Métodos quirúrgicos para tratar el dolor

Los métodos quirúrgicos para tratar los síndromes de dolor se pueden dividir en tres grupos:

• anatómico;
• destructivo
• métodos de neuromodulación

Las operaciones anatómicas están representadas por descompresión, transposición y neurolisis. En presencia de indicaciones, con mayor frecuencia se realizan en la primera etapa del tratamiento quirúrgico y en muchos casos se dirigen patogénicamente. Es bien sabido que el resultado funcional más completo del tratamiento quirúrgico de la neuralgia del trigémino se logra mediante la descompresión microvascular de la raíz nerviosa espinal. Esta operación es, en este caso, la única comprobada patogénicamente y, a menudo, permite eliminar por completo el síndrome del dolor. Se encontró una amplia aplicación de operaciones anatómicas en el tratamiento quirúrgico de los síndromes de túnel. Tales operaciones "anatómicas" como meningoradiculolysis, laminectomías exploratorias con escisión de cicatrices y adherencias, especialmente las operaciones repetidas de este tipo, no se han utilizado prácticamente en los países desarrollados del mundo en los últimos años. Se consideran no solo inútiles, sino que a menudo causan la formación de adherencias y cicatrices aún más gruesas.

Las operaciones destructivas son intervenciones en varios departamentos del sistema nervioso periférico y central, cuyo propósito es cortar o destruir las formas de sensibilidad al dolor y la destrucción de las estructuras que perciben y procesan la información del dolor en la médula espinal y el cerebro.

Anteriormente, se creía que cortar las vías de sensibilidad al dolor o la ruptura de las estructuras que perciben que puede prevenir y la patogénesis del dolor. Muchos años de experiencia en el uso de operaciones destructivas han demostrado que, a pesar de su efectividad lo suficientemente alta en el período inicial, en la mayoría de los casos, los síndromes de dolor recurren. Incluso después de intervenciones radicales destinadas a destruir y cruzar las vías nociceptivas del cerebro y la médula espinal, se produce una recaída del síndrome de dolor en el 60-90% de los casos. Destrucción de las estructuras nerviosas en sí mismo puede conducir a la GPUV formación, y, más importante, contribuir a la difusión de la actividad patológica de las neuronas en el más alto "piso" del sistema nervioso central, que en la práctica conduce a una recurrencia del dolor de una manera más brutal. Además, las operaciones destructivas debido a su irreversibilidad en el 30% de los casos causan complicaciones graves (paresis, parálisis, disfunción de los órganos pélvicos, parestesias dolorosas e incluso alteraciones en las funciones vitales).

En la actualidad, en los países desarrollados del mundo, las operaciones destructivas se usan solo para un número limitado de pacientes prácticamente condenados con formas graves de dolor crónico que no pueden controlarse con ningún otro método de influencia. La excepción a esta regla es la operación DREZ. Es una transección selectiva de fibras sensibles en la zona de entrada de las raíces posteriores a la médula espinal. En la actualidad, las indicaciones para las operaciones DREZ se limitan a los casos de desgarro preganglionar de los troncos primarios del plexo braquial. Debe enfatizarse la necesidad de una selección cuidadosa de pacientes para esta operación, ya que la "centralización" del dolor con la presencia de signos pronunciados de desaferenciación hace que el pronóstico de tales operaciones sea extremadamente desfavorable.

Neuromodulación: métodos de acción eléctrica o mediadora en el sistema nervioso periférico y / o central, que modulan las respuestas motoras y sensoriales del cuerpo mediante la reestructuración de los mecanismos alterados de la autorregulación del sistema nervioso central. La neuromodulación se divide en dos métodos principales

• Neuroestimulación: estimulación eléctrica (ES) de los nervios periféricos, la médula espinal y el cerebro;
• método de administración intratecal dosificada de fármacos, con la ayuda de bombas programables (a menudo utilizado en síndromes de dolor por cáncer o en neuroestimulación ineficaz).

