Miastenia gravis: tratamiento

Tratamiento miastenia incluye terapia sintomática con inhibidores de la acetilcolinesterasa, así como terapia para cambiar el curso natural de la enfermedad (timectomía, la inmunosupresión con corticosteroides, azatioprina, y / o ciclosporina, plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa). Aunque el conocimiento de la patogenia de la miastenia grave, sin duda ayuda a explicar los efectos positivos de estos tratamientos por desgracia no realizado amplios estudios doble ciego controlados, los resultados de lo que ayudaría a determinar qué tratamiento es el más adecuado en un paciente determinado en un momento dado. Como resultado, diferentes especialistas recomiendan regímenes de tratamiento desiguales para la miastenia gravis.

Anticolinesterásicos fármacos pueden aumentar la fuerza muscular, extendiendo la vida media de AChR en la unión neuromuscular, lo que aumenta la probabilidad de que un neurotransmisor capaz de superar mejorada hendidura sináptica y comprometerse con AChR en la membrana muscular, cuyo número se reducen. De los inhibidores de la acetilcolinesterasa, el más utilizado es la piridostigmina. El tratamiento generalmente comienza con una dosis de 60 mg, que se receta hasta 4-6 veces al día. Disponible forma de dosificación piridostigmina de liberación sostenida, que contiene 180 mg de la droga y se prescribe generalmente a la hora de acostarse - para mantener la fuerza muscular en las primeras horas de la mañana y de permitir que el paciente trague la dosis de la mañana. Dosis efecto farmacológico de 60 mg comienza en 30-60 minutos y alcanza un máximo en 2-3 horas y luego se atenúa durante 2-3 horas. La sensibilidad de los músculos a la droga es variable, en este contexto, para mejorar su fuerza y la frecuencia de administración de la dosis de la droga es necesario aumentar Sin embargo, la necesidad de tomar el medicamento en una dosis superior a 120 mg, con una frecuencia mayor a cada 3 horas, ocurre con poca frecuencia. Es importante tener en cuenta que al aumentar la dosis del inhibidor de la acetilcolinesterasa en algunos músculos, la fuerza puede aumentar, mientras que en otros puede disminuir. Durante el tratamiento, se debe tener cuidado con el fin de mejorar la función de ciertos grupos de músculos no están acompañados por un deterioro de la función respiratoria, que debe ser controlado cuidadosamente. Los efectos secundarios de los inhibidores de la acetilcolinesterasa incluyen diarrea, espasmos dolorosos, aumento de la secreción bronquial, la mayoría de los cuales son fácilmente susceptibles de corrección. Debido a que los inhibidores de la acetilcolinesterasa proporcionan solo una mejoría sintomática, a menudo se combinan con terapia inmunosupresora, que afecta el curso de la enfermedad.

Sin dudas, los corticosteroides tienen un efecto positivo en la miastenia gravis, pero los expertos no están de acuerdo con el esquema óptimo para su uso. El efecto terapéutico de los corticosteroides probablemente esté relacionado con su efecto sobre los procesos inmunes, pero los mecanismos específicos de su acción en la miastenia no están claros. Al igual que con otras enfermedades autoinmunes, comenzar el tratamiento con altas dosis de corticosteroides, uno puede tener un efecto más rápido que la prescripción de dosis más bajas. Los efectos secundarios son el factor principal que limita la duración de la terapia con corticosteroides. Estos efectos secundarios incluyen diabetes mellitus, úlcera gástrica, hipertensión, aumento de peso, retención de líquidos, necrosis aséptica de los huesos, osteoporosis, cataratas. Los temores también causan la posibilidad de infecciones recurrentes, que a menudo ocurren cuando se usa cualquier régimen de tratamiento. Si un paciente ya antes del tratamiento revela una de estas condiciones (por ejemplo, diabetes mellitus, úlcera péptica), entonces los corticosteroides están contraindicados.

El uso de corticosteroides en lactantes está asociada con un riesgo particular debido a sus altas dosis puede desencadenar el rápido crecimiento de debilidad, especialmente de los músculos respiratorios. Dependiendo de la dosis y el modo de administración del medicamento, esta complicación puede ocurrir de 4 a 7 días después del inicio del tratamiento. En consecuencia, se pueden prescribir altas dosis de corticosteroides solo si existe la posibilidad de un control cuidadoso de la condición del paciente. En la debilidad severa de la orofaringe o los músculos respiratorios generalmente la hospitalización con el fin de asegurar el control del estado neurológico, la función respiratoria y la respuesta al tratamiento. En la miastenia generalizada severa grave en pacientes con Trastorno de la deglución y de leve a moderada insuficiencia respiratoria en ausencia de contraindicaciones, se puede recurrir a altas dosis de metilprednisolona intravenosa (1.000 mg / día durante 5 días) con una cuidadosa monitorización de la glucemia, la presión arterial, la función respiratoria. Al mismo tiempo, se deben prescribir preparaciones de calcio y antagonistas de los receptores H2. Con el deterioro de la función respiratoria del paciente deben ser transferidos a la unidad de cuidados intensivos y considerar otros métodos de inmunoterapia, tales como la plasmaféresis y / en la administración de inmunoglobulina. Con la disminución de los síntomas, el paciente se transfiere a prednisolona, administrada por vía oral cada dos días. En algunos centros, la metilprednisolona se administra con éxito iv de una manera ligeramente diferente.

