Elegir un medicamento para tratar la osteoartritis

La farmacoeconomía es una ciencia cuyo objetivo es evaluar económicamente la efectividad de los costos y resultados asociados con el uso de medicamentos. En Europa occidental, se ha estado desarrollando desde los años 60-70 del siglo XX.

El tema del estudio de farmacoeconomía es:

1. resultados de la farmacoterapia, si es posible, un análisis comparativo de al menos dos regímenes de tratamiento (tecnologías) diferentes,
2. seguridad y eficacia de nuevos medicamentos,
3. los costos económicos de la farmacoterapia y el diagnóstico,
4. estadísticas farmacoepidemiológicas que reflejan la relación entre la exposición al fármaco y su indicador de beneficio / riesgo durante el tratamiento de una enfermedad en particular en una población específica después de la introducción del medicamento en el mercado,
5. datos de ensayos clínicos aleatorizados de un medicamento en un grupo de pacientes (poblaciones),
6. datos sobre el suministro farmacéutico de pacientes, análisis del consumo y previsión de la necesidad de un medicamento,
7. necesidad de medicamentos (calculados en términos absolutos y relativos, así como en indicadores económicos).

Los objetos de estudio de la farmacoeconomía son:

1. costos (en parámetros de costo) para una farmacoterapia efectiva con diferentes tecnologías, una de las tecnologías asociadas a la farmacoterapia, y la otra puede incluir medidas terapéuticas adicionales,
2. la eficacia de la farmacoterapia, expresada en parámetros de salud biológica (por ejemplo, cambios en el nivel de glucemia en pacientes diabéticos, niveles de lipidemia, prolongación de la vida),
3. la efectividad de los regímenes de tratamiento (determinados con la ayuda de estudios farmacoepidemiológicos, cuando se observan, se registran tanto la eficacia del fármaco como todos los efectos secundarios observados en la población).

La estructura general de los costos económicos de la enfermedad se divide en directa, indirecta y adicional.

1. Los costos directos incluyen:
   • Costos para el diagnóstico de la enfermedad.
   • El costo de la medicación necesaria para el curso del tratamiento.
   • El costo de la investigación de laboratorio.
   • Costos para eliminar los efectos secundarios de la droga.
   • El costo de un día de cama.
   • Salario de trabajadores médicos.
   • Costos por la entrega de un medicamento, alimento para el paciente.
   • Costos por el pago de asistencia por discapacidad (de los fondos del seguro social).
2. Costos médicos indirectos o indirectos - asociados con el daño económico por la reducción del tiempo de empleo del paciente, su muerte prematura. Este es el costo asociado a la imposibilidad de un ciudadano en el período de enfermedad para ser útil a la sociedad, participar en el proceso de producción. 
3. Los costos intangibles adicionales asociados con la enfermedad se deben a las experiencias psicoemocionales del paciente y al deterioro en la calidad de su vida (por estas razones son difíciles de cuantificar). 

Los costos económicos de la osteoartritis son de particular interés debido a la alta carga socioeconómica y económica en la sociedad debido a esta enfermedad (junto con la artritis reumatoide).

Investigación de gastos por enfermedades del sistema musculoesquelético (artritis) en los Estados Unidos

Año	Costos para pacientes con artritis
	Total, mil millones de dólares	Directo,% de los costos totales
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

Nota: * 59% de los costos directos fueron para atención social de pacientes y visitas de enfermeras; El 15.5% de los costos directos fueron gastos de tratamiento médico, y la mayoría de ellos se deben al uso de AINE.

En los últimos años ha habido un rápido crecimiento de los estudios farmacoeconómicos, debido a varias razones, que incluyen: el crecimiento de los costos del cuidado de la salud, la necesidad de abordar el tratamiento de una serie de enfermedades (VIH, cáncer), la aparición de nuevas tecnologías, la mejora de la calidad de vida y aumentar la esperanza de vida, y la necesidad urgente de analizar la relación costo / efectividad.

Los principales métodos para la farmacoeconomía son los siguientes métodos de análisis farmacoeconómico:

1. "Análisis de costo-efectividad" (CEA): evalúa los cambios en cualquier parámetro que cambie el estado fisiopatológico, por ejemplo: indicadores de presión arterial, así como la reducción de los costos financieros. 
2. El análisis de costo-beneficio (ACB) es un análisis económico de costo-beneficio en el cual los beneficios derivados del uso de un medicamento en particular se expresan en términos monetarios a través de los costos si los ahorros directos no son inmediatamente evidentes.
3. "Coste-utilidad» (análisis coste-utilidad - CUA) - análisis en el que los efectos expresados en términos de su utilidad para el consumidor, y estimar el costo de algunos aumento adicional de la duración de la vida (por ejemplo, el costo de una vida plena año adicional) u otro indicador que tiene valor para el paciente.
4. "Minimización de costos" (minimización de costos): una estimación de la reducción en los costos financieros del tratamiento. 
5. Análisis de la relación entre los costos económicos del tratamiento y la calidad de vida del paciente, que se estima mediante el indicador de años adicionales de calidad de vida estándar (índice QALY - Años de vida ajustados por calidad).

