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Endometritis crónica
Último revisado: 07.06.2024
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La inflamación prolongada de la mucosa interna del útero, el endometrio, se define como endometritis crónica.
Epidemiología
En la inflamación cervical avanzada (cervicitis), la endometritis crónica se detecta mediante biopsia endometrial en casi el 40% de las mujeres; La endometritis concomitante puede ocurrir en el 70-90% de los casos reportados de inflamación de las trompas de Falopio (Falopio).
Según las estadísticas clínicas, la endometritis crónica ocurre en 3-10% de las mujeres que se someten a una biopsia de endometrio por sangrado uterino anormal; los pacientes con infecciones gonocócicas o por clamidia tienen endometritis crónica en el 2735% de los casos. Los estudios han demostrado que la prevalencia de la endometritis crónica es aproximadamente del 10% al 11% según las biopsias de pacientes que se han sometido a histerectomía debido a una enfermedad ginecológica benigna. [1],[2]
Se estima que la prevalencia de inflamación endometrial crónica en mujeres infértiles es del 45%; en mujeres con aborto espontáneo habitual, 60%; en mujeres que han tenido repetidos abortos, el 68%; y en mujeres con fracaso recurrente de FIV ( fertilización in vitro ), 42%. [3],[4]
Después de una cesárea, en comparación con un parto vaginal, esta enfermedad ocurre 15 veces más a menudo.
Causas Endometritis crónica
Las principales causas de la mayoría de las enfermedades inflamatorias uterinas, incluida la endometritis aguda o crónica, son las infecciones. En la endometritis crónica, las lesiones infecciosas de la mucosa uterina pueden ser causadas por estreptococos del grupo A y B, bacterias del género Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum; Infección por protozoos: protozoos flagelados Trichomonas vaginalis (tricomonas), parásitos intracelulares Toxoplasma gondii (toxoplasma) y virus del herpes simple.
Los ginecólogos atribuyen las enfermedades inflamatorias pélvicas en las mujeres a una infección ascendente del tracto genital femenino causada por la propagación de bacterias: contaminación vaginal y endocervical en las ETS (enfermedades de transmisión sexual), vaginosis bacteriana o colpitis y a través del canal endocervical (el canal cervical) cuando se inflama, por lo que la endometritis crónica y la cervicitis ( inflamación cervical ) están relacionadas etiológicamente. [5], [6],[7]
De manera similar, se relacionan la inflamación de los apéndices uterinos (salpingooforitis) o la anexitis crónica y la endometritis. En muchos casos no existe un patógeno aislado y la infección se considera polimicrobiana.
Además, la endometritis obstétrica o posparto : la endometritis crónica después del parto puede ocurrir durante el parto prolongado y después de una cesárea. La endometritis crónica después de la histeroscopia (diagnóstica u operativa) puede ocurrir como una complicación infecciosa.
Factores de riesgo
La endometritis crónica puede estar asociada con una serie de factores desencadenantes, que incluyen infecciones persistentes (particularmente ETS), pulverizaciones frecuentes, la presencia de un DIU, abortos repetidos y relaciones sexuales durante la menstruación.
Patogenesia
El endometrio sano, que sufre cambios constantes durante la fase reproductiva activa de la vida de una mujer, contiene varias células inmunocompetentes, incluidos macrófagos, células asesinas (células NK o linfocitos granulares), subpoblaciones de linfocitos B y linfocitos T (T -células auxiliares). Durante el ciclo, cuando la capa endometrial funcional se desprende durante la menstruación, la composición y densidad de estas células de defensa endometrial cambian periódicamente.[8]
En la forma crónica de endometritis, la patogénesis se explica por una respuesta inflamatoria crónica a la colonización bacteriana de la mucosa uterina interna y la alteración de su integridad, con secreción de citocinas proinflamatorias (incluidas las interleucinas IL-6 e IL-1β); expresión de citoquinas quimiotácticas y moléculas de adhesión extracelular; activación de macrófagos y afluencia de neutrófilos (leucocitos polimorfonucleares que pueden penetrar directamente los tejidos para destruir las bacterias invasoras); y aumento de la secreción de inmunoglobulinas (anticuerpos). [9],[10]
La endometritis crónica asociada a enfermedades infecciosas e inflamatorias pélvicas se considera endometritis de células plasmáticas con acumulación de plasmocitos linfocíticos, células plasmáticas que juegan un papel importante en la respuesta inmune adaptativa, ya que son capaces de secretar inmunoglobulinas, en el endometrio afectado.