Con debilidad leve, los pacientes pueden tratarse de forma ambulatoria, inicialmente se prescribe prednisolona a una dosis de 60 mg / día al día, y después de algunas semanas cambian gradualmente a tomar el medicamento cada dos días. Posteriormente, la dosis de prednisolona se reduce en 10 mg por mes a la dosis mínima que mantiene el efecto clínico. Por lo general, la dosis de mantenimiento es de 15 a 20 mg cada dos días. Sin embargo, incluso tomando una dosis de 60 mg / día en algunos pacientes de repente crece en debilidad. En este sentido, algunos especialistas comienzan el tratamiento con una dosis de 20 mg / día, y luego aumentan semanalmente la dosis en 10 mg para alcanzar una dosis de 60 mg / día. Después de eso, gradualmente cambian a tomar el medicamento cada dos días. Aumentando lentamente la dosis de corticosteroides, puede evitar el deterioro repentino de la función respiratoria, pero utilizando este esquema, el efecto terapéutico se desarrolla más lentamente y la probabilidad de otros efectos secundarios no disminuye. La necesidad de reducir gradualmente la dosis de corticosteroides viene dictada por el deseo de equilibrar la mejoría clínica en forma de aumento de la fuerza muscular con un aumento del riesgo de efectos secundarios. Sin embargo, con una disminución demasiado rápida en la dosis de corticosteroides, los síntomas de la miastenia grave pueden aumentar.

La azatioprina en una dosis de 2-3 mg / kg / día tiene un efecto positivo en una parte significativa (70-90%) de los pacientes con miastenia grave. Los ensayos clínicos han demostrado que la eficacia de la monoterapia con prednisolona o azatioprina, así como su combinación, no es significativamente diferente. Sin embargo, en casos severos con resistencia a la prednisolona, el efecto puede traer una combinación de prednisolona y azatioprina. Las deficiencias de la azatioprina incluyen el lento desarrollo del efecto clínico (se produce solo después de 3-6 meses). El tratamiento con azatioprina generalmente comienza con una dosis de 50 mg / día, luego se aumenta en 50 mg cada 3 días para lograr una dosis diaria de 150-200 mg. Se debe prestar especial atención a la posibilidad de desarrollar complicaciones hematológicas y daño hepático. El efecto irritante en el tracto gastrointestinal puede debilitarse si se toma azatioprina fraccional después de las comidas. La posibilidad de un efecto mutagénico excluye el uso de azatioprina en mujeres fértiles. El uso de azatioprina también limita su costo relativamente alto.

De acuerdo con algunos datos, la ciclosporina causa una mejoría significativa en pacientes con miastenia grave, previamente no tratados con agentes inmunosupresores. El tratamiento con ciclosporina comienza con una dosis de 5 mg / kg / día, que se prescribe en 2 dosis divididas a intervalos de 12 horas bajo el control de los niveles séricos del fármaco. El uso de ciclosporina limita su alto costo y posibles efectos secundarios, incluidos los efectos tóxicos en los riñones y el hígado, la hipertensión arterial, que, sin embargo, puede corregirse disminuyendo la dosis del medicamento. Sin embargo, debido al alto costo y riesgo de los efectos secundarios, la mayoría de los médicos no consideran que la ciclosporina sea el fármaco de elección en la miastenia grave.

La plasmaféresis está indicada principalmente con el aumento repentino de los síntomas de la miastenia grave, si es necesario, aumenta la fuerza muscular en preparación para la cirugía, con el desarrollo de efectos secundarios de los corticosteroides, así como en la ineficacia de otras terapias. La plasmaféresis causa una mejoría que puede durar solo unos pocos días, pero a veces dura varias semanas. La mayoría de las veces, se llevan a cabo 6 sesiones con el reemplazo de 2 litros durante 9 días. Después del procedimiento, se prescriben 30 mg de prednisolona y 100 mg de ciclofosfamida diariamente para evitar un aumento ricochetous en los síntomas. Después de la terminación de circuito de plasmaféresis recibir cambio prednisolona - paciente a través de la dosis suplentes día de 50 mg y 10 mg del fármaco, ciclofosfamida administrada durante 1 mes y luego volcado. La combinación de plasmaféresis con los dos agentes inmunosupresores indicados hace posible alargar su efecto por lo general de tiempo limitado por varios meses. Como resultado, en muchos pacientes que son tratados de acuerdo con este esquema, la necesidad de repetición de plasmaféresis surge no antes de 1 año. Las reacciones adversas con este régimen generalmente son mínimas. El uso de plasmaféresis limita principalmente el alto costo y las posibles complicaciones, como el dolor y las infecciones asociadas con la imposición de una derivación para proporcionar acceso al lecho vascular.

