Fractura de tobillo con luxación.

Una fractura de tobillo desplazada se define cuando hay desplazamiento de los fragmentos óseos rotos.[1]

Epidemiología

Las fracturas de tobillo son comunes y representan hasta el 10% de todas las lesiones óseas, y su incidencia ha ido aumentando en las últimas décadas. Según expertos extranjeros, la incidencia anual de fracturas de tobillo es de aproximadamente 190 fracturas por 100.000 habitantes. Personas, y la mayoría de los afectados son mujeres mayores y hombres jóvenes (físicamente activos y deportistas). [2]Según un estudio de población a nivel nacional realizado en Suecia, las fracturas cerradas de tobillo o tritobillo tuvieron una tasa de incidencia anual de 33 por 100.000 personas-año y de 20 a 40 por 100.000 personas-año en Dinamarca. [3]Curiosamente, la incidencia máxima de fracturas trimaleolares se produce entre los 60 y 69 años, convirtiéndose en el segundo tipo más común de fractura de tobillo en este grupo de edad.

Las lesiones por supinación-rotación (hasta el 60%) y supinación-aducción (más del 15%) son las primeras, seguidas de las lesiones con giro excesivo del pie hacia adentro y retracción o rotación externa simultánea del pie.

En este caso, casi el 25% de los casos son fracturas de ambos tobillos (externas e internas) y un 5-10% son fracturas triples.[4]

Causas Fractura de tobillo desplazada

Las superficies articulares de las epífisis distales (partes inferiores engrosadas) de la tibia y el peroné (así como las superficies convexas cubiertas de cartílago del cuerpo del astrágalo) forman la articulación del tobillo . La epífisis distal de la tibia forma el tobillo medial (interior) y la parte inferior del peroné forma el tobillo lateral (exterior). Además, la parte posterior del extremo distal de la tibia se considera parte posterior del tobillo.

Las principales causas de las fracturas desplazadas de tobillo son traumatismos de diversos orígenes (al correr, saltar, caer, impacto fuerte). Existen tipos como fracturas por supinación, con una desviación excesiva del pie hacia afuera; fracturas de pronación: con giro del pie hacia adentro, excediendo la amplitud natural de movimiento; fracturas rotacionales (rotacionales), así como en flexión, con aducción y/o abducción excesiva del pie durante su flexión forzada.

En la mayoría de los casos, las fracturas del tobillo medial, acompañadas de un desplazamiento de un fragmento de su parte, son el resultado de una eversión o rotación externa. Y una fractura del tobillo lateral con desplazamiento puede ser una fractura del peroné justo encima de la articulación del tobillo. Este es el tipo más común de fractura de tobillo que puede ocurrir si el pie está doblado o torcido.

Puede haber una fractura de tobillo bimaleolar o doblemente desplazada: una fractura tanto del tobillo lateral como del tobillo medial. Y los ortopedistas consideran que una fractura desplazada de ambos tobillos es el caso más grave. Y la triple fractura de tobillo (trimaleolar) o triple fractura de tobillo con luxación afecta no solo al tobillo interno y externo, sino también a la parte inferior del tobillo posterior de la tibia.[5]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de fracturas de tobillo incluyen:

• disminución de la densidad mineral ósea en osteopenia, osteoporosis o hipertiroidismo;
• aumento del estrés físico en las articulaciones del tobillo;
• peso corporal excesivo;
• Menopausia (para mujeres);
• Enfermedades de la articulación del tobillo, en particular osteoartritis, osteoartritis deformante o tenovaginitis de la articulación del tobillo;
• Debilitamiento de los ligamentos que conectan la tibia inferior y el peroné (sindesmosis intertibial distal) asociado con lesiones frecuentes del pie y del tobillo;
• inestabilidad crónica del tobillo, que se desarrolla con disfunción del tendón tibial posterior (y conduce a pie plano adquirido en adultos), en presencia de neuropatía periférica diabética, con debilidad muscular en la articulación del tobillo y deformidad del pie (que conduce a una pérdida frecuente del equilibrio);
• Malposición del pie y deformidades del pie en enfermedades sistémicas .

Patogenesia

Independientemente de la localización de la fractura, la patogénesis de la violación de la integridad ósea se debe al efecto deformante sobre ellos de la energía superficial del impacto (u otra acción mecánica), cuya resistencia es mayor que la resistencia biomecánica del tejido óseo.. Más detalles sobre el mecanismo de aparición de las fracturas en la publicación - Fracturas: información general

Síntomas Fractura de tobillo desplazada

Los síntomas clínicos de la fractura de tobillo son los mismos que los síntomas de la fractura de tobillo . Los primeros signos son similares: en forma de dolor agudo, hematoma derramado, deformidad de la articulación del tobillo y cambio en la posición del pie, limitación aguda del movimiento del pie con total incapacidad para apoyarse en la pierna lesionada.