Síntomas Endometritis crónica
Aunque la endometritis crónica puede causar sangrado uterino anormal y sangrado intermenstrual, en casi un tercio de los casos, las pacientes no presentan síntomas.[11]
Los primeros signos indirectos de endometritis crónica también pueden estar ausentes o manifestarse por malestar general en la pelvis y deterioro del bienestar, en lo que los pacientes no se centran.
Esta enfermedad puede provocar hinchazón abdominal, dispareunia (sensaciones dolorosas durante las relaciones sexuales).
Secreción en endometritis crónica en forma de leucorrea (blancas), en casos graves de secreción vaginal purulenta. Y dolor en la endometritis crónica de carácter tirante o doloroso, en la parte inferior del abdomen o la pelvis.
Si hay una exacerbación de la endometritis crónica, los síntomas se vuelven más pronunciados: puede haber un aumento de la temperatura en forma de fiebre, aumento del dolor y secreción (que puede ser serosa-purulenta).
La intensidad del proceso inflamatorio puede variar y sus grados (determinados por diagnóstico endoscópico o por examen histológico de una muestra de tejido lesionado) se describen a continuación:
- endometritis crónica inactiva;
- endometritis crónica mínima;
- endometritis crónica de actividad débil, endometritis lenta o débil crónica;
- endometritis crónica moderadamente activa;
- Endometritis crónica activa o endometritis crónica grave.
Endometritis crónica y embarazo.
Según los expertos, tener un hijo con endometritis crónica es problemático, ya que esta enfermedad provoca un embarazo no deseado. Esto se debe al hecho de que la capacidad del sistema inmunológico del cuerpo materno para aceptar el cigoto y el embrión se reduce, porque con la inflamación crónica del endometrio en su epitelio mucoso, el equilibrio de las células NK (células asesinas naturales) disminuye. Perturbado: en el contexto de una disminución de los linfocitos CD56 que producen citocinas inmunorreguladoras, hay un aumento de los linfocitos CD16 citotóxicos. Otro factor son los cambios morfológicos en la estructura del endometrio, como resultado de lo cual se alteran los mecanismos de introducción del óvulo fertilizado en él.
El embarazo después de la endometritis crónica, es decir, después de su tratamiento eficaz, es posible, y si se restablece la función reproductiva normal del endometrio en el proceso de preparación pregravida de la mujer, se llega al parto.
Por cierto, la endometritis crónica debe tratarse antes de la FIV: la enfermedad inflamatoria del útero no tratada reduce la probabilidad de éxito de este procedimiento y también puede provocar infecciones intrauterinas del feto y parto prematuro.[12]
Formas
Aunque no existe una clasificación única de esta enfermedad inflamatoria del útero, los ginecólogos distinguen varios tipos de inflamación crónica del endometrio.
Según el grado de participación de la membrana mucosa interna del útero en el proceso inflamatorio, se distingue la endometritis crónica focal (limitada o localizada) y la endometritis difusa generalizada o crónica.
Cuando el agente causal causa una inflamación menor y la mayoría de los pacientes no presentan síntomas significativos o presentan manifestaciones clínicas inespecíficas, se define endometritis crónica inespecífica.
El aumento de la división de las células plasmáticas con un aumento de su número se caracteriza por endometritis proliferativa crónica. Pero debido al proceso inflamatorio, el endometrio proliferativo en la endometritis crónica resulta dañado. Se denomina endometrio proliferativo cuando la mucosa interna sana del útero durante un determinado período del ciclo menstrual se prepara para la unión de un óvulo fertilizado. En la endometritis, la función proliferativa del endometrio se ve afectada, lo que provoca sangrado y altera las condiciones bajo las cuales puede ocurrir el embarazo.
