Neurinoma de la columna

El tumor espinal benigno del sistema nervioso periférico, el neurinoma espinal, se desarrolla sobre la base de las células de Schwann responsables de la formación del epineuro. Otro nombre para esta neoplasia es schwannoma.

El foco patológico se caracteriza por un crecimiento relativamente lento: alrededor de 2 mm por año. A pesar de ello, con el paso de los años, el tumor puede alcanzar un tamaño bastante grande, lo que repercute de forma extremadamente negativa en la calidad de vida del paciente. El tratamiento de la patología es quirúrgico.[1]

Epidemiología

El neurinoma espinal es una neoplasia espinal benigna de crecimiento lento. El foco patológico es capaz de afectar a cualquiera de las partes del sistema nervioso periférico y se desarrolla sobre la base de su parte estructural: las células de Schwann, que pueden crecer tanto desde el interior (en el 70% de los casos) como desde el exterior (en 20% de los casos) de la médula dural. En el 10% de los casos, abandonan el canal cerebroespinal a lo largo del nervio periférico a través del agujero foraminal.

Se cree que los sitios más comunes de desarrollo de neurinoma son:

• ángulo cerebeloso pontino (neurinoma acústico);
• terminaciones nerviosas sensibles de la médula espinal (neurinoma espinal).

Este último ocurre con mayor frecuencia en los segmentos espinales medio-superiores (columna cervical-torácica, en el 75% de los casos). La columna lumbosacra se ve afectada en el 25% de los casos.

El mayor peligro no es tanto el neurinoma en sí, sino los tejidos circundantes afectados. La neoplasia suele tener una cápsula de tejido conectivo y representa aproximadamente el 30% de todos los tumores benignos primarios de la columna. La patología afecta con igual frecuencia a representantes del sexo masculino y femenino.

El neurinoma espinal puede ocurrir independientemente de la edad, pero la mayoría de los casos se diagnostican en pacientes de entre 40 y 60 años.[2]

Causas Neurinomas espinales

Los científicos aún no pueden nombrar las causas exactas del desarrollo del neurinoma espinal. Sin embargo, no descartan la participación de los siguientes factores provocadores:

• predisposición hereditaria;
• radiación, exposición a la radiación;
• lesiones de la médula;
• intoxicación interna, efectos negativos prolongados de sustancias químicas tóxicas.

Muchos pacientes presentan neurinoma y neurofibromatosis al mismo tiempo, lo que también puede considerarse un factor que aumenta la probabilidad de desarrollo de tumores. Además, la lesión de la columna puede ser una manifestación de múltiples patologías, en las que se encuentran neoplasias similares en otras partes del cuerpo.

A menudo, el neurinoma espinal se acompaña de una mutación genética en el cromosoma 22: una proteína que restringe la fusión de las células de Schwann está codificada incorrectamente. La proteína "incorrecta" promueve el crecimiento excesivo de la vaina de mielina del nervio. Este cambio de genotipo puede ser accidental o hereditario. Por ejemplo, en pacientes con neurofibromatosis tipo 2 (con herencia autosómica dominante), el neurinoma se encuentra en el 50% de los casos.[3]

Factores de riesgo

Algunos factores predisponentes que contribuyen al desarrollo del neurinoma espinal incluyen:

• efectos teratogénicos sobre el feto durante el embarazo;
• intoxicación prolongada de cualquier génesis;
• traumatismos, trastornos de la columna de diversos orígenes;
• neurofibromatosis, herencia oncológica desfavorable;
• La presencia de otros tumores en el cuerpo, tanto malignos como benignos.

El peligro de neurinoma en los niños aumenta considerablemente si al menos uno de los padres tiene esta patología.[4]

Patogenesia

Un neurinoma espinal es una masa grumosa, redondeada, claramente delineada y capsular. En sección, el tumor es de color marrón pardusco o grisáceo, tiene múltiples áreas de fibrosis y, a veces, quistes con contenido líquido de color marrón.

