Toracoplastia

La toracoplastia es un método quirúrgico para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y las complicaciones posteriores a la resección; También se usa para corregir las deformidades del tórax y la columna vertebral. Consiste en la eliminación completa o parcial de varias costillas. El alcance de la operación depende del diagnóstico del paciente y de la forma clínica de la enfermedad.

En tuberculosis pulmonar la toracoplastia terapéutica es una operación que presenta órganos en comparación con la resección pulmonar. Las habilidades de ventilación e intercambio de gases de los pulmones permanecen prácticamente conservados, se reduce el volumen del hemitorax y las razones que evitan los procesos de curación naturales, que se encogen y cirrosis del pulmón se eliminan. Aunque muchas clínicas consideran que la toracoplastia es una operación de respaldo, prefiriéndola a la resección pulmonar, en otras se usa para tratamiento de la tuberculosis bastante ampliamente.

Indicaciones

La intervención quirúrgica se muestra a los pacientes, en primer lugar, para indicaciones vitales, cuando es necesario garantizar el funcionamiento normal de los órganos internos, que antes de la operación se vieron afectados o en condiciones inadecuadas, se comprimieron, distorsionan, dañan, etc.

En segundo lugar, para un propósito puramente cosmético, llevar el cuerpo del paciente a una apariencia estéticamente aceptable.

1. La toracoplastia para la tuberculosis pulmonar se indica en pacientes diagnosticados con tuberculosis fibrótica cavernosa, así como--cavernoso y infiltrativo, en los casos en que la terapia anti-tuberculosa es ineficaz y o o o o o o o ois por interventiones. [1]

La toracoplastia curativa se indica en pacientes con tuberculosis pulmonar cavernosa fibrótica crónica unilateral:

• Personas que no tienen mayores de 50 años que han tenido la enfermedad por no más de dos años;
• En la etapa de estabilización del proceso inflamatorio con localización de la caverna en el lóbulo superior del pulmón con un diámetro de no más de 5 cm con inseminación moderada de otros lóbulos.
• Pacientes con forma policemoresistante de la enfermedad con localización predominantemente unilateral del lóbulo superior de las cavernas con un diámetro de 2-4 cm;
• Además, los pacientes con tuberculosis bilateral lentamente progresiva con cavernas pequeñas a medianas.

En casos complejos y avanzados, los pacientes están indicados para operaciones complejas: toracoplastia con cavernoplastia, cavernotomía o ligadura de bronquios. Por lo general, las indicaciones para las operaciones combinadas se caracterizan por la presencia de cavernas gigantes, cuyo tamaño cubre más de uno o dos segmentos del pulmón.

La toracoplastia intrapleural correctiva se indica en pacientes con lesiones necróticas casadas en las partes restantes del pulmón después de la resección. La elección de una cirugía de una etapa o retrasada está dictada por afecciones adicionales, como la duración de la cirugía de neumonectomía, la cantidad de pérdida de sangre en el paciente, etc. Actualmente, la preferencia se da a la toracoplastia retrasada, 2-3 semanas después de la neumonectomía, porque la intervención combinada de una etapa se caracteriza por un alto traumatismo.

La indicación de toracoplastia limitada correctiva adicional es la cavidad de intervalos indiferenciados, en los casos en que es imposible decorticar el pulmón (operación de delorme); en el llamado "pulmón rígido"; la presencia de inmunidad a la terapia micobacteriana;

Se indica la cirugía ectraplaural correctiva para prevenir la aparición de la cavidad pleural residual, porque el pulmón operado previamente ha perdido parcialmente la capacidad de expandirse, y en las condiciones de resección repetida, tal estiramiento excesivo no solo es indeseable, sino también poco probable.

