Neuropatías sensoriales

La derrota del sistema nervioso periférico, que conduce al desarrollo de polineuropatía, determina la discapacidad, discapacidad en esta categoría de pacientes. Cuando Registrado síntomas clínicos en pacientes con trastornos de neuropatía estimado distribución simétrica neuropáticos, la herencia, el daño a ambos (A-A y A-P) delgada y de espesor de las fibras nerviosas, y la presencia de especial sintomatología clínica.

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Causas de neuropatías sensoriales

Los gangliósidos juegan un papel importante en el desarrollo de una serie de neuropatías. Los gangliósidos forman una familia de glucolípidos sializados ácidos, que consisten en carbohidratos y componentes lipídicos. Se encuentran principalmente en la capa externa de la membrana plasmática. La disposición externa de los residuos de hidratos de carbono sugiere que dichos carbohidratos actúan como dianas antigénicas en los trastornos neurológicos autoinmunes. El mimetismo molecular entre gangliósidos y antígenos de carbohidrato bacterianas (especialmente con lipopolisacárido bacteriano) puede ser un factor clave en el desarrollo de algunas enfermedades (síndrome de Miller - Fischer Bikkerstaffa encefalitis, neuropatía con anti-MAGantitelami).

El anticuerpo anti-gangliósido es transversal puede reaccionar con otros glicolípidos y glicoproteínas (HNK1 de epítopo), incluyendo la glicoproteína de mielina - P0, PMP-22, glicolípidos con sulfglyukuronil-paraglobazidom y paraglobazidom sulfglyukuronillaktozaminil. Recientemente se ha descrito la asociación entre CMV y anti-GM2 anticuerpo. Los anticuerpos que se unen a hidratos de carbono antígenos tales como anti-gangliósido o anti-MAG (mielina glicoproteína asociada), descubierto en una serie de neuropatías periféricas. En los pacientes con neuropatía sensorial pueden experimentar signos de destrucción de las fibras vegetativas y motoras.

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Patogenesia

Desde las posiciones de fisiopatología, el dolor nociceptivo y neuropático ahora están aislados. Nociceptivo es el dolor causado por la acción de un factor dañino en los receptores del dolor, con la integridad de otras partes del sistema nervioso. Por neuropático se entiende el dolor que surge del daño orgánico o la disfunción de varias partes del sistema nervioso. 

Cuando la evaluación y el diagnóstico de dolor neuropático en pacientes con polineuropatía contado distribución dolor neuropático (inervación zona respectivos plexos nerviosos y raíces), revela la relación entre la historia de la enfermedad, haciendo que el dolor neuropático, y la localización, y la propia distribución neuroanatomical dolor y sensoriales trastornos, la evaluación de la presencia de positivo y síntomas sensoriales negativos.

Fisiopatología de las manifestaciones del dolor en polineuropatías

En vista del hecho de que la polineuropatía diabética es la complicación más frecuente y difícil de controlar de la diabetes mellitus, la patogenia del dolor neuropático se estudia mejor en esta nosología.

Para estudiar la fisiopatología del dolor neuropático, como regla, se usan modelos experimentales. El deterioro nervioso el lanzamiento de los cambios patológicos de las neuronas afectadas, pero hasta el momento no está claro cuál de las violaciónes identificados determinar el inicio y la continuación de la existencia del dolor neuropático. En pacientes con polineuropatía en el nervio periférico, no todas las neuronas se dañan simultáneamente. Se reveló que en el mantenimiento de la existencia de dolor neuropático son la interacción patológica importante de fibras sensoriales periféricas: la degeneración de las fibras nerviosas eferentes en las fibras C intactas adyacentes observó actividad neuronal ectópica espontánea, la sensibilización de las neuronas en la expresión de fondo de citoquinas y factores neurotróficos. Todo esto puede indicar la importancia en la patogénesis de los trastornos de dolor dañar las fibras nerviosas gruesas.

Un papel importante en la sensibilización de las fibras nerviosas, el inicio de la hiperalgesia térmica en el dolor neuropático se juega con la serotonina, cuya acción está mediada por los receptores 5-hidroxitriptamina 3. El dolor se asocia con cuatro tipos principales de canales de sodio: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 y Nav1.9. El aumento en el número de canales de Na crea condiciones para el desarrollo de inflamación neurogénica y sensibilización central secundaria. Se muestra que los canales Nav1.7, Nav1.8, Nav1.9 se expresan en fibras nociceptivas delgadas y participan en la afección del dolor.