La endometritis hiperplásica crónica se acompaña de hiperplasia de la forma de poliposis del endometrio y de hipertrófica, crecimiento excesivo del epitelio mucoso del revestimiento interno del útero. La inflamación crónica del endometrio causada por Mycobacterium tuberculosis se llama endometritis granulomatosa crónica.
Dado que la causa de la endometritis crónica permanece sin identificar en casi el 15% de los casos, también se reconoce la endometritis crónica autoinmune, que puede ser el resultado de la transformación de la inflamación crónica en una enfermedad autoinmune. Una versión de esta transformación se basa en el hecho de que las reacciones inflamatorias mediadas por linfocitos T desempeñan un papel importante en el desarrollo de enfermedades autoinmunes a través de las reacciones de las células T colaboradoras (Th) del sistema inmunológico adaptativo, que incluyen Th1, Th2. Y linfocitos Th17.
Complicaciones y consecuencias
La endometritis crónica y la infertilidad son un problema grave: la inflamación conduce no solo a cambios en la estructura del endometrio, sino también a su disfunción endocrina, lo que afecta negativamente la implantación del embrión y puede ser la causa de infertilidad o falta de embarazo habitual .[13]
Entre las complicaciones de la inflamación crónica del endometrio también se destacan: trastornos circulatorios en los vasos uterinos y la piscina vascular pélvica, trastornos menstruales, dolor pélvico crónico, inflamación de los ovarios y las trompas de Falopio, desarrollo de fibrosis mucosa y formación de sinequias intrauterinas. (adherencias).
En casos graves, peritonitis pélvica (infección generalizada de los órganos pélvicos), formación de abscesos uterinos o pélvicos, septicemia .
Diagnostico Endometritis crónica
Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de inflamación endometrial crónica incluyen análisis de sangre (total, para proteína C reactiva, para anticuerpos), análisis bacteriológico del frotis vaginal y examen microscópico del flujo vaginal. Aunque la verificación de patógenos ascendentes se considera problemática debido a la gran masa de microorganismos vaginales.
El estándar de diagnóstico es la biopsia endometrial : la histología de la muestra de biopsia determina el espesor de la mucosa uterina interna en una determinada fase del ciclo ovárico-menstrual y revela signos indirectos de su inflamación en forma de la presencia de al menos una célula plasmática. (linfocito B leucocítico diferenciado) y más de cinco neutrófilos en el campo de visión en el epitelio superficial del endometrio.[14]
También se realiza el diagnóstico inmunohistoquímico de la endometritis crónica, que en el marco de la medicina reproductiva se define como un examen IHC para la endometritis crónica. Este método permite detectar marcadores inmunohistoquímicos específicos de endometritis crónica: la presencia de células plasmáticas CD 138 y células asesinas naturales (células NK CD 56) en la mucosa uterina. [15],[16]
Es necesario el diagnóstico instrumental. Es difícil diagnosticar la endometritis crónica mediante ecografía pélvica y uterina , así como mediante ecografía transvaginal, aunque los expertos notan signos ecográficos de endometritis crónica como: manchas endometriales hiperecogénicas, disminución del espesor del epitelio mucoso superficial o asincrónica con la fase. Del ciclo menstrual engrosamiento del endometrio, síndrome de Asherman - sinequias intrauterinas (adherencias), presencia de exudado y acumulación de sangre en la cavidad uterina.
En la fase proliferativa del ciclo menstrual, se realiza histeroscopia diagnóstica , que permite detectar signos morfológicos de endometritis crónica:cambios edematosos superficiales del endometrio; hiperemia focal; protuberancias mucosas vascularizadas únicas o difusas cubiertas de endometrio (que se llaman micropólipos), con acumulación de células inflamatorias (linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos); aumento de la densidad estromal con células fusiformes e infiltración inflamatoria por plasmocitos. [17]Incluso [18]en comparación con el diagnóstico histológico de la endometritis crónica, la histeroscopia líquida mostró una precisión diagnóstica muy alta (93,4%). [19],[20]
El diagnóstico diferencial diferencia entre:
- Hiperplasia endometrial y endometritis crónica;
- Pólipo endometrial y endometritis crónica;
- Adenomiosis uterina y endometritis crónica;
- endometritis crónica y endometriosis (enfermedad endometrioide) .