2. La toracoplastia en la empiema pleural (pleuresía purulenta), una condición que a menudo se desarrolla después de una resección pulmonar, se indica en forma de toracomioplastia. Parte de las indicaciones para intervenciones combinadas ya surgen en el curso de las operaciones debido a la inspección visual. En pacientes con empiema pleural limitado, se indican intervenciones menos extensas. [2], [3]
3. La toracoplastia terapéutica para las deformidades en el pecho, diagnosticada principalmente con cofre de embudo, se indica en los casos en que el paciente tiene trastornos significativos de los órganos vitales del sistema cardiovascular y los órganos respiratorios, es decir, para indicaciones vitales. La operación a menudo se realiza en la infancia y la adolescencia: cuanto mayores son las violaciones, antes se indica la intervención quirúrgica. Con las deformidades que no interfieren con la función normal de los órganos internos, se realiza la toracoplastia cosmética. Especialmente a menudo que las quejas sobre las imperfecciones estéticas de la parte anterior o posterior del cofre se reciben de pacientes femeninas, ya que la aparición del cuerpo es de gran importancia para este grupo de pacientes, lo cual también es una indicación condicional para la cirugía.
4. Del mismo modo, si el tratamiento conservador integral es ineficaz, la toracoplastia también se realiza para escoliosis de la columna. El tratamiento quirúrgico se prescribe para pacientes que han completado la formación de la columna (alrededor de 13-16 años de edad). El propósito de la toracoplastia para la escoliosis es eliminar las anormalidades en el funcionamiento de los órganos torácicos, así como por razones estéticas. [4]

Preparación

Los pacientes preoperatorios se examinan de manera integral, lo que implica el nombramiento de laboratorio, así como estudios de diagnóstico instrumental.

Básicamente una serie de pruebas estandarizadas:

• Total Blood Count;
• Análisis de orina;
• Bioquímica de sangre;
• Coagulograma para determinar los parámetros de coagulación de la sangre;
• Pruebas de enfermedades infecciosas peligrosas: VIH, sífilis, hepatitis.

Los diagnósticos instrumentales incluyen electrocardiogram, ultrasonido cardíaco, radiografía y/o tomografía computarizada de cofre, pruebas de funciones respiratorias externas (Espiretrería o espirografía).

De manera individual, se decide la cuestión de la retirada temporal de los medicamentos que afectan el proceso de coagulación, así como la conveniencia de tomar / retirar otros medicamentos que el paciente toma regularmente. Se recomienda a los pacientes beber y fumar para renunciar a los malos hábitos un mes antes de la intervención.

Además, los pacientes con tuberculosis pulmonar están preparados para la cirugía de una semana a varios meses, dependiendo de la gravedad de la intoxicación y la disfunción respiratoria. La preparación en sí consiste en terapia farmacológica anti-tuberculosis, que se selecciona individualmente para cada paciente.

Los pacientes con empiema de la pleura están obligatoriamente asignados a realizar la sanación de la cavidad pleural para eliminar la secreción purulenta a través de su punción.

La noche inmediatamente antes de la cirugía, no se recomiendan alimentos ni bebidas, incluida el agua, después de la medianoche.

El paciente ingresa a la sala de operaciones que ha eliminado los anteojos, las lentes de contacto, los audífonos, las dentaduras postizas extraíbles, los relojes, las joyas y la parafernalia religiosa, la eliminación de las uñas falsas o la eliminación de los esmaltes de uñas de las uñas.

Técnica Toracoplastia

En la cirugía torácica, el paciente generalmente recibe anestesia endotraqueal y miradores. Se inserta un tubo flexible para la anestesia de la intubación en la tráquea del paciente bajo anestesia intravenosa para evitar el dolor. Después de la intubación, el paciente se entrega al abdomen con el brazo en el costado de la operación hacia abajo, descansando sobre una silla de tornillo o atado con un picario de pistas para maximizar la retracción escapular. Se eleva un rollo de la mesa de operaciones bajo las costillas segunda a cuarta para hacer que las costillas superiores sobresalgan de manera más prominente.

1. En esta posición, se realiza una clásica toracoplastia extrazural abierta, es decir, sin ingresar a la cavidad pleural.

