Pericarditis purulenta

Los procesos inflamatorios en el pericardio (la bolsa pericárdica) pueden tener diferentes mecanismos de origen y desarrollo, diferir en los enfoques de tratamiento y el pronóstico. Sin embargo, la pericarditis purulenta tiene el curso más desfavorable: muchos casos de esta enfermedad terminan en la muerte. Los especialistas consideran extremadamente importante realizar medidas diagnósticas operativas oportunas junto con una terapia adicional bien pensada.[1]

Epidemiología

La pericarditis purulenta es una afección rara que ocurre en menos del 1% de los pacientes con problemas cardíacos. Según estimaciones de Europa occidental, la patología es provocada con mayor frecuencia por estafilococos, estreptococos y neumococos. Entre las lesiones asociadas, son comunes el empiema y la neumonía.

En pacientes inmunodeficientes o después de intervenciones quirúrgicas torácicas, en la mayoría de los casos se aíslan Staphylococcus aureus (30%) y una infección por hongos (20%). Se pueden aislar patógenos anaeróbicos de la región orofaríngea.

Los agentes infecciosos se diseminan por vía hematógena, ya sea a través del área retrofaríngea, las válvulas cardíacas o el subdiafragma.

Neisseria meninghitidis puede afectar el pericardio iniciando un derrame estéril asociado al sistema inmunitario o mediante infección directa y desarrollo de una respuesta purulenta.

El patrón microscópico en pacientes con supresión inmune iatrogénica y asociada al VIH puede ser más diverso y exótico.

En general, se entiende por pericarditis purulenta una inflamación exudativa infecciosa (más a menudo microbiana) del pericardio, durante cuyo desarrollo hay una acumulación de pus exudativo en la bolsa pericárdica. La pericarditis purulenta en la mayoría de los casos es una enfermedad secundaria que actúa como una complicación de otras patologías cardiovasculares, respiratorias (pulmonológicas), gastroenterológicas y traumáticas.

Entre otros tipos de pericarditis, la variante purulenta ocurre en aproximadamente el 8% de los casos.

Hasta la fecha, se ha producido un cierto aumento en el número total de pericarditis y, al mismo tiempo, una disminución en el número de inflamaciones pericárdicas purulentas.

La enfermedad se caracteriza por un mal pronóstico si no se brinda atención médica oportuna y un pronóstico bastante bueno si no se brinda un tratamiento oportuno y adecuado.

La pericarditis purulenta se acompaña de la acumulación de pus exudativo, tanto en un seno separado como en toda la cavidad pericárdica. Además, el volumen de exudado puede ser diferente: de 100 a 1000 ml. Los pacientes de cualquier edad y sexo pueden estar enfermos.[2]

Causas Pericarditis purulenta

La pericarditis purulenta es una enfermedad predominantemente secundaria que se desarrolla cuando algún agente infeccioso, de otros focos de infección en el cuerpo, ingresa a la cavidad pericárdica.

Numerosos microorganismos que se encuentran en el medio ambiente pueden actuar como agentes infecciosos. Pueden ser bacterias, espiroquetas, rickettsias, hongos patógenos, protozoos y virus. Los agentes infecciosos pueden tener un efecto dañino directo sobre el pericardio o provocar cambios adversos en el sistema inmunológico, lo que conduce a una falla en el sistema de defensa del cuerpo.

La funcionalidad del sistema inmunológico está regulada por mecanismos endocrinos y nerviosos. Numerosos estreses y otros factores patogénicos provocan trastornos del sistema inmunológico, debilitando así las defensas contra la influencia de las infecciones. Por lo tanto, muy a menudo la pericarditis purulenta se desarrolla en el contexto de una sobrecarga psicoemocional y un estrés severo.

La defensa antipatogénica del organismo contra las invasiones infecciosas se lleva a cabo mediante dos tipos de inmunidad:

• la inmunidad innata está determinada por un factor genético (hereditario);
• La inmunidad adquirida se forma durante el proceso de vida.

En la mayoría de los pacientes, el proceso purulento en el pericardio ocurre en el contexto de inflamación pulmonar, empiema pleural, mediastinitis, absceso pulmonar o subdiafragmático, endo y miocarditis. En esta situación, el patógeno ingresa a la bolsa pericárdica desde estructuras anatómicas cercanas.

