Craneoplastia

La craneoplastia es una operación para reparar el cráneo dañado debido a intervenciones de descompresión, fracturas deprimidas, heridas penetrantes y otros procesos traumáticos y patológicos.

La craneoplastia se describió por primera vez en el siglo XVI: era un método para reemplazar un defecto óseo craneal con una placa de oro. Con el tiempo, la técnica evolucionó y el oro fue sustituido primero por celuloide y aluminio, luego por platino, plata y vitallium (aleación de cobalto y cromo), tantalio, acero inoxidable y polietileno. Actualmente, continúa el desarrollo de tecnologías de craneoplastia: se está mejorando la elección de materiales y técnicas para realizar la operación.[1]

Indicaciones

La principal indicación de la craneoplastia es la presencia de un defecto en el cráneo. No existen restricciones sobre los límites de la lesión para la que está indicada la intervención quirúrgica. Para cada caso concreto se tiene en cuenta la ubicación de la zona defectuosa, factores cosméticos y estéticos, el estado psicológico de la víctima, la presencia y características de trastornos neurológicos combinados.

Dependiendo del momento de la intervención, la craneoplastia puede ser primaria, primaria retrasada (unas 7 semanas después de la lesión) y retrasada (más de 3 meses). Se prefiere la craneoplastia primaria porque se puede realizar al mismo tiempo que la intervención para la lesión o traumatismo cerebral inmediato. A menudo, la craneoplastia se realiza junto con un injerto de piel y duramadre.

La cirugía reconstructiva de reparación de la piel se realiza extirpando tejido cicatricial, reubicando y reemplazando áreas de la piel. Si se trata de una lesión extensa, es posible que se requiera una implantación preliminar de expansión subcutánea.

Si los defectos óseos y craneales se combinan con daño a la duramadre, la craneoplastia plástica reconstructiva se realiza mediante autoinjertos, aloinjertos y xenoinjertos. Partes del periostio y la aponeurosis se utilizan como autoinjertos, y las membranas sintéticas suelen ser los xenoinjertos de elección.[2]

Preparación

Cuando un paciente ingresa en una unidad de neurocirugía o neurorreanimación, el médico realiza un examen clínico y neurológico exhaustivo, utilizando la Escala de Coma de Glasgow si es necesario (se evalúa el habla, la reacción al dolor, la apertura de los ojos en lesiones craneoencefálicas agudas). Dependiendo de las indicaciones, el especialista descubre el mecanismo de aparición del defecto del cráneo, la extensión de la lesión y la distribución. El uso de métodos de visualización por computadora ayuda a comprender mejor las características fisiopatológicas del defecto, identificar daño cerebral primario y secundario y evaluar preliminarmente las características específicas de la craneoplastia.[3]

El método de diagnóstico por rayos X se utiliza para evaluar daños a estructuras óseas, heridas penetrantes y detección de cuerpos extraños radiológicos intracraneales. Sin embargo, en esta situación se prefiere la tomografía computarizada. Las tomografías computarizadas se utilizan para determinar:

• presencia, ubicación y volumen de hemorragias;
• la presencia y propagación de edema cerebral;
• La presencia, ubicación y estructura de lesiones de la materia cerebral;
• posible desplazamiento de las estructuras mediales del cerebro;
• el estado del sistema licoroso y de las cisternas, surcos y hendiduras del cerebro;
• estado de los huesos de la bóveda y base del cráneo, tipos de fracturas;
• el estado y el contenido interno de los senos nasales;
• condición de los tejidos blandos.

Se solicitan repetidas tomografías computarizadas si los problemas neurológicos empeoran o aumenta la presión intracraneal.

Se prefiere la resonancia magnética cuando se trata de daños a las estructuras cerebrales adyacentes a los huesos de la bóveda y la base del cráneo. La resonancia magnética puede detectar lesiones cerebrales hipóxicas o isquémicas agudas, hemorragias subagudas y crónicas y diferenciar entre diferentes tipos de edema cerebral.