En el tratamiento de los síndromes de dolor no oncológicos, los métodos de neuroestimulación se utilizan con mayor frecuencia, que se pueden dividir en:

• estimulación eléctrica de la médula espinal;
• estimulación eléctrica de nervios periféricos;
• estimulación eléctrica de las estructuras profundas del cerebro;
• estimulación eléctrica de la corteza central (motora) del cerebro.

El más común de los métodos enumerados anteriormente es la estimulación crónica de la médula espinal (CCCM). El mecanismo de acción de CCSS:

1. bloqueo electrofisiológico de los impulsos de dolor;
2. el desarrollo de mediadores de antinocicepción (GABA, serotonina, glicina, noradrenalina, etc.) y la mejora de las influencias descendentes del sistema antinociceptivo;
3. vasodilatación periférica, debido al impacto en el sistema nervioso simpático.

La mayoría de los autores distinguen las siguientes indicaciones principales para la neuroestimulación:

• Falló el síndrome de la cirugía de la espalda "(FBSS), que se traduce como un síndrome de" operaciones fallidas en la columna vertebral ", también se llama" síndrome post-aminectomía "," síndrome de la columna vertebral operada, etc. ";
• dolor neuropático en las lesiones de uno o varios nervios periféricos (después de lesiones menores y daños, operaciones, atrapamiento (compresión) de los tejidos blandos o propios raíces nerviosas, pero también debido a trastornos inflamatorios y metabólicos (polineuropatía));
• síndrome de dolor regional complejo (CRPS) de tipo I y II;
• neuralgia posgreptiva;
• dolor de muñón después de la amputación;
• síndromes de dolor postoperatorio - post-toracotómico, postmastectómico, poslaparotómico (excepto para FBSS y post-mutación);
• dolor en las extremidades asociado con alteración de la circulación periférica (enfermedad de Raynaud, obliteración de endarteritis, enfermedad de Buerger, síndrome de Lerish y otros);
• angina (la implantación de un sistema para la estimulación crónica, se pregunta no solo el dolor, sino también su causa: espasmo de los vasos coronarios y, en consecuencia, isquemia, a menudo una alternativa a las operaciones de derivación);
• dolor pélvico en método HSSM es menos eficaz, pero es una estimulación crónica (médula espinal o ramas del plexo sacro) es a menudo eficaz en casos en que no se muestran los métodos conservadores impotente, y directa intervención quirúrgica en los órganos de la pelvis;
• dolor por desaferentización en las extremidades, por ejemplo, con la derrota del plexo braquial tipo postgangliónico o daño parcial a la médula espinal. El dolor debido al desprendimiento preganglionar del plexo braquial, a diferencia de las lesiones posganglionares, es mucho peor que la estimulación eléctrica de la médula espinal. La operación efectiva en este caso sigue siendo DREZ-operación. Sin embargo, teniendo en cuenta las desventajas descritas anteriormente de intervenciones destructivas, es deseable realizarlo en caso de resultados no exitosos de la electroestimulación crónica. El desarrollo adicional de métodos de neuroestimulación y, en particular, la aparición del método de estimulación eléctrica crónica de la corteza central del cerebro causó el uso de operaciones DREZ o ineficacia de HRSSM

En la actualidad, la estimulación eléctrica de la corteza motora del cerebro puede ser una alternativa no destructiva a las operaciones DREZ. Los principales criterios para seleccionar pacientes son:

• la gravedad del síndrome de dolor y su impacto en la calidad de vida (en una escala analógica visual de 5 puntos y superior);
• ineficacia de los métodos médicos y otros de tratamiento conservador (más de 3 meses);
• ausencia de indicaciones para intervención quirúrgica directa (para operaciones anatómicas);
• resultados positivos de la estimulación eléctrica de prueba.

Las principales contraindicaciones para la neuroestimulación son las siguientes:

• patología somática concomitante grave;
• dependencia sin drogas;
• presencia en la anamnesis de intentos suicidas que acompañan una patología mental seria;
• trastornos mentales con signos obvios de somatización;
• limitación intelectual del paciente, evitando el uso del sistema para la estimulación eléctrica.

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