¿Cómo se trata la rinitis alérgica?

Objetivos del tratamiento de la rinitis alérgica

El objetivo principal es aliviar los síntomas de la enfermedad. El complejo de medidas terapéuticas incluye la eliminación de alérgenos, el tratamiento farmacológico, la inmunoterapia específica y la educación del paciente.

Indicaciones para hospitalización

La rinitis alérgica se trata de forma ambulatoria.

Eliminación de alérgenos

El tratamiento de la rinitis alérgica comienza con la detección de posibles alérgenos causales significativos, después de la eliminación de los cuales, en la mayoría de los casos, los síntomas de la rinitis disminuyen.

Los principales grupos de alergenos que causan rinitis alérgica

• Alergenos de polen (polen de árboles, hierba y malezas). En la época de floración, para eliminar los alérgenos, se recomienda mantener las ventanas y puertas adentro y en el automóvil cerrado, usar los sistemas de aire acondicionado en la habitación y limitar el tiempo que se pasa en la calle. Después de caminar, es aconsejable tomar una ducha o baño para eliminar el polen del cuerpo y evitar la contaminación de la ropa.
• Esporas de hongos en moho. Cuando los alérgenos a los moldes de esporas a menudo se recomiendan para limpiar habitaciones en las que es posible el crecimiento de moho, limpiar completamente los humidificadores de aire, los extractores de vapor, usar fungicidas, mantener la humedad relativa en la habitación de menos del 40%.
• Garrapatas de polvo de casa, insectos (cucarachas, polillas y pulgas). En la concentración más alta, los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico se encuentran en alfombras, colchones, almohadas, muebles tapizados, ropa (principalmente en la guardería), juguetes de peluche. Excremento de pegamento: el alergeno principal en la composición del polvo de la casa. Medidas de eliminación:
  • las alfombras se reemplazan por las que se pueden lavar fácilmente, se da preferencia a los muebles de madera y cuero;
  • la ropa de cama se lava en agua caliente (al menos 60 ° C) al menos una vez a la semana;
  • use ropa de cama especial antinodular, fundas en colchones que no pasen el alérgeno (esto ayuda a reducir la concentración de ácaros del polvo doméstico, pero no conduce a una disminución significativa de los síntomas de la rinitis alérgica);
  • la humedad relativa en el departamento se mantiene en un nivel no superior al 40%;
  • utilice una aspiradora con un filtro HEPA incorporado y colectores de polvo con paredes gruesas (el uso de purificadores de aire no es efectivo para eliminar alérgenos de garrapatas);
  • para matar los ácaros usando los productos químicos especiales - acaricidas (por ejemplo, para la alfombra - solución que contiene benzoato de bencilo, para muebles tapizados - solución al 3% de ácido tánico, son acaricidas eficaces con el uso regular);
  • Para eliminar las cucarachas, el tratamiento con insecticidas es recomendado por personal especialmente capacitado.
• Alergenos animales. Medidas de eliminación:
  • deshacerse de las mascotas;
  • la exclusión del animal en la habitación del niño (si es imposible de quitar);
  • baño semanal del animal (ayuda a reducir el número de alérgenos, pero los beneficios de este evento son dudosos);
  • El uso de filtros HEPA (reduce la cantidad de alérgenos en la habitación, pero de manera menos eficiente que la eliminación del animal).

Por supuesto, la desensibilización específica está bien, pero necesita al menos 30 inyecciones y qué hacer si hay una multialergia. El curso dura 4 meses. En contraste con el asma bronquial en la rinitis alérgica en niños, incluso la inmunoterapia específica acelerada según Sieselson (36 días) tampoco está justificada. Recientemente, la inmunoterapia local está ganando popularidad, que se lleva a cabo mediante alergenos estandarizados de polvo de casa, cereales, hierbas y comienza antes del pico de la temporada a una frecuencia de 3 veces por semana durante tres meses mediante insuflación intranasal.

La mejora clínica debe esperarse después de un largo tiempo (semanas) después de la eliminación de alérgenos.

Los alérgenos alimentarios pueden causar rinorrea en niños pequeños.

Tratamiento medicamentoso de la rinitis alérgica

Si la eliminación de alérgenos no conduce a una reducción en la gravedad de los síntomas, se inicia el tratamiento con medicamentos.