El modelado de las partes faltantes del cráneo se basa en la información obtenida durante los estudios de diagnóstico preoperatorio, en particular, la tomografía computarizada y la craneografía. El implante se puede realizar mediante fotopolimerización de monómero líquido, mediante estereolitografía láser (si la operación de craneoplastia no es una emergencia). Este método se recomienda especialmente si hay daño óseo complejo o múltiple. Los implantes fabricados se finalizan y "ajustan" directamente durante el proceso de craneoplastia.

Técnica Craneoplastia

Antes del ingreso al quirófano, se retira al paciente el vendaje, se mide y examina la presión arterial. Posición en la mesa de operaciones: acostado, utilizando un rodillo cervical especial.

La craneoplastia se realiza bajo anestesia endotraqueal o anestesia regional por infiltración con premedicación con ataralgesia o neuroleptanalgesia y clorhidrato de novocaína al 0,5% (40 ml).

La operación de craneoplastia en sí comienza con la escisión de la cicatriz de la vaina cerebral con un traumatismo mínimo del tejido cerebral subyacente. El cirujano disecciona el área de fusión de la cicatriz con los límites del defecto óseo. Si se utilizan aloinjertos o autoinjertos, o si se utilizan composiciones de hidroxiapatita, los bordes de las áreas defectuosas deben quedar expuestos. Esto asegurará una fusión óptima del implante con los huesos del cráneo.

Durante el modelado craneoplástico, el neurocirujano intenta reproducir la forma del segmento faltante lo más fielmente posible. El elemento formado no debe tener bordes salientes ni bordes afilados. Su instalación se realiza claramente en los huesos adyacentes.[4]

Es importante tener en cuenta que cuando se daña la región temporal, el músculo del mismo nombre se atrofia gradualmente. Por lo tanto, incluso una coincidencia completa del elemento de hueso temporal insertado no impedirá la formación de un defecto cosmético causado por la deformación del tejido blando. Este problema se puede solucionar mediante una posterior plastia de contorno de tejido blando: en la zona de los músculos atrofiados, el implante se hace un poco más grueso para que sobresalga de la superficie de la bóveda craneal, con una transición suave del lugar de adhesión del elemento insertado. Hasta el hueso.

Los implantes fabricados y modelados se colocan y fijan a lo largo de los límites de la lesión. La fijación del elemento es obligatoria, de lo contrario existe riesgo de desplazamiento posterior.

La neurocirugía moderna tiene acceso a una variedad de materiales, técnicas y metodologías para la craneoplastia, lo que permite ocultar lesiones craneales de prácticamente cualquier configuración y tamaño, con un resultado estético y funcional satisfactorio.

Al final de la operación, se insertan drenajes en la zona de la herida postoperatoria en el espacio intersticial. Se retiran al 2º día de la intervención. Se aplica un vendaje.

La duración de la craneoplastia operativa varía entre 3 y 4 horas. La estancia postoperatoria del paciente en el hospital es de unos 7-10 días. Las suturas se retiran entre el octavo y décimo día.

Craneoplastia de un defecto del cráneo.

Hoy en día existe la posibilidad de utilizar una variedad de materiales para la craneoplastia. Estos son autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos. La selección del material adecuado la realiza un médico, individualmente para cada caso. [5],[6]

En la trasplantología moderna se considera que el material utilizado debe cumplir necesariamente una serie de requisitos, entre los que se encuentran:

• biocompatibilidad;
• falta de carcinogenicidad;
• capacidades de esterilización;
• plasticidad;
• la posibilidad de combinar con estereolitografía;
• posibilidad de osteointegración: fusión con tejido óseo adyacente sin formación de cicatrices de tejido conectivo;
• capacidad de neuroimagen;
• resistencia mecanica;
• baja conductividad eléctrica y térmica;
• costo de producción adecuado;
• resistencia a la infección.

