El tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional

Los objetivos del tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional

Los objetivos generales del tratamiento del sangrado uterino puberal:

• detener el sangrado para evitar el síndrome hemorrágico agudo;
• estabilización y corrección del ciclo menstrual y el estado del endometrio;
• terapia antianémica;
• corrección del estado mental de los pacientes y enfermedades concomitantes.

Indicaciones para hospitalización

Las indicaciones para la hospitalización son:

• sangrado uterino profuso (útero), no suprimido por la terapia con medicamentos;
• una disminución potencialmente mortal de la hemoglobina (por debajo de 70-80 g / l) y del hematocrito (por debajo del 20%);
• la necesidad de tratamiento quirúrgico y transfusión de sangre.

Tratamiento farmacológico para la hemorragia uterina disfuncional

Hay evidencia de baja eficacia del etamzilate a las dosis recomendadas para detener el sangrado profuso del útero.

Yo etapa. En pacientes con hemorragia uterina en la primera etapa del tratamiento, es aconsejable utilizar inhibidores de la transición de plasminógeno a plasmina (ácido tranexámico o aminocaproico). La intensidad del sangrado se reduce debido a una disminución en la actividad fibrinolítica del plasma sanguíneo. El ácido tranexámico se administra por vía oral a una dosis de 4-5 g durante la primera hora de tratamiento, luego 1 g cada hora hasta que el sangrado se detiene por completo. Tal vez la administración intravenosa de 4-5 g de la droga dentro de la primera hora, y luego una gota de 1 g por hora durante 8 horas. La dosis diaria total no debe exceder de 30, con las dosis más altas aumentan el riesgo de desarrollar el síndrome de coagulación intravascular, y mientras que el uso de estrógenos la probabilidad de complicaciones tromboembólicas es alta. Es posible usar el medicamento en una dosis de 1 g 4 veces al día del 1 ° al 4 ° día de la menstruación, lo que reduce el volumen de pérdida de sangre en un 50%.

Se ha demostrado de forma fiable que se produce una reducción significativa en la pérdida de sangre en pacientes con menorragia con el uso de AINE, anticonceptivos orales combinados monofásicos y danazol. Danazol niñas con pubertad uterino sangrado utilizan muy raramente debido a reacciones colaterales significativos (náuseas, engrosamiento de la voz, pérdida de cabello y aumento de grasitud del cabello, la aparición de acné y el hirsutismo).

AINE (ácido mefenámico, ibuprofeno, nimesulida) debido a la supresión de la actividad de la ciclooxigenasa de tipo 1 y 2 se ajusta arahidonovoi metabolismo de los ácidos, reducir la producción de prostaglandinas y tromboxanos en el endometrio mediante la reducción de la cantidad de pérdida de sangre durante la menstruación en 30-38%.

El ibuprofeno se prescribe 400 mg cada 4-6 horas (dosis diaria - 1200-3200 mg) en días de menorragia. Para el ácido mefenámico, la dosis inicial es de 500 mg, luego de 250 mg 4 veces al día. La nimesulida se prescribe 50 mg 3 veces al día. Un aumento en la dosis diaria puede causar un aumento indeseable en el tiempo de protrombina y el contenido de litio en el suero sanguíneo.

La efectividad de los AINE es comparable a la del ácido aminocaproico y los anticonceptivos orales combinados.

Con el fin de mejorar la efectividad de la terapia hemostática, el uso combinado de AINE y terapia hormonal está justificado y es apropiado. La excepción está en los pacientes con hiperprolactinemia, anomalías estructurales de los órganos genitales y patología de la glándula tiroides.

Metilergometrin (metilergobrevin) se puede administrar en combinación con etamzilat, pero en la presencia o sospecha de la existencia de pólipos endometriales o miomas uterinos en el propósito metilergometrina mejor abstenerse debido al potencial de ganancia y la localización del dolor en el abdomen.