Las evaluaciones farmacoeconómicas pueden utilizarse, en particular, para decidir sobre tecnologías (normas) específicas para el tratamiento, registro y compra de un medicamento, fijación de precios, evaluación de los resultados de ensayos clínicos, etc. Por lo tanto, a menudo un ciclo completo de tratamiento costos de los medicamentos más costosos para el paciente es mucho más barato que el uso de un fármaco de bajo costo, debido a la manifestación rápida y persistente del efecto terapéutico y reducir la duración de la hospitalización, debido a que el costo de los medicamentos es sólo el 10-20% de los costes totales del hospital.

La realización de evaluaciones expertas de medicamentos incluye la evaluación de los siguientes parámetros:

• Efectos clínicos inmediatos.
• La frecuencia de complicaciones.
• Años de vida salvados
• Frecuencia de invalidez presentada por el WTEC sobre incapacidad laboral.
• Cambio en la calidad de vida
• Años guardados de vida de "calidad".
• Satisfacción de las expectativas o preferencias del paciente (40% es considerado la norma).
• Indicadores sociodemográficos.
• Costos presupuestarios.

Los resultados se interpretan en los cálculos son la base para el desarrollo de la lista de medicamentos esenciales y directrices nacionales para los médicos sobre el uso de drogas, la elaboración de protocolos para los pacientes que desarrollan formularios de medicamentos, compilación listas formulario.

Un ejemplo de los estudios farmacoeconómicos se puede llevar a cabo en la evaluación económica del Reino Unido de meloxicam en comparación con diclofenaco, piroxicam y rofecoxib, en base a la que se modelaron las estrategias terapéuticas en el tratamiento de la osteoartritis. El análisis de la relación coste / eficacia de los dos AINE tradicionales y más comúnmente prescritos (diklofenaks liberación modificada y piroxicam) y dos nuevos inhibidores COX-2 (rofecoxib y meloxicam), así como la evaluación de los efectos de estos fármacos sobre el presupuesto nacional para el sistema de salud del Reino Unido muestra lo siguiente.

La base del estudio fueron los siguientes requisitos previos:

• el mercado global de AINE para el tratamiento de la osteoartritis y la artritis reumatoide es de $ 12.1 mil millones;
• Las enfermedades reumáticas son una de las causas más comunes de tratamiento para los médicos generales y afectan a una de cada diez personas en el mundo;
• en 1998, se emitieron 33 millones de recetas por un monto de 254 millones de libras esterlinas para trastornos musculoesqueléticos;
• en 1997, el costo total de la artritis (la suma de los costos directos e indirectos) fue de 733 millones de libras esterlinas;
• la osteoartritis es la causa más importante de discapacidad, solo superada por las enfermedades cardiovasculares como causa de discapacidad grave;
• 250 000 personas en el Reino Unido se diagnostican cada año con 500-600 nuevos casos de osteoartritis;
• la prevalencia de la osteoartritis aumenta desde el 2% de las mujeres, hasta los 45 años hasta el 30% a la edad de 45-64 años y el 68%, por encima de los 65 años;
• en hombres, estas cifras son 3.25 y 58%, respectivamente;
• se establece que aproximadamente el 50% de todos los AINE prescritos están destinados para el tratamiento del dolor debido a la osteoartritis, el 15% para la artritis reumatoide;
• Meloxicam ingresó al mercado del Reino Unido en 1996;
• en estudios in vitro y estudios farmacológicos experimentales, se ha establecido que meloxicam es un inhibidor selectivo de COX-2;
• Meloxicam causa menos efectos secundarios del tracto digestivo en comparación con los AINE tradicionales, como diclofenaco;
• la eficacia de meloxicam y rofecoxib es equivalente a la de los AINE convencionales;
• uso de AINE se asocia con efectos secundarios, que van desde la dispepsia a efecto leve grado ulcerogénica y sus complicaciones como la perforación y el sangrado, así como complicaciones del riñón, el hígado y el sistema cardiovascular en pacientes con riesgo.