Drogas antiinflamatorias

Los glucocorticosteroides locales (intranasales) son los fármacos de elección en el tratamiento de la rinitis alérgica; efectivamente reducen la gravedad de síntomas tales como picazón, estornudos, rinorrea y congestión nasal. Estas drogas, debido a su efecto antiinflamatorio, son más efectivas que los cromones intranasales y los antihistamínicos sistémicos. El inicio clínico de glucocorticosteroides intranasales ocurre en el día 2-3 del tratamiento, el efecto máximo ocurre a la semana 2-3 y persiste a lo largo del curso del tratamiento. Para lograr el control de la enfermedad, se recomiendan para uso regular y prolongado. Los glucocorticosteroides intranasales modernos, como la mometasona y la fluticasona, se prefieren para su uso en la práctica pediátrica. Controlan adecuadamente los síntomas de la rinitis alérgica y tienen buena tolerabilidad. Las ventajas de estos medicamentos incluyen la posibilidad de su uso una vez al día y la absorción sistémica mínima (<0.1 y 2%, respectivamente). Los efectos secundarios ocurren en 5-10% de los casos, entre los efectos locales, los estornudos, quemaduras e irritaciones más comunes de la mucosa nasal, que generalmente se expresan mínimamente y no requieren la abstinencia del medicamento. En casos raros, con la aplicación incorrecta de glucocorticosteroides intranasales (pulverización en el área del tabique nasal) es posible la perforación del tabique nasal. Numerosos estudios en niños mostraron que el uso de los corticosteroides intranasales modernos (mometasona, fluticasona) en dosis terapéuticas no tiene ningún efecto sobre el crecimiento y el eje hipotálamo-pituitaria-adrenal. Se ha demostrado que la mometasona no tiene efectos secundarios sistémicos incluso con un uso prolongado (1 año). Teniendo en cuenta los resultados de los estudios clínicos separados que muestran retraso en el crecimiento de los niños de 3-9 años en la aplicación de beclometasona y las extremidades inferiores del crecimiento en niños usando retraso en el crecimiento de budesonida, esteroides datos indeseables utilizados en la práctica pediátrica.

Se demuestra el efecto profiláctico de la mometasona en el curso de la rinitis alérgica estacional. Cuando se usa el fármaco en la dosis terapéutica durante 1 mes antes de la floración esperada, el número de días sin manifestaciones alérgicas aumenta significativamente.

Para mejorar la efectividad de los glucocorticosteroides intranasales, se recomienda que la cavidad nasal se elimine de la mucosidad antes de la administración de los preparados, y se recomienda el uso de humectantes.

• Mometasone se usa en niños de 2 años de edad, prescriba 1 insuflación (50 mcg) en cada mitad de la nariz 1 vez al día.
• Fluticasone está permitido para uso en niños a partir de los 4 años de edad, se prescribe 1 dosis (50 μg) en cada mitad de la nariz.
• Beclomethasone se usa a partir de los 6 años, prescriba 1-2 inhalaciones (50-100 μg) 2-4 veces al día, dependiendo de la edad.
• La budesonida se usa en niños a partir de los 6 años, designe 1 dosis (50 mcg) en cada mitad de la nariz 1 vez al día, la dosis máxima diaria de 200 mcg.

Mometasone (nazonex) tiene un perfil de eficacia / seguridad óptimo en la clase de glucocorticoides intranasales. Debido a sus propiedades farmacológicas, la más alta lipofilia y mometasona furoato de viscosidad final penetra rápidamente la membrana mucosa de la cavidad nasal, prácticamente no fluye a lo largo de la parte posterior de la garganta y tiene un efecto máximo en la inflamación. Esto causa una alta actividad antiinflamatoria local y seguridad sistémica del fármaco.

Los corticosteroides sistémicos (oral o parenteral) reduce la gravedad de los síntomas de la rinitis alérgica, pero, dada la posibilidad de efectos secundarios sistémicos de su uso en el tratamiento de la rinitis alérgica en los niños es muy limitada.