En formas destructivas de tuberculosis, la cirugía terapéutica se realiza de la siguiente manera. Sobre la esquina superior de la escápula, ligeramente por encima (no más de 1 cm) comienza a cortar la piel paralela a la columna vertebral hacia abajo, sangrando 6-7 cm de ancho de la línea de procesos espinosos de vértebras torácicas. La incisión debe envolver alrededor de la esquina inferior de la escápula y terminar en la línea axilar posterior.

El primer músculo ubicado debajo de la capa de piel es el músculo trapecio. Los primeros centímetros del músculo trapecio nunca deben cortarse, para no afectar la restauración de la función motora del brazo y prevenir la atrofia de los músculos de la cintura del hombro. Más profundo es el músculo que eleva la escápula. Una alta incisión que involucra este músculo del cuello puede conducir a tortícolis.

Se permite diseccionar la parte superior del músculo más amplio de la parte posterior, que se realiza para una retirada más completa de la escápula.

Para proporcionar acceso operativo a las costillas superiores, se disecciona el músculo romboide pequeño y grande de la segunda capa debajo del músculo trapecio, luego cruza los paquetes del músculo dentado superior.

La resección de costilla se realiza de abajo hacia arriba, comenzando con la costilla cuarta a quinta.

La ubicación de la caverna es importante para determinar el alcance de la operación. Si se encuentra debajo del nivel de la clavícula, en el primer espacio intercostal, se eliminan las seis a siete costillas superiores; Si en la zona supraclavicular, generalmente es suficiente eliminar de cuatro a cinco costillas superiores. Completamente, la primera, segunda y tercera costillas generalmente se eliminan, junto con las secciones cartilaginosas. La eliminación de las cabezas de las costillas (excepto la primera) y la apicólisis (separación del ápice del pulmón de la fusión) también son obligatorios. El incumplimiento de estas reglas conduce a la ausencia del efecto clínico deseado.

Las operaciones complejas más complejas se realizan en pacientes con cavernas gigantes. No hay consenso sobre la conveniencia de dicha intervención y la decisión es tomada por el cirujano operativo en cada caso específico. Dichos pacientes se someten a toracoplastia extendida con invaginación pulmonar en el área de la localización de la caverna y la fijación de la parte invaginada con suturas; Microdrainage de la caverna y la fijación del ápice pulmonar hasta la octava costilla (a.m. Técnica de Kiselev). La disminución del ápice pulmonar permite lograr el inicio del buen colapso concéntrico de la caverna. La toracoplastia extendida en combinación con cavernoplastia, cavernotomía y oclusión de bronquios demostró ser efectivo y reconocido como la variante de intervención más aceptable.

Estas operaciones se realizan en etapas para tratar pacientes con tuberculosis destructiva bilateral. La primera toracoplastia en tales casos se realiza en el lado del pulmón más afectado, y después de seis meses, durante el cual el paciente se adapta después de la primera etapa de cirugía, la intervención se realiza en el lado opuesto.

2. La toracoplastia intrapleural correctiva (corrección de hemitórax, que implica la apertura de la cavidad pleural) generalmente se realiza como una segunda etapa después de la operación principal dos o tres semanas después, aunque en casos raros se puede realizar como una operación de una etapa. Las razones de su rendimiento son la brecha indiferenciada entre los lóbulos del pulmón restante, la incapacidad de realizar la operación de delorme por cualquier motivo, enfisema y/o neumosclerosis, resistencia al tratamiento conservador y otras indicaciones.

En tales casos, se realiza una toracoplastia intrapleural que cubre dos o tres costillas. La condición principal para realizar la operación es eliminar la primera costilla lo más completamente posible. Principios básicos:

• La decoración se realiza desde la costilla superior hasta la costilla inferior;
• La eliminación de la primera costilla se realiza bajo control visual completo;
• La decorticación se realiza de acuerdo con la forma y el tamaño del hemitorax;
• La corrección necesaria se logra eliminando la mitad de tantas costillas que en la toracoplastia extraplante, es decir, una costilla deconstruida internamente corresponde a dos costillas externamente.