Dado que los datos de los cuatro AINE no se pudieron recoger en el mismo período de tiempo, se examinaron 2 períodos de prueba de 4 semanas y 6 meses.

Período de prueba de 4 semanas. Los datos para meloxicam, piroxicam y diclofenac (incidencia de efectos secundarios y duración de la hospitalización por un período de 4 semanas), basado en los resultados de 2 aleatorizado, a gran escala doble ciego que implica ensayos clínicos de grupos paralelos Melissa y SELECT (en comparación meloxicam 7,5 mg al diclofenaco AINE no selectivo MR - 100 mg y piroxicam - 20 mg). Ambas pruebas reflejan el análisis de la designación de NSAID. En un estudio de 4635 pacientes recibieron MELISSA meloxicam y diclofenaco-4688, un estudio de 4320 recibió el meloxicam SELECT y 4336 - piroxicam. Incluidos en el ensayo, los pacientes fueron mayores de 18 años o más han sido diagnosticados con osteoartritis, que afecta principalmente a la cadera, articulaciones de la rodilla, las articulaciones de las extremidades superiores y la columna vertebral en la fase aguda.

Período de prueba de 6 meses. Se obtuvieron datos comparables sobre rofecoxib durante un período de 6 meses. Los datos sobre rofecoxib y diclofenaco se obtuvieron del informe de los asesores médicos de la FDA (prueba 069, n = 2812). Los datos de meloxicam durante 6 meses se basaron en los resultados de 2 estudios doble ciego con un fármaco en una dosis de 7,5 mg (n = 169) y una dosis de 15 mg (n = 306). Debe tenerse en cuenta que el informe de la FDA solo contenía datos sobre los efectos secundarios del tracto digestivo, mientras que dos ensayos clínicos con meloxicam - datos sobre todos los efectos secundarios adversos.

Datos comparativos sobre la incidencia de efectos secundarios (EP) del tracto digestivo durante la ingesta de> meloxicam y diclofenaco fuertes (según la prueba MELISSA)

Indicador	Meloxicam 7.5 mg	Diclofenac 100 mg
Número de pacientes que toman AINE	35	4688
El número de hospitalizaciones debido a los efectos secundarios	3 (0.06%)	11 (0.23%)
Hospitalización promedio por efectos secundarios	1,7 días	11.3 días
Número total de días de hospitalización por efectos secundarios	5	121
El número total de días pasados en el departamento de reanimación debido a PE	0	31

Para modelar el costo del tratamiento para cada AINE, se utilizó un modelo, también llamado árbol de decisión, teniendo en cuenta los siguientes factores:

1. Los factores de riesgo para los efectos secundarios del tracto digestivo incluyen la edad, la presencia de una úlcera péptica en una anamnesis, el uso concomitante de GCS y anticoagulantes.
2. Aproximadamente el 25% de las personas que toman AINE tienen úlceras confirmadas endoscópicamente.
3. Aunque los efectos secundarios graves (úlcera, hemorragia, perforación) son relativamente raros, pueden ser la causa de la muerte.
4. Cada año en los Estados Unidos, las gastropatías inducidas por AINE son la razón de más de 70,000 hospitalizaciones y causan más de 7,000 muertes.

Aunque la incidencia de sangrado, ulceración y perforación es baja, debido a su coste puede ser significativo (laparoscopia - 848-1200 libras, endoscopia - 139-200 libras, hospitalización en una unidad de cuidados intensivos - 910 £ 2,500).

El costo de varios AINE para un tratamiento de 28 días

La droga	El costo de los AINE para el tratamiento (libras esterlinas)
Diclofenac MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3.95
Meloxicam 7.5 mg	9.33
Rofokoksik	21.58

El costo del tratamiento con varios AINE por paciente

La droga	Costo por paciente (libras esterlinas)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7.5 mg	30

Nota: El costo se calculó en precios de 1998.

Los resultados de los estudios de 6 meses mostraron que el coste del tratamiento con meloxicam por debajo de (146 libras), en comparación con rofecoxib (166 libras), lo que conduce a un ahorro de 3,33 libras esterlinas por paciente por mes. Teniendo en cuenta el consumo anual (número de recetas), meloxicam, diclofenaco y piroxicam obshaya ahorro al utilizar el meloxicam es más de 25 millones de libras por año.

