Enfermedades inflamatorias de la columna vertebral y dolor de espalda

La urgencia del problema de la inflamación, lesiones infecciosas principalmente de la columna vertebral está determinada no sólo por el hecho de que cuando estas enfermedades son violados dos funciones básicas de la columna vertebral - para asegurar la posición vertical estable del cuerpo y proteger las estructuras nerviosas espinales.

En la etapa actual, la atención al problema de la espondilitis se debe a una serie de razones objetivas. En el contexto del "envejecimiento" general de la población mundial, el número de pacientes con enfermedades piogénicas (purulentas), características del grupo de mayor edad, incluida la espondilitis, está aumentando. Las lesiones infecciosas de la columna vertebral a menudo se observan en pacientes que, hace algunas décadas, representaban casos raros y aislados: drogadictos con uso de drogas intravenosas; a los pacientes de los grupos del riesgo con la patología endocrina crónica, antes que todo - con la diabetes; en pacientes con diversas enfermedades que requieren una administración a largo plazo de terapia hormonal y citostática. Debe recordarse que, en el contexto del número cada vez mayor de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, el número de pacientes con infecciones asociadas al SIDA aumenta constantemente. De acuerdo con SS Moon et al. (1997), en pacientes con espondilitis tuberculosa en varios países, el SIDA ocurre en 30% de los casos. No hay estadísticas nacionales oficiales sobre este tema, pero la experiencia personal de uno de los autores del libro en la clínica para pacientes con tuberculosis osteoarticular nos convence de que recientemente estos pacientes se reúnen cada vez más a menudo.

Cualquier zona anatómica de la columna vertebral y los tejidos adyacentes pueden participar potencialmente en el proceso inflamatorio.

Para describir y describir las enfermedades inflamatorias de la columna vertebral, diferentes autores utilizan diferentes términos, la naturaleza de los cuales está determinada en gran medida por la localización (zona) de la lesión.

El término "infeccioso" en este artículo no se usa para referirse a lesiones de la columna vertebral en enfermedades infecciosas, sino para indicar sus lesiones locales bacterianas o virales.

Terminología clínica utilizada en enfermedades inflamatorias de la columna vertebral (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Partes afectadas de la columna vertebral	Estructuras afectadas	Nombres de enfermedades usados
La parte anterior de la columna vertebral	Cuerpos vertebrales	Osteomielitis de la columna vertebral Espondilitis Espondilitis Espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott
	Discos intervertebrales	Disciplina Absceso paravertebral
	Espacios paravertebrales
		Absceso del psoas Absceso retrofaríngeo Mediastinitis, empiema
Sección posterior de la columna vertebral	Subcutáneo pr-va	Infección superficial de la herida Seroma infectado (en presencia de cuerpos extraños, incluidos implantes) Infección profunda de la herida
	Subfascial pr-va	Absceso paraespinal Osteomielitis, espondiloartritis
	Elementos vertebrales traseros	Infección profunda de la herida
Canal vertebral	Producción epidural	Absceso epidural, epiduritis
	Conchas de la médula espinal	Meningitis
	Subdural	Absceso subural
	La médula espinal	Mielitis, absceso intramedular

El factor etiológico es de suma importancia para determinar la patogénesis de las enfermedades inflamatorias de la columna vertebral y las tácticas de su tratamiento. Dependiendo de la etiología, se distinguen los siguientes tipos de enfermedades inflamatorias de la columna vertebral:

• enfermedades infecciosas de la columna vertebral o la osteomielitis propiamente dicha. Entre ellos, debe tenerse en cuenta:
  • Osteomielitis primaria, que ocurre en ausencia de otros focos visibles de infección;
  • osteomielitis secundaria hematógena o séptica (metastásica);
  • osteomielitis postraumática secundaria - herida (disparo y no fuego);
  • osteomielitis de contacto en presencia de un foco de inflamación primaria en los tejidos blandos paravertebrales y
  • osteomielitis iatrogénica que se desarrolla después de procedimientos de diagnóstico e intervenciones quirúrgicas;
• Enfermedades inflamatorias alérgicas infecciosas de la columna vertebral - artritis reumatoide, enfermedad de Bekhterev, etc.
• lesiones parasitarias de la columna vertebral con esquistosomiasis, equinococosis, etc.