A veces, la infección se propaga desde focos distantes mediante el flujo sanguíneo o linfático. Esto se puede observar en peritonitis u osteomielitis, centeno y sepsis, difteria y amigdalitis, enfermedad periodontal y flemón odontógeno, absceso periamigdalino o de tejidos blandos. En algunos casos, la infección microbiana se suma a una disminución de la inmunidad debido a patologías virales (varicela, influenza, sarampión, etc.): se desarrolla pericarditis purulenta cocal.[3], [4]

El desarrollo de un proceso purulento puede actuar como una complicación de la punción pericárdica, manipulaciones quirúrgicas cardíacas y torácicas y traumatismos mecánicos del corazón. Se conocen casos de inflamación microbiana provocada por la presencia de aneurisma aórtico, tumor esofágico maligno y enfermedades fúngicas.[5]

Patógenos infecciosos que provocan la mayoría de los casos de pericarditis purulenta:

• flora cocal, microorganismos gram (-) (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (en pacientes con meningitis);
• flora fúngica y protozoos (mucho menos comunes que las bacterias).

Los agentes causantes de la pericarditis purulenta son particularmente raros:

• patógenos microbianos (legionellae, actinobacilos, hemophilus influenzae, patógenos de histoplasmosis y tularemia);
• patógenos no microbianos de blastomicosis, amebiasis, aspergilosis, nocardiosis, coccidiosis, candidiasis, toxoplasmosis.

Factores de riesgo

La pericarditis purulenta es una enfermedad rara que afecta principalmente a personas que han padecido previamente patologías pericárdicas o que tienen un sistema inmunológico debilitado, por ejemplo, después de someterse a tratamientos de quimioterapia.

Los factores de riesgo adicionales pueden incluir:

• antecedentes de intervenciones coronarias;
• hemodiálisis;
• supresión severa de las defensas inmunes;
• alcoholismo crónico, drogadicción, estrés severo;
• automedicarse con antibióticos;
• traumatismo torácico, enfermedades neumológicas.

Anteriormente, antes de la introducción de la terapia con antibióticos en la medicina, la pericarditis purulenta a menudo complicaba enfermedades como neumonía, endocarditis, meningitis y otras patologías infecciosas e inflamatorias, como osteomielitis, dermatitis y otitis media.

Es importante comprender que los factores por sí solos no causan pericarditis purulenta, pero contribuyen significativamente a ella. Es importante ser consciente de estos factores, ya que muchos de ellos conducen al desarrollo de efectos adversos que ponen en peligro la salud y la vida del paciente.

La gravedad de la pericarditis, sus síntomas y el resultado final dependen del estado general de salud, del estado de defensa inmunológica y de las peculiaridades fisiológicas de una persona en particular. Las personas que llevan un estilo de vida saludable, comen bien y observan normas de higiene tienen muchas menos probabilidades de enfrentar un problema como la pericarditis purulenta.

No es ningún secreto que el estrés frecuente, el consumo de alcohol y drogas, la nutrición inadecuada y la presencia de enfermedades crónicas debilitan al máximo la inmunidad humana e impiden que el cuerpo resista suficientemente la introducción de infecciones. El alcohol y las drogas alteran el funcionamiento normal del sistema nervioso, reducen su actividad y bloquean el curso de los procesos básicos de la vida. Como resultado, los órganos internos resultan dañados, aumenta la intoxicación y el cuerpo pierde su capacidad de defenderse.

Otro punto común es el uso incontrolado, injustificado e incorrecto de antibióticos, provocando la "habituación" de los microorganismos patógenos y la destrucción de la flora beneficiosa. Como resultado del autotratamiento con medicamentos antibacterianos, el sistema inmunológico pierde la capacidad de combatir de forma independiente y efectiva la invasión infecciosa, y los riesgos de desarrollar procesos purulentos en el cuerpo aumentan varias veces.

Para prevenir la aparición de patología, es necesario observar cuidadosamente las reglas y normas de higiene personal y general, abandonar los malos hábitos, evitar situaciones y lesiones estresantes, tratar oportunamente cualquier proceso infeccioso e inflamatorio en el cuerpo y no automedicarse.

Factores de riesgo comunes a tener en cuenta:

• niveles altos de colesterol y triglicéridos en la sangre;
• hipertensión;
• de fumar;
• baja actividad física;
• exceso de peso;
• diabetes.

Un riesgo adicional siempre está presente en personas con enfermedad coronaria, especialmente en el contexto de tabaquismo, aterosclerosis, hipertensión, hipodinamia, obesidad y inmunidad debilitada de forma aguda o permanente.[6]

Patogenesia

El desarrollo de pericarditis purulenta se debe a la entrada de un agente infeccioso en el espacio pericárdico. La infección activa los procesos de producción de exudado purulento: derrame en la bolsa del pericardio. La patología suele ser secundaria, es decir, se desarrolla debido a otros procesos infecciosos en el cuerpo. La enfermedad primaria es muy rara.

