Anemia hemolítica autoinmune con aglutininas frías completas

La anemia hemolítica autoinmune con enfermedad de aglutinina completa en niños es mucho menos común que otras formas. En los adultos, la enfermedad a menudo se detecta: esta forma de ya sea secundario a linfoproliferativos síndromes, la hepatitis C, mononucleosis infecciosa, o idiopáticas. En la forma idiopática de la anemia, sin embargo, también se muestra la presencia de expansión clonal de una población de linfocitos morfológicamente normales que producen IgM monoclonal. En la abrumadora mayoría de los casos, los anticuerpos se dirigen contra los determinantes de carbohidratos del complejo I / i de la superficie de los eritrocitos. En el 90% de los casos, los anticuerpos son específicos para I y en el 10% se forman anticuerpos contra i. A pesar de que en esta forma de anticuerpos anemia hemolítica autoinmune reacciona con eritrocitos a una temperatura baja y complemento se unen, trombosis intravascular explícito es rara, y la holgura "sensibilizado" macrófagos hepáticos SZs1 eritrocitos mediadas por el receptor y en menor medida - bazo. La provocación de la crisis hemolítica a menudo sirve como hipotermia: en caminatas en clima frío y en el viento, durante el baño, etc. La hemólisis en pacientes con aglutininas frías a menudo es subaguda, sin una caída catastrófica en la concentración de hemoglobina. La prueba de Coombs con esta forma es negativa en la reacción con anti-IgG, pero positiva en la reacción con anti-C3. Aglutinación espontánea brillante típica de eritrocitos sobre el vidrio. Glucocorticosteroides el tratamiento, la ciclofosfamida y el interferón y la esplenectomía insuficientemente eficaz en la anemia hemolítica aglutininas frías autoinmunes con remisiones completas y completas son raras. A este respecto, existe la necesidad de buscar e introducir nuevos métodos de medicamentos, principalmente el tratamiento inmunosupresor de la anemia hemolítica autoinmune.

Rituximab (anticuerpos monoclonales para la molécula de CD20), desde hace varios años utilizados en el tratamiento de neoplasias hematológicas y enfermedades autoinmunes, se ha convertido en otro método eficaz de tratamiento conservador de la anemia hemolítica autoinmune, aunque la cuestión de su lugar en el presente, no completamente resuelto. Naturalmente, mientras que rituximab no se considera un fármaco de la primera línea de terapia, sin embargo, en líneas posteriores su lugar es obvio. Por otro lado, la buena eficacia de rituximab en la enfermedad de aglutinina fría, por lo general refractarios a terapia inmunosupresora estándar puede pronto empujarlo en la primera línea. Indicaciones para el rituximab en la anemia hemolítica autoinmune:

• anemia hemolítica autoinmune causada por anticuerpos contra el calor o el frío;
• Síndrome de Fisher-Evans:
  • cuando refractario a la primera terapia (glucocorticosteroides) y la segunda (esplenectomía, ciclofosfamida, altas dosis de inmunoglobulinas) línea;
  • con una dependencia de altas dosis de glucocorticosteroides (> 0.5 mg / kg por día).

El curso habitual de la terapia con rituximab consiste en 4 inyecciones en una dosis única de 375 mg / m ² en un intervalo semanal. De acuerdo con los datos disponibles, el 50-80% de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune responden a rituximab. Como regla, en paralelo con el tratamiento de rituximab, se recomienda el uso de glucocorticosteroides en la dosis anterior, si no es más de 1 mg / kg por día. Se recomienda cancelar otra terapia inmunosupresora (p. Ej., Azatioprina, ciclosporina). Sin embargo, si una hemólisis catastrófico inmediato la vida del paciente amenaza puede rituximab combinación con cualquier otras terapias (corticosteroides ultra-alta dosis, ciclofosfamida, inmunoglobulina de alta dosis w / w). Típicamente, la tasa de reducción de la hemólisis y el aumento de los niveles de hemoglobina empezar con venir 2-3 minutos semanas de terapia, pero la calidad de la respuesta puede variar significativamente - por el cese completo de hemólisis antes de su más o menos completa compensación. Los encuestados consideran a los pacientes que no necesitan hemotransfusiones y han aumentado el nivel de Hb en al menos 15 g / l. Aproximadamente el 25% de los pacientes después de la remisión recurren, generalmente durante el primer año, con una alta probabilidad de una segunda respuesta al rituximab. Hay casos en que los pacientes recibieron con éxito 3 o incluso 4 cursos de rituximab.

Terapia de transfusión para la hemólisis autoinmune

Las indicaciones para la transfusión de masa de eritrocitos no dependen del nivel de Hb en este momento, sino de la tolerabilidad clínica de la anemia y la tasa de disminución de la hemoglobina. Cada transfusión puede causar hemólisis intravascular, pero el rechazo de la transfusión puede conducir a la muerte del paciente. Debe recordarse: cuanto más masiva es la transfusión, más grande es la hemólisis, por lo que el objetivo de la transfusión para la anemia hemolítica autoinmune no es la normalización de la concentración de hemoglobina, sino el mantenimiento a un nivel clínicamente suficiente. La tipificación mínima de sangre para transfusiones de anemia hemolítica autoinmune incluye:

• definición de afiliación ABO;
• determinación del fenotipo Rh completo (D, Cc, Ee);
• escribiendo sobre los antígenos de Kell y el sistema Duffy.

Las transfusiones de masa de eritrocitos en las anemias hemolíticas autoinmunes se asocian con ciertas dificultades. En primer lugar, todas las muestras de sangre de un grupo se aglutinan, respectivamente, de acuerdo con los cánones clásicos, son incompatibles. En segundo lugar, es imposible diferenciar en las clínicas de aloanticuerpos que se desarrollaron como consecuencia de las transfusiones de sangre anteriores y puede causar una hemólisis intravascular grave, autoanticuerpos que causan hemólisis intracelular. Es por eso que se recomienda tratar las transfusiones tan conservadoramente como sea posible. Para la prevención de reacciones febriles no hemolíticas, se recomienda la leucofiltración de la masa eritrocítica mediante filtros de generaciones III-IV o, en casos extremos, su lavado. El lavado de la masa de eritrocitos no debilita la hemólisis y no reduce el riesgo de formación de aloanticuerpos.

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