Insuficiencia placentaria: tratamiento

Objetivos del tratamiento de la insuficiencia placentaria y el retraso del crecimiento intrauterino

El tratamiento debe ser dirigido a mejorar uteroplacentario y el flujo sanguíneo fruta-placentaria, la intensificación de la corrección de intercambio de gases propiedades reológicas y de coagulación de la sangre, la eliminación de la hipovolemia y la hipoproteinemia, la normalización del tono vascular y la actividad uterina, el aumento del metabolismo de defensa antioxidante y la optimización de los procesos metabólicos.

Indicaciones para la hospitalización por insuficiencia placentaria y retraso del crecimiento intrauterino

Insuficiencia placentaria subcompensada y descompensada, una combinación de insuficiencia placentaria y FGRS con patología extragenital, gestosis, amenaza de parto prematuro.

Tratamiento farmacológico para la insuficiencia placentaria y el retraso del crecimiento intrauterino

Teniendo en cuenta que entre las causas de la insuficiencia placentaria son importantes los efectos dañinos de los agentes químicos, dieta desequilibrada, extragenital y las enfermedades infecciosas, la preeclampsia, aborto involuntario largo amenazado y otras complicaciones del embarazo, metódicamente correcta para comenzar el tratamiento con la eliminación de los efectos adversos de estos factores etiológicos. La normalización de la dieta en el grupo de mujeres embarazadas con bajos niveles de calidad de vida mediante el aumento del contenido de proteína y los minerales esenciales disminuye la proporción de grasa y el contenido de hidratos de carbono permite equilibrado para reducir la incidencia del 19% FGR.

De gran importancia en el tratamiento de la placenta normalización pago insuficiencia de tono del útero, ya que ayuda a aumentar la circulación sanguínea en el espacio intervelloso debido a la reducción del flujo venoso. Para este propósito, se usan fármacos antiespasmódicos y tocolíticos (fenoterol y hexoprenalina). Como lo demuestran nuestros estudios, con el tratamiento adecuado de la insuficiencia placentaria en el contexto de la amenaza de interrupción del embarazo en el 90% de las observaciones es posible obtener un efecto positivo. La efectividad de las formas de insuficiencia placentaria compensada y subcompensada contra la anemia de las mujeres embarazadas es cercana al 100%. También es bastante eficaz tratar la insuficiencia placentaria con el uso de medicamentos antibacterianos para la infección intrauterina (un efecto positivo en el 71,4% de las observaciones). Sin embargo, en mujeres con preeclampsia tratamiento de insuficiencia placentaria eficazmente sólo 28,1% en los trastornos circulatorios iniciales en el materno-placentaria-fetal que, probablemente debido a trastornos morfológicos en la formación de la placenta.

Los medicamentos más comunes para el tratamiento de la insuficiencia placentaria incluyen agentes antiplaquetarios y anticoagulantes. De este grupo de fármacos utiliza comúnmente ácido acetilsalicílico, dipiridamol (Curantylum), pentoxifilina (Trental) nikoshpan, nicotinato de xantinol, la heparina de sodio. La reducción de las manifestaciones de insuficiencia placentaria en el tratamiento de antiplaquetaria y anticoagulación debido a la mayor actividad de citotrofoblasto periférica, reducción de volumen fibrinoide intervelloso pegado vellosidades, hemorragia intervelloso, infarto placentario. El uso de agentes antiplaquetarios es más efectivo cuando la activación excesiva del enlace vascular-plaquetario del sistema de hemostasia; con trastornos más graves, incluido también el aumento patológico del enlace del plasma, es aconsejable complementar el tratamiento con heparina. Este medicamento tiene un efecto antihipóxico, está involucrado en la regulación de la hemostasia de los tejidos y los procesos enzimáticos. La heparina no penetra en la barrera placentaria y no tiene un efecto dañino en el feto. En los últimos años en el tratamiento de bajo peso molecular insuficiencia placentaria utilizado heparinas que tiene una actividad antitrombótica pronunciada y dar menos efectos secundarios (calcio nadroparina, dalteparina sodio).