A medida que el neurinoma se desarrolla y crece, los tejidos y estructuras cercanos se comprimen, lo que determina la sintomatología clínica.

El examen microscópico de la neoplasia revela hileras de células paralelas con núcleos en forma de bastón que se alternan con fibras tisulares. En la periferia del foco hay una red vascular desarrollada, lo que no ocurre en la parte central. Es por esta razón que a menudo se producen cambios distróficos en el centro. La estructura morfológica cambia, se observa neoplasia epitelioide, xantomatosa, angiomatosa.

Síntomas Neurinomas espinales

Las etapas iniciales del desarrollo del neurinoma espinal no suelen ir acompañadas de síntomas pronunciados. Los primeros signos aparecen cuando la neoplasia comienza a comprimir estructuras cercanas. Los pacientes suelen hablar de los siguientes síntomas:

• dolor creciente y constantemente molesto en la espalda, principalmente en el área de localización del foco patológico, que no desaparece después de tomar medicamentos estándar (analgésicos, antiinflamatorios no esteroides);
• Irradiación del dolor a las extremidades (superiores o inferiores), escápula, hombro;
• Trastornos de la vejiga y/o intestinos;
• aumento de la debilidad en los músculos de la extremidad;
• pérdida de capacidad para trabajar, disminución de las habilidades motoras;
• entumecimiento de una parte del cuerpo o de las extremidades debajo del área afectada (hormigueo, ardor, sensación de "piel de gallina");
• disminución de la libido.

En casos graves, puede desarrollarse una parálisis parcial o completa.[5]

Las características de la sintomatología dependen estrechamente de la localización y el volumen de la neoplasia.[6]

• El neurinoma de la columna cervical a menudo se manifiesta por dolor en las extremidades superiores. Girar e inclinar la cabeza se vuelve doloroso. Puede haber tinnitus, dolor de cabeza, irritabilidad, alteraciones del sueño, parestesias.
• El neurinoma de la columna torácica se acompaña de dolor culebrilla en el pecho y escápula. Puede haber debilidad en los brazos. El dolor de espalda suele ser agudo, intenso, y al paciente le resulta difícil realizar cualquier actividad, incluidas las cotidianas.
• El neurinoma de la columna lumbar provoca dolor en la parte posterior de la localización correspondiente, con inervación en las extremidades inferiores. Al paciente le resulta difícil caminar, a veces hay fallas en el trabajo de los órganos pélvicos. Puede haber entumecimiento en las piernas y la espalda baja, disminución de la sensación.

Complicaciones y consecuencias

Los efectos adversos más comunes del neurinoma espinal son la paresia y la parálisis, complicaciones que van acompañadas de debilitamiento o incapacidad para realizar movimientos voluntarios. Este problema está asociado con la compresión de las estructuras espinales por parte del tumor: con una presión fuerte, se produce parálisis y con una presión débil, paresia.

En el contexto de la lesión del aparato motor, se desarrollan trastornos tróficos y disminución del tono muscular.

El síndrome de dolor radicular se manifiesta por dolor constante y severo a lo largo de la columna, posibles problemas sensoriales y motores en el área de inervación nerviosa.

El sistema nervioso autónomo sufre: con el tiempo se producen trastornos de la micción, el vaciado intestinal y, cuando se ve afectada la sección torácica, arritmias, trastornos digestivos.

A medida que crece la neoplasia, un neurinoma espinal, se deterioran las funciones de las cuales son responsables las estructuras espinales debajo del nivel de la lesión. Se reduce la sensibilidad táctil y a la temperatura en el lado afectado y la sensibilidad al dolor en el lado opuesto. Los movimientos de las extremidades se debilitan o se vuelven imposibles.[7]

Diagnostico Neurinomas espinales

El neurinoma espinal se detecta mediante medidas de diagnóstico integrales.

Las pruebas son generalmente de carácter informativo. Como regla general, se prescriben análisis de sangre generales y bioquímicos, análisis de orina.