Los especialistas indican la presencia de cinco mecanismos patogénicos principales de la pericarditis purulenta:

1. Los patógenos infecciosos se propagan desde áreas cercanas, por ejemplo, localizadas dentro del pecho.
2. La infección se propaga por vía hematógena: con el torrente sanguíneo llega al pericardio.
3. La infección se infiltra desde el músculo cardíaco; por ejemplo, la miocarditis puede provocar el desarrollo de pericarditis purulenta.
4. Las intervenciones quirúrgicas en el corazón y los vasos, los traumatismos penetrantes (heridas) contribuyen a la entrada de agentes infecciosos directamente en el pericardio o estructuras cercanas.
5. La infección del diafragma viaja al subdiafragma y al pericardio.

La propagación de la flora neumocócica suele producirse desde los órganos respiratorios, pero Staphylococcus aureus migra con mayor frecuencia por vía hematógena.

La patomorfología de la pericarditis purulenta incluye etapas fibrinosa, serosa y purulenta-inflamatoria. El derrame moderado no interfiere con la capacidad de succión de las láminas pericárdicas, por lo que en esta etapa solo se observa enrojecimiento, edema y descamación del mesotelio, así como depósito de fibrina entre las láminas pericárdicas. Entre el epicardio y el pericardio, la presencia de hebras de fibrina crea el efecto del llamado corazón "peludo".

Los intensos procesos de derrame en la bolsa pericárdica se acompañan primero de una acumulación de exudado, en el que hay fibras fibrinosas, mesotelio exfoliado y células sanguíneas. Con la entrada de la infección en la bolsa pericárdica, el exudado se vuelve purulento: en la composición aparecen patógenos, protozoos, infecciones por hongos, etc.

En la etapa de formación de pus y cicatrices adicionales, puede ocurrir calcificación y osificación de las cicatrices, lo que perjudica significativamente la función cardíaca. Los procesos cicatriciales pueden extenderse no sólo a las capas de epicardio y pericardio, sino que también afectan al endocardio. La fuerza y ​​​​la amplitud de las contracciones del corazón se ven afectadas y el tabique interventricular asume la carga principal: se desarrolla una pericarditis constrictiva.[7]

Síntomas Pericarditis purulenta

La pericarditis purulenta comienza de forma aguda, con fiebre, escalofríos y dificultad para respirar. La enfermedad suele ir precedida de amigdalitis, inflamación de los pulmones, así como cambios destructivos en los pulmones, sepsis, etc. A menudo hay dolores en el corazón, se escuchan soplos pericárdicos. Se desarrollan complicaciones con bastante rapidez (es importante no pasarlas por alto): mediastinitis purulenta, empiema pleural. La aparición de complicaciones aumenta drásticamente la probabilidad de muerte, incluso con terapia con antibióticos. La causa de la muerte del paciente suele ser:

• taponamiento cardíaco;
• cambios constrictivos;
• intoxicación del cuerpo.

Si la enfermedad subyacente (causa raíz) se ha tratado con antibióticos, la pericarditis purulenta puede comenzar de manera borrosa y borrada, lo que la hace mucho más difícil de detectar.

El principal signo de pericarditis en general es dolor intratorácico intenso y tos. La imagen no es específica, por lo que es necesario prestar atención a otros posibles síntomas; por ejemplo, el paciente se siente algo más tranquilo si inclina el torso hacia adelante. Además, puede estar presente:

• dificultad para respirar, incluso en reposo;
• sensación de malestar en el miembro izquierdo, hombro, omóplato, cuello;
• Aumento del síndrome de dolor con inhalación o exhalación profunda.

A medida que se desarrolla el proceso inflamatorio purulento, aumenta la fiebre. Importante: la fiebre en el contexto de otro proceso infeccioso concomitante puede distraer la atención y enmascarar una pericarditis purulenta. Por tanto, el diagnóstico debe abordarse con el mayor cuidado posible.

Se considera que los aspectos clínicos básicos son los siguientes:

• fiebre creciente;
• dificultad para respirar;
• dolor intratorácico con posible "retroceso" hacia el lado izquierdo del tronco (principalmente hacia la extremidad superior izquierda o escápula);
• paradoja del pulso;
• hígado agrandado;
• aumento de la presión venosa central;
• aumento de la acumulación de líquido en la cavidad abdominal;
• Auscultación: soplos de fricción pericárdicos.

Un número abrumador de pacientes informa fiebre y estado febril, y muchos tienen dificultad para respirar. El dolor torácico está presente en aproximadamente uno de cada dos pacientes, y el pulso paradójico y el aumento de la presión venosa central se encuentran en tres o cuatro de cada diez pacientes.