La etapa principal de la cirugía: la resección pulmonar se realiza desde el acceso anterolateral.

3. Los pacientes diagnosticados con pleurisia purulenta crónica (empiema) con extensos crecimientos de tejido conectivo pueden sufrir toracoplastia de acuerdo con Sheda, desarrollado por él a fines del siglo XIX. La operación es traumática. Por lo tanto, se realiza raramente y cuando es imposible recurrir a métodos más suaves.

La operación comienza con una incisión en el nivel de la cuarta costilla. Todas las costillas hasta la segunda se resecan, se cruzan en el cartílago y la esquina posterior. La cavidad del empiema se abre en el área de la fístula, haciendo una incisión a lo largo de la brecha entre las costillas. Con la ayuda de una succión eléctrica de la cavidad, elimine el contenido purulento, los productos de descomposición de los tejidos, los coágulos de fibrina y el tejido de granulación. De abajo hacia arriba, la pleura de la pared se disecciona junto con adherencias pleurales, periostio y músculos intercostales. Los vasos sanguíneos entre las costillas se sujetan, se les aplica una ligadura a ellos, la pared exterior de la cavidad del empiema se sutura y se elimina completamente en etapas. La cavidad en sí se trata con antiséptico. El colgajo musculoesquelético se devuelve a su lugar, suturado, se insertan y se presionan dos desagües con un vendaje.

La toracoplastia de la escalera se considera una técnica más suave y más común. Esta es una técnica de cirugía intrapleural, en la que se conserva la integridad de la pleura extramural, porque con la eliminación completa o parcial de las costillas, los músculos intercostales, disecados previamente, se mueven a la superficie del pulmón restante. Visualmente, los músculos intercostales se parecen a los pasos de una escalera, de donde el nombre de la operación. De lo contrario, esta intervención se llama toracoplastia de Linberg después del nombre del autor de la técnica.

4. En las resecciones pulmonar repetidas, la toracoplastia correctiva extrapleural también se usa como una operación profiláctica para evitar la formación de una cavidad pleural residual. La intervención se realiza a partir del acceso posterolateral. Si es necesario reducir significativamente el volumen de la cavidad torácica, el objetivo de la operación no se logra tanto por el número de costillas eliminadas, sino por la longitud de los segmentos paravertebrales eliminados. Es importante que el volumen y la forma de la cavidad puedan modelarse "in situ" al realizar toracoplastia correctiva.

Dado que estamos hablando de la corrección de complicaciones, según los conceptos modernos, la intervención retrasada es preferible, porque en este caso la carga quirúrgica en el cuerpo del paciente no es tan grande. En dos o tres semanas, el proceso de tuberculosis inflamatoria no se reactiva significativamente, y también un período de rehabilitación tan corto no conduce a un aumento en el volumen de la segunda intervención. En el corto tiempo que ha pasado después de la resección pulmonar, la cavidad residual (incluso si se ha formado) no aumentará y se eliminará de la misma manera que en una operación de una etapa, exactamente a lo largo del mismo número de costillas, dentro de los límites de los cuales se formó y se determinó radiológicamente.

5. Las toracoplastias para corregir las deformidades congénitas de la cavidad torácica se realizan en la gran mayoría de los casos en la infancia y la adolescencia. Estas son operaciones "limpias" (no hay inseminación bacteriana), con respecto, por regla general, la resección de la parte de las costillas. Y aunque en cada caso específico un volumen de intervención diferente, el uso de diferentes técnicas y métodos quirúrgicos, se supone métodos de fijación de las correcciones logradas, las principales tendencias modernas se reducen al uso creciente de operaciones mínimamente invasivas.

Tal método reconocido internacionalmente es la toracoplastia NASS, una intervención mínimamente invasiva realizada a través de dos pequeñas incisiones en la pared del esternón a la izquierda y a la derecha, bajo el control de un toracoscopio, un instrumento endoscópico que permite al cirujano observar las acciones en el campo operativo.