Como métodos alternativos se pueden utilizar factores físicos preformados: automammonizatsiya, zona peripapilar vibratorio electroforesis con cloruro de calcio, la galvanización región de los ganglios simpáticos cervicales superiores, la corriente del pulso de electroestimulación cervical de baja frecuencia, la terapia local o láser, la acupuntura.

Indicaciones para la hemostasia hormonal:

• ausencia de efecto de la terapia sintomática;
• anemia de severidad moderada o severa contra sangrado prolongado;
• sangrado recurrente en ausencia de enfermedades orgánicas del útero.

COC con dosis bajas de tercera generación progestágeno (150 microgramos desogestrel y 75 microgramos gestodeno) - los fármacos más comúnmente utilizados en pacientes con sangrado uterino profuso y acíclica. El etinil estradiol en el AOC proporciona un efecto hemostático y progestágenos: estabilización del estroma y la capa basal del endometrio. Para detener el sangrado use solo AOC monofásicos.

Existen muchos esquemas de uso de COC para fines hemostáticos en pacientes con hemorragia uterina. El más popular es el siguiente esquema; 1 tableta 4 veces al día durante 4 días, luego 1 tableta 3 veces al día durante 3 días, luego 1 tableta 2 veces al día, luego 1 tableta al día hasta el final del segundo paquete del medicamento. Fuera del sangrado con el propósito de regular el ciclo menstrual, los AOC se recetan para 3 ciclos de 1 tableta por día (21 días de toma, 7 días de descanso). La duración de la terapia hormonal depende de la gravedad de la anemia por deficiencia de hierro inicial y la tasa de recuperación de la hemoglobina. El uso de COC en este modo se asocia con una serie de efectos secundarios graves: aumento de la presión arterial, tromboflebitis, náuseas y vómitos, alergias. Además, existen dificultades para seleccionar una terapia antianémica adecuada.

Alta eficiencia de la aplicación de dosis bajas de COC monofásica (marvelon, regulon, Rigevidon, Janine) en poltabletki cada 4 horas hasta que la hemostasia completa. La base de esto es los datos que la concentración máxima en sangre es COC 3-4 horas después de tomar el fármaco por vía oral y redujo significativamente en los próximos 2-3 horas. La dosis total de etinil estradiol hemostático oscila por lo tanto del 60 al 90 mcg, más de 3 veces menos que la dosis tradicionalmente usada de este medicamento. En los días siguientes, la dosis diaria de COC se reduce en 1/2 tableta por día. Con una disminución en la dosis diaria de 1 tableta, es aconsejable continuar tomando el medicamento teniendo en cuenta el nivel de hemoglobina. Como regla general, la duración del primer ciclo de tomar COC no debe ser inferior a 21 días, contados desde el primer día desde el comienzo de la hemostasia hormonal. En los primeros 5-7 días de administración de AOC, es posible un aumento temporal en el grosor del endometrio, que se refresca sin sangrado mientras continúa el tratamiento.

En el futuro, para regular el ritmo de la menstruación y prevenir la recaída del sangrado uterino, el medicamento se prescribe según el esquema estándar de AOC (cursos de 21 días con intervalos de 7 días entre ellos). Todos los pacientes que tomaron el medicamento de acuerdo con el esquema descrito, notaron una buena tolerabilidad en ausencia de efectos secundarios.

Hay evidencia de baja efectividad de dosis pequeñas de gestágenos contra el sangrado uterino profuso y en la segunda fase del ciclo menstrual con menorragia.

Los pacientes con hemorragia masiva eficaz reciben dosis elevadas de progestágeno (medroxiprogesterona 5-10 mg micronizados progesterona 100 mg de didrogesterona o 10 mg) cada 2 horas o 3 veces por día para detener el sangrado. Cuando medroxiprogesterona menorragia se puede asignar en 5-10-20 mg por día en la fase 2 (en el caso de LPI) o 10 mg por día desde el quinto hasta el día 25 del ciclo menstrual (en los casos de menorragia ovulatoria). En los pacientes con progestágenos sangrado uterino anovulatorio apropiadas para designar a la segunda fase del ciclo menstrual, con el uso constante de estrógeno. Es posible utilizar progesterona micronizada en una dosis diaria de 200 mg 12 días al mes en el contexto de la terapia continua con estrógenos. Con vistas a la regulación posterior progestina del ciclo menstrual [progesterona (utrozhestan) 100 mg 3 veces al día, didrogesterona (djufaston) 10 mg 2 veces al día] se asigna a la segunda fase del ciclo de 10 días.