La sintomatología clínica puede complementarse con un cuadro de patologías infecciosas concomitantes, en particular:

• neumonía (especialmente neumonía neumocócica);
• otitis media media;
• infecciones dermatológicas;
• meningitis (predominantemente meningocócica);
• osteomielitis (estafilocócica);
• Abscesos subdiafragmáticos.

Primeros signos

La pericarditis purulenta suele tener un curso agudo y grave, que se acompaña de intoxicación marcada, fiebre intensa y signos de taponamiento cardíaco inminente en forma aguda o subaguda.

La variante purulenta de la patología a menudo ocurre como consecuencia de un traumatismo cardíaco, con acumulación de pus exudativo en la bolsa pericárdica. En tal situación, el paciente puede sobrevivir sólo gracias al diagnóstico oportuno y la intervención quirúrgica. Cuanto más rápidamente se desarrolla una inflamación purulenta, peor es el pronóstico para el paciente.

La forma aguda de patología comienza con un aumento de la temperatura y la aparición de dolor en la parte superior del corazón o en el tercio inferior del esternón. A veces, este dolor es agudo y recuerda a un infarto de miocardio o una pleuresía. Es posible la irradiación en la extremidad izquierda, el hombro o el cuello, así como en la zona del epigastrio.

En algunos pacientes, el dolor no es muy pronunciado, pero se manifiesta como un malestar intenso, sensación de pesadez y presión en el pecho. Respirar se vuelve muy difícil al caminar o estar de pie. Se produce cierto alivio de la dificultad para respirar si el paciente se sienta y se inclina ligeramente hacia adelante.

A medida que el pus presiona el sistema respiratorio superior, se produce una tos seca debido a la irritación del nervio diafragmático. En algunos pacientes se producen vómitos reflejos.

Al aumentar el volumen de exudado purulento que se acumula en la bolsa pericárdica, se desarrolla taponamiento cardíaco. La complicación se acompaña de un riego sanguíneo inadecuado del ventrículo izquierdo y, como consecuencia, de una insuficiencia del gran círculo circulatorio. El problema se manifiesta con el desarrollo de edema, hinchazón de las venas del cuello, acumulación de líquido en la cavidad abdominal y agrandamiento del hígado.

Al mismo tiempo o poco antes, la temperatura empieza a subir. Al principio es subfebril, alrededor de 37,5°C, luego aparece fiebre. El pulso es paradójico (disminuye al inhalar), la presión arterial disminuye.

Signos característicos de la mayoría de los pacientes con pericarditis purulenta:

• Fiebre agitada con escalofríos terribles;
• debilidad severa, pérdida repentina de energía;
• abundante sudoración;
• pérdida de apetito.

Con disfunción cardíaca aparece coloración azulada de las extremidades, dificultad para respirar, palpitaciones, pesadez y dolor de corazón. El cuadro a menudo se parece a un ataque de angina.

La compresión de estructuras cercanas se acompaña de hinchazón de los vasos venosos cervicales, tos y trastornos de la deglución.

El examen revela un área ensanchada de embotamiento cardíaco en todos los lados, agrandamiento del haz vascular en el espacio intercostal II y cambios en la configuración del corazón.

En la auscultación, los tonos cardíacos se amortiguan, son posibles ritmos de "galope" y arritmias, se notan broncofonía y tonos respiratorios bronquiales.

La percusión revela un sonido sordo, que disminuye si el paciente se inclina hacia adelante.

Si no se brinda atención oportuna, la pericarditis purulenta se transforma en una variante fibrótica o adhesiva, que requiere pericardectomía.[8]

Etapa

En la clasificación médica moderna, la pericarditis pasa por las siguientes etapas:

• etapa fibrótica (el exudado se acumula en una cantidad relativamente pequeña, se nota el depósito de fibrina entre las láminas del pericardio y se conserva la capacidad de succión del pericardio);
• etapa serosa (el exudado se acumula más intensamente, contiene elementos mesoteliales, células sanguíneas y escamas de fibrina);
• etapa purulenta (en el exudado hay agentes infecciosos, puede haber procesos de calcificación, cicatrización, lo que limita la función contráctil del corazón).

El proceso inflamatorio comienza desde la parte visceral cerca de la base del órgano. Una pequeña cantidad de exudado se absorbe en el sistema circulatorio y comienza el depósito de fibrina en las láminas del pericardio. Poco a poco, la reacción inflamatoria se apodera de todo el pericardio y la reabsorción de líquido se dificulta. El exudado comienza a acumularse. Se suma la infección, que se acompaña de fiebre y signos de intoxicación del cuerpo.[9]

Formas

• El tipo de pericarditis efusiva, fluida y exudativa.

