Diagnóstico de dolor abdominal

En presencia de dolor intenso y agudo en el abdomen, el médico general se enfrenta no solo con la tarea de establecer un diagnóstico nosológico, sino también con una evaluación inmediata de la urgencia de la enfermedad y la necesidad de atención quirúrgica urgente. La solución de este problema es la prerrogativa del cirujano, pero la conclusión aproximada es hecha por un médico general. Si la urgencia de la situación no es obvia, se requiere establecer un diagnóstico presuntivo, para ayudar y delinear un plan para medidas de diagnóstico adicionales, posibles en un entorno ambulatorio o en un hospital, a juzgar por la condición del paciente.

La solución de estas preguntas debe, en primer lugar, llevarse a cabo sobre la base de preguntas y examen físico.

Al interrogar a un paciente, deben plantearse las siguientes preguntas:

1. cuando había un dolor en el abdomen, su duración;
2. cómo se desarrolló la enfermedad: repentina o gradualmente;
3. ¿Cuáles son las posibles causas del dolor? Alimentos de mala calidad, traumas, medicamentos, enfermedades previas de la cavidad abdominal, tórax, columna vertebral;
4. ¿cuál es la localización, irradiación y prevalencia de dolor abdominal (local, difuso);
5. cuáles son la intensidad y la naturaleza del dolor abdominal: agudo, romo, cólico, a corto plazo, prolongado, persistente, etc.
6. ¿Cuáles son los síntomas concomitantes: fiebre, vómitos, diarrea, retención de heces y fuga de gas.

En un examen objetivo, se debe evaluar el estado general del paciente: la posición en la cama y el comportamiento, la cara, el lenguaje, el color de la piel, la frecuencia respiratoria y del pulso, la presión arterial; conducir la auscultación de los pulmones, el corazón, los vasos sanguíneos. Al examinar el abdomen, debe determinar su configuración, tamaño, participación en el acto de respirar, dolor, tensión muscular, síntomas peritoneales, sonidos de peristalsis. Debe utilizar una palpación suave y cuidadosa, utilizando técnicas más racionales, por ejemplo, el síntoma de Shchetkin-Blumberg puede reemplazarse por una ligera percusión del abdomen y la detección de protección muscular: tos. El interrogatorio y la investigación objetiva permiten distinguir los dolores viscerales de las enfermedades de los órganos huecos, somáticos, de la irritación del peritoneo parietal.

Al examinar a un paciente, se deben usar métodos de diagnóstico que aseguren suficiente confiabilidad, es decir, la confiabilidad de los resultados de la posición de sensibilidad y especificidad del método; pequeño riesgo para el paciente, poco tiempo. Esto último es especialmente importante en situaciones urgentes. Estos requisitos se cumplen, en primer lugar, mediante investigación detallada e investigación objetiva, que se consideran más valiosos que cualquier estudio instrumental y de laboratorio y, en la mayoría de los casos, resuelve el diagnóstico o determina las tácticas de gestión del paciente.

Los métodos principales y más informativos para el examen adicional de tales pacientes son actualmente endoscópicos (con posible biopsia), ultrasonido y estudios de laboratorio. Este último incluye un análisis de sangre general (¡leucocitosis!), Sangre para amilasa, fosfatasa alcalina, azúcar, bilirrubina. Menudo estudios de rayos x proporcionan sólo una de datos probables, y lo que es mejor usar indicaciones especiales: por sospecha de íleo mecánico (sensibilidad del 98%), la perforación de un órgano hueco (60%), piedras (64%) - se tienen en cuenta sólo los resultados positivos.

Con base en el examen clínico de un paciente con dolor agudo en el abdomen, son posibles tres soluciones alternativas:

• hospitalización urgente;
• hospitalización planificada;
• monitoreo y examen ambulatorio.

La hospitalización urgente en el departamento quirúrgico es principalmente para todos los pacientes con signos de peritonitis, obstrucción intestinal o trombosis mesentérica. Seguido por pacientes con dolor severo prolongado o recurrente, especialmente con signos de inflamación y / o trastornos cardiovasculares, que incluyen sospecha de apendicitis aguda, colecistitis, pancreatitis.

Los pacientes restantes tienen un menor grado de "urgencia", están sujetos a hospitalización planificada, generalmente en los departamentos terapéuticos, o, como con el dolor crónico, se examinan de forma ambulatoria. Este grupo incluye pacientes con colelitiasis o urolitiasis, gastroenteritis aguda, enfermedades extraabdominales, que pueden causar dolor agudo, pero no un abdomen agudo.

Para evitar muchos estudios innecesarios, es importante tener en cuenta la información anamnésica que nos permite distinguir entre la patología orgánica y funcional del intestino.

