Cirugía endoscópica de tumores del tracto gastrointestinal

Polipectomía endoscópica. La primera polipectomía endoscópica se realizó en 1969 por Suneko y Ashida, esquileo mecánico con asa. Más tarde, comenzó la electroexcisión. Al principio, la polipectomía se realizó solo con pólipos individuales en la pierna.

La polipectomía es diagnóstica y terapéutica. La polipectomía diagnóstica es el establecimiento de un diagnóstico después de la eliminación completa del pólipo por el método de examen histológico.

Indicaciones para la polipectomía diagnóstica.

1. Con todos los pólipos individuales, si es técnicamente posible.
2. Con poliposis: eliminación de 2-3 pólipos con el tamaño más grande y la superficie cambiada.

Indicaciones para polipectomía terapéutica.

Se muestra para todos los pólipos individuales o múltiples si el tamaño del tumor es más de 5 mm (menos de 5 mm) y si se puede realizar una polipectomía sin riesgo de causar complicaciones graves

Contraindicaciones para la polipectomía.

Además de las contraindicaciones generales para la realización de la endoscopia, una contraindicación para la polipectomía es una violación del sistema de coagulación de la sangre.

Métodos de polipectomía.

1. Escisión (recorte). Se usa raramente, porque hay un riesgo de sangrado. Se usa para eliminar formaciones pequeñas cuando uno necesita conocer su estructura histológica.
2. Electroexcision es el principal método de eliminación de pólipos. En la base del pólipo hay un bucle y lo aprieta hasta que cambie el color del pólipo: los vasos con un asa son trombosadas. Después de 2-3 minutos, apretar el lazo, incluye un coagulador. Desde el punto de vista de la radicalidad, es necesario que la base de la neoplasia con la mucosa adyacente sea capturada en el ciclo. Con esta disposición del asa debido a la extensión de la zona de necrosis de la coagulación hacia la membrana mucosa, la base del pólipo y la mucosa adyacente e incluso la capa submucosa quedan completamente destruidas. Sin embargo, esta técnica no es segura, porque una amenaza real de perforación de la pared del órgano. Cruzar la pierna del pólipo se debe iniciar con impulsos cortos (2-3 segundos) con una pequeña corriente diatérmica para lograr un efecto de coagulación. Cuanto más larga es la coagulación y la pierna más ancha del pólipo, más profunda y más grande es el área del defecto de la mucosa. Retire el pólipo debe ser lento. Como coagulación de los vasos que alimentan al pólipo, cambia su color: se vuelve carmesí, cianótico y finalmente negro. Si el ciclo se tensa rápidamente, el pólipo se rechaza antes de que los vasos se coagulen por completo y se produzca un sangrado.
3. Electrocoagulación. Se muestra, en primer lugar, en presencia de tumores pequeños con un ancho de base de hasta 5 mm y una altura de 2-3 mm, que con mucha frecuencia no se pueden eliminar con un bucle. En segundo lugar, el método de electrocoagulación se puede usar en el caso de electroexcisión de bucle incompleta. En tercer lugar, este método puede ser ampliamente utilizado para eliminar el sangrado que ocurre durante la electroexcisión de neoplasmas. La técnica consiste en llevar la electrotermosonda al vértice de la neoplasia, después de lo cual se enciende la corriente. Hay una zona de necrosis, que se extiende gradualmente a toda la neoplasia, así como a la mucosa circundante a una distancia de 1-2 mm de la base. Antes de realizar la electrocoagulación, se debe realizar una biopsia para conocer la estructura morfológica de la neoplasia.
4. Fotocoagulación.
5. Polipectomía inducida por fármacos. En la base del pólipo inyectado alcohol de 96 grados, 1-2% de ácido acético, etc.

La técnica de polipectomía está determinada por el tipo de pólipo. Yamada (Yamada) propuso la clasificación de pólipos, que le permite seleccionar la técnica más adecuada para eliminar un pólipo de una especie en particular. De acuerdo con esta clasificación, hay cuatro tipos principales de pólipos:

• El pólipo tipo I es una formación en forma de placa, ubicada en la membrana mucosa del estómago.
• El pólipo tipo II tiene la forma de un hemisferio. Su consistencia es suave. La pierna está ausente, pero cuando se presiona con pinzas de biopsia, la formación se desplaza moderadamente.
• Tipo de pólipo III: redondo u ovalado, ubicado en una base ancha (pedicelo ancho). Tales pólipos a veces alcanzan tamaños grandes.
• Pólipo tipo IV: tiene una pierna larga (a veces varios centímetros), se desplaza fácilmente en diferentes direcciones.

Los tipos de pólipos III y IV prefieren la polipectomía usando un bucle. Dichos pólipos se coagulan, independientemente del grosor de la pierna y del tamaño del pólipo. En aquellos casos en que el diámetro del pie no supera los 4-5 mm, puede cortarse el pólipo con un bucle sin electrocoagulación.

No es fácil eliminar los pólipos de los tipos I y II debido a la dificultad de colgar el lazo y apretarlo en la base. Para implementar esta etapa de la operación, debe recurrir a varias técnicas: cambiar el tamaño del ciclo, el ángulo de su salida del dispositivo, el método de lanzamiento. Cuando se usan endoscopios de dos canales, es mucho más fácil ubicar el lazo en el pólipo. Las pinzas de biopsia se llevan al circuito abierto, agarran la punta del pólipo y lo levantan. Luego haz un lazo a través de las pinzas, como en la guía, bajé apuntando al pólipo y apretando. Si no se logra capturar un pie pequeño del pólipo en el asa, se puede crear artificialmente inyectando un bucle de 5-20 ml a través de la base del pólipo a través de una solución de dos canales al 0,25% de novocaína.

Es importante tener en cuenta que al ajustar el lazo y la coagulación al área de corte, los tejidos subyacentes y circundantes se levantan, lo que crea una elevación (una pierna falsa) con un defecto en el centro. Esta elevación puede considerarse incorrectamente como el resultado de la eliminación incompleta de la neoplasia y sirve como excusa para una nueva operación, que puede complicarse por la perforación del órgano.

Los pólipos grandes (más de 1.5 cm) se pueden extraer en partes: mediante varios apretones con un electrodo de asa, se extirpa la parte principal del pólipo, y luego su base. Con este método, es posible obtener una costra cuya área no exceda el área de la base del pólipo. Quitar el pólipo por partes asegura que se capture todo el grosor de la pared del órgano, especialmente el grueso. Esta técnica puede usarse para tumores vellosos y pólipos que tienen una pierna corta (menos de 1 cm) y gruesa (más de 1 cm) en la que pasan los vasos grandes. La electroexcisión en partes le permite lograr una buena hemostasia.

Con pólipos de tamaños grandes, también se usa una polipectomía en dos etapas. En la base del pólipo, aprieta el lazo y enciende la corriente, se desarrolla la demarcación y se forma una pierna, después de 3-4 días se corta el pólipo.

La polipectomía en dos etapas también se usa para pólipos múltiples. Con una operación exitosa y un buen estado de los pacientes, uno puede esforzarse por cortar y extraer en un solo paso todos los pólipos (hasta 7-10). Pero si los pacientes no toleran la introducción del endoscopio, se pueden extraer 3-5 pólipos y, después de 2-3 días, repetir la operación.

Extracción del pólipo La extracción de un solo pólipo es obligatoria. En la poliposis, es confiable extraer cada pólipo cortado, pero para los pacientes es desagradable e indiferente la inserción y extracción repetida del endoscopio. Puede usar la colección de pólipos en la canasta, pero es suficiente para extraer el pólipo con la mayoría de los cambios morfológicos. Extracción de pólipos serán cortados puede ser producido de varias maneras: por aspiración (pólipo de succión al extremo del endoscopio), sus agarran el fórceps de biopsia, bucle diatermia y herramientas especiales (chetyrohzubets tridente cesta). El método de extracción depende del tipo de endoscopio y del conjunto de instrumentos apropiados. Para suprimir los movimientos peristálticos del estómago y las paredes del esófago para evitar la expulsión del fármaco, se puede utilizar glucagón.

Después de una polipectomía, se realiza un estudio de control después de 1 semana, si no hay epitelización, después de otra semana. La epitelización ocurre en 1 a 3 semanas. Durante 3 años, el paciente se observa una vez cada 6 meses. Luego 1 vez por año de por vida.

Complicaciones

1. Sangrado : hasta 5% de los casos. Las causas de trastornos de la coagulación son tumores técnicas electroquirúrgicas (rotura mecánica o cizallamiento del pólipo, la insuficiencia de la coagulación, los puntos de corte y la prevalencia de corte rápido), la formación de defectos de la mucosa profundas y extensas. Para reducir la probabilidad de sangrado después de la polipectomía, se inyecta la solución de adrenalina en la dilución 1: 10000 en la pierna de los pólipos grandes antes de la resección.
2. La perforación es una complicación rara pero terrible, para la eliminación de la cual se requiere tratamiento quirúrgico. Las causas de las perforaciones pueden ser la coagulación prolongada, el uso de una corriente de alta potencia y fuerza, una pierna ancha de la neoplasia, una violación del procedimiento de operación (presión sobre la pared del órgano, desprendimiento del tumor). La probabilidad de perforación aumenta al aumentar la presión sobre la pared y disminuye cuando se administran 1-2 ml de una solución al 0.9% de cloruro de sodio u otras soluciones bajo la base del pólipo.
3. Quemaduras y necrosis de la membrana mucosa fuera de la zona del pólipo - en 0.3-1.3% de los casos. Ocurre cuando las paredes del órgano tocan la punta del pólipo, el asa y la parte metálica desnuda del endoscopio, o hay líquido en la base del pólipo. En este caso, la corriente eléctrica puede propagarse no solo en la base del pólipo, sino también en las paredes del órgano. Para evitar esta complicación, es necesario realizar un control visual sobre el curso de la operación y asegurarse de que no haya contenido en la luz del órgano.
4. Defectos prolongados no curativos de la mucosa. En 95-99%, la epitelización de los defectos de la coagulación ocurre dentro de las 4 semanas.
5. La recurrencia de la enfermedad. La frecuencia de recurrencia de la enfermedad y la aparición de nuevos pólipos en el estómago es de 1.5-9.4%. Si el pólipo no se elimina por completo, sus residuos pueden extirparse durante un examen endoscópico de control en el período postoperatorio inmediato. Las recaídas en el sitio de los pólipos extirpados se asocian con anormalidades de la técnica realizada, y la aparición de nuevos pólipos en el período distante es un rasgo característico de la poliposis como enfermedad.

Remoción endoscópica de neoplasmas submucosos. La extirpación endoscópica de tumores submucosos se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos. Las indicaciones para la operación están determinadas por la posibilidad de su implementación técnica y seguridad, así como por la posibilidad de extracción.

Sin el riesgo de complicaciones graves, la operación es técnicamente factible bajo exofítica, peligrosa, intramural e imposible, con crecimiento endofítico de los tumores.

Las contraindicaciones para el tratamiento endoscópico son:

1. tumores de tamaños grandes (8-10 cm), que son peligrosos de eliminar debido a la posibilidad de desarrollo de complicaciones y es difícil disecar en partes para la extracción;
2. tumores endofíticos en crecimiento de cualquier tamaño;
3. tumores malignos con infiltración de tejidos circundantes.

Hay dos tipos de operaciones endoscópicas para la eliminación de tumores submucosos, que difieren fundamentalmente en la técnica y la complejidad de las técnicas quirúrgicas.

El primer tipo - ciclo diatérmico de electroexcisión endoscópica como la polipectomía endoscópica habitual. Esta operación se realiza con neoplasmas pequeños (hasta 2 cm), que, sobre la base de datos visuales, se consideran pólipos. Solamente el examen histológico permite establecer el carácter no epitelial del tumor extirpado.

Con la electroexcisión endoscópica, el ciclo es capturado no solo por el tumor en sí, sino también por los tejidos circundantes. Cuando se ajusta el lazo, el tumor sale de su cama y se mueve hacia arriba en el ciclo.

El segundo tipo de operación es la escisión endoscópica (escisión) del tumor de los tejidos circundantes con una disección preliminar de la mucosa que lo cubre. Se lleva a cabo en varias etapas:

• aislamiento hidráulico del tumor de los tejidos circundantes;
• disección de la mucosa que cubre el tumor;
• extirpar el tumor de los tejidos circundantes;
• Extracción tumoral

1. En la parte superior del tumor, se inyectan hasta 5-10 ml de solución de novocaína al 0,25% con 1 ml de una solución al 0,1% de epinefrina en la capa submucosa con una aguja. Por lo tanto, se produce una preparación hidráulica del tumor, lo que facilita su escisión y evita el sangrado de la cama.
2. Una punta del tumor es disecada por un cuchillo de electrones diatérmico. La longitud de la incisión debe corresponderse con el diámetro del tumor. Como la disección, el tumor prolapsa en la incisión en relación con la dilatación de las paredes del órgano por el aire introducido.
3. Otras acciones dependen de la profundidad del tumor, la forma de su crecimiento, la naturaleza de la relación con los tejidos circundantes. La condición principal que determina el éxito de una operación es la movilidad del tumor. Para determinar su movilidad, es necesario tomar el tumor con unas pinzas y revolver vigorosamente. Si no hay acreciones y la ubicación del tumor es superficial, luego de la incisión de la mucosa, sobresale significativamente en la luz del estómago y debe separarse solo en la base.

Cuando se utiliza un fibroendoscopio de un solo canal, es más fácil hacer esto con un asa diatérmica, que se coloca en la base del tumor y se aprieta gradualmente. Si el tumor se elimina fácilmente, entonces la operación se puede completar sin usar una corriente diatérmica. Si se siente un obstáculo durante el ajuste, las electroexcitaciones periódicas del tumor se realizan por pulsos de corriente cortos periódicos (hasta 1 s). Al mismo tiempo, se debe tirar hacia arriba hacia el final del endoscopio.

Cuando se utiliza un fibroendoscopio de dos canales con fórceps, la parte superior del tumor es capturada por el fórceps y tira hacia arriba. Los cordones de separación entre el tumor y su lecho se disecan con un cuchillo diatérmico o unas tijeras que se llevan a lo largo del segundo canal. En presencia de fusión, un tumor localizado profundamente solo puede extraerse mediante un endoscopio de dos canales y es mejor abandonar la cirugía en su ausencia.

Si el tumor no se libera de la incisión durante el estiramiento y la adhesión no se expone, entonces la electroexcisión continúa con un ciclo. El bucle se aprieta gradualmente alternando con las corrientes de "coagulación" y "corte", y las pinzas se levantan y el tumor se lleva hacia un lado para que la profundidad del corte se pueda controlar visualmente. Debe tenerse en cuenta que la fusión no es fácilmente susceptible de corte eléctrico y, a diferencia de la polipectomía convencional, es necesario utilizar una corriente de gran resistencia, pero en intervalos cortos y utilizar ampliamente la extracción mecánica de tumores.

4. Los tumores se extraen por uno de los métodos conocidos (fórceps especiales, cesta). En este caso, el tamaño del tumor es importante. Los tumores de más de 3 cm de diámetro se pueden eliminar peligrosamente, ya que es posible dañar el esófago, por lo que deben diseccionarse y extraerse en partes. El manejo del período postoperatorio es el mismo que en la polipectomía endoscópica.

Complicaciones

El riesgo de complicaciones (perforaciones y hemorragias) en la escisión endoscópica de tumores submucosos es significativamente mayor que en la polipectomía normal. En este sentido, debe tomarse un lugar especial por las medidas para prevenirlos: la correcta selección de pacientes para la cirugía, la determinación de la profundidad del tumor, la disponibilidad de herramientas especiales, el cumplimiento cuidadoso del procedimiento de la operación.

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