Ingesta anual de varios AINE (calculados sobre la base del número de recetas escritas)

La droga	El número de recetas recetadas para los AINE para OA	La participación del mercado de AINE de acuerdo con la cantidad de recetas,%
Meloxicam	303,900	7.46
Pyroxycam	109 800	2.70
Diclofenaco	1,184,900	29.09

De gran interés son los datos generalizados del análisis farmacoeconómico comparativo suizo de los costes del tratamiento con AINE genéricos y de marca.

En otro estudio parámetros farmacoeconómicos analizaron 6 meses de tratamiento con los pacientes de celecoxib con osteoartritis y la artritis reumatoide en comparación con la terapia de otros esquemas: los AINE de referencia, inhibidores de AINE + bomba de protones, los AINE antagonistas + H ₂ antagonistas de los receptores, los AINE + misoprostol, diclofenaco / misoprostol. Con este fin, ha desarrollado un modelo analítico - el Resultado Celecoxib herramienta de evaluación de medición ( COMET), nos permitió estimar el impacto relativo de una serie de indicadores (riesgo de desarrollar complicaciones en el tracto digestivo, el efecto de la dosis sobre el costo del tratamiento con celecoxib por día, el costo del tratamiento de las complicaciones, el riesgo relativo de lado los efectos del tratamiento con celecoxib en comparación con otros AINE) en el costo esperado de tratamiento con celecoxib.

Las dosis promedio de NSAID individuales y los costos diarios totales del tratamiento de AINE

La droga	La dosis promedio (mg / día)	Costos promedio (francos suizos) por día
AINE genéricos
Diclofenaco	116	1.53
Ibuprofeno	1206	1.34
Flurbiprofeno	193	1.60
Todos los AINE son genéricos		1.49
NSAID de marca
Voltaren (diclofenaco)	111	2.12
Brufen (ibuprofeno)	1124	1.55
Tilur (acemetacina)	143	2.03
Aulin (nimesulida)	198	1.24
Felden (pyroxycam)	24.2	1.65
Nitrógeno (larythulide)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9.71	2.04
Lodin (etodolac)	636	2.81
Apranaks (naproxeno)	996	2.85
Indocid (indometacina)	116	0.93
Ticolyl (tenoxicam)	13.3	1.68
Proxen (naproxeno)	760	2.53
Todos los NSAID de marca		1.87

Costos previstos del tratamiento de 6 meses con celecoxib y otros regímenes

El esquema de cocción	Costos previstos (francos suizos)
	Absoluto	La diferencia con celecoxib
Celecoxib	435.06
NFMP	509.94	74.88
Diclofenaco / misoprostol	521.95	86.89
AINE + misoprostol	1033.63	598.57
AINE + H 2 -PA	1201.09	766.03
NFIP + BPN	1414.72	979.66

Nota: H ₂ -RA-antagonistas de los receptores H2, BPN-bloqueantes de la bomba de protones.

Un análisis de los costos esperados, dependiendo del riesgo de efectos secundarios del tracto digestivo, mostró que el tratamiento con celecoxib es el menos costoso; los costos máximos esperados se encontraron usando combinaciones de AINE + misoprostol, AINE + H ₂ -P y AINE + BPN.

Por lo tanto, en comparación con otros regímenes de tratamiento utilizados en este estudio, se observó la relación costo-efectividad óptima con la terapia con celecoxib.

De 1992 a 1995, los costos totales (directos y adicionales) aumentaron en un 27.1%. De 1988 a 1995, los costos totales aumentaron en un 70.6%.

Por lo tanto, los datos presentados sobre farmacoeconomía con el ejemplo de la osteoartritis atestiguan la necesidad de la introducción de esta práctica en Ucrania. Un análisis preliminar de la actitud de los reumatólogos ante este problema indica una evaluación insuficiente de la importancia de la farmacoeconomía en sus actividades prácticas. De acuerdo con una encuesta realizada en los reumatólogos escolares en el aula, el 34% de los médicos primero escuchar un informe sobre la farmacoeconomía, el 97% de los encuestados utiliza el enfoque farmacoeconómico la hora de elegir lekartsva en relación con las posibilidades financieras del paciente y considerar la necesidad de introducir en Ucrania, conocido en el mundo de la experiencia. Sin embargo, el 53% cree que la farmacoeconomía no debe tenerse en cuenta en la práctica de un reumatólogo. Además la formación de la filosofía médico sobre el uso racional del medicamento debe tener un enfoque sistemático que incluye tanto medidas administrativas y educativas, empezando por el Ministerio de Salud y Ciencias Médicas de Ucrania instituciones y terminando con profesionales de la salud. Sin lugar a dudas, dicho trabajo debe llevarse a cabo teniendo en cuenta los intereses de los pacientes.

[1], [2], [3], [4]