El edema masivo también se desarrolla muy rápidamente después de una fractura de tobillo desplazada que afecta los tejidos blandos de todo el pie y parte de la parte inferior de la pierna.[6]

Si la violación de la integridad de las estructuras óseas no se acompaña de una rotura de los tejidos blandos, se diagnostica una fractura cerrada del tobillo con desplazamiento de los fragmentos.

Cuando los fragmentos desplazados atraviesan los tejidos blandos y la piel y salen a la cavidad de la herida resultante, se define una fractura abierta del tobillo con desplazamiento de los fragmentos. En tal fractura, se observa hemorragia interna y sangrado de diversa intensidad.

Y la violación de la integridad del hueso con más de tres fragmentos sin rotura de tejidos blandos es una fractura en astilla cerrada del tobillo con desplazamiento, y con rotura de tejidos blandos, una fractura abierta en astilla.

Formas

Una fractura trimaleolar de tobillo generalmente afecta la parte distal del peroné (tobillo lateral), el tobillo medial y el tobillo posterior. El primer sistema de clasificación de fracturas de tobillo, desarrollado por Percival Pott, distinguía entre fracturas de tobillo simples, dobles y triples. Aunque reproducible, el sistema de clasificación no distinguió entre fracturas estables e inestables. [7]Laughe [8]-Hansen desarrolló un sistema de clasificación de las fracturas de tobillo basado en el mecanismo de lesión. [9]Describe la posición del pie en el momento de la lesión y la dirección de la fuerza deformante. [10]Dependiendo de la gravedad de la lesión del tobillo se distinguen diferentes estadios (I-IV). Al proporcionar información adicional sobre la estabilidad de la lesión, la clasificación de Laughe-Hansen se ha convertido en un sistema de clasificación ampliamente utilizado para las lesiones de tobillo. Según la clasificación de Laughe-Hansen, una fractura trimaleolar de tobillo se puede clasificar como SE IV o PE IV. Pero el sistema de clasificación de Laughe-Hansen ha sido cuestionado debido a su escasa reproducibilidad y baja confiabilidad inter e intraexperimental.[11]

Una de las clasificaciones de fracturas de tobillo más utilizadas es la clasificación de Weber, que diferencia las fracturas de peroneo relacionadas con la sindesmosis tibial-maleolar. 40 Aunque el sistema de clasificación de Weber tiene una alta confiabilidad inter e intraobservador, es inadecuado para las fracturas múltiples de tobillo.[12]

Los estudios biomecánicos y clínicos han llevado al desarrollo de sistemas de clasificación para el tobillo medial y posterior. Las fracturas mediales del tobillo se pueden clasificar según Herscovici et al, quienes distinguen cuatro tipos (AD) de fracturas basándose en radiografías anteroposteriores. [13]Este es el sistema estándar actual para la parte medial del tobillo, pero es inadecuado para fracturas múltiples de tobillo. [14]Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas mediales de tobillo dependen más bien del grado de desplazamiento y de si forma parte de una fractura inestable de tobillo.

La parte posterior del tobillo se puede clasificar según Haraguchi, Bartonicek o Mason. El primero desarrolló un sistema de clasificación basado en tomografía computarizada (TC) para fracturas de tobillo posterior basado en cortes transversales de TC. [15]Mason et al modificaron la clasificación de Haraguchi especificando la gravedad y el mecanismo patogénico de la fractura. [16]Bartoníček et al. Propusieron un sistema de clasificación más específico basado en TC que también tiene en cuenta la estabilidad de la articulación tibial-tibial y la integridad de la escotadura peronea. [17]Estos sistemas de clasificación de la parte posterior del tobillo pueden determinar un tratamiento quirúrgico o conservador adicional, pero no pueden caracterizar completamente el tipo de fractura de tríceps.

La clasificación AO/OTA distingue entre fracturas peroneas tipo A (infrasindesmóticas), B (transindesmóticas) y C (suprasindesmóticas). [18]Además, las fracturas AO/OTA tipo B2.3 o B3.3 son fracturas transindesmóticas del peroné con fractura del margen posterolateral y medial del tobillo. Lo mismo ocurre con las fracturas AO/OTA tipo C1.3 y C2.3 que afectan a los tres tobillos. Se pueden agregar refinamientos adicionales para aclarar la estabilidad de la sindesmosis o de las lesiones asociadas (p. Ej., tuberosidad de Le For-Wagstaffe). No hay descripción de la configuración de las fracturas medial y posterior del tobillo en la clasificación AO/OTA. Esto es digno de mención porque el tamaño y el desplazamiento del fragmento posterior son factores a considerar al elegir el tratamiento.[19]

Idealmente, un sistema de clasificación debería tener una alta confiabilidad entre los investigadores y dentro de ellos, ser ampliamente reconocido, relevante para la predicción y aplicable en la investigación y la clínica. El sistema de clasificación más completo es la clasificación AO/OTA. Es ampliamente reconocido, fácil de usar en la práctica clínica y proporciona información sobre el tipo de fractura de tríceps con énfasis en el peroné. Sin embargo, un factor importante, la configuración del fragmento posterior del tobillo, no está representado en la clasificación AO/OTA.