Durante el proceso inflamatorio, se produce una acumulación de secreciones exudativas en la cavidad pericárdica. Si se considera la norma de 15 a 50 ml de este líquido, en caso de patología este volumen aumenta a 0,5 litros o más. Como resultado, el líquido ejerce presión sobre las estructuras del corazón, su función se deteriora, aparecen dificultades para respirar, dolor detrás del esternón, aumenta la frecuencia cardíaca y disminuye la presión arterial. La probabilidad de muerte aumenta.

• Pericarditis aguda.

La variante aguda de la patología ocurre debido a un proceso infeccioso, que incluye sepsis, reumatismo y tuberculosis. La reacción inflamatoria se extiende a las láminas pericárdicas externa e interna. Al principio, la enfermedad procede del tipo "seco", luego se convierte en pericarditis exudativa.

• Forma crónica.

En ausencia de un tratamiento oportuno de la patología pericárdica aguda, el proceso se transforma en crónico: las láminas de pericardio se espesan y, posteriormente, se adhieren y se pegan. Hay un aumento de la temperatura, los pacientes se quejan de dolor intratorácico intenso.

• Forma constrictiva.

La variante constrictiva actúa como una complicación de la forma aguda de pericarditis exudativa. La patología a menudo ocurre en pacientes con enfermedades renales o hematológicas, tuberculosis, reumatismo o después de lesiones previas. El problema radica en la adherencia (pegado) de las láminas de la bolsa cardíaca, lo que afecta negativamente la función del órgano vital. El pericardio se espesa, en él se acumulan sales de calcio, comienzan los procesos de calcificación: se forma un "corazón de concha" específico.

• Forma traumática.

Las lesiones en el pecho en la zona del corazón (contundentes, penetrantes, por arma de fuego, etc.) pueden provocar el desarrollo de una forma traumática de inflamación. Los síntomas son clásicos: dolor de corazón, dificultad para respirar.

• Forma purulenta.

A menudo, la pericarditis purulenta actúa como una complicación de una cirugía cardíaca o una inflamación postraumática, pero en la gran mayoría de los casos, el "culpable" es una infección, en particular, el Staphylococcus aureus especialmente extendido. La patología se acompaña de una acumulación de pus exudativo en la bolsa pericárdica. El paciente desarrolla signos de intoxicación, aparece fiebre y dificultad para respirar, dolor cardíaco bastante intenso.

• Forma inespecífica.

El proceso patológico de tipo seco se desarrolla como resultado de una reacción alérgica o infecciosa y se desarrolla en forma de recaídas y remisiones alternas. Durante las recaídas, el paciente presenta aumento de temperatura, dolor cardíaco y soplos de fricción pericárdicos.

• Forma fibrinosa.

La forma fibrinosa o seca de patología es más característica de la infancia y, a menudo, se desarrolla en pacientes que padecen reumatismo. La esencia de la enfermedad es la desaparición completa del exudado de la bolsa del corazón, lo que complica significativamente su trabajo. El problema se acompaña de un dolor intenso, punzante y doloroso, y dificultad para respirar.

Por la naturaleza del derrame exudativo, la inflamación pericárdica puede ser serosa, fibrinosa, purulenta y mixta, por ejemplo, purulenta-fibrinosa o serosa-purulenta.

La pericarditis fibrótica purulenta se manifiesta por condensación del exudado con formación de bolsas purulentas.

A su vez, la pericarditis serosa purulenta es una condición transitoria en la que el exudado seroso se transforma gradualmente en líquido purulento y el derrame claro se vuelve más turbio: se desarrolla una inflamación purulenta.[10]

Complicaciones y consecuencias

Con una intervención oportuna, la pericarditis purulenta se puede tratar con éxito. Si el tratamiento no se retrasa, la inflamación purulenta pasa sin complicaciones y no afecta negativamente la funcionalidad del cuerpo ni la calidad de vida.

Se producen cambios irreversibles en el órgano y diversas complicaciones si el paciente busca ayuda médica tarde, así como en presencia de patologías coronarias crónicas y de otro tipo.

A qué puede conducir la pericarditis purulenta:

• al taponamiento cardíaco (la bolsa pericárdica se llena de pus, el corazón se aprieta hasta el punto de detener por completo su actividad);
• a la inflamación de otras capas: endocardio, miocardio;
• al engrosamiento pericárdico fibrótico y al posterior deterioro de la función coronaria;
• a la insuficiencia cardíaca, acompañada de una intensa insuficiencia circulatoria que afecta a todos los órganos y sistemas;
• a complicaciones sépticas.

