nitroglicerina. Localización del dolor: detrás del esternón, con extensión a la cara anterior del tórax. La piel es pálida y grisácea, con tos y respiración ruidosa.

El aneurisma cardíaco crónico con trombo en la pared se manifiesta por debilidad creciente, aumento de la sudoración, palpitaciones frecuentes y fiebre baja. En la sangre se observa leucocitosis neutrofílica y sedimentación acelerada. La trombosis es peligrosa debido al probable desarrollo de embolias en órganos internos (pulmones, bazo, riñones, estructuras cerebrales, etc.).

Etapa

La formación de un aneurisma arterial se produce en etapas:

• Hay un defecto en la capa muscular;
• La membrana elástica interna está dañada;
• Inicia el proceso de hiperplasia íntima;
• Las fibras de colágeno del vaso arterial están dañadas;
• Aumenta la rigidez de la pared vascular, la adelgaza.

Formas

Los aneurismas cardíacos crónicos se presentan en varios tipos:

• Muscular;
• Fibroso;
• Musculo-fibrótico.

La mayoría de las veces los aneurismas cardíacos son únicos, pero a veces hay 2 o más dilataciones.

La patología puede ser verdadera (afecta las tres capas), falsa (formada por ruptura de la pared miocárdica y limitada por fusiones pericárdicas) y funcional (formada por un área de tejido muscular viable con baja contractilidad y abultamiento en la sístole ventricular).

Los aneurismas crónicos pueden ser difusos (aplanados), con forma de saco o de hongo, según su configuración y extensión. El daño cardíaco puede presentarse como un "aneurisma dentro de otro aneurisma": existen varias dilataciones encerradas entre sí. El riesgo de ruptura en esta patología es particularmente alto.

Los aneurismas crónicos aórticos se subdividen según su localización:

• Aneurismas de la aorta ascendente, descendente y abdominal;
• Aneurisma del seno de Valsalva, arco aórtico;
• Aneurisma combinado (toracoabdominal).

Una variedad distinta es el aneurisma crónico disecante, en el que la sangre penetra entre las capas de la pared arterial a través de un daño en la vaina interna, diseccionando gradualmente el vaso.

Clasificación de los aneurismas cerebrales según el tamaño del agrandamiento patológico:

• Aneurisma miliar (menos de 3 mm);
• Regular (4 a 15 mm);
• Grande (16 a 25 mm);
• Gigante (de tamaño mayor a 25 mm).

Complicaciones y consecuencias

El aneurisma crónico aórtico puede complicarse por la ruptura de la dilatación patológica, con el consiguiente desarrollo de hemorragia masiva, colapso, shock e infarto agudo de miocardio. La ruptura se dirige al sistema de la vena cava superior, las cavidades del pericardio o la pleura, el tubo esofágico y la cavidad abdominal. La consecuencia es la aparición del síndrome de la vena cava superior, taponamiento cardíaco, hemorragia interna grave, hemotórax o hemopericardio.

Al separarse el trombo de la pared aneurismática, se produce una oclusión aguda de los vasos periféricos. Los pies del paciente se tornan azules y presentan un dolor intenso. Si las arterias renales se trombosan, se produce un aumento brusco de la presión arterial y se observan signos de insuficiencia renal. La lesión de las arterias cerebrales se manifiesta con el cuadro clínico de un accidente cerebrovascular.

El aneurisma cardíaco crónico puede complicarse con pericarditis fibrinosa y desarrollo de adherencias. Si se produce tromboembolia, se observa una oclusión vascular periférica aguda: se afectan el tronco braquial, las arterias cerebrales y renales, y los vasos pulmonares e intestinales. Existe la posibilidad de complicaciones como gangrena de piernas, accidentes cerebrovasculares, infartos renales, infartos de miocardio recurrentes y embolia pulmonar.

La rotura de un aneurisma cardíaco crónico es relativamente rara: esta complicación es más frecuente en los aneurismas agudos.