Los antihistamínicos de segunda generación sirven de base para el tratamiento de la rinitis alérgica, independientemente del grado de gravedad. Esto es debido al hecho de que la rinitis alérgica - una enfermedad sistémica, que a menudo está asociada con otras manifestaciones de alergia (asma / hiperreactividad bronquial, urticaria, dermatitis atópica). Además, los estudios clínicos han demostrado que cuando srednetyazholoy y formas graves de la enfermedad corticosteroides intranasales monoterapia dostat no siempre eficaz (más del 50% de los pacientes en necesidad de antihistamínicos suplementarios).

Antihistamínicos

Los antihistamínicos de acción sistémica previenen y reducen los síntomas de la rinitis alérgica como la picazón, los estornudos, la rinorrea, pero son menos efectivos con respecto a la obstrucción nasal. La posibilidad de desarrollar taquifilaxia con antihistamínicos de segunda generación no está disponible.

Los antihistamínicos de la primera generación (cloropiramina, mebhidrolina, clemastina) en el tratamiento de la rinitis alérgica rara vez se usan debido a los efectos secundarios sedantes y anticolinérgicos pronunciados. Estos medicamentos violan las funciones cognitivas: la concentración de la atención, la memoria y la capacidad de aprendizaje.

Los antihistamínicos de los fármacos de segunda generación tales como desloratadina, loratadina y fexofenadina, no penetran la barrera sangre-cerebro y en dosis terapéuticas no poseen efectos sedantes no afectan a la capacidad de concentración, la memoria y el aprendizaje.

La cetirizina y la levocetirizina pasan a través de la barrera hematoencefálica en menor medida que los antihistamínicos de la primera generación, en dosis terapéuticas pueden causar sedación (en 15% y 5-6% de los casos, respectivamente).

• La desloratadina se usa en niños de 1 a 5 años para 1,25 mg (2,5 ml), de 6 a 11 años: 2,5 mg (5 ml) una vez al día en forma de jarabe, durante 12 años: 5 mg. 1 tableta o 10 ml de jarabe) 1 vez por día.
• Loratadin se usa en niños mayores de 2 años. Los niños con un peso corporal de menos de 30 kg del medicamento prescrito 5 mg una vez al día, los niños con un peso corporal de más de 30 kg - 10 mg una vez al día.
• Cetirizina para niños de 1 a 6 años de edad nombrar 2,5 mg dos veces al día o 5 mg una vez al día en forma de gotas, niños mayores de 6 años - 10 mg una vez o 5 mg 2 veces al día.
• Fexofenadine se usa en niños de 6 a 12 años de edad por 30 mg una vez al día, más de 12 años: 120-180 mg una vez al día.

La desloratadina es el antihistamínico más estudiado en pacientes con rinitis alérgica. Numerosos estudios clínicos desloratadina ha demostrado alta eficacia contra todos los síntomas de la rinitis alérgica, incluyendo la congestión nasal, así como síntomas de ojo bronquiales y concomitantes (en pacientes con conjuntivitis alérgica concomitante y asma).

Con respecto a la reducción de la gravedad de los síntomas de la rinitis alérgica, los antihistamínicos son menos efectivos que los glucocorticosteroides intranasales, y son comparables o incluso superiores a los cromones. Con una rinitis alérgica leve, los antihistamínicos de segunda generación se pueden usar como monoterapia. Con la rinitis alérgica moderada y grave, está justificado agregar antihistamínicos de segunda generación para el tratamiento con glucocorticosteroides intranasales.

Los antihistamínicos intranasales (azelastina) son eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica estacional y durante todo el año. Cuando se usan, pueden arder en la nariz, un sabor amargo y metálico en la boca. La azelastina se usa en niños mayores de 5 años en forma de aerosol nasal por 1 insuflación 2 veces al día.

Cremona

El ácido cromoglicólico es menos efectivo que los glucocorticosteroides intranasales, pero más que un placebo en el tratamiento de la rinitis alérgica. El medicamento se utiliza en niños con rinitis alérgica del curso leve en forma de aerosoles nasales 1-2 insuflación en cada paso nasal 4 veces al día. El ácido cromoglicólico es el fármaco de primera elección en niños menores de 3 años, la segunda opción en niños mayores de 3 años. El uso preventivo más efectivo del medicamento (antes del contacto con alérgenos). Los efectos secundarios son mínimos.