El taponamiento cardíaco se desarrolla como resultado de la acumulación de grandes cantidades de pus en el espacio pericárdico y el aumento de presión en la bolsa. Esto da como resultado compresión cardíaca y colapso circulatorio debido a la disminución del gasto cardíaco y la estasis venosa sistémica. El taponamiento se desarrolla rápida o gradualmente, según la tasa de acumulación de exudado. El cuadro clínico de la complicación varía desde dificultad para respirar y aparición de edema periférico hasta el desarrollo de colapso circulatorio. Los primeros signos incluyen palpitaciones, problemas respiratorios graves, edema, aumento de la presión venosa y venas yugulares abultadas, y bordes ampliados de relativa embotamiento cardíaco. La presión arterial puede caer a un estado colaptoide.

Con el inicio gradual del taponamiento, se llama la atención sobre los síntomas de déficit ventricular derecho, agrandamiento del hígado, ascitis y derrame pleural, así como sobre la paradoxalidad del pulso (disminución marcada de la presión arterial sistólica - más de 10 mm Hg - en la inspiración).[11]

Diagnostico Pericarditis purulenta

El diagnóstico estándar incluye examen, entrevista del paciente, escucha y percusión. Entre los métodos de laboratorio, los principales son los siguientes:

• un análisis de sangre general para determinar el nivel de glóbulos blancos y sedimentación;
• puntuación de proteína C reactiva;
• Evaluación de troponina y creatina quinasa (proteínas y enzimas específicas del corazón).

Los análisis de sangre demuestran un aumento de la velocidad de sedimentación globular y leucocitosis, la fórmula leucocítica se desplaza hacia la izquierda, la α-globulina, el fibrinógeno y la haptoglobina en plasma aumentan.

El diagnóstico instrumental suele estar representado por los siguientes procedimientos:

• electrocardiografía;
• ecocardiografía;
• revisar la radiografía de los órganos del tórax;
• a veces una tomografía computarizada o una resonancia magnética.

Las radiografías revelan tales anomalías:

• dilatación de los contornos cardíacos;
• transformación de un ángulo cardiopulmonar agudo en obtuso;
• pérdida de cintura del corazón;
• fuerte disminución en la amplitud de la pulsación de los contornos cardíacos (hasta la pérdida completa en el contexto de la preservación de la pulsación de los grandes vasos).

El electrocardiograma muestra una disminución en los voltajes del complejo QRS y del diente T.

La más informativa es la ecocardiografía. El estudio ayuda a evaluar la naturaleza y el volumen del exudado y detectar depósitos de calcio.

El carácter del líquido intrapericárdico es purulento, las proteínas están presentes en grandes cantidades, el nivel de leucocitos en el derrame supera los 10.000/ml (representados principalmente por macrófagos y granulocitos). El nivel de adenosina desaminasa no está elevado.

La tomografía computarizada y la resonancia magnética se utilizan para determinar el tamaño y la extensión de la diseminación exudativa.

La pericardiocentesis se realiza en caso de pericarditis purulenta confirmada.

Si se sospecha el origen tuberculoso de la inflamación purulenta en el pericardio, se examina directamente el exudado pericárdico. Mycobacterium tuberculosis se puede detectar mediante frotis, cultivo e histología.[12]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con diversos tipos de procesos pericárdicos inflamatorios, así como con patologías de etiología no inflamatoria (hidropericardio, hemopericardio, quilopericardio). La diferenciación se realiza por exclusión en función de los resultados de las medidas de diagnóstico generales.

Se presta atención a la probabilidad de otras cardiomegalia:

• Miocardiopatías ;
• miocarditis aislada;
• de ciertos defectos cardíacos congénitos;
• Síndrome de vena cava superior en procesos tumorales mediastínicos;
• derrame pleural del lado izquierdo (el volumen del derrame cambia con la respiración, se detecta posteriormente desde el ventrículo izquierdo y al mismo tiempo está ausente frente a él, no se acumula posteriormente desde la aurícula izquierda);
• Cardiopatía por cirrosis hepática .

El diagnóstico diferencial se realiza teniendo en cuenta las características sintomáticas, con la participación de procedimientos de diagnóstico de laboratorio y estudios de imagen.

El inicio del taponamiento requiere un diagnóstico adicional.