La endometritis también debe diferenciarse de la miometritis y la endomiometritis (extensión de la inflamación a la capa muscular de la pared uterina); endoparametritis: inflamación infecciosa que afecta los tejidos uterinos circundantes; Poliposis hiperplásica precancerosa del útero.[21]
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Tratamiento Endometritis crónica
Los antibióticos para la endometritis crónica son los principales fármacos para el tratamiento de las lesiones infecciosas de la mucosa uterina.[22]
El régimen terapéutico o protocolo para el tratamiento de la endometritis crónica incluye el uso bastante prolongado de diferentes tipos de fármacos antibacterianos en dosis adecuadas.
Terapia de primera línea: tomar un antibiótico del grupo de las tetraciclinas (doxiciclina (0,1 g dos veces al día durante dos semanas).[23]
En la terapia de segunda línea, cuyo curso dura 14 días, se combina un antibiótico del grupo de las fluoroquinolonas, ofloxacina (dos veces al día, 0,4 g) y el antibiótico nitroimidazol metronidazol (por vía oral, 0,5 g dos veces al día).
Si estos medicamentos no dan el resultado esperado, basándose en un examen bacteriológico de una muestra de tejido endometrial con un antibiograma relativo, se utilizan:
- en la detección de bacterias gramnegativas: antibiótico fluoroquinolona ciprofloxacina ( C-flox ) 0,5 g dos veces al día durante 10 días; antibióticos de cefalosporina Ceftriaxona (cefotaxima, cefaxona, ceruroxima) 0,25 g por vía intramuscular una vez + doxiciclina (0,1 g dos veces al día durante 14 días);
- para bacterias Gram positivas: Amoxiclav (durante 8 días, 1 g dos veces al día);
- para micoplasma y ureaplasma: un antibiótico del grupo de los macrólidos josamicina o vilprafen (dos veces al día, 1 g durante 12 días).
Un buen efecto se obtiene con las instilaciones intrauterinas en la endometritis crónica: la introducción de una solución de ciprofloxacina en la cavidad uterina (en una concentración de 200 mg/100 ml cada 3 días, 10 procedimientos) o una solución de clorofilina .
En casos de endometritis granulomatosa crónica se realiza terapia antituberculosa: Isoniazida + Rifampicina + Etambutol + Pirazinamida.
Si hay adherencias uterinas, se recomiendan óvulos vaginales Longidasa .
Además, se puede realizar una terapia enzimática sistémica con Vobenzyme o Flogenzyme; También se pueden recetar agentes inmunomoduladores como Inflamafertin o Pyrogenal.
La progesterona sintética, es decir, un medio de terapia de reemplazo hormonal: el medicamento Duphaston para la endometritis crónica solo se puede usar en casos de hiperplasia endometrial.
Durante la remisión se puede utilizar fisioterapia para la endometritis crónica: UHF, electroforesis, terapia diadinámica y magnetoterapia, que mejoran la hemodinámica vascular en la cuenca pélvica y pueden reducir la inflamación. Se puede realizar la cavitación del útero en la endometritis crónica: exposición a ondas de ultrasonido de baja frecuencia en combinación con soluciones farmacológicas.
El tratamiento quirúrgico incluye legrado (raspado) de la cavidad uterina y extirpación de las sinequias intrauterinas.
Prevención
Para prevenir lesiones infecciosas de la mucosa uterina, uno debe protegerse de las ETS utilizando anticonceptivos de barrera; tratar las infecciones de transmisión sexual lo antes posible, así como las enfermedades de los órganos del sistema reproductor femenino.
Pronóstico
En la mayoría de los casos (60% a 99%), la endometritis crónica se cura con antibióticos, pero si la inflamación endometrial se prolonga, no se puede excluir la posibilidad de malignización. La cesárea aumenta 25 veces la mortalidad relacionada con la endometritis.[24]