Tratamiento combinado de rinitis alérgica

Para pacientes con enfermedad de moderada a grave o con tratamiento inicial ineficaz, se puede prescribir una terapia de combinación, que incluye glucocorticosteroides intranasales y antihistamínicos de segunda generación o ácido cromoglicoico. El tratamiento combinado con antihistamínicos de segunda generación y glucocorticoides intranasales contribuye al efecto del uso de dosis más bajas de este último.

Medicamentos para el alivio de los síntomas

Descongestionantes No se recomienda drogas intranasal vasoconstrictor (nafazolina, oximetazolina, xilometazolina) para el tratamiento de la rinitis alérgica en los niños a utilizar más de 3-7 días, debido al riesgo de efectos secundarios sistémicos y taquifilaxia, que se manifiesta en dos tiempos hinchazón de la mucosa nasal. Con el uso prolongado de medicamentos de este grupo, ocurre la rinitis médica. Uso permitido de vasopresores en pacientes con congestión nasal severa antes de la cita de los corticosteroides intranasales de menos de 1 semana.

Humectantes Este grupo de medicamentos ayuda a humectar y limpiar la mucosa nasal.

El efecto de diferentes grupos de medicamentos sobre los síntomas individuales de la rinitis alérgica

Medicamentos	Estornudando	Descarga de la nariz	Picazón en la nariz	Congestión nasal
Antihistamínicos	+++	++	+++	?
GCS intranasal	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Decoradoras				+++

Inmunoterapia específica para alérgenos

Este método de tratamiento consiste en la introducción de dosis crecientes del alergeno, a las que el paciente tiene una mayor sensibilidad. Aplicado para el tratamiento de la rinitis alérgica asociada a la hipersensibilidad al polen de las plantas y a los ácaros del polvo doméstico, y (con menos efecto) cuando se sensibiliza a alérgenos de animales y moho. La inmunoterapia específica de alérgeno se realiza con la ineficacia de las medidas de eliminación y el tratamiento farmacológico o con efectos secundarios indeseables de los fármacos utilizados. Aplicado en niños mayores de 5 años. La duración del tratamiento es de 3-5 años. La inmunoterapia específica de alérgenos se lleva a cabo según un esquema diseñado individualmente bajo la supervisión de un médico especialista en alergias. Los pacientes que reciben el alergeno parenteral deben estar bajo la supervisión del médico dentro de los 30-60 minutos después de la inyección (el tiempo posible de desarrollo de reacciones adversas).

Otros tratamientos para la rinitis alérgica

Tratamiento quirurgico

Indicaciones:

• formas irreversibles de hipertrofia de la congestión nasal que ocurrieron en el contexto de la rinitis alérgica;
• verdadera hiperplasia de la amígdala faríngea, que interrumpe significativamente la respiración nasal y / o acompañada de deficiencia auditiva;
• anomalías de la anatomía intranasal;
• patología de los senos paranasales, que no pueden ser eliminados por otros medios.

Educación del paciente

• Proporcionar información detallada sobre las actividades de eliminación.
• Conocimiento de los métodos modernos de tratamiento y posibles efectos secundarios.
• Conocimiento de varias medidas de prevención de exacerbaciones de rinitis alérgica (profilaxis preestacional antes del presunto contacto con un alergeno).
• Llevar a cabo alergotschool, proporcionando materiales metodológicos y manuales.

Métodos quirúrgicos de tratamiento de la rinitis alérgica

Amigdalitis crónica: está demostrado que la amigdalectomía no mejora el cuadro clínico de la rinitis alérgica.

Curvatura del tabique nasal: indiscutiblemente, muestra la eliminación de espinas. La resección es prudente, solo se muestra cuando se combina con el síndrome broncopulmonar y en una edad más avanzada.

Rinitis hipertrófica: el tratamiento quirúrgico está indicado; sin embargo, es deseable utilizar métodos submucosos de conchotomía con un láser.

Anomalías en el área del pasaje nasal medio: es altamente deseable eliminar endoscópicamente o por medio de un láser.

Hipertrofia en el área del vómer: laser obligatorio o crioexposición.

Poliposis de la nariz: hasta 3 años - tratamiento conservador, inmunoterapia da efecto. Después de 3 años: extracción cuidadosa de los pólipos sin abrir el laberinto del enrejado con la posterior terapia conservadora anti-recaída.