Si se acumula exudado no inflamatorio en la bolsa pericárdica, puede haber pericarditis exudativa. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico y prescribir un tratamiento. Por lo tanto, se controla la probabilidad de desarrollar tales condiciones:

• Hidropericardio : acumulación de un gran volumen de exudado pericárdico libre de fibrina (el llamado trasudado) en la bolsa cardíaca. El problema puede ocurrir con insuficiencia ventricular derecha grave y se acompaña de edema periférico, ascitis y exudación pleural. No hay dolor torácico, soplo de fricción pericárdico ni cambios en el ECG típicos de la pericarditis.
• Hemopericardio : acumulación de sangre en el espacio pericárdico, por ejemplo, en caso de herida o traumatismo, después de una cirugía cardíaca. El trastorno requiere pericardiocentesis urgente.
• Quilopericardio: ocurre cuando el espacio pericárdico se combina con el conducto linfático torácico. Puede ocurrir debido a un traumatismo, defecto congénito o como complicación de un linfangioma mediastínico, hamartoma, etc.

Tratamiento Pericarditis purulenta

Las medidas terapéuticas para la pericarditis purulenta incluyen:

• adherencia al régimen y la dieta;
• terapia antiinflamatoria, sintomática y etiotrópica;
• reducir el volumen de pus exudativo con un mayor control de su dinámica;
• individualmente y, si está indicado, terapia para la insuficiencia cardíaca.

Se prescribe reposo en cama con la posición semiinclinada recomendada, especialmente durante la fiebre, la insuficiencia circulatoria y el síndrome de dolor.

Los cambios en la nutrición suponen una dieta fraccionada con la eliminación de la sal y la normalización del consumo de alcohol.

Está indicado el drenaje de emergencia de la cavidad pericárdica para prevenir el taponamiento cardíaco. Los antibióticos se administran por vía parenteral durante al menos 14 a 28 días, así como por vía intrapericárdica simultáneamente con medidas terapéuticas intensivas de desintoxicación, inmunotrópicas y sintomáticas.

Cuando se desarrolla una afección séptica, las dosis de medicamentos antibacterianos son similares a las prescritas para la meningitis.

Si se confirma la naturaleza fúngica de la patología, se realiza una pericardiectomía.

La pericarditis purulenta bacteriana se trata con penicilinas protegidas en combinación con aminoglucósidos. Después de determinar la etiología exacta del proceso inflamatorio purulento, se prescribe una terapia etiotrópica (según el agente causante).

La duración de la terapia con antibióticos es de al menos 14 a 28 días.

La terapia con antibióticos intravenosos se lleva a cabo hasta la eliminación completa del estado febril y la normalización del nivel de leucocitos en sangre. Si el paciente se encuentra en estado crítico o la introducción de penicilinas es imposible, en ausencia de un patógeno confirmado, se prescriben vancomicina, fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación.

El tratamiento con antibióticos continúa bajo el control del cuadro de diagnóstico bacteriológico y el examen de la secreción purulenta.[13]

Tratamiento quirúrgico

El procedimiento quirúrgico más común utilizado para la pericarditis purulenta es la pericardiocentesis o punción pericárdica, que puede prevenir y resolver rápidamente el taponamiento cardíaco e incluso aclarar la causa del proceso inflamatorio.

Es imposible realizar el procedimiento en pacientes con coagulopatías, así como en aquellos sometidos a terapia anticoagulante activa. Una contraindicación relativa es un recuento de plaquetas en sangre inferior a 50x109/L.

La pericardiocentesis no se puede realizar si el paciente está presente:

• Aneurisma aortico;
• rotura postinfarto del músculo cardíaco;
• hemopericardio traumático.

Estos casos son indicaciones de cirugía cardíaca.

El cardiólogo debe revisar los resultados de la radiografía de tórax y la ecocardiografía antes de proceder a la punción. El procedimiento se puede realizar en modo estándar o bajo control electrocardiográfico.

Para un movimiento adecuado del pus exudativo en la bolsa pericárdica, el paciente debe adoptar una posición semisentada. Además, se controlan los valores de presión arterial y saturación.

Instrumentación necesaria para realizar la pericardiocentesis:

• agujas intraagujas;
• una herramienta de expansión;
• instrumento conductor;
• catéter radiopaco curvo;
• Adaptador de tubo multidireccional.

El punto de punción pericárdica (si se utiliza el método de Larrey) es el vértice del ángulo desde el arco costal del lado izquierdo hasta la base de la médula. Si se va a utilizar el método Marfan, la punción se realiza en la base de la médula del lado izquierdo.

La pericardiocentesis es una manipulación bastante compleja con riesgos de daño a los tejidos coronarios y al vaso arterial coronario. Entre las complicaciones más desfavorables se encuentran la perforación o rotura de la arteria coronaria o del miocardio, pero estos problemas son muy raros. Otras posibles complicaciones incluyen:

• neumotórax;
• la formación de un émbolo de aire;
• alteraciones del ritmo cardíaco;
• perforación de órganos abdominales;
• edema pulmonar;
• Formación de una fístula de la arteria mamaria interna.