Se ha demostrado la alta efectividad de detener la hemorragia con la ayuda de medicamentos antimotióticos. Traumel C (2,2 ml) y kompozitum ovarium (2,2 ml) se administró en la misma jeringa por vía intramuscular cada 4 h. Dentro designar ginecológica valerianahel-hel y como una solución alcohólica (20 gotas de cada solución en 50 ml de agua 3 veces día). El sangrado se detiene después de 12-18 horas desde el comienzo del uso de medicamentos antihomotóxicos.

La continuación de la hemorragia en el contexto de la hemostasia hormonal es una indicación de histeroscopía con el fin de aclarar el estado del endometrio.

Todos los pacientes con hemorragia uterina de la pubertad mostraron el nombramiento de preparados de hierro para prevenir y prevenir el desarrollo de anemia por deficiencia de hierro. Se prueba la alta efectividad del uso de sulfato de hierro en combinación con ácido ascórbico, que asegura la ingesta de un paciente con 100 mg de hierro ferroso por día (sorbifer durules). La dosis diaria de sulfato de hierro se selecciona teniendo en cuenta el nivel de hemoglobina en el suero sanguíneo. El criterio para la correcta selección y adecuación de la ferroterapia en la anemia por deficiencia de hierro es la presencia de una crisis reticulocítica, es decir, aumento en el número de reticulocitos 3 veces o más en el día 7-10 de tomar el medicamento que contiene hierro. La terapia antianémica se prescribe por un período de al menos 1-3 meses. Se debe tener precaución con las sales de hierro en pacientes con patología concomitante del tracto gastrointestinal. Además, la elección puede ser fenules, tardiffon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

Con recurrente o hemorragia uterina prolongada (más de 2 meses), la detección de organismos patógenos o microflora patógena en concentraciones inaceptables después de una dilatación y curetaje separado llevado a la terapia antibacteriana, teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora vaginal o canal cervical a los antibióticos. Macrólidos Grupo: roxitromicina (Rulid) 150 mg 2 veces al día 7-10 días, josamicina (Vilprofen) 150 mg 2 veces al día 7-10 días, o un grupo de las fluoroquinolonas: ofloxacina en 200 mg

2 veces al día 7-10 días, o un grupo de cefalosporinas: ceftriaxona (lendacina) 1 g 2 veces al día durante 5 días, o un grupo de penicilinas: amoxiclav 625 mg

3 veces al día durante 7 días, o metronidazol (metrogyl) 0.5% 100 ml por vía intravenosa por goteo una vez al día durante 3 días. Por otra parte, cuidadosamente antiprotozoarios cesión o agentes antifúngicos [fluconazol (Diflucan, mikosist) dosis de 150 mg, nistatina 500.000 UI 4 veces al día 10-14 días, ketoconazol (Nizoral) a 200 mg por día, los 7 días]. Como terapia alternativa,

Ser utilizadas preparaciones complejas antihomotóxicos (ginekohel 3 veces al día durante 3-6 meses 10 gotas, traumel C 1 tableta 3 veces al día, 3 meses, mucositis kompozitum 2,2 ml por vía intramuscular 2 veces a la semana 3 meses, metro-anexitis Injeel 2.2 ml intramuscularmente 2 veces al día 3 meses.

Fase de Tratamiento II pubertad hemorragia uterina incluye la terapia dirigida a la regulación del ciclo menstrual y la prevención de nuevas hemorragias, la corrección de los trastornos del estado físico y mental, teniendo en cuenta las características individuales, tipos y formas de uterina pubertad sangrado.