A través de una incisión en la piel, un intraducer con una trenza fijada se inserta en el espacio subcutáneo. Se inserta debajo de los músculos dentro del esternón y luego detrás del esternón frente al pericardio hacia la incisión percutánea opuesta. La introducción del introductor se realiza bajo el control del toracoscopio. En el otro lado, el instrumento se retira y se inserta una placa hecha de titanio o aleación de acero inerte (generalmente en el lado derecho) a lo largo del "tronco" formado. Una vez que está en su lugar, se gira a la posición deseada. La placa se fija en toracoplastia según NASS con la ayuda de estabilizadores especiales. Es posible estabilizar su posición suturando a las costillas restantes y los músculos intercostales o con la ayuda de los fijadores, radios, autoinjertos óseos o homenizos.

La calidad de la estabilización de la placa y la ausencia de hemorragia interna se controlan por toracoscopia repetida. Solo entonces se colocan las suturas y la operación se considera completa. Todo el proceso lleva aproximadamente 60-70 minutos.

La toracoplastia, incluso en el caso más sencillo, es una intervención muy traumática, por lo que el paciente durante toda la operación recibe una transfusión de sangre para reponer la pérdida de sangre. Esta regla es común a todos los tipos de toracoplastia.

Contraindicaciones

Los pacientes inoperables son personas con trastornos mentales graves, es decir, incapaces de comprender y aceptar las reglas de comportamiento antes, durante y después de la operación, así como aquellas que sufren de una falla crónica renal, hepática, cardíaca y multi-orgánica que no puede ser compensada, es decir, personas que simplemente no tolerará la intervención quirúrgica.

Las otras contraindicaciones son relativas. Estas son enfermedades agudas y exacerbaciones de enfermedades crónicas, en el período de la menstruación de las mujeres. La cirugía se realiza después de la recuperación o durante la remisión.

Contraindicaciones generales a la toracoplastia terapéutica como intervención independiente para la tuberculosis pulmonar:

• Lesiones pulmonar policernas;
• Localización de cavernas en el lóbulo inferior;
• Estenosis de bronquios grandes, enfermedad bronquiectática, tuberculosis bronquial ²²²-ie²², endobronquitis purulenta generalizada;
• Cavernas rígidas (paredes gruesas) de cualquier tamaño;
• Falla multiorgánica;
• La presencia de cavernas gigantes (más de 6 cm);
• Cavernas localizadas en el área mediastínica;
• Proceso diseminado de tuberculosis bilateral;
• Tendencia a la propagación lobular o central de las cavernas gigantes con deformación cirrótica de las secciones del parénquima pulmonar restante después de la resección;
• Sangrado pulmonar recurrente de un cavernoso deformado pero no colapsado temprano después de la cirugía.

El médico tratante debe ser alertado de las alergias, la pobre coagulación de la sangre, la apnea del sueño y el uso de un aparato de respiración a este respecto.

Consecuencias después del procedimiento

Pueden ocurrir lesiones accidentales a los órganos internos durante la toracoplastia, causando consecuencias indeseables después del procedimiento. Las complicaciones intraoperatorias más típicas son:

• Neumotórax traumático y hemotórax;
• Daño nervioso espinal;
• Trauma nervioso vago;
• Daño al nodo estrellado;
• Sangrado seguido de hematomas musculares;
• Disección cavernosa incidental en pacientes con tuberculosis pulmonar.

Por lo tanto, para excluir los accidentes anteriores, la radiografía de tórax se realiza inmediatamente después de la cirugía y ambas cavidades pleurales están perforadas si es necesario.

Las complicaciones después del procedimiento pueden ocurrir incluso si la cirugía se realiza perfectamente. Todos los pacientes sufren de síndrome de dolor severo después de que haya pasado la anestesia.

Además de esto, las consecuencias más típicas de la cirugía con respecto a la herida son el sangrado y la supuración.