Cuando la miastenia grave se utiliza con éxito y la inmunoglobulina intravenosa. En promedio, el efecto de la inmunoglobulina se manifiesta en unos pocos días y persiste durante varias semanas, pero la reacción en diferentes pacientes es muy variable. En presencia de contraindicaciones para el uso de corticosteroides y plasmaféresis, la inyección iv de inmunoglobulina puede ser un método de elección. Con la miastenia, la inmunoglobulina se administra a la misma dosis que con otras enfermedades neuromusculares, concretamente 2 g / kg. Se administra iv en varias dosis durante 2-5 días. Para mantener el efecto, recurra a la "terapia de pulso" con la administración intravenosa de 600 mg / kg de inmunoglobulina una vez al mes. Aunque el mecanismo de acción de la inmunoglobulina en la miastenia no se conoce exactamente, al parecer, es el mismo que en otras enfermedades: debido a la presencia de anticuerpos anti-idiotipo que bloquean la inmunoglobulina de anticuerpo Fc-componente impide la deposición de complemento, el desarrollo de la producción de la respuesta y la citoquina inmune. Los efectos secundarios de la inmunoglobulina (escalofríos, dolor de cabeza, fiebre) se describieron anteriormente. El principal factor que limita el uso de inmunoglobulina IV es el alto costo. En un estudio reciente, 87 pacientes con síntomas de miastenia empeoramiento fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos tratados, respectivamente, con tres sesiones de plasmaféresis o / inmunoglobulina (400 mg / kg) durante 3-5 días. El efecto se observó en la aplicación de ambos métodos, pero con el uso de inmunoglobulina, los efectos secundarios se observaron con menos frecuencia. La muestra era bastante pequeña en este estudio, en relación con la necesidad de más gran escala, estudios controlados y bien organizados para comparar la eficacia de la plasmaféresis y / en la inmunoglobulina y para determinar el esquema óptimo de su aplicación.

La timectomía, sin duda, también tiene un efecto positivo en la miastenia gravis. Su efecto continúa creciendo incluso después de 7-10 años después de la cirugía, con una tasa de remisión de aproximadamente 50%. La mejora se observa tanto en hombres como en mujeres y se prolonga. En las mujeres con un inicio temprano de la enfermedad, hiperplasia de la glándula del timo, un alto título de anticuerpos contra AChR, el efecto se manifiesta antes, pero no siempre es más significativo. En pacientes mayores de 60 años, el tejido funcional del timo es muy limitado en tamaño, por lo tanto, la efectividad de la timectomía puede ser menor. La preparación óptima para la operación de pacientes con debilidad grave puede requerir plasmaféresis preliminar o el nombramiento de terapia inmunosupresora. En manos de un cirujano experimentado, el acceso transtorácico transcutáneo crea las mejores condiciones para la eliminación máxima del tejido del timo. El tratamiento posoperatorio, llevado a cabo en la unidad de cuidados intensivos por especialistas experimentados, proporciona un buen resultado final. La presencia de timoma en el mediastino anterior, detectado en la tomografía computarizada, requiere intervención quirúrgica. En el período postoperatorio, la sensibilidad de los pacientes a los inhibidores de la acetilcolinesterasa aumenta bruscamente, por lo tanto, se debe tener precaución al usar estos medicamentos en las primeras 24-36 horas después de la operación.

El desarrollo de la crisis miasténica con la violación de la respiración y la deglución requiere hospitalización de emergencia. Una disminución en la capacidad vital de los pulmones por debajo de 2 litros es una indicación para la transferencia a una unidad de cuidados intensivos con experiencia en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria. Con un mayor deterioro en la función de la respiración y una disminución en la capacidad vital de los pulmones por debajo de 1 L o 25% del valor adecuado, se indican intubación y ventilación artificial. También se debe prestar especial atención al equilibrio agua-electrólito y al posible desarrollo de la infección. En la unidad de cuidados intensivos, en ausencia de infección, el uso de plasmaféresis se muestra para acelerar la recuperación. En presencia de infección, es preferible el uso de inmunoglobulina iv en combinación con una terapia antibiótica adecuada. Aunque la terapia inmunosupresora también puede ser efectiva, el factor más importante que determina el resultado de una crisis es aparentemente un apoyo adecuado y, sobre todo, una terapia respiratoria conducida por especialistas experimentados. Actualmente, el pronóstico para los pacientes con miastenia gravis ha mejorado dramáticamente, y más del 90% de ellos pueden regresar a una vida productiva completa.

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