A favor de la enfermedad orgánica, el rápido desarrollo de los síntomas y su progresión. El síndrome de intestino irritable es significativamente más probable que con enfermedades orgánicas, existe la aparición de diarrea o simplemente defecación rápida con la aparición de dolor, así como la hinchazón visible. En el límite de la fiabilidad, tales síntomas como una sensación de plenitud en el abdomen, vaciado incompleto, moco en las heces. Tener en cuenta estos signos ayuda a diagnosticar las calles de jóvenes y de mediana edad. Las personas mayores siempre requieren un examen gastroenterológico completo de acuerdo con la historia y los datos del examen.

Diagnóstico diferencial de la patología funcional y orgánica del intestino

Síntoma	Síndrome del Intestino Irritable	Enfermedad intestinal orgánica
Edad	Menos de 50 años	Mayores de 50 años
Duración de la anamnesis	Años	Meses
Características del dolor	Localización e intensidad difusa y volátil	Claramente localizado, a menudo paroxístico, nocturno, a corto plazo
Conectividad	Con factores psicoemocionales	Con comida
Defecación	Por la mañana	Por la noche
Sangre y heces	No	Quizás
Pérdida de peso	No	Hay
Trastornos psico-vegetativos	Hay	Usualmente no
Examen de sangre	Sin características	Anemia, aumento de ESR

En presencia de signos de enfermedad intestinal orgánica, cáncer de intestino, colitis ulcerosa, ileítis terminal (enfermedad de Crohn), se debe excluir la diverticulitis del intestino grueso. Todas estas enfermedades tienen algunos síntomas comunes: debilidad, pérdida de peso, fiebre, sangre en las heces, anemia, leucocitosis, un aumento en la ESR.

La colitis ulcerativa inespecífica y la ileítis terminal tienen manifestaciones extraabdominales características: artritis, lesiones cutáneas (eritema exudativo nodal o múltiple, exantema), iritis, ganglios linfáticos agrandados. Con la colitis ulcerosa y la diverticulitis, se afecta la sección predominantemente descendente del intestino grueso, que, cuando se palpa, es dolorosa, engrosada y, a menudo, hay tenesmo y cambios inflamatorios perianales. Para el diagnóstico, el examen del recto, rectomo e irrigoscopia del dedo es importante. Con diverticulitis puede haber un estrechamiento de la luz del intestino, defectos de llenado, lo que requiere una biopsia de la mucosa para excluir el tumor.

La ileítis terminal más a menudo en los jóvenes se acompaña de síntomas locales del lado de la región ileocecal: un conglomerado doloroso, fístulas, diarrea, esteatorrea, síndrome de malabsorción. El diagnóstico se determina mediante examen de rayos X (rigidez y estrechamiento del lumen del intestino) y una colonoscopia con biopsia dirigida.

Los tumores intestinales muestran síntomas similares, pero son más comunes en pacientes de edad avanzada y requieren un examen radiográfico y endoscópico detallado.

El diagnóstico diferencial de dolor abdominal incluyen las siguientes enfermedades: úlcera gástrica y úlcera duodenal, esofagitis, cáncer gástrico, pancreatitis, carcinoma pancreático, enfermedad de la vesícula biliar, infestación parasitaria, abuso de laxantes, intestino delgado y tumores de colon.

Cuando el diagnóstico diferencial de dolor crónico en el abdomen debe tener en cuenta su ubicación, así como la presencia o ausencia de dispepsia, trastornos intestinales, otros síntomas asociados.

Se debe enfatizar que el punto de referencia para seleccionar y priorizar las pruebas de diagnóstico para las enfermedades intestinales es la historia y los datos objetivos de investigación que cada médico debe poseer, independientemente de la especialidad.

Al diagnosticar dolor en el abdomen, no se debe olvidar la existencia de dolor asociado con los reflejos visceroviscerales, visceromusculares y con manguitos viscerales. Surgen como resultado de la conmutación de impulsos aferentes desde las fibras simpáticas del órgano afectado a los segmentos correspondientes del sistema nervioso somático. El significado diagnóstico de la aparición de tales dolores reflejados fue descrito por primera vez por A. Zakharin y G. Ged (1989) y presentó sus zonas en forma de diagrama. Estableciendo zonas de dolor y comparando sus límites con el esquema anterior, podemos hacer una suposición sobre qué órgano interno se ve afectado. Sin embargo, el dolor de las mismas zonas puede ocurrir en enfermedades de varios órganos.

Por lo tanto, el diagnóstico diferencial del síndrome de dolor abdominal es una tarea muy difícil.

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