Sinusitis crónica: disección endonasal, restauración de la aireación. Eliminación de pequeños pólipos y quistes individuales. Cirugía radical: solo con formas alérgicas infecciosas a una edad más avanzada.

Adenoides: con la rinitis alérgica, la amígdala faríngea también se convierte en un órgano de choque, donde los alérgenos inhalados se retrasan. Este hecho se confirma por métodos inmunológicos e histológicos. La hipertrofia de grado II y III es una indicación obvia para la adenotomía, pero la actitud hacia esta operación con rinitis alérgica debe ser clara. La preparación preoperatoria se muestra, la operación debe realizarse fuera de la exacerbación de la rinitis, con polinosis, fuera de la época de floración. La terapia postoperatoria es obligatoria, ya que es en este grupo donde se observa un gran porcentaje de recaídas.

Diferencia en el enfoque de la corrección quirúrgica en la cavidad nasal y sus senos paranasales

Creemos que en el último caso una clasificación separada es apropiada. Esto se debe a algunos factores. La rinitis alérgica tiene características significativas en diferentes grupos de edad, por lo que el criterio principal aquí debe ser el enfoque basado en la edad. El curso de la rinitis alérgica y su etiología (alergenos) son diferentes de los de los adultos. De gran importancia es hereditaria, estado inmunológico, anatómica y las condiciones fisiológicas (por ejemplo, la ausencia de los senos frontales), variantes relacionadas con la edad de la estructura, la creación de condiciones para la excesiva concentración de alérgenos y la formación de zonas focales de inflamación alérgica. Hay otras enfermedades relacionadas del tracto respiratorio superior (por ejemplo, adenoides), un enfoque diferente para la cirugía (por ejemplo, resección submucosa del tabique nasal), diferentes combinaciones con infecciones (por ejemplo, niños), está dominada por el deterioro funcional, menos típico orgánico (por ejemplo, expresado poliposis de la nariz). Se reflejan las posibilidades de tratamiento debido a los efectos secundarios de las drogas, el riesgo de enfermedades sistémicas y las dificultades metodológicas en el tratamiento local. Todo esto atestigua la conveniencia de una clasificación separada de la rinitis alérgica en la infancia.

Clasificación por edades de la rinitis alérgica en la infancia

Edad, años	0-3	3-7	7-14
Etiología de la alergia	Medicamentos alimenticios	Inhalación	Inhalación
Actual	Formas constantes	Permanente estacional	Permanente estacional
Enfermedades ENT concomitantes	Anomalías de desarrollo de nariz Etmoiditis geniantritis	Adenoides Otitis exudativa Hymoroethoiditis	Poliposis de la nariz Poliposis sinusitis Hipertrofia de la concha nasal Frentes Sfentidez Curvatura del tabique
Asociado Alérgico Enfermedad	Diatesis exudativa Dermatitis atópica Conjuntivitis	Bronquitis asmática	Asma bronquial Dermatitis atópica
Tratamiento quirurgico	Eliminación de anomalías en el desarrollo de la nariz Punciones de los senos maxilares	Adenomania Etmoidectomía Punción de los senos maxilares Cristotomía Sinusitis maxilar endonasal	Resección del tabique nasal Operaciones con láser en las conchas nasales (submucosa) Trepanopunción de los senos frontales Radical en los senos maxilares

Tácticas de referencia adicional

Multiplicidad de observación de un paciente con rinitis alérgica:

• pediatra - con exacerbación según indicaciones clínicas, principalmente 1 vez en 5-7 días; exacerbación de 1 cada 6 meses;
• Alergista: fuera de una exacerbación 1 vez en 3-6 meses.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

El paciente debe ser remitido a un especialista (alergólogo, otorrinolaringólogo) en los siguientes casos:

• ineficacia del tratamiento farmacológico oral / intranasal;
• síntomas persistentes moderados y severos;
• la necesidad de una prueba cutánea / prueba de radioalergoadsorbente para identificar alergenos relevantes para la causa con el fin de realizar actividades de eliminación y abordar el tema de la inmunoterapia específica de alérgeno.
• enfermedades concomitantes (dermatitis atópica, asma bronquial, rinosinusitis crónica / recurrente);
• cualquier reacción alérgica severa que cause preocupación al niño y a los padres.

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