Diagnostico aneurisma crónico

Tras recopilar las quejas y la anamnesis, así como una exploración exhaustiva, el médico puede asumir que el paciente padece un aneurisma crónico. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico, se debe realizar un diagnóstico completo de laboratorio e instrumental.

Las pruebas incluyen la determinación de los niveles de creatinina en sangre, con cálculo del aclaramiento de creatinina y la insuficiencia renal crónica (IRC), hemoglobina total, hematocrito y recuentos de plaquetas y glóbulos rojos. Un recuento bajo de hemoglobina total, plaquetas y glóbulos rojos indica un mayor riesgo de hemorragia, mientras que un recuento elevado de plaquetas se asocia con el riesgo de trombosis. Además, se recomienda evaluar la cantidad de electrolitos en sangre (potasio, sodio, magnesio), corregir los valores y repetir el estudio.

El diagnóstico instrumental del aneurisma cardíaco crónico incluye principalmente la ecocardiografía (ECG ): se registran las manifestaciones del infarto de miocardio. La ecocardiografía (ECG) visualiza la cavidad aneurismática, lo que permite evaluar su tamaño y forma, y detectar la presencia de coágulos sanguíneos. La ecocardiografía de estrés y la PET permiten evaluar la viabilidad del músculo cardíaco.

La radiografía de tórax ayuda a detectar la congestión del pequeño círculo de la circulación sanguínea y signos de cardiomegalia. Además, se pueden utilizar ventriculografía con contraste de rayos X, resonancia magnética y tomografía computarizada multiespiral. Si está indicado, se prescriben sondaje de la cavidad cardíaca, coronariografía y estudio electrofisiológico.

El aneurisma vascular cerebral crónico se diagnostica con:

• Angiografía: una radiografía de los vasos sanguíneos utilizando un agente de contraste;
• Tomografía computarizada y/o resonancia magnética.

Para diagnosticar patologías de la aorta, con mayor frecuencia se utilizan la ecografía y la ecocardiografía para detectar incluso pequeños trastornos morfológicos y funcionales de la arteria principal y del corazón.

Diagnóstico diferencial

El aneurisma cardíaco crónico se diferencia con estas patologías:

• Quiste celómico pericárdico (un elemento líquido de paredes delgadas asociado con el pericardio);
• Defecto cardíaco mitral (estenosis o función insuficiente de la válvula mitral);
• Proceso tumoral mediastínico (tumores localizados en la parte mediastínica del tórax).

El aneurisma aórtico crónico se distingue por:

• Desde ataque de angina, infarto de miocardio (realizar ECG, ecocardiograma, análisis de sangre);
• Por un defecto del corazón (hacer un ECG, eco);
• En caso de ataques de dolor musculoesquelético (se prescribe electrocardiografía, ecografía de la aorta abdominal, consulta con un cardiólogo);
• Para pericarditis (ECG, eco);
• En caso de pancreatitis, cólico biliar (ecografía abdominal, análisis de sangre);
• Para embolia pulmonar (ECG, eco, análisis de sangre).

Tratamiento aneurisma crónico

Hasta la fecha, los expertos recomiendan encarecidamente el tratamiento quirúrgico de los aneurismas crónicos. Este enfoque permite optimizar el pronóstico y prevenir el desarrollo de complicaciones de la enfermedad.

Al mismo tiempo, se determinan las tácticas terapéuticas tras realizar todo el diagnóstico, determinando la magnitud de la dilatación patológica y la presencia de complicaciones (insuficiencia valvular, disección, compresión de órganos adyacentes, etc.). El posible tratamiento conservador puede consistir en controlar la presión arterial, reducir los niveles de colesterol y realizar un seguimiento dinámico por parte de cirujanos vasculares. Se recomienda realizar estudios de control diagnóstico (TC, ecografía) cada 6 meses.

Si la dilatación patológica aumenta rápidamente y existe riesgo de rotura, el médico recomendará encarecidamente un tratamiento quirúrgico, cuyo objetivo es extirpar el segmento problemático de la arteria e instalar un implante sintético. Es posible la intervención tradicional o endovascular. La elección del método quirúrgico recae en el médico tras evaluar todos los resultados del diagnóstico.