El diagnóstico instrumental en el neurinoma espinal está representado por las siguientes investigaciones:

• La resonancia magnética (resonancia magnética con contraste) es el procedimiento más informativo que permite visualizar una neoplasia incluso de tamaño relativamente pequeño, así como evaluar el grado de compresión de los tejidos circundantes;
• La tomografía computarizada permite visualizar sólo los neurinomas grandes e implica el uso de realce de contraste;
• la ecografía no es suficientemente informativa, pero a veces puede utilizarse como parte del diagnóstico diferencial;
• La radiografía permite identificar cambios óseos debido al crecimiento tumoral;
• Biopsia: se realiza para conocer las características estructurales de la neoplasia.

Manifestaciones por TC del neurinoma espinal:

• la neoplasia está encapsulada y claramente delimitada;
• puede haber un componente quístico, combinado con neurofibromatosis;
• Puede extenderse extraduralmente a través del agujero intervertebral.

El neurinoma de la raíz del nervio espinal se localiza con mayor frecuencia en la columna cervical y torácica. Los pacientes con neurofibromatosis pueden tener múltiples neoplasias.

Consultas obligatorias de neurólogo, oncólogo, cirujano, reumatólogo, traumatólogo.[8]

Diagnóstico diferencial

Los neurinomas espinales se diferencian de otros posibles procesos tumorales.

Una neoplasia cerebelosa pontina debe distinguirse de los astrocitomas, meningiomas y tumores cerebelosos.

El neurinoma espinal propiamente dicho se diferencia de otros tumores extramedulares.

El daño a los nervios periféricos se distingue de la neuropatía de origen inflamatorio o de compresión isquémica.

Con dolor de espalda realizar diagnóstico diferencial con disección de aneurisma aórtico, cólico renal agudo, pancreatitis aguda, lesiones infecciosas de la columna vertebral, tumores malignos primarios y metastásicos, fractura por compresión espinal, espondiloartritis seronegativa.

Tratamiento Neurinomas espinales

En las primeras etapas del desarrollo del neurinoma espinal, se puede optar por una opción de tratamiento conservador, pero en la práctica esto rara vez sucede: los expertos recomiendan extirpar el tumor sin esperar hasta que comience a mostrar síntomas patológicos, apretando las estructuras circundantes.

Si aún consideramos un método conservador, puede incluir la toma de analgésicos y antiespasmódicos, así como diuréticos y medicamentos que mejoren la circulación sanguínea en la zona de la columna vertebral.

Entre las técnicas quirúrgicas cardinales, la cirugía abierta y la radiocirugía lideran en términos de eficacia.

El método endoscópico se utiliza para extirpar los neurinomas espinales no muy grandes junto con la cápsula. La radiocirugía se utiliza si la intervención con bisturí no es posible o si el paciente se niega a someterse a la cirugía.[9]

Medicamentos

La terapia con medicamentos para el neurinoma espinal se prescribe de forma individual y puede incluir los siguientes medicamentos:

• Inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa 2:
  • Diclofenaco 75-150 mg por día en dos dosis
  • Ketorolac 20 mg por día en dos dosis (durante 3-5 días);
  • Dexketoprofeno 25-75 mg por día en 1-2-3 dosis;
  • Ketoprofeno 100-300 mg por día en 2 dosis;
  • Lornoxicam 8-16 mg al día en 2 dosis.

Posibles efectos secundarios de tomar los medicamentos durante demasiado tiempo: dispepsia, úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal, agravamiento de enfermedades cardiovasculares.

• Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2:
  • Nimesulida 200 mg por día en 2 dosis;
  • celecoxib 200-400 mg por día en 2 dosis.

Posibles efectos secundarios: náuseas, vómitos, dolor abdominal, picazón en la piel, amargura en la boca, con uso prolongado - úlceras de la mucosa gastrointestinal.