Con respecto a la condición general, las complicaciones típicas pueden incluir:

• Neumonías, tanto específicas como no específicas;
• Acumulación de esputo en el tracto respiratorio y, como consecuencia, neumonía por aspiración;
• Atelectasia pulmonar;
• Disfunción respiratoria y, como consecuencia, el desarrollo de disnea, hipoxia, cambios en el estado-base ácido y la composición de gases en sangre;
• Hipovolemia;
• Falla cardiovascular;
• Reacciones adversas del sistema nervioso periférico: neuritis de los nervios medianos, radiales y cubital;
• Plexitis braquial;
• Hipodinamia;
• Hombro cae en el lado operado del cuerpo;
• Función motora deteriorada de la mano.

Después de la toracoplastia intrapleural en un paciente con patología pulmonar, el pulmón puede no fusionarse con la pared esternal. En este caso, la respiración paradójica puede ocurrir debido a la formación de una pared torácica flotante.

Cuidado después del procedimiento

El manejo postoperatorio de los pacientes implica un conjunto de medidas preventivas para prevenir el desarrollo de complicaciones. El cuidado de los pacientes en la cirugía pulmonar y los operados para la eliminación de defectos del tórax y la columna vertebral tienen los principios comunes y algunas diferencias.

En primer lugar, lo común es la anestesia efectiva. Inmediatamente después de la cirugía, el paciente recibe anestesia epidural, su duración puede ser de tres días a una semana. Los anestésicos narcóticos se usan hasta 72 horas después de la toracoplastia, anestésicos no narcóticos durante aproximadamente una semana.

Se lleva a cabo el cuidado de las heridas. Los primeros dos días en la esquina inferior de la herida quirúrgica (en el método abierto) es un drenaje para la salida de sangre de pequeños vasos musculares. El paciente se viste regularmente. Las últimas puntadas se eliminan después de 8-10 días.

En el período postoperatorio mide constantemente la presión arterial, la frecuencia del pulso, el ECG. Monitoreo constante de la ventilación pulmonar, la composición de la base ácida y la sangre. Si es necesario, oxigenerapia, terapia cardiotónica, restauración de propiedades reológicas de la sangre.

Casi inmediatamente después de la cirugía, los pacientes realizan ejercicios de respiración, se les prescribe ejercicio terapéutico. En 10-12 días después de la intervención, el paciente debe comenzar a criar y bajar el brazo del lado operado. Con una cierta persistencia del paciente, es posible restaurar completamente la función del movimiento y evitar la curvatura del cuerpo.

Los niños y adolescentes que se han sometido a toracoplastia para corregir curvaturas torácicas o espinales se colocan en la cama inmediatamente después de la cirugía en una tabla en una posición horizontal en sus espaldas. En la toracoplastia con fijación torácica, los pacientes pueden comenzar a sentarse en la cama y caminar tan pronto como el segundo o tercer día después de la cirugía. Si la operación no fue acompañada de fijación adicional, el período de descanso se alarga a tres o cuatro semanas, después de lo cual el paciente comienza a sentarse en la cama.

La ausencia de retención de esputo y respiración libre es de gran importancia para los pacientes operados para patologías pulmonares, por lo que la posición racional del cuerpo se considera semi-setting, lo que se proporciona con la ayuda de apoyos especiales. La anestesia es de gran importancia no solo para mejorar la condición general del paciente, sino también para la expectoración de esputo. Los pacientes tienen miedo de expectorar debido al dolor, y bajo la expectoración de anestesia es fácil e indoloro. Además, se les prescribe expectorantes y se les recomienda dar dos o tres veces al día un vaso de leche tibia, así como beber muchos líquidos.

En el período postoperatorio temprano, se aplica un aderezo a presión al cofre para evitar movimientos paradójicos de la parte deconstruida del tórax. Se deja hasta la osificación del periostio de las costillas eliminadas.

Los pacientes que se han sometido a toracoplastia curativa para la tuberculosis pulmonar requieren un tratamiento postoperatorio bastante largo conservador. Se tratan con policemoterapia intensiva, lo que hace posible lograr una cura efectiva, es decir, desaparición de la caverna y el cese de la excreción bacteriana, un año o dos después de la operación.