Dada la conexión parámetros útero-placentaria flujo de sangre y la actividad enzimática de la sangre en las mujeres embarazadas con un alto riesgo de patología perinatal, es aconsejable llevar a cabo la terapia metabólica con el uso de ATP, los inosina drogas, cocarboxilasa, vitaminas y antioxidantes, así como la oxigenación hiperbárica para la prevención y el tratamiento de la hipoxia fetal. La terapia metabólica se considera un componente obligatorio en el tratamiento de la insuficiencia placentaria. Para reducir la intensidad de la peroxidación lipídica, la estabilización de las propiedades estructurales y funcionales de las membranas celulares, lo que mejora el trofismo de membrana utilizado fetal - vitamina E y fosfolípidos + multivitaminas (Essentiale). Actualmente la terapia metabólica de insuficiencia placentaria, tanto en pacientes ambulatorios y de pacientes hospitalizados comprende aplicar aktovegina (gemoderivat altamente purificado a partir de sangre bovina con péptidos de bajo peso molecular y derivados de ácidos nucleicos). La base de la aktovegina acción farmacológica es la influencia sobre los procesos de metabolismo intracelular, el transporte y la mejora de la captación de glucosa de oxígeno en los tejidos. La inclusión en la célula de una gran cantidad de oxígeno conduce a la el proceso de activación de la glucólisis aeróbica, aumentar la capacidad de energía de la célula. Cuando el tratamiento Mo aktovegin activa el metabolismo celular al aumentar el transporte, almacenamiento y mejorar la utilización intracelular de glucosa y oxígeno. Estos procesos conducen a una aceleración del metabolismo del ATP y un aumento en los recursos energéticos de la célula. También actovegin aumenta el suministro de sangre. La base de la acción anti-isquémica aktovegina considerado como un efecto antioxidante (activación de la enzima superóxido dismutasa). Aktovegin se administra como una infusión intravenosa de 80-200 mg (2-5 ml) en 200 ml de solución de dextrosa al 5% (№ 10) o en el sedimento (comprimido 1 3 veces al día durante 3 semanas). Se comprueba el efecto neuroprotector de la acciónvegin en el cerebro del feto bajo condiciones hipóxicas. También tiene un efecto anabólico, que juega un papel positivo en FGR.

Cuando Subcompensated y formas descompensados insuficiencia placentaria también es posible aktovegina aplicación combinada y hexobendina + + etamivin etofillina (instenona) combinado preparación combinando nootrópico, vasculares y componentes neyrotonichesky.

Un suministro suficiente de oxígeno fetal juega un papel importante en su soporte vital. En este sentido, con insuficiencia placentaria, está indicada la oxigenoterapia.

Sin embargo, se debe considerar el desarrollo de reacciones protectoras al inhalar el exceso de oxígeno al 100%. Por lo tanto, se utilizan inhalaciones de 30-60 minutos de una mezcla de gases con una concentración de oxígeno de no más del 50%.

Un componente importante del tratamiento de la insuficiencia placentaria en el contexto de la patología extragenital y las complicaciones del embarazo es la terapia de infusión. Uno de los componentes más importantes de un complejo de medidas terapéuticas para la insuficiencia placentaria es la provisión de las necesidades energéticas del feto mediante la introducción de dextrosa en forma de infusiones intravenosas en combinación con una cantidad adecuada de insulina.

La infusión de una mezcla de glucosa-novocaína como medio para reducir el espasmo vascular, mejorar la microcirculación y el flujo sanguíneo en los vasos arteriales de la placenta no ha perdido su valor terapéutico. La introducción intravenosa de solución de cloruro de sodio isotónica ozonizada promueve la normalización del estado fetal en presencia de signos de hipoxia instrumentales de laboratorio.

Para corregir la hipovolemia, mejorar las propiedades reológicas de la sangre y la microcirculación en la placenta, es efectivo administrar dextran [cf. Mol. Peso 30 000-40 000] y soluciones basadas en hidroxietil almidón. La infusión de solución de HES 10% en el tratamiento de la insuficiencia placentaria en el fondo preeclampsia puede lograr significativa disminución de la resistencia vascular en las arterias uterinas, la mortalidad perinatal y disminuye de 14 a 4 ‰. En la identificación de la hipoproteinemia en mujeres embarazadas, así como la presencia de alteraciones en la hemostasia plasma de la infusión de plasma fresco congelado se lleva a cabo en una cantidad de 100-200 ml 2-3 veces a la semana. Cuando la deficiencia de proteína, pérdida grave o aumento de las necesidades de proteínas, en particular en FGR, el uso de preparaciones de terapia de infusión pueden contener solución aminoácidos (Aminosol, Aminosteril KE 10% glycoprivous, infezol 40). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que un aumento en la concentración de aminoácidos en la sangre de la madre no siempre conduce a un aumento en su contenido en el feto.

Tratamiento no farmacológico de insuficiencia placentaria y retraso del crecimiento intrauterino

En el tratamiento de la insuficiencia placentaria son la exposición métodos físicos importante (elektrorelaksatsiya uterino, electroforesis de asignación de magnesio procedimientos térmicos de área perirrenal) relajar el miometrio y que conducen a la vasodilatación.

Un nuevo método en el tratamiento de mujeres embarazadas con insuficiencia placentaria es realizar sesiones de plasmaféresis terapéutica. Aplicación de plasmaféresis discreta con ningún efecto en el tratamiento de la terapia de medicamentos insuficiencia placentaria mejora metabólica función, hormona-placentaria y promueve la normalización de feto-placentaria utero sangre.