Hasta la fecha no existe ningún injerto que cumpla todos estos requisitos. La única excepción es el hueso autólogo: el tejido óseo nativo del paciente. Por lo tanto, es importante preservar todos los elementos del cráneo óseo, lo que permite una intervención reconstructiva adicional (reconstrucción del cráneo). Esto se practica a menudo al reparar una fractura hundida.

La craneoplastia de cráneo con placa de titanio es razonable para corregir lesiones deprimidas mediante el uso de suturas óseas. Se considera una contraindicación el abultamiento del cerebro a través de la ventana de trepanación y la infección intensiva de los tejidos en el área de la lesión.[7]

Los autoinjertos (del griego "autos" - propio) son los más preferidos. El autoinjerto se puede conservar durante la intervención primaria (trepanación por descompresión). Los fragmentos óseos extraídos se trasplantan al tejido adiposo subcutáneo de la pared abdominal anterior o a la superficie anterointerna del muslo. Si el material no se salvó durante la intervención primaria, o en caso de un pequeño defecto óseo, se utiliza un autoinjerto mediante la división de fragmentos óseos (división del hueso de la bóveda craneal con posterior implantación en el área defectuosa).

Se puede hacer un autoimplante a partir de una parte de la costilla o del hueso ilíaco. Entre las desventajas de esta técnica se encuentran: la aparición de un defecto cosmético en la zona de extracción del material, dificultades para formar la zona necesaria del implante y un alto riesgo de reabsorción. Sin embargo, este método es más recomendado en la práctica pediátrica, debido a la máxima aproximación de las propiedades químicas y plásticas del hueso.

La craneoplastia estética mediante aloimplantes (del griego " allos " - otro - es decir, tomado de otra persona) tiene una serie de ventajas:

• procesamiento sencillo del material;
• bajo riesgo de complicaciones locales;
• efecto estético aceptable.

Entre las desventajas de este método se encuentran los problemas legales de la recolección de biomateriales y el riesgo de transmisión de una infección específica.

Actualmente, la craneoplastia más común con un sustituto óseo artificial, el llamado xenotrasplante (del griego "xenos" extraterrestre), se considera la más común. Entre los xenoinjertos más populares se encuentran:

• metacrilatos de metilo;
• implantes de hidroxiapatita;
• Implantes metálicos.

Craneoplastia con metacrilato de metilo

Los metilmetacrilatos se utilizan en más del 70% de los casos de craneoplastia. [8]Estos implantes ofrecen una serie de ventajas:

• fácil de modelar;
• se puede ajustar fácilmente a cualquier tamaño;
• relativamente asequible.

Sin embargo, también hay "desventajas": riesgos relativamente altos de complicaciones postoperatorias. Se puede desarrollar un proceso inflamatorio local debido a los efectos alergénicos y tóxicos de la composición activa de los metacrilatos de metilo, por lo que se utilizan con especial precaución para la craneoplastia en personas con una anamnesis inmunoalérgica sobrecargada. [9],[10]

Craneoplastia con hidroxiapatita

El uso de implantes de hidroxiapatita es posible en forma de cemento de hidroxiapatita pura si el tamaño del defecto no supera los 30 cm². Si el tamaño es mayor se realiza un refuerzo adicional con malla de titanio.[11]

La craneoplastia con hidroxiapatita supone una biocompatibilidad casi completa, los implantes no provocan reacciones de anticuerpos ni reacciones inflamatorias-tóxicas, no son cancerígenos y no afectan la respuesta inmune. Los pequeños defectos óseos cubiertos con hidroxiapatita se reabsorben completamente y se reemplazan por tejido óseo en un año y medio. Si el defecto es de tamaño significativo, la periferia del implante se fusiona estrechamente con el tejido y se reabsorbe parcialmente, con estabilidad de la zona central implantada.[12]

Las complicaciones infecciosas postoperatorias son extremadamente raras (menos del 3% de los casos). Entre las desventajas:

• alto costo de producción;
• necesidad frecuente de refuerzo adicional;
• falta de posibilidad de craneoplastia con este material en las zonas del cráneo que soportan una carga funcional.