La osteomielitis de la columna vertebral de acuerdo con la naturaleza de la lesión primaria de las estructuras óseas de la vértebra o disco intervertebral con los departamentos de contacto de los cuerpos vertebrales se divide en espondilitis y espondilodiscitis. Dependiendo de las características morfológicas del proceso infeccioso, se distinguen dos grupos de osteomielitis de la columna vertebral:

• osteomielitis piógena o purulenta, que por la naturaleza del curso de la enfermedad puede ser aguda y crónica. Cabe señalar que el concepto de inflamación crónica implica, en primer lugar, no la duración de la enfermedad, sino la estructura morfológica del foco patológico. Estilo secretada osteomielitis microflora bacteriana puede ser no específica (por estafilococos, estreptococos causada Coli-flora) o específicos (fiebre tifoidea, gonorreynye et al.);
• osteomielitis granulomatosa, entre las que se distinguen tres variantes clínicas según su etiología: espondilitis micobacteriana (tuberculosa), micótica (fúngica) y espiroqueta (sifilítica).

La espondilitis tuberculosa o la enfermedad de Pop (la clínica de la enfermedad a fines del siglo XVII describía a Persival Pott). Un rasgo característico de la enfermedad es su progresión lenta y constante en el curso natural que conduce a graves complicaciones estéticas y neurológicas: deformidades gruesas de la columna vertebral, parálisis, parálisis, interrupción de las funciones pélvicas. P.G. Kornev (1964, 1971) identificó las siguientes fases y etapas en el curso clínico de la espondilitis tuberculosa:

1. una fase pre-episódica caracterizada por la aparición de un foco primario en el cuerpo de la vértebra, procediendo, por regla general, sin síntomas clínicos locales y extremadamente raramente diagnosticado de manera oportuna;
2. fase de espondilitis, que se caracteriza por el desarrollo progresivo de la enfermedad con síntomas clínicos brillantes, que a su vez pasa por varias etapas clínicas:
   • la etapa de inicio se caracteriza por la aparición de dolor en la espalda y la limitación de la movilidad de la columna vertebral;
   • la altura de la etapa corresponde a la aparición de complicaciones del proceso patológico en la columna vertebral: abscesos, deformidades cifóticas (joroba) y trastornos espinales;
   • la etapa de remisión corresponde a una mejora en la condición y el bienestar del paciente, y los cambios radiológicos en la forma de posible bloqueo de los cuerpos vertebrales indican la estabilización del proceso. Sin embargo, esta etapa se caracteriza por la preservación de las cavidades residuales en las vértebras y residuos, incluidos los abscesos calcificados incurables.
3. La fase posterior a la disolución se caracteriza por dos características:
   • la presencia de trastornos secundarios anatómicos y funcionales asociados con complicaciones ortopédicas y neurológicas de la espondilitis, y
   • la posibilidad de exacerbaciones y recaídas de la enfermedad con la activación de focos y abscesos delimitados no resueltos.

Las complicaciones típicas de la espondilitis tuberculosa son abscesos, fístulas, deformación cifótica y trastornos neurológicos (mielopatía / radiculopatía).

La localización y distribución de abscesos en la espondilitis tuberculosa está determinada por el nivel de lesión de la médula espinal y las características anatómicas de los tejidos circundantes. Debido a la ubicación de la fuente de inflamación en el cuerpo vertebral puede extenderse más allá del absceso en cualquier dirección: anterior (prevertebral), los lados (paravertebral) y posterior al cuerpo vertebral en la dirección del canal espinal (epidural.

Dadas las características anatómicas de los tejidos paravertebrales y los espacios interfasciales a diferentes niveles, los abscesos pueden detectarse no solo cerca de la columna sino también en regiones remotas.

Localización de abscesos en la espondilitis tuberculosa

Nivel de lesión de la médula espinal	Localización de abscesos
1. Vértebras cervicales	a) retrofaríngeo, b) cécula, c) absceso del mediastino posterior (típico para la lesión de las vértebras inferiores inferiores).
2. Vértebras torácicas	a) paravertebral intratorácica; b) subdiafragmático (típico para la lesión de las vértebras T1-T12).
3. Vértebras lumbares	a) abscesos del psoas, con posible diseminación debajo del ligamento ligamentoso a lo largo de la lacuna musculorum hacia la cara interna anterior del muslo y la región poplítea; b) abscesos localizados cerca de las vértebras (raramente); c) abscesos posteriores que se extienden a través del triángulo lumbar hacia la región lumbar.
4. Vértebras lumbosacra y sacral	A) presacro, b) reticotectal, c) glúteo, que se extiende a lo largo de los músculos en forma de pera hasta la superficie externa de la articulación de la cadera.