El tratamiento de la insuficiencia placentaria es efectivo si el primer ciclo comienza antes de las 26 semanas de embarazo y se repite en 32-34 semanas. El tratamiento en una fecha posterior mejora el feto y aumenta la resistencia a la hipoxia, pero no permite normalizar su condición y proporcionar un crecimiento adecuado. La alta frecuencia de resultados perinatales desfavorables en FWR se debe en gran parte a la necesidad de un parto temprano en un momento en que el recién nacido está poco adaptado al entorno externo (un promedio de 31-33 semanas). Cuando se aborda el tema del parto prematuro en la preparación para el parto incluyen glucocorticoides para la prevención de complicaciones en el período neonatal [44]. Estas drogas no solo aceleran el proceso de maduración de los pulmones del feto, sino que también reducen la incidencia de ciertas complicaciones. De acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. (1995), la incidencia de hemorragia intraventricular y enterocolitis en recién nacidos con PFNM es menor en las observaciones del uso de glucocorticoides prenatales. La dexametasona se administra internamente a una dosis de 8-12-16 mg durante 3 días o intramuscularmente a 4 mg cada 12 horas 4 veces.

Educación del paciente

Asegúrese de explicar a una mujer sobre la necesidad de mantener una dieta racional, dormir y descansar durante el embarazo. El paciente debe estar entrenado para controlar el peso corporal y la presión arterial. Para diagnosticar la hipoxia, debe enseñarle a la mujer cómo mover el feto a lo largo del día y analizar las situaciones en las que debe buscar ayuda médica de inmediato.

Manejo adicional de insuficiencia placentaria y retraso del crecimiento intrauterino

Compensados por insuficiencia placentaria se caracteriza por los resultados perinatales favorables. En este caso el parto espontáneo vaginal ocurren en 75,82% de los casos, sin complicaciones - a 69,57%. Con mayor frecuencia durante el parto, cuando la insuficiencia placentaria compensado complicado período preliminar patológica, la progresión de la hipoxia crónica fetal, amniorrhea prematura, debilidad y descoordinación de trabajo. La aparición de estas complicaciones del embarazo - una indicación para la entrega por una cirugía de emergencia en 38.1% de los casos. Las indicaciones para la cesárea electiva en la mayoría de los casos: Cargado enfermedades obstétricas y ginecológicas (incluyendo cicatriz en el útero después de la sección anterior por cesárea, la infertilidad, el síndrome de la pérdida del embarazo) en combinación con insuficiencia placentaria compensada, así como el embarazo complicado, y la disponibilidad de señales de estado del feto (FGR nivel I, trastornos hemodinámicos en la madre-feto-placenta IA o medida Istrong, los primeros signos de hipoxia fetal) en mujeres mayores el primer grupo en presencia de un embarazo perenashivanie. Como se reduce la gravedad de la exacerbación de la placenta frecuencia insuficiencia resultado favorable de trabajo de parto espontáneo, y por lo tanto a la insuficiencia placentaria subcompensated se considera el método de elección de entrega previsto por cesárea en temporización cerca de término completo.

Insuficiencia placentaria subcompensada

Indicaciones para parto planificado por cesárea:

• hipoxia fetal moderadamente pronunciada (disminución de la variabilidad del ritmo basal, número de aceleraciones, su amplitud y duración);
• trastornos hemodinámicos en el sistema madre-placenta-feto de 2 ° grado en presencia de cambios bilaterales y excavaciones dicróticas en las arterias uterinas;
• combinación con otra patología obstétrica;
• FGRS en combinación con gestosis o retención de embarazo. Criterios para prolongar el embarazo:
  • Grado IZD I-II con crecimiento adecuado de parámetros fetométricos en el control de ultrasonido a intervalos de 7 días;
  • grados FGR III sin aumento de Lag indicadores fetometricheskih sobre la circulación fondo trastornos no progresivos fruta de la placenta y / o signos tempranos de la centralización del flujo de sangre (LMS aorta fetal mayor que 8,0 cuando el valor en DLS AGR 2,8-9,0 en el tiempo 33-37 semanas );
  • ausencia de trastornos pronunciados del flujo sanguíneo uteroplacentario (unilateral, sin alteración del espectro del flujo sanguíneo en las arterias uterinas, SDO más de 2,4) con gestosis de gravedad moderada;
  • ausencia de progresión clínica de la gestosis combinada;
  • Los signos iniciales de la hipoxia según CTG en la ausencia o la circulación sanguínea centralización fruta inicial, los niveles normales de órganos (riñón) de flujo de la sangre fetal (LMS no más de 5,2 hasta 32 semanas y no más de 4,5 en el periodo de 33-37 semanas);
  • tipo eukinético e hipercinético de hemodinámica central fetal en ausencia de alteraciones hemodinámicas intracardíacas. Un estudio exhaustivo de la hemodinámica fetal y el análisis de los resultados perinatales en la insuficiencia placentaria hizo posible desarrollar indicaciones para el parto urgente por cesárea en esta patología. Ellos incluyen:
• signos cardiotocográficos de hipoxia fetal grave (deshielos espontáneos sobre un fondo de ritmo monótono y baja variabilidad, deceleraciones tardías en la prueba de oxitocina);
• estado crítico del flujo sanguíneo de la placenta al término del embarazo más de 34 semanas;
• marcadas alteraciones del flujo sanguíneo en el conducto venoso y la vena cava inferior.