El aumento de expresión de cómo Nav1.3 canales, que normalmente son adultos sólo un poco representadas en el sistema nervioso periférico y Nav 1.6 puede jugar un papel importante en el aumento de la excitabilidad de las neuronas y el desarrollo del dolor neuropático en el daño a los nervios periféricos y la médula espinal. Los cambios indicados se observan durante 1-8 semanas. Después del comienzo de la alodinia mecánica. Además, el debilitamiento de la permeabilidad del potasio en las fibras mielinizadas puede contribuir a un aumento en la excitabilidad de la neurona.

El dolor neuropático reveló un umbral de activación más baja y A5 Ap-fibras para la estimulación mecánica. Se encontró un aumento en la actividad espontánea en fibras C. La hiperalgesia puede estar asociada con niveles elevados de COX-2, PG2 en las neuronas de los ganglios dorsales y asta posterior de la médula espinal, la activación de la acumulación de sorbitol, fructosa, lo que indica la importancia de la formación y la celebración de dolor neuropático trayectorias conductoras en estímulos de dolor en pacientes con polineuropatía de la médula espinal

En la médula espinal de las ratas, se registra una alta actividad espontánea, un aumento en los campos de receptores, así como un umbral inferior de respuesta neuronal en respuesta a la estimulación mecánica. La inflamación neurogénica en polineuropatía diabética experimental en el caso de manifestaciones de dolor es más pronunciada en comparación con los trastornos de dolor neuropático no diabético. Se encontró que la alodinia, que ocurre con la polineuropatía diabética, es una consecuencia de la muerte de las fibras C con mayor sensibilización central, el daño a las fibras Ab que perciben los estímulos fríos conduce a la hiperalgesia fría. Los canales N de calcio dependientes de voltaje ubicados en el asta posterior de la médula espinal participan en la formación de dolor neuropático.

Hay evidencia de un aumento en la liberación de neurotransmisores en la activación de los canales de calcio dependientes de voltaje. Se supone que la subunidad a2D-1, que es parte de todos los canales de calcio dependientes del voltaje, es el objetivo de la acción antialodínica de la gabapentina. Densidad de canales de calcio con A2D-1 subunidad se incrementa en el caso de la diabetes inducida, pero no en la polineuropatía vinkristinovoy, indicando diferentes mecanismos alodinia para diferentes tipos de polineuropatías.

ERK (extracelular regulada por señal de la proteína quinasa) de señalización dependiente juega un papel importante en las respuestas de proliferación celular inducida por factores de crecimiento, la diferenciación celular y los cambios tsitotransformatsionnyh. En la diabetes en modelos experimentales reveló la activación rápida de MARK quinasas como (la proteína quinasa activada por mitógeno), o quinasa dependiente de la señal extracelular (ERK 1 y 2) componente de ERK-etapa, que se correlaciona con el inicio hiperalgesia sterptozitsin inducida.

Se encontró en modelos experimentales que el uso de factor de necrosis tumoral TNF-a, asociado con la activación de MAPK (p38 activada por mitógenos proteína quinasa), con polineuropatía incrementa la hiperalgesia no sólo se ve afectado por las fibras, pero neuronas intactas que puede definir diferentes características síndromes de dolor. Cuando la hiperalgesia en la patogénesis del dolor juega un papel importante la activación de quinasa A. También en la patogénesis del dolor en modelos animales de neuropatía diabética encontrado una hiperglucemia local significativa inducida hiperalgesia mecánica.

Las variantes clínicas más frecuentes siguientes polineuropatía sensorial: simétrico polineuropatía distal (DSP), fibras finas polineuropatía sensorial distal (DSPTV) neyronopatiya sensor (SN).

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Síntomas de neuropatías sensoriales

La neuropatía sensorial revela síntomas negativos del trastorno de sensibilidad: hipoestesia / hipopalgesia en forma de guantes y calcetines, parte inferior del abdomen. Los síntomas similares más a menudo ocurren con polineuropatías desmielinizantes inflamatorias crónicas, con deficiencia de vitaminas B12 y E, intoxicación con vitamina B6, con polineuropatías paraneoplásicas. La violación de la sensibilidad periférica se asocia con la muerte o alteración de al menos la mitad de las fibras aferentes. Estos cambios se pueden expresar en diversos grados dependiendo de qué tan rápido atacan las fibras sensibles.