Tratamiento quirúrgico

En cuanto a los aneurismas cardíacos, se recomienda encarecidamente la intervención quirúrgica. Actualmente, no existe un único enfoque quirúrgico eficaz para la patología ventricular. En la etapa preoperatoria, el cirujano calcula el área de desconexión permisible del área dilatada. Durante el modelado preoperatorio del ventrículo afectado, se determina el área de desconexión estimada con base en los resultados de la ecocardiografía. Entre los posibles métodos quirúrgicos se encuentran:

• Cirugía paliativa (plastia de anillo de soporte valvular mitral de Carpentier).
• Operaciones radicales (resección de aneurisma, septoplastia en caso de aneurisma del tabique interventricular, resección con reconstrucción según Jaten-Dohr en caso de aneurisma grande, sutura de rotura de la pared ventricular dañada, bypass coronario).

Entre las complicaciones postoperatorias más probables se encuentran:

• Arritmias;
• Síndrome de eyección baja;
• Insuficiencia de la función respiratoria;
• Sangría;
• Trastornos circulatorios agudos en el cerebro, insuficiencia vascular aguda.

La intervención puede posponerse en aneurismas crónicos asintomáticos, alto riesgo anestésico, incapacidad para restaurar la capacidad funcional del músculo cardíaco después de la resección y en caso de insuficiencia mitral creciente.

El tratamiento quirúrgico de los aneurismas crónicos de aorta se puede presentar:

• Aneurismectomía con aortoprótesis bifemoral;
• Con un bypass aorto-femoral;
• Bypass aorto-femoral de bifurcación.

Si se detecta un aneurisma crónico de las arterias periféricas o la aorta, pero potencialmente no peligroso, se le ofrece al paciente una cirugía programada o se establece una monitorización dinámica del vaso problemático. Los aneurismas cerebrales suelen ser una indicación directa de cirugía de emergencia.

Prevención

Los médicos ofrecen algunos consejos que en muchos casos pueden ayudar a evitar la aparición de un aneurisma crónico:

• Es necesario controlar las lecturas de la presión arterial;
• Si el médico le ha recetado medicamentos hipotensores, no debe descuidar su toma;
• Es imperativo que dejes de fumar, elimines el alcohol y las drogas de tu vida;
• Es necesario seguir una dieta sana, evitando carnes grasas, manteca de cerdo, productos ahumados y grandes cantidades de sal;
• Es importante controlar los niveles de colesterol y azúcar en sangre;
• Se debe mantener la actividad física y evitar tanto la hipodinamia como la sobrecarga excesiva del cuerpo;
• Es necesario evitar de todas las formas posibles las situaciones estresantes para desarrollar resistencia al estrés.

Además, si presenta síntomas sospechosos de patología, no intente automedicarse con remedios caseros ni medicamentos de venta libre. Es importante acudir al médico de inmediato, obtener un diagnóstico completo y, si está indicado, seguir el tratamiento prescrito por un especialista.

Pronóstico

Un aneurisma crónico puede provocar la muerte súbita del paciente prácticamente en cualquier momento. Esta patología también es peligrosa, ya que a menudo cursa sin síntomas clínicos pronunciados hasta que se presentan complicaciones. Los pacientes solo a veces se quejan de dolor y sensación de pesadez en la zona de expansión vascular patológica. Sin embargo, la mayoría de las veces, descubren el problema accidentalmente, durante una radiografía o ecografía rutinaria o de rutina.

La patología crónica puede presentarse en diferentes localizaciones, desde las arterias cerebrales y los vasos periféricos hasta la aorta y el corazón. Sin embargo, independientemente de la localización, el riesgo para la salud y la vida del paciente es prácticamente el mismo.

El aneurisma crónico es una enfermedad potencialmente mortal. Su diagnóstico oportuno brinda la oportunidad de eliminar el problema y de llevar una vida normal sin efectos adversos ni recurrencias.