Indicaciones para el alumbramiento de emergencia: inicio del trabajo de parto en mujeres embarazadas con insuficiencia placentaria subcompensada, así como secreción prematura de líquido amniótico. Las indicaciones para la transferencia de un recién nacido a la unidad de cuidados intensivos son prematurez, lesiones hipóxico-isquémicas del sistema nervioso central de diversa gravedad.

Insuficiencia placentaria descompensada

Indicaciones para el parto urgente por cesárea:

• FGRS de grado grave con signos de centralización pronunciada del flujo sanguíneo arterial fetal con alteraciones del flujo sanguíneo intracardíaco y con signos de hipoxia fetal moderada según los datos de CTG;
• progresión de la gestosis en el contexto de la terapia compleja con trastornos pronunciados del flujo sanguíneo uteroplacentario (alteraciones bilaterales con excavación dicrótica en el espectro);
• término del embarazo en presencia de signos de insuficiencia placentaria descompensada de más de 36 semanas.

Indicaciones para la entrega de emergencia:

• alteraciones del flujo sanguíneo venoso del feto (flujo sanguíneo retrógrado en el conducto venoso, aumento del flujo inverso de sangre en la vena cava inferior del feto), presencia de pulsaciones en la vena del cordón umbilical;
• preeclampsia y eclampsia.

Cuando el embarazo prematuro (32-36 semanas) y la ausencia de cero y los valores del flujo sanguíneo retrógrado en el conducto venoso durante la sístole atrial y el índice de pulsación a 0,74, cuando el porcentaje del flujo inverso en la vena cava inferior a 43,2% hasta 32 semanas y hasta el 34.1% en el período de 32-37 semanas) el embarazo debe prolongarse. Simultáneamente llevado a cabo un tratamiento integral de la insuficiencia placentaria con obligatoria solución hexobendina intravenosa + + etamivin etofillin a diario y control Doppler cardiotocográfica. El tratamiento complejo incluye glucocorticoides para acelerar la maduración del feto.

El parto se realiza por cesárea si hay evidencia de progresión de los trastornos del flujo sanguíneo venoso o la aparición de desaceleraciones espontáneas, un tipo de hemodinámica hipocinética y un flujo sanguíneo fetal pericárdico tipo "adulto". La duración de la prolongación del embarazo fue de 4 (en un período de 35-36 semanas) a 16 días (en un período de 32-34 semanas).

Pronóstico

El diagnóstico oportuno de insuficiencia placentaria y FGRS, el manejo correcto y competente de las mujeres embarazadas permite prolongar el embarazo antes del término de un feto viable con un resultado perinatal favorable. La elección del plazo de entrega debe basarse en un conjunto de pruebas de diagnóstico. En caso de partos prematuros, es necesario tener en cuenta la disponibilidad de las condiciones de cuidados intensivos y cuidados intensivos para recién nacidos.

Los niños con bajo peso al nacer en el futuro tienen un alto riesgo de enfermedades físicas, neuropsicológicas y de alta somática. Más a menudo se nota al recién nacido:

• trastornos de adaptación cardiopulmonar con asfixia perinatal, aspiración meconial o hipertensión pulmonar persistente;
• cuando la FVRP se combina con la prematuridad: alto riesgo de muerte neonatal, enterocolitis necrosante, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragias intraventriculares;
• trastornos de la termorregulación debido a una mayor transferencia de calor (debido a una disminución de la capa de grasa subcutánea) o una disminución en la producción de calor (agotamiento de las catecolaminas y una menor administración de nutrientes);
• hipoglucemia (en el 19.1% de los recién nacidos);
• policitemia e hipercoagulación (diagnosticadas en 9.5% en el grado I de FGR y en 41.5% en grado III);
• disminución de la inmunorreactividad (en el 50% de los recién nacidos con neutropenia FGRS de grado III se detecta, en el 55% de las infecciones nosocomiales).

Trastornos del desarrollo físico

Los recién nacidos con bajo peso al nacer tienen diferentes opciones para el desarrollo físico, dependiendo de la etiología y la gravedad del retraso del crecimiento intrauterino. Con una gravedad moderada del FEV, dentro de los 6-12 meses después del nacimiento, se observan altas tasas de crecimiento, durante las cuales los