Hoy en día existen materiales biocerámicos de hidroxiapatita, que se fabrican mediante estereolitografía. Están diseñados para cubrir grandes defectos craneales y tienen una estructura macro y microporosa que se asemeja a la estructura del hueso humano.[13]

Craneoplastia con implantes metálicos y otros

El uso de sistemas metálicos en craneoplastia es cada vez más común. Se utilizan activamente acero inoxidable, aleaciones de cromo, titanio y cobalto, así como titanio puro. La última opción es la más óptima, ya que tiene alta compatibilidad biológica, resistencia a la corrosión, plasticidad y no interfiere con las imágenes por computadora o resonancia magnética.[14]

La craneoplastia de contorno también se puede realizar con implantes fabricados con tecnología 3D, en particular mediante estereolitografía. El elemento necesario para cubrir el defecto craneal se reproduce capa por capa mediante curado depresivo de fotomonómero líquido mediante fotopolimerización.

• El implante se puede fabricar a partir de un modelo plástico del cráneo humano. Esto se utiliza para dar forma a mano al área requerida.
• Es posible hacer un molde: primero, el elemento que falta se construye en cortes y contornos, luego la información obtenida se transforma en un modelo volumétrico.

No siempre se pueden utilizar modelos 3D. Por ejemplo, en una serie de lesiones cerebrales agudas, la cirugía de craneoplastia debe realizarse con urgencia, mientras que la producción de un elemento estereolitográfico lleva un tiempo relativamente largo.[15]

Contraindicaciones

La craneoplastia está contraindicada:

• En lesiones craneoencefálicas combinadas agudas y lesiones cráneo-maxilofaciales de naturaleza grave;
• en patologías cardiovasculares descompensadas;
• en enfermedades de la sangre, síndrome de hipercoagulabilidad;
• Enfermedades o condiciones patológicas para las cuales esté contraindicado el uso de ciertos medicamentos o materiales médicos utilizados en la craneoplastia.

Entre otras contraindicaciones: aumento persistente de la presión intracraneal, procesos infecciosos en los tejidos blandos de la cabeza, cuerpos extraños, así como la gravedad general del paciente (si existen riesgos de que el paciente no sobreviva a la operación).

Se consideran contraindicaciones temporales procesos inflamatorios purulentos activos, neumonía e infección urinaria. En tal situación, es necesario eliminar la inflamación, después de lo cual no hay obstáculos para la craneoplastia.

Consecuencias después del procedimiento

La craneoplastia implica prevenir el desarrollo de efectos adversos provocados por daños en el cráneo. La intervención no sólo puede eliminar imperfecciones cosméticas, sino también reducir el riesgo de complicaciones neurológicas graves.

Mientras tanto, la operación de craneoplastia en sí es una intervención quirúrgica seria que requiere un enfoque y calificaciones especiales de los neurocirujanos.

Posibles complicaciones después del procedimiento:

• infección secundaria;
• rechazo de implantes;
• sangrado.

Si se han violado las recomendaciones de seguridad contra infecciones, pueden desarrollarse procesos infecciosos e inflamatorios durante los primeros días después de la craneoplastia. Este desarrollo se puede prevenir prestando la debida atención al tratamiento antiséptico, asegurando la esterilidad de los tejidos y materiales utilizados.

El postoperatorio temprano puede ir acompañado de acumulación de derrame reactivo en la zona del colgajo cutáneo-aponeurótico. En esta situación se realiza punción y succión del exudado.

