Sustanciación de la profilaxis antibiótica de complicaciones infecciosas en cirugía de articulaciones grandes

El aumento en el número de operaciones en articulaciones grandes, la falta de apoyo material suficiente para las clínicas, la admisión a intervenciones de personal poco capacitado no permite hoy en día excluir el desarrollo de la complicación posoperatoria más formidable: la infección periimplantaria. Uno de los factores más importantes es la prevención de drogas.

Numerosas publicaciones en los últimos años muestran que incluso el uso sistemático de medicamentos antibacterianos y la técnica impecable de la cirugía en algunos casos no previenen el desarrollo de complicaciones infecciosas postoperatorias. Por lo tanto, la incidencia de infecciones profundas con artroplastia total de cadera alcanzó previamente el 50%, y ahora, según publicaciones extranjeras y nacionales, el 2,5%. El tratamiento de pacientes con tales complicaciones implica intervenciones quirúrgicas repetidas, el nombramiento de terapia antibacteriana repetida, inmunocorrectiva, sin mencionar un alargamiento significativo de la hospitalización y la posible discapacidad del paciente.

El esquema clásico de profilaxis perioperatoria, establecido en la mayoría de las directrices sobre quimioterapia con antibióticos en ortopedia, asume el uso de cefalosporinas de la generación I-II (CA I-II) durante las operaciones de rutina. La elección de estos fármacos se debe, como es sabido, al hecho de que con la contaminación microbiana de la superficie de la herida, el principal agente causante de la infección posoperatoria es S. Aureus. Sin embargo, como muestra la práctica, el uso de CS I-II no siempre permite un período postoperatorio suave y previene el desarrollo de complicaciones infecciosas postoperatorias. Las razones de tales fallas son una evaluación inadecuada de los factores de riesgo, que, además de las disposiciones clave comunes a todas las intervenciones quirúrgicas, en cirugía esquelética tienen una serie de características principales. Este último se puede formular de la siguiente manera:

• Primero, una característica especial es la presencia de un sustrato adicional para la adhesión de patógenos potencialmente patógenos: el implante. El uso de dichos fármacos antibacterianos en este caso no asegura la eliminación completa de las bacterias adherentes. Con esta circunstancia, la posibilidad de una manifestación tardía de la infección después de la intervención quirúrgica en términos que van desde varios días hasta dos años o más está directamente relacionada;
• en segundo lugar, el esquema propuesto no tiene en cuenta la posibilidad de diseminación hematógena de patógenos desde focos distantes de infección. Este tema ha recibido recientemente una atención especial, ya que se han obtenido numerosas confirmaciones de la posibilidad de desarrollo de complicaciones postoperatorias en presencia de un proceso infeccioso en la cavidad oral, el tracto respiratorio o el tracto urinario;
• un factor de riesgo adicional es la presencia de una infección intraarticular no diagnosticada en el paciente;
• también se observa un aumento significativo en la frecuencia de complicaciones infecciosas superficiales y profundas en el reemplazo total de cadera en pacientes con diabetes mellitus, artritis reumatoidea, con insuficiencia renal terminal.

Finalmente, el nombramiento unificado para la prevención perioperatoria de CI I-II ignora por completo la heterogeneidad del grupo de pacientes que ingresa al tratamiento quirúrgico. Incluso con un análisis superficial, es claro que los pacientes que ingresan a tales operaciones deben clasificarse al menos en varios grupos. El primero debe incluir pacientes que son operados por primera vez, a la segunda - pacientes que ingresan para operaciones repetidas después de la eliminación de estructuras insolventes. El tercero y el cuarto, respectivamente, deben incluir pacientes con complicaciones sépticas en la historia y pacientes que recibieron terapia con antibióticos previamente. Los protocolos de profilaxis antibiótica en pacientes de diferentes grupos no pueden ser idénticos.

Al planear la táctica del médico de la profilaxis con antibióticos, además de tomar en cuenta todos los posibles factores de riesgo de complicaciones infecciosas en su paciente, debe poseer información confiable y oportuna sobre la proporción de los agentes patógenos en la estructura de las complicaciones infecciosas postoperatorias en el departamento. A este respecto, los métodos de investigación irremplazables son un estudio microbiológico o de PCR realizado correctamente. El material, dependiendo de la situación clínica, puede obtenerse intraoperatoriamente, al realizar una punción articular, al examinar fragmentos de una prótesis, cemento o desprendibles de una herida (fístula).

También se debe tener en cuenta que el agente causal de las complicaciones postoperatorias de la herida pueden ser las asociaciones microbianas, que, de acuerdo con nuestros datos, representan hasta el 7% de todos los resultados del estudio microbiológico. Estos resultados se obtuvieron de un estudio bacteriológico del material en más de mil pacientes durante un seguimiento de 10 años. Con una evaluación cualitativa de la importancia etiológica de los agentes causantes de la infección de la herida, se estableció una composición predominante de los "participantes" de las asociaciones: Staph. Aureus en combinación con Ps. Aeruginosa - 42.27%, Staph. Aureus con Pr. Vulgaris - 9.7%, Staph. Aureus con Pr. Mirabilis - 8.96%, Staph. Aureus con E. Coli - 5.97%, Staph. Aureus con Str. Haemolyticus y Ps. Aeruginosa con Pr. Vulgaris - no 5.22%.

Uno de los problemas de la farmacoterapia antibacteriana es la resistencia creciente de las cepas hospitalarias. Al determinar la sensibilidad de estas cepas a las cefalosporinas de primera generación, obtuvimos resultados que indican una alta resistencia a estos fármacos antibacterianos. Entonces, Staph. Aureus, considerado el principal "culpable" de tales complicaciones, fue sensible a las cefalosporinas de la primera generación en solo el 29.77% de los casos.

Surge la pregunta: ¿existen métodos para hoy que permitan en todos los casos alcanzar la ausencia de complicaciones infecciosas postoperatorias durante las intervenciones en el sistema musculoesquelético? Por supuesto, además de la profilaxis antibiótica adecuada / inadecuada, el resultado de la operación se determina mediante la preparación preoperatoria, la observancia de las reglas asépticas, las peculiaridades de la intervención quirúrgica e incluso el estado de funcionamiento. Al mismo tiempo, un uso adecuado de antibióticos puede desempeñar un papel clave durante el período postoperatorio.

Basándose en los resultados de diez control bacteriológico, hemos propuesto un esquema de profilaxis perioperatoria de infección de la herida en la artroplastia de articulación de cadera que comprende la administración parenteral de la segunda preparación de cefalosporina generación y cefuroxima del grupo de las quinolonas fluoradas - ciprofloxacina.

Cefuroxima se administró a una dosis de 1,5 g 30 minutos antes de la cirugía, luego 0,75 g tres veces al día durante 48 horas después de la operación. La ciprofloxacina se administró a una dosis de 0,4 g dos veces al día durante 3-5 días. En esta combinación, la cefuroxima proporciona suficiente actividad contra estafilococos y enterobacterias y ciprofloxacina contra microorganismos gramnegativos. El uso de dicho esquema ha permitido anular el número de complicaciones postoperatorias asociadas con el desarrollo de infección de la herida después de la instalación de la prótesis de la articulación de la cadera. Actualmente, la incidencia de tales casos en el departamento de traumatología ortopédica de KKB no supera el 5,6%.

El desarrollo de una infección por estafilococos asociada a prótesis se puede superar con la administración de rifampicina.

Sin embargo, debe recordarse que con la monoterapia con este medicamento, la resistencia se desarrolla rápidamente. Zimmerii et. Al. (1994), dada la última característica, hemos propuesto el uso como la prevención de las complicaciones postoperatorias asociadas con la infección estafilocócica implante asociado, una combinación de dos agentes antibacterianos: rifampicina combinada con ciprofloxacina oral.

Creemos que la estrategia de profilaxis antibiótica en cada caso específico se puede definir de la siguiente manera:

• cita cefazolina o para pacientes profilaxis cefuroxima mostrados perioperatorias opera primero, la ausencia de factores de riesgo, no tener (saneamiento pasado) focos distantes de la infección, no tratados previamente con antibióticos;
• en todos los demás casos, es aconsejable considerar el nombramiento de dos medicamentos antibacterianos o una preparación de dosis ultra amplia que se superponga a todo el espectro de patógenos potenciales. Si se sospecha la presencia de cepas resistentes a la meticilina, los fármacos de elección serán vancomicina en combinación con rifampicina, con infección anaeróbica: clindamicina. Al identificar Ps. La aeruginosa debe preferirse a la ceftazidima o la cefepima, y una flora mixta requerirá la administración de medicamentos antibacterianos del grupo carbapenem.

El uso activo del uso combinado de dos tipos de antibióticos para la prevención de la infección por paraproteasa ha permitido reducir el número de dichas complicaciones en el departamento de ortopedia n. ° 2 del GAZU RKB MZ RT al 0,2% en los últimos tres años. El uso activo de implantes de calidad, profilaxis antibiótica, reducción de la duración de la operación, drenaje adecuado son la base del trabajo exitoso.

Por lo tanto, el enfoque de la profilaxis antibiótica perioperatoria no debe ser uniforme. El régimen de tratamiento debe desarrollarse individualmente para cada paciente, teniendo en cuenta todas las características anamnésicas y los posibles factores de riesgo, las características de la farmacocinética y el espectro de la actividad antimicrobiana de los fármacos antibacterianos en un paciente en particular. Nos parece que en este caso el mejor resultado puede ser el trabajo conjunto del médico tratante y el farmacólogo clínico, ya que es la selección competente de terapia antibacteriana la que puede desempeñar un papel clave en el resultado exitoso del tratamiento.

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Bogdanov Enver Ibragimovich. Sustanciación de la profilaxis antibiótica de complicaciones infecciosas en cirugía de articulaciones grandes // Medicina práctica. 8 (64) diciembre de 2012 / volumen 1

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