• Corrección del comportamiento alimentario (alto contenido calórico y nutrición variada en cantidad suficiente).
• Observancia del régimen de trabajo y descanso, endurecimiento.
• Corrección de la postura (si es necesario).
• Saneamiento de focos de infección.
• Terapia anti-recaída no médica: acupuntura, terapia magnética, electropunción.
• Vitaminoterapia.
• Complejo antihomotóxico terapia.
• Terapia, dirigida a mejorar las funciones del sistema nervioso central.

Vitaminoterapia: complejo vitamínico-mineral; Vitamina cíclica: ácido glutámico 0.5-1 g 2-3 veces al día al día, vitamina E a 200-400 mg por día al día, ácido fólico 1 mg 3 veces al día 10-15 días en la segunda fase propuesta ciclo, ácido ascórbico 0.5 g 3 veces al día 10-15 días en la segunda fase propuesta del ciclo, magnesio B6 1 tableta 2-3 veces al día durante 3 meses 2 veces al año.

Complejo antihomotóxico terapia. Se lleva a cabo con respecto a la determinación del sistema de regulación, que desempeña un papel principal en la patogénesis de la regulación de los sistemas implicados en la patogénesis de la enfermedad en un paciente particular, y la distribución de los síntomas patológicos entre estos sistemas, y para identificar el sistema principal "drenaje", que compromete la mayoría.

Kompozitum kompozitum coenzima ubiquinona, kompozitum amigdalitis, kompozitum ovarium de 2,2 ml por vía intramuscular 2 veces a la semana 2.5-3 meses ginekohel 10 gotas 3 veces al día, CH gormel 10 gotas 3 veces al día.

En caso de violación "drenaje" función GI (estreñimiento, diarrea, flatulencia y otras manifestaciones - Nux vomica-Homaccord 10 gotas 3 veces al día para kompozitum mucositis de 2,2 ml por vía intramuscular 2 veces a la semana, especialmente en caso de violación de las funciones de colon; . Duodenohel - en violación funciones intestinales; gastrikumel - en violación de gástrico funciones violación "drenaje" función renal: Populus kompozitum CP RENEL, Berberis-Homaccord, solidago función "drenaje" hígado kompozitum C AESCULUS kompozitum violación: Hepel ,. Gepar compositum, ku dlipid, heledonium Homaccord, Nux vomica-Homaccord, Leptandra kompozitum infracción "drenaje" funciones de la piel. Psorinohel H traumel C, Cutis kompozitum líder antihomotoxica homotoxinas de evacuación de nido patológico el debido control humoral transporte y la recuperación del estado normal de linfático intersticial. El sistema sirve lymphomyosot 10 gotas 3 veces al día.

Terapia dirigida a mejorar las funciones del sistema nervioso central: Vinpocetina (Cavinton) a 1-2 mg / kg por día, en una dosis diaria cinarizina 8-12,5 mg 1 -2 veces al día, Trental (pentoxifilina), 10 mg / kg por día, glicina 50-100 mg 2-3 veces al día 1-2 meses, pyracetam (nootropil) 50-100 mg 1-2 veces al día de 2-3 semanas a 2 meses. Fenitoína (difenina) 1-2 tabletas por día durante 3-6 meses. Carbamazepam (finlepsina) 1/2 tableta 2 veces al día 2-4 semanas.

Preparaciones antihomotóxicos: valerianahel 10 gotas 3 veces al día - un predominio de los síntomas de la excitación mental y emocional, nervohel - en la depresión dominante en 1 tableta, 3 veces al día, tserebrum kompozitum 2,2 ml por vía intramuscular 2 veces a la semana 3 meses vertigohel 10 gotas 3 veces al día.

Evaluación de la efectividad del tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional

Un componente no menos importante de la terapia de sangrado uterino utilizado es la evaluación e identificación de la naturaleza de la baja eficacia de los métodos de tratamiento propuestos. Al evaluar posibles variantes de los resultados clínicos en una catamnesis, la más aceptable de ellas es no solo el cese de la hemorragia, sino también la instalación de ciclos menstruales regulares.