En raras ocasiones, el desplazamiento del implante puede ocurrir si el implante no está asegurado adecuadamente.[16]

Si se desarrollan complicaciones infecciosas e inflamatorias, la placa puede rechazarse en el contexto de la formación de un foco inflamatorio purulento. Si esto sucede, se realiza una segunda intervención con extracción de la estructura implantada y terapia antibiótica intensiva.

La probabilidad de desarrollar secuelas a distancia después de una craneoplastia depende de muchos factores, como por ejemplo:

• de las características de la lesión (tamaño, gravedad, lesiones combinadas, etc.);
• las características individuales del paciente (edad, estado de salud general, lesiones o cirugías craneales pasadas, etc.);
• sobre el curso del postoperatorio temprano, la duración del coma y la presencia de convulsiones;
• sobre la calidad de las medidas de rehabilitación.

Como regla general, cuanto más leve es la lesión y más joven es el paciente, con menos frecuencia se forman complicaciones y menos graves son las consecuencias después de la craneoplastia.

Entre las consecuencias a largo plazo de la cirugía para lesiones craneales graves se encuentran afecciones crónicas progresivas acompañadas de síntomas neurológicos (paresia, parálisis, trastornos de la coordinación y del habla), trastornos mentales y cognitivos, problemas con la circulación de líquidos y falla de los órganos internos.

Se considera que los trastornos psiquiátricos más comunes después de la craneoplastia son la depresión, los trastornos asténicos y neuróticos que requieren apoyo psicoterapéutico activo. La prevención del desarrollo de tales consecuencias radica en la detección y el tratamiento oportunos de los signos iniciales de patología. Con la ayuda de pruebas especiales, se determina la calidad de las funciones cognitivas (atención, actividad de pensamiento, memoria) y, si es necesario, se lleva a cabo un tratamiento. De esta forma, es posible prevenir el desarrollo de la demencia, que en la etapa activa es prácticamente intratable (sólo es posible frenar la progresión y aliviar algunos síntomas de la enfermedad).[17]

Cuidado después del procedimiento

Después de la estabilización de las funciones vitales del organismo en la etapa de cuidados intensivos, se inician medidas tempranas de rehabilitación, cuyo objetivo es prevenir el desarrollo de complicaciones después de la craneoplastia y preparar el organismo para medidas de recuperación más activas.

La rehabilitación principal se inicia una vez finalizado el postoperatorio agudo (es decir, al menos 14 días después de la cirugía). El inicio de dichas actividades lo determina el médico tratante. Continuar con las medidas de rehabilitación mientras se pueda rastrear una dinámica positiva.

La rehabilitación se prescribe en cursos de aproximadamente 3 semanas. La frecuencia y el número de dichos cursos dependen del estado del paciente. Los resultados más importantes son los obtenidos durante los primeros 6-12 meses tras la craneoplastia.

Para evaluar adecuadamente el potencial de recuperación, se realizan de forma rutinaria estudios adicionales:

• análisis de sangre;
• ECG, monitorización Holter;
• una resonancia magnética del cerebro;
• electroencefalografía;
• ecocardiografía, examen de ultrasonido de órganos internos, ultrasonido Doppler;
• evaluación de potenciales evocados, electroneuromiografía.

Si es necesario se realizan consultas con psicoterapeuta, psiquiatra, logopeda, etc.

Recomendaciones para pacientes sometidos a craneoplastia:

• Los pacientes que se han sometido a una cirugía de craneoplastia suelen tener una variedad de problemas físicos, cognitivos, psicológicos y psicosociales que deben tenerse en cuenta al planificar las intervenciones de recuperación.
• La primera vez después de la cirugía de craneoplastia, no se recomienda que el paciente viaje en avión, ya que permite un esfuerzo físico significativo y fluctuaciones de presión.

Si se descubre que un paciente tiene déficits neurológicos, necesitará más tiempo para recuperarse. La craneoplastia generalmente implica un seguimiento a largo plazo por parte de un equipo de especialistas neurológicos y de rehabilitación, así como de médicos de otras especialidades.