Complicaciones y consecuencias

Posibles complicaciones y consecuencias de este tipo de fractura como:

• Infección de la herida (en caso de fractura abierta);
• contractura del tobillo;
• deformidad de la articulación del tobillo debido a un reposicionamiento incorrecto de fragmentos con el desarrollo de artrosis postraumática;
• alteración de la regeneración reparativa del tejido óseo que conduce a la formación de la llamada falsa articulación ;
• Esguinces de pie habituales postraumáticos ;
• Fusión inadecuada de la fractura (p. Ej., inclinación del astrágalo hacia afuera), lo que dificulta la marcha;
• desarrollo del síndrome de impeachment del tobillo con alteración de su mecánica normal.

Diagnostico Fractura de tobillo desplazada

El diagnóstico de fractura de tobillo acompañada de luxación se determina mediante un examen clínico.

Su componente principal es el diagnóstico instrumental, incluida la radiografía de la articulación del tobillo en diferentes proyecciones. En caso de claridad insuficiente de las radiografías, se utiliza la tomografía computarizada. Además, se realizan imágenes Doppler para evaluar el flujo sanguíneo en el pie y una resonancia magnética de la articulación del tobillo para evaluar el daño de los ligamentos y el estado de las superficies articulares.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con esguince de tobillo, rotura del ligamento del tobillo, rotura del tendón de Aquiles, fractura de tobillo sin desplazamiento y fractura del astrágalo.

Tratamiento Fractura de tobillo desplazada

La elección del método de tratamiento y el momento de la fijación quirúrgica dependen de la complejidad de la fractura, la integridad de los tejidos blandos y el grado de edema.

Con un desplazamiento mínimo de las partes óseas en el caso de una fractura cerrada, es posible el reposicionamiento cerrado de los fragmentos óseos mediante la aplicación de una férula o una venda de yeso, también se utiliza una órtesis neumática (bota con un forro inflable) para la inmovilización de la articulación del tobillo.

En la mayoría de los casos, sin embargo, se requiere un tratamiento quirúrgico para asegurar la correcta consolidación de una fractura con una luxación superior a 2 mm, que consiste en el reposicionamiento y fijación de los fragmentos óseos mediante osteosíntesis metálica - osteosíntesis intraósea o percutánea utilizando estructuras especiales de acero inoxidable. Acero o titanio. [20]E incluso cuando el desplazamiento es mínimo, no se puede prescindir de una intervención quirúrgica en caso de inestabilidad del tobillo confirmada radiológicamente. [21],[22]

Rehabilitación

En el caso de una fractura de tobillo desplazada, el plazo para la fusión ósea es de un mes y medio a dos meses, pero puede tardar más, hasta tres o cuatro meses.

Dado que a los pacientes no se les permite cargar la pierna lesionada durante 4 a 6 semanas y no pueden apoyarse en ella, se concede una baja por enfermedad después de una fractura de tobillo desplazada durante todo el período de tratamiento.

Durante la rehabilitación, mientras la articulación del tobillo está enyesada, se recomienda mantener la pierna lesionada en posición sentada en ángulo recto. La curación se promueve mediante ejercicios después de una fractura de tobillo desplazada, que, antes de retirar el yeso o fijar los fragmentos de la estructura, se limitan a la tensión muscular estática (pantorrilla, muslo, glúteo) y la compresión-aflojamiento de los dedos de los pies (lo que mejora la circulación). Circulación y reduce la hinchazón).

Siempre que el hueso haya sanado bien, los pacientes deben realizar los siguientes ejercicios después de una fractura de tobillo desplazada:

• mientras está sentado, extienda y doble la pierna a la altura de la articulación de la rodilla, extendiéndola horizontalmente;
• De pie en el suelo, apoyado en el respaldo de una silla, mueva la pierna hacia un lado y hacia atrás.

Después de quitarse el yeso, sentarse para elevar la parte anterior del pie, manteniendo los talones en el suelo; subir y bajar los talones, apoyándose en los dedos de los pies; realizar movimientos de rotación de los talones, de todo el pie, además de hacer rodar el pie desde los dedos hasta los talones y hacia atrás.

Prevención

¿Es posible prevenir una fractura de tobillo? Una forma es fortalecer el tejido óseo obteniendo suficiente vitamina D, calcio y magnesio, y mantener el aparato ligamentoso en buen funcionamiento haciendo ejercicio (o al menos caminando más).

Pronóstico

Hasta el momento no existen estudios de resultados a largo plazo de la fractura desplazada aislada de tobillo, pero hay que tener en cuenta que se trata de una lesión articular compleja cuyo pronóstico está determinado por el tipo de fractura, la calidad de su tratamiento y la presencia. /ausencia de complicaciones.