Se ha obtenido evidencia de que la mayor probabilidad de recaída se observó en aquellos casos en que se produjo sangrado en pacientes con hipoestrogenismo. La puntuación más alta obtenida por la terapia hormonal terapéutico asignación de soluciones en las que la probabilidad de resultado más favorable (catamnesis de acuerdo) - del 75% al 90% para todos los tipos de la pubertad, sangrado uterino.

La importancia clínica de la terapia hormonal se manifiesta en un nivel suficiente solo con el uso de AOC y solo con el tipo hiperestrogénico en ausencia de recaídas. En pacientes con normoesgregogia, este tipo de terapia está marcada por el mayor riesgo de ciclos menstruales irregulares. En pacientes con hipoestrogenia en etapas distantes después del tratamiento con COC, la probabilidad de ciclos irregulares y recaídas es alta.

El uso de progestógenos fue el menos exitoso para tratar pacientes con diferentes tipos de trastornos funcionales del ciclo menstrual en el período puberal. La mayor probabilidad de recurrencia se observó en un grupo de pacientes con hiperestrogenia.

En vista de las formas típicas y atípicas de la pubertad hemorrágica uterina, se ha obtenido evidencia de que en pacientes con formas atípicas la probabilidad de recurrencia de la hemorragia era pequeña. En el caso de la terapia no hormonal, no solo no hubo una sola recaída, sino que no hubo casos de ciclos irregulares. La efectividad del uso de AOC y progestágenos también fue bastante alta.

En el caso de una forma típica de sangrado uterino, la efectividad de todos los tratamientos en comparación con la forma atípica se ha reducido significativamente. El menos efectivo fue el uso de progestágenos (alta probabilidad de recaídas). Los resultados a largo plazo del uso de AOC mostraron la mayor probabilidad de ciclos irregulares.

Los efectos negativos y no completamente satisfactorios de la terapia están asociados no solo con la aplicación de medidas terapéuticas específicas. Desde un punto de vista clínico, puede ser ineficaz debido a factores aleatorios no controlados, que bien pueden determinar la resistencia de una persona a los métodos de tratamiento elegidos. Al mismo tiempo, no se puede negar que, en la evaluación de su propia experiencia, el médico debe averiguar el impacto en la calidad del tratamiento de los factores que se pueden controlar, incluyendo los factores que se asocian con un conocimiento incompleto sobre las causas y mecanismos de esta enfermedad, así como los factores , basado en el tratamiento erróneo de las manifestaciones clínicas y las ideas erróneas "generalmente aceptadas" sobre la aplicación de un método particular de tratamiento. Uno de los factores que pueden controlarse son los signos clínicos y paraclínicos que determinan el tipo de hemorragia uterina del período puberal. De acuerdo con los principios generales de la formación de trastornos funcionales, el uso de fondos con un efecto específico sobre cualquiera de los elementos de un sistema funcional "desregulado" es inoportuno. Cualquier procedimiento para restablecer la autorregulación debe interactuar orgánicamente con todos los componentes del sistema, y no selectivamente con ninguno de ellos. Incluso una acción externa específica necesariamente causa una reacción sistémica no específica, y también es posible obtener un efecto que agrava la violación de la actividad coordinada de todo el sistema. Es por eso que para iniciar las actividades de recuperación debe ser la aplicación de la menos específica, que afecta positivamente a todo el cuerpo del impacto. En la práctica, el médico debe resolver un problema doble. Cuando hay hemorragia uterina, que amenaza con causar complicaciones graves, el médico está obligado, en primer lugar, a utilizar métodos específicos para eliminar la causa de este "síntoma objetivo". Sin embargo, en el futuro, incluso si el método de tratamiento fue altamente efectivo para la hemostasia, su uso probablemente no esté completamente justificado. Una ilustración gráfica de la ventaja del enfoque no específico es el análisis de la probabilidad de opciones de resultado para diferentes tipos y formas de hemorragia uterina en el período puberal en casos de aplicación de diversos enfoques terapéuticos.