Es importante comprender que la realización de pericardiocentesis en pacientes con pericarditis purulenta es una medida necesaria, sin la cual existe riesgo de muerte.

En algunos casos, es necesaria una pericardiectomía: extirpación quirúrgica o resección amplia de las láminas parietales y viscerales. El procedimiento está indicado en pacientes con grandes volúmenes de exudado purulento, con recaídas frecuentes, resistencia al tratamiento farmacológico, así como en ausencia de efecto por pericardiocentesis repetidas.

Prevención

La prevención de la pericarditis purulenta consiste en un conjunto de medidas de carácter general, ya que no se han desarrollado medidas preventivas específicas.

En primer lugar, es necesario tratar oportunamente cualquier proceso infeccioso-inflamatorio en el cuerpo, sin esperar a que el problema se agrave y los agentes infecciosos se propaguen por todo el cuerpo.

Se recomienda hacer ejercicio moderado, llevar un estilo de vida activo, realizar largas caminatas al aire libre, nadar y andar en bicicleta, realizar excursiones de senderismo. Casi cualquier actividad física que proporcione placer a la persona y alivie la tensión nerviosa es bienvenida.

Conviene acostumbrarse a los procedimientos de endurecimiento: un excelente efecto reparador lo proporciona una ducha o rocío de contraste, caminar descalzo sobre hierba, agua o nieve, frotar y envolver en húmedo.

No debemos olvidarnos del descanso adecuado. La duración adecuada del sueño para una persona sana es de al menos 8 horas (lo ideal es 9 horas) al día. Algunas personas especialmente activas no deberían desaprovechar la oportunidad de descansar durante el día.

La nutrición juega un papel importante en la formación de muchas enfermedades, incluida la pericarditis. Se sabe desde hace mucho tiempo que el consumo regular de alimentos grasos, salados y picantes afecta negativamente al sistema cardiovascular: una persona desarrolla obesidad, la elasticidad vascular se deteriora, la circulación sanguínea se altera y surgen problemas con la presión arterial. Además, una gran cantidad de sal en la dieta afecta negativamente a la función renal, provocando edema y el corazón experimenta una carga innecesaria. El consumo regular de té y café fuertes y bebidas alcohólicas tampoco es deseable.

Las medidas preventivas específicas en presencia de procesos inflamatorios infecciosos e inmunosupresión deben discutirse con el médico tratante: cardiólogo, internista, especialista en enfermedades infecciosas, reumatólogo e inmunólogo. No se deben ignorar las medidas preventivas, porque cualquier problema es más fácil de prevenir. En ningún caso se deben tomar antibióticos "como profilaxis". Cualquier prescripción de terapia con antibióticos debe ser realizada por un médico especialista según las indicaciones existentes.

Pronóstico

La pericarditis purulenta requiere intervención médica urgente y un seguimiento constante del paciente. Sin un tratamiento adecuado y oportuno, el resultado es letal. Si la patología se reconoce a tiempo y se llevan a cabo todas las manipulaciones terapéuticas necesarias, el 85% de los pacientes se recuperan sin el desarrollo de consecuencias adversas a largo plazo. La terapia con antibióticos intravenosos debe iniciarse empíricamente incluso antes del momento de obtener información bacteriológica diagnóstica. Otro paso particularmente importante, además de la terapia con antibióticos, es el uso de drenaje. El pus exudativo drena y a menudo se acumula rápidamente. La trombólisis intrapericárdica se utiliza para prevenir el drenaje del exudado: esta terapia farmacológica se utiliza hasta que se toma la decisión final sobre la intervención quirúrgica. En algunos casos, son apropiados la pericardiostomía subclavia y el lavado pericárdico cavitario. Estos procedimientos permiten un drenaje más completo del pus.

La falta de un tratamiento competente es garantía de muerte para un paciente con una forma purulenta de la enfermedad: la muerte del paciente se produce como resultado de una creciente intoxicación y el desarrollo de taponamiento cardíaco. Con un tratamiento farmacológico adecuado y oportuno, las posibilidades de un resultado favorable aumentan drásticamente. La terapia compleja, realizada por especialistas calificados en un departamento o clínica de cardiología especializada, ayuda a reducir la mortalidad al 10-15%.

La pericarditis purulenta padecida e incluso tratada con éxito es una indicación para un mayor registro con un especialista en cardiología o cirugía cardíaca.