• Miorrelajantes: ante signos de espasmo muscular, cursos cortos, no más de una semana. El uso prolongado está limitado por los efectos secundarios (debilidad, mareos, presión arterial baja):
  • Tizanidina 2-4 mg 2-3 veces al día;
  • Tolperisona 150 mg tres veces al día.

Otros tipos de terapia con medicamentos, según indicaciones individuales y a criterio de los médicos.

Tratamiento quirúrgico

El neurinoma espinal en la gran mayoría de los casos requiere su extirpación. Rara vez se practica un enfoque de esperar y ver, ya que existe un alto riesgo de desarrollar complicaciones adversas para la salud y la vida, incluida la malignización del proceso tumoral. Además, los neurinomas suelen crecer hasta alcanzar un tamaño grande, el tratamiento se vuelve más complicado y el riesgo de complicaciones aumenta significativamente.

La extirpación endoscópica y microquirúrgica de tumores y la intervención radical para tumores de gran tamaño son estándar.

El curso de la cirugía varía según la ubicación y el tamaño de la neoplasia. Si el neurinoma se localiza en el canal espinal, se realiza una intervención microquirúrgica suave, que facilita la recuperación del paciente. El foco patológico se elimina con la ayuda de instrumentos neuroquirúrgicos, equipos microscópicos y monitorización neurofisiológica. El nervio se aísla de la neoplasia y se coloca según su ubicación anatómica.

La principal contraindicación para la intervención quirúrgica es la infección en la zona de la incisión. El tratamiento puede posponerse en el embarazo, en determinadas enfermedades del sistema cardiovascular, así como en caso de insuficiencia renal o respiratoria del paciente.[10]

Después de la cirugía, el paciente permanece entre 5 y 7 días en observación hospitalaria, recibe apoyo farmacológico y cuidado de la herida postoperatoria. Como regla general, la recuperación completa se produce en aproximadamente 2 meses, siempre que se sigan todas las recomendaciones de los médicos.

Se aconseja al paciente operado:

• evitar levantar objetos y cargas pesadas;
• No practique deportes que impliquen estrés en la columna y riesgo de lesiones en la espalda;
• seguir una dieta saludable.

Prevención

Los científicos no pueden nombrar las causas exactas del neurinoma espinal, la enfermedad ocurre esporádicamente, es decir, al azar debido a la transformación de las células de Schwann. Sobre esta base, la prevención primaria de las neoplasias no está en duda.

Si tiene antecedentes familiares de neurofibromatosis tipo 2 u otros tumores espinales, debe estar atento a su salud y realizar periódicamente medidas de diagnóstico, especialmente si surge algún síntoma o queja sospechoso.

Según los expertos, los riesgos de desarrollar neurinoma espinal aumentan:

• exposición a radiaciones, radiaciones ionizantes;
• fluctuaciones severas de las hormonas;
• factores externos agresivos (exposición a sustancias químicas tóxicas, condiciones ambientales desfavorables, etc.);
• dieta inadecuada;
• traumatismo en la columna vertebral.

Es importante llevar un estilo de vida saludable y, si nota algún síntoma sospechoso, no dude en visitar a un médico. No se automedique, es peligroso.

Pronóstico

El resultado del neurinoma espinal puede considerarse favorable solo si el tumor se detectó y extirpó oportunamente. En casi todos los pacientes, la neoplasia se elimina sin problemas y por completo, las recaídas son raras.

El problema más frecuente y complejo al que se pueden enfrentar los pacientes si no se trata es la parálisis, que se desarrolla en el 50% de los casos. La intervención quirúrgica realizada lo antes posible puede prevenir la atrofia muscular y acelerar la recuperación de los pacientes.

El neurinoma espinal es una patología que en principio no puede tratarse de forma conservadora. Por tanto, la opción preferida para su eliminación es la cirugía. La elección de un enfoque de esperar y observar sólo puede aplicarse a neoplasias pequeñas y no progresivas detectadas por casualidad.