Tratamiento quirúrgico de la hemorragia uterina disfuncional

El raspado de la membrana mucosa del cuerpo y el cuello uterino (por separado) bajo el control de un histeroscopio en niñas es muy raro. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son:

• hemorragia uterina profusa aguda, que no se detiene en el contexto de la terapia con medicamentos;
• presencia de signos clínicos y ecográficos de pólipos endometriales y / o canal cervical.

Si es necesario, la eliminación de quistes ováricos (endometriosis, dermoide, folicular o quiste corpus luteum, que persisten durante más de 3 meses) o un diagnóstico más profundo en pacientes con la formación de una región voluminosa del útero es una laparoscopia de diagnóstico médico.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

• La consulta del endocrinólogo es necesaria cuando existe sospecha de patología tiroidea (síntomas clínicos de hipotiroidismo o hipertiroidismo, agrandamiento difuso o formación nodular de la glándula tiroides a la palpación).
• hematólogo consulta - si el inicio de la pubertad sangrado uterino con la menarquia, las indicaciones de hemorragias nasales frecuentes, petequias ocurrencia y hematoma, el aumento en el sangrado en cortes, heridas, y la manipulación quirúrgica de detección alargamiento del tiempo de sangrado.
• phthisiatrician Consulta - uterina pubertad sangrado en medio subfebrile largo resistente, sangrado acíclico patrón, a menudo acompañada de dolor, la falta de un agente infeccioso patogénico en la descarga del tracto urogenital, la linfocitosis relativa o absoluta en la prueba de sangre general, los resultados de las pruebas cutáneas positivas.
• Consulta del terapeuta - con el período de pubertad de sangrado uterino en un contexto de enfermedades sistémicas crónicas, que incluyen enfermedades de los riñones, el hígado, los pulmones, el sistema cardiovascular, etc.
• Consulta del psicoterapeuta o psiquiatra - todos los pacientes con hemorragia uterina período de pubertad para la corrección psicoterapéutica, teniendo en cuenta las características de la situación psicotraumática, la tipología clínica, la respuesta de la personalidad a la enfermedad.

Términos aproximados de incapacidad para el trabajo

En un curso sin complicaciones, la enfermedad no causa discapacidad permanente. Cuanto sea posible inhabilitación (de 10 a 30 días) puede ser debido a la gravedad de las manifestaciones clínicas de la anemia por deficiencia de hierro en el fondo sangrado prolongado o excesivo, y la necesidad de hospitalización para la hemostasia quirúrgica u hormonal.

Gestión adicional

Los pacientes con hemorragia uterina del período puberal necesitan observación dinámica constante 1 vez al mes antes de la estabilización del ciclo menstrual, luego puede limitar la frecuencia del examen de seguimiento a 1 vez en 3-6 meses. La ecografía de los órganos pélvicos debe realizarse al menos una vez cada 6-12 meses, electroencefalografía, después de 3-6 meses. Todos los pacientes deben ser entrenados en las reglas para manejar el calendario menstrual y evaluar la intensidad de la hemorragia, lo que determinará la efectividad del tratamiento.

Los pacientes deben ser informados de la conveniencia de corregir y mantener el peso corporal óptimo (tanto en déficit como en sobrepeso), normalizando el régimen de trabajo y descanso.

Información para el paciente

• Normalización del régimen de trabajo y descanso.
• Nutrición completa (con inclusión obligatoria en la dieta de la carne, especialmente de ternera).
• Endurecimiento y entrenamiento físico (juegos al aire libre, gimnasia, esquís, patinaje, natación, baile, yoga).

Pronóstico

La mayoría de las adolescentes responden favorablemente al tratamiento médico, y durante el primer año desarrollan ciclos menstruales ovulatorios completos y menstruación normal. El pronóstico para la hemorragia uterina del período puberal en el contexto de la patología del sistema hemostático o las enfermedades sistémicas crónicas depende del grado de compensación de los trastornos existentes. Las niñas que tienen sobrepeso y que tienen una pubertad recurrente sangrado uterino a la edad de 15-19 años deben incluirse en el grupo de riesgo para el desarrollo de cáncer de endometrio.