Una de las complicaciones típicas de la espondilitis tuberculosa es la deformidad cifótica de la columna vertebral. Dependiendo de la apariencia de la deformación, se distinguen varias variantes de cifosis:

• la cifosis abotonada es característica para la destrucción local de una o dos vértebras. Las deformaciones similares son más comunes en pacientes que se enferman durante la edad adulta;
• la cifosis suavemente trapezoidal es típica de las lesiones comunes, generalmente no acompañada de una destrucción total de los cuerpos vertebrales;
• la cifosis angular es típica de las lesiones comunes, acompañada de la destrucción total de los cuerpos de una o más vértebras. Tal destrucción, como regla, se desarrolla en las personas que están enfermas en la primera infancia. La deformidad inevitablemente progresa con el crecimiento del niño en ausencia de un tratamiento quirúrgico adecuado. Es para la designación de cifosis angular que el comité terminológico de la Sociedad de Investigación de la Escoliosis (1973) recomienda el uso del término gibbus, o la propia joroba.

Las complicaciones neurológicas de la espondilitis tuberculosa pueden asociarse con una compresión directa de la médula espinal o con una alteración isquémica secundaria. Es costumbre diferenciar la disfunción de la médula espinal (mielopatía), las raíces espinales (radiculopatía) y los trastornos mixtos (mieloradiculopatia).

Los problemas de la evaluación cualitativa de mielopatía / radiculopatía en la espondilitis tuberculosa se discuten ampliamente en la literatura. Las aplicaciones más prácticas fueron aquellas clasificaciones de paraplejía (paraparesia) en la enfermedad de Pott, que son muy similares a la escala detallada de Frankel. Cabe señalar, sin embargo, que el autor de una de las clasificaciones K. Kumar (1991) considera que es necesario realizar cambios en la escala de Frankel aplicados a espondilitis tuberculosa en razón de que ".for la enfermedad caracterizada por una compresión gradual del desarrollo y extendida en longitud."

Clasificación de la tina (1985) de los desórdenes neurológicos en la espondilitis tuberculosa

Grado de paraparesia	Características clínicas
Yo	Marcha normal sin ninguna debilidad motora Es posible identificar el clon de los pies y su flexión plantar. Reflejos tendinosos son normales o animados.
II	Quejas sobre descoordinación, espasticidad o dificultad para caminar. La capacidad de caminar de forma independiente con o sin soporte externo se conserva. Clínicamente, paresia espástica.
III	Debilidad muscular severa, el paciente está postrado en cama. La paraplejia espástica con predominio de la flexión extensora se revela.
IV	Paraplejia espástica o paraplejía con contracciones espásticas involuntarias de los flexores; paraplejía con predominio del tono extensor, contracciones espásticas espontáneas de los flexores, pérdida de sensibilidad en más del 50% y trastornos severos del esfínter; paraplejia lenta.

Clasificación de los trastornos neurológicos de Pattisson (1986) en la espondilitis tuberculosa

Grado de paraparesia	Características clínicas
0	Ausencia de trastornos neurológicos.
Yo	La presencia de signos piramidales sin alteración de la sensibilidad y trastornos motores con la posibilidad preservada de caminar.
II (A)	Pérdida incompleta de movimiento, falta de sensibilidad, existe la posibilidad de caminar solo o caminar con ayuda externa (soporte).
II (B)	Pérdida incompleta de movimiento, sin trastornos de sensibilidad, pérdida de caminar.
III	Pérdida completa de movimiento. No hay anormalidades sensoriales, caminar es imposible.
IV	Pérdida completa de movimiento, sensibilidad rota o perdida, caminar es imposible.
V	Pérdida completa del movimiento, deterioro sensorial grave o total, pérdida del control de los esfínteres y / o contracciones musculares involuntarias espásticas.

Dadas estas clasificaciones, observamos que en nuestro trabajo preferimos seguir usando la escala de Frankel modificada para la infancia, que se proporciona en el Capítulo 7, dedicada al trauma vertebral-espinal.

Entre las enfermedades inflamatorias de la columna vertebral más original y menos estudiado es la espondilitis anquilosante espondilitis o enfermedad-Marie-Adolph Strümpell. En la literatura doméstica, la enfermedad fue descrita por primera vez por V.M. Bekhterev (1892) llama "la columna vertebral rígida con la curvatura." La capacidad de combinar la espondilitis anquilosante con la participación de gran tamaño (la llamada "raíz") articulaciones de las extremidades - la cadera y el hombro, se informó por primera vez por los autores extranjeros, quienes llamaron a la patología "espondilosis Rizomelicheskaya." La patogenia de la espondilitis anquilosante no se conoce con exactitud, reconocido actualmente considerada mecanismos infecciosas, alérgicas y autoinmunes de desarrollo de la patología.

Formas clínicas de la enfermedad de Bechterew

Forma clínica	Características clínicas
Central (con una lesión aislada de la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas)	La apariencia kifoidea es la cifosis de la columna torácica con hiperlordosis de la región cervical (descrito por VM Bekhterov como la postura del "peticionario") Una forma rígida es la ausencia de lordosis lumbar y cifosis torácica (espalda "dorsal")
Risolimic	Derrota de la columna vertebral, articulaciones sacroilíacas y articulaciones "radiculares" (humeral y de cadera).
Escandinavo	Similar a los reumatoides, que fluye con la lesión de las articulaciones pequeñas. El diagnóstico se establece mediante los cambios típicos en la articulación sacroilíaca y la columna vertebral.
Periférico	La derrota de las articulaciones sacroilíacas, la columna vertebral y las articulaciones periféricas: codos, rodillas y tobillos.
Visceral	Independientemente de la etapa de la lesión de la columna vertebral, procede con la derrota de los órganos internos (corazón, aorta, riñones, ojos)
Juventud	El inicio de la enfermedad por tipo de mono u oligoartritis, a menudo - coxitos persistentes con cambios radiográficos de desarrollo tardío: osteoporosis subcondral, quistes óseos, usurcación marginal

Hasta la fecha, se han descrito seis formas clínicas de la enfermedad de Marie-Strumentel-Bekhterev.

La originalidad de síndrome vertebral en la espondilitis tuberculosa es debido a la inmovilización de la columna vertebral, y la imagen de rayos X - una combinación de vértebras osteoporosis para sellar las placas corticales y ankilozirovaniya articulaciones facetarias, lo que conduce a la formación de los signos radiográficos típicos "palos de bambú" y "vías de tranvía".

La peculiaridad de las formas clínicas, la falta de claridad de las primeras manifestaciones clínicas y la progresión inevitable de la enfermedad de Bekhterev llevó a muchos autores a tratar repetidamente de identificar aquellos signos cuya presencia nos permitiría establecer un diagnóstico con las manifestaciones iniciales de la enfermedad. En la literatura, estos signos se describen como "criterios de diagnóstico", lo que indica en el nombre de los lugares donde se llevaron a cabo las conferencias en las que se celebraron.

Criterios de diagnóstico de Bekhterev

Criterio	Características clínicas
Criterios de diagnóstico "romano" (1961)	Dolor y rigidez en la región sacroilíaca, que dura más de 3 meses y no disminuye en reposo; dolor y rigidez en la columna torácica; restricción de movimientos en la columna lumbar; limitación de la excursión motora del tórax; en la anamnesis - irit, iridociclitis y sus consecuencias; Signos de rayos X de sakroileitis bilateral.
The New York Diagnostic Criteria (1966)	Limitación de la movilidad de la columna lumbar en tres direcciones (flexión, extensión, inclinaciones laterales); dolor en la columna toracolumbar y lumbar en la anamnesis o durante el examen; restricción de las excursiones del pecho durante la respiración, menos de 2.5 cm (medido en la región de 4 espacios intercostales).
Criterios diagnósticos "Praga" (1969)	Dolor y rigidez en la región sacroilíaca; dolor y rigidez en la columna torácica; restricción de movimientos en la columna lumbar; restricción de la excursión del cofre; iritis en la anamnesis o ahora.
Signos adicionales de manifestaciones iniciales (Chepy VM, Astapenko MG)	Dolor a la palpación del área de la sínfisis; derrota de las articulaciones esternoclaviculares; una uretritis en la anamnesis.

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