Si el proceso es crónico y ocurre lentamente, la pérdida de sensibilidad superficial durante el examen es difícil de detectar con el funcionamiento de incluso un pequeño número de neuronas sensoriales. En el caso de una lesión de fibras nerviosas que se desarrolla rápidamente, los síntomas positivos se detectan con mayor frecuencia, que son bien reconocidos por los pacientes, en comparación con las manifestaciones clínicas neuropáticas, que se desarrollan como resultado de una desaferenciación progresiva lenta. Los trastornos de sensibilidad en la etapa preclínica, no detectables durante el examen, pueden detectarse mediante el estudio de los nervios sensoriales o los potenciales inducidos somatosensoriales.

Los síntomas sensoriales positivos incluyen:

• síndrome de dolor con polineuropatías diabéticas, alcohólicas, amiloides, paraneoplásicas, tóxicas, con vasculitis, neuroborreliosis, intoxicación con metronidazol;
• parestesia (una sensación de entumecimiento o de gatear arrastrándose sin causar irritación);
• sensación de ardor;
• hiperestesia;
• gioralgesia;
• disestesia;
• hiperpatía;
• alodinia.

La aparición de síntomas positivos se asocia con la regeneración de procesos axonales. En las fibras lesiones, conductora profunda sensibilidad desarrolla ataxia sensible (sensible), caracterizado por inestabilidad al caminar, que se amplifica en la oscuridad y con los ojos cerrados. Los trastornos motores se caracterizan por paresia periférica, que comienza con las partes distales de las extremidades inferiores. A veces, en el proceso involucra los músculos del tronco, cuello, músculos kraniobulbarnaya (en porfiriynoy, el plomo, el amiloide, PDIC, polineuropatía paraneoplásica, síndrome de Guillain-Barré). El desarrollo máximo de hipotrofia se observa al final de 3-4 meses.

En presencia de generación ectópica espontánea de impulsos nerviosos debido a la regeneración, se producen neuromiotonía, miogénesis, krampi, síndrome de piernas inquietas. Los síntomas vegetativos que aparecen como resultado de la derrota de las fibras vegetativas se pueden dividir en viscerales, vegetativo-vesomotor y vegetativo-trófico. Los síntomas viscerales aparecen debido al desarrollo de polineuropatía autonómica (diabética, porfiria, amiloide, alcohólica y otras polineuropatías tóxicas y síndrome de Guillain-Barre).

Formas

Clasificación de neuropatías con respecto a los tipos de fibras nerviosas sensoriales afectadas (Levin S., 2005, Mendell JR, SahenkZ., 2003).

• Neuropatías sensoriales con lesión predominante de fibras nerviosas gruesas:
  • Neuropatía diftérica;
  • Neuropatía diabética;
  • Neuropatía atáxica sensorial aguda;
  • Neuropatía desproteinémica;
  • Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica;
  • Neuropatía con cirrosis biliar;
  • Neuropatía en condiciones críticas.
• Neuropatías sensoriales con afectación predominante de fibras nerviosas delgadas:
  • Neuropatía idiopática de fibras finas;
  • Neuropatía periférica diabética;
  • MGUS-niecropolis;
  • Neuropatía en enfermedades del tejido conectivo;
  • Neuropatía con vasculitis;
  • Neuropatías hereditarias;
  • Neuropatías sensoriales paraneoplásicas;
  • Neuropatía amiloide hereditaria;
  • Neuropatía amiloide adquirida;
  • Neuropatía con insuficiencia renal;
  • Polineuropatía sensorial autónoma congénita;
  • Polineuropatía en la sarcoidosis;
  • Polineuropatía por envenenamiento por arsénico;
  • Polineuropatía con enfermedad de Fabry;
  • Polineuropatía con enfermedad celíaca;
  • Polineuropatía en la infección por VIH.

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Diagnostico de neuropatías sensoriales

Métodos de diagnóstico clínico

Es necesario probar varias fibras sensoriales, ya que es posible la participación selectiva de fibras nerviosas delgadas y / o gruesas. Debe tenerse en cuenta que la sensibilidad disminuye con la edad y depende de las características individuales del paciente (capacidad de concentración y comprensión del problema). Una forma relativamente simple y rápida es usar monofilamentos de nylon, agujas convencionales o alfileres.

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Estudio de sensibilidad al dolor

Los estudios comienzan con la definición de sensibilidad al dolor. Umbral de dolor (fibras C no mielinizadas) se determina mediante la aplicación de los sujetos con alta y baja temperatura o el uso de agujas convencionales o agujas en suspensión (ukolomer). El estudio de la sensibilidad al dolor comienza con el estudio de las quejas. Entre las quejas más comunes incluyen quejas de dolor, cuando se entrevista al paciente convierte el carácter del dolor (agudo, sordo, tiro, dolor, compresión, escozor, ardor, etc.), su prevalencia, ya sea permanente o se repite con frecuencia. Las sensaciones se investigan cuando se aplican ciertas irritaciones; resulta cómo el paciente los percibe. Las inyecciones no deben ser demasiado fuertes y frecuentes. En primer lugar, se determina si el paciente distingue entre una inyección y un toque. Para este fin, alternativamente, pero tocar la piel con un objeto romo o agudo sin la secuencia correcta, y ofrecer un paciente para determinar la "aguda" o "opaco". Las inyecciones deben ser cortas, sin causar dolor severo. Para aclarar los límites de la zona de sensibilidad alterada, los estudios se realizan desde el sitio saludable y en la dirección opuesta.

Investigación de la sensibilidad a la temperatura

La violación de la distinción entre frío y calor es el resultado de la derrota de los nervios delgados y no mielinizados, responsables de la sensibilidad al dolor. Para probar la sensibilidad a la temperatura, los tubos con agua caliente (+40 ° C ... +50 ° C) y fría (no superior a +25 ° C) se utilizan como estímulos. Los estudios se llevan a cabo por separado para térmica (realizada por fibras A5) y sensibilidad al frío (fibras C), ya que se pueden romper en diversos grados).

Sensibilidad táctil

Este tipo de sensibilidad es proporcionada por grandes fibras A-a y A-p mielinizadas. Se puede utilizar el aparato de Frey (pelo de caballo de diferentes espesores) y sus modificaciones modernas.

Investigación de sensibilidad profunda

Las funciones de solo fibras espesas mielinizadas son evaluadas.

Sensibilidad a la vibración: el umbral de sensibilidad a la vibración generalmente se estima en la punta del dedo gordo y en el tobillo lateral. Use un diapasón calibrado, cuya pata esté montada en la cabeza del primer hueso tarsiano. El paciente primero debe sentir la vibración y luego decir cuándo se detendrá. El investigador en este momento lee uno de los valores de 1/8 de octava aplicados al diapasón. Los valores patológicos son menores a 1/4 de octava. La prueba se repite al menos tres veces. La amplitud de la vibración aumenta gradualmente. Usualmente se usa un diapasón, calculado para una frecuencia de 128 Hz (si el diapasón no está calibrado, normalmente la vibración se siente durante 9-11 segundos). La violación de la sensibilidad a la vibración indica una violación de la sensibilidad profunda.

La sensación de la articulación muscular asociada con la activación en la cápsula de las articulaciones y los extremos de los tendones de los husos musculares con la locomoción se evalúa con movimiento pasivo en las articulaciones de las extremidades. Métodos instrumentales para el estudio de neuropatías sensoriales. Electromiografía como método de diagnóstico funcional de neuropatías sensoriales.

La clave para diagnosticar las características del daño de la fibra nerviosa es la electromiografía (EMG), que estudia el estado funcional de los nervios y los músculos. El objeto de estudio es la unidad motora (DE) como un enlace clave funcional en el sistema neuromuscular. DE es un complejo que consiste en una célula motora (motoneurona del cuerno anterior de la médula espinal), su axón y un grupo de fibras musculares inervadas por este axón. DE tiene una integridad funcional, y la derrota de un departamento conduce a cambios compensatorios o patológicos en los departamentos restantes de DE. Las principales tareas resueltas durante el EMG: evaluación de la condición y el funcionamiento del músculo, el sistema nervioso, la detección de cambios a nivel de la transmisión neuromuscular.

Los siguientes métodos de examen se distinguen durante EMG:

Aguja EMG:

1. Investigación de potenciales individuales de unidades motoras (PDE) de músculos esqueléticos;
2. Investigación de una curva de interferencia con análisis de Wilson;
3. EMG total (interferencia);

Estimulación EMG:

1. Investigación de la respuesta M y la velocidad de propagación de la excitación a lo largo de las fibras motoras (SRVm);
2. Investigación del potencial de la acción del nervio y la velocidad de propagación de la excitación a lo largo de las fibras sensoriales (SRB);
3. Estudio de fenómenos neurográficos tardíos (onda F, reflejo H, onda A);
4. Estimulación rítmica y determinación de la fiabilidad de la transmisión neuromuscular.

El valor diagnóstico de las técnicas es diferente y, a menudo, el diagnóstico final se basa en el análisis de muchos indicadores.

Aguja EMG

La actividad espontánea también se estudia con una tensión muscular mínima, cuando se generan y analizan los potenciales de DE individuales. En el estado de reposo, varios fenómenos de actividad espontánea se revelan en cambios patológicos en los músculos.

Las ondas agudas positivas (POV) se observan con la degeneración irreversible de las fibras musculares, son un indicador de cambios irreversibles en la muerte de las fibras musculares. El prisionero de guerra ampliado, la amplitud y la duración aumentadas, indican la muerte de complejos completos de fibras musculares.

Los potenciales de fibrilación (PF) son los potenciales de una fibra muscular individual, como resultado de la denervación en las lesiones traumáticas u otras de cualquier departamento de DE. Ocurre más a menudo 11-18 días después de la denervación. La aparición temprana de FP (3-4 días) es un signo pronóstico desfavorable, que indica un daño significativo a las fibras nerviosas.

Potenciales de fasciculaciones (PFc) actividad espontánea de toda la unidad motora. Surgen con diferentes variantes de la lesión DE, PFc son característicos del proceso neuronal. Algunos fenómenos de actividad espontánea son nosológicamente específicos (descargas miotónicas en miotonía).

A la tensión muscular, se registran los potenciales de las unidades motoras (PDE). Los principales parámetros de PDE son la amplitud, duración, grado de polifase, que cambian en la patología de DE en forma de reorganización funcional e histológica. Esto se refleja en las etapas EMG del proceso de denervación-reinvasión (DRP). Las etapas difieren en la naturaleza de la distribución de los histogramas de la duración de la PDE, el cambio en la duración media, mínima y máxima de la PDE en relación con las normas indicadas en las tablas. Un análisis complejo de la actividad eléctrica del músculo permite revelar la naturaleza de los cambios compensatorios en el músculo como resultado del proceso patológico.

La reestructuración de la estructura DE refleja con precisión el nivel de lesión de los departamentos DE: muscular, axonal, neuronal.

Investigación de la respuesta M y la velocidad de propagación de la excitación a lo largo de los nervios motores.

Permite investigar el funcionamiento de las fibras motoras del nervio periférico e, indirectamente, evaluar el estado del músculo. El método permite determinar el nivel de lesión de la fibra nerviosa, la naturaleza de la lesión (axonal o desmielinizante), la extensión de la lesión, la prevalencia del proceso. Con la estimulación indirecta del nervio periférico, surge una respuesta eléctrica (respuesta M) del músculo inervado por este nervio. El proceso axonal se caracteriza por una disminución significativa (por debajo de los valores normales) de la amplitud de la respuesta M obtenida con estimulación distal (respuesta M distal), así como en otros puntos de estimulación, los indicadores de velocidad sufren en menor medida.

El daño desmielinizante se caracteriza por una disminución de SRVm en 2-3 veces (a veces por un orden de magnitud). La magnitud de la amplitud de la respuesta M distal sufre en menor medida. Importante en el estudio de la respuesta M es la determinación de la conductividad reflexiva del nervio terminal de la latencia residual (RL), cuyo aumento indica una patología de las ramas terminales de los axones.

Fenómenos neurográficos posteriores F-wave y H-reflex

F-onda es una respuesta a impulso de músculo envió motoneuron resultante de su onda antidrómica de excitación que surgen en la corriente de estimulación supramaximal del nervio indirecto distal (con respecto a la M-respuesta) valor. Por su naturaleza, la onda F no es un reflejo, mientras que el pulso pasa dos veces a través de los segmentos nerviosos más proximales a las raíces motoras. Por lo tanto, analizando los parámetros del tiempo de demora (latencia) y la velocidad de propagación de la onda F, podemos juzgar la conductividad en las áreas más proximales. Dado que la respuesta secundaria se debe a la estimulación antidrómica de la motoneurona, al analizar el grado de variabilidad en la amplitud y la latencia de la onda F, se puede juzgar la excitabilidad y el estado funcional de las motoneuronas.

El reflejo H es un reflejo monosináptico. En los adultos, normalmente se produce en los músculos de la tibia mediante la estimulación del nervio tibial con una corriente submáxima (en relación con la respuesta M). El impulso pasa por el camino a lo largo de las fibras sensoriales, luego a lo largo de las raíces traseras, cambia a motoneuronas. La excitación de motoneuronas conduce a la contracción muscular. Dado que el pulso viaja por la parte sensorial y por los axones motores, es posible evaluar la conductividad a lo largo de las secciones proximales de los tractos sensorial y motor. Al analizar la relación de la amplitud del reflejo H y la respuesta M cuando aumenta la fuerza del estímulo, se estudia el grado de excitabilidad del arco reflejo y la seguridad de sus elementos. Al calcular la latencia del reflejo H y la onda F, cuando se estimula a partir de un punto, es posible determinar con precisión la derrota de la sección sensorial o motora del arco reflejo.

Investigación del potencial de acción nerviosa y conducción sensorial

El método permite revelar el daño de las fibras sensoriales, que es especialmente importante para la polineuropatía disociada.

Potenciales evocados somatosensoriales (SSVP)

Utilizados en el diagnóstico de neuropatía distal de fibras finas, los potenciales evocados somatosensitivos (SSVP) son un método universal para el diagnóstico de sistemas sensoriales aferentes. Sin embargo, dado que el registro de SSEP se produce con estimulación indiscriminada de los nervios, la respuesta registrada refleja la excitación de las fibras nerviosas gruesas. Para la función de evaluación Un dolor tracto fibras C delgada-6 y y conductora y sensibilidad a la temperatura de la técnica de estimulación usada efecto fibras C no mielinizadas temperatura dolor, slabomielinizirovannyh Una fibra-6 - estimulación térmica. Dependiendo del tipo de estimulante, estas técnicas se dividen en potenciales evocados por láser y por contacto (Contacto Potencial evocado por calor-CH EP). Los pacientes con dolor neuropático en un polineuropatía de etapa inicial a pesar de la densidad normal de la epidermis nervio CHEP marcada disminución en la respuesta de amplitud, lo que permite utilizar este método para el diagnóstico precoz de fibras finas polineuropatía sensorial distal.

Limita la aplicación de este método de investigación a la fluctuación de los resultados en el contexto de la terapia analgésica, la estimulación indiferenciada de los sistemas sensoriales centrales o periféricos.

Biopsia de nervios, músculos, piel

Nervios de biopsia y los músculos necesidad de un diagnóstico diferencial axonales y desmielinizantes neuropatías (en el primer caso se define por la degeneración axonal de las fibras grupos neuronas musculares I y tipo II, en el segundo - "cabeza bulbosa" nervios de biopsia en la biopsia muscular - grupos de fibras musculares I y II tipos.

La biopsia de piel se realiza con neuropatía sensorial con daño predominante en fibras finas (se detecta una disminución en la densidad de células nerviosas no mielinizadas y débilmente mielinizadas en la piel).

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Microscopía confocal

La microscopía confocal es un método no invasivo moderno para obtener información sobre la densidad, la longitud, la morfología no mielinizadas fibras C en la córnea. Su aplicación es adecuada para el seguimiento del proceso de daño de la fibra fina enfermedad de Fabry, la neuropatía diabética, en el último caso existe correlación entre la gravedad de la polineuropatía diabética, fibras de densidad más baja con los procesos epidérmico denervación de regeneración de la córnea.

Para el diagnóstico de sensorial polineuropatía requerido: anamnesis con cuidadosa identificación de nosologías somáticos relacionados, en la dieta, la historia familiar, las manifestaciones neuropáticas anteriores de las enfermedades infecciosas, el paciente con medicamentos horas sustancias hecho tóxicos examen neurológico y físico cuidadoso con característica engrosamiento de detección de la amiloidosis , la enfermedad de Refsum, desmielinizantes versión de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, la realización de la biopsia electroneuromyographic nervios cutáneos (para una demanda (análisis de sangre clínicos y bioquímicos), radiografía de tórax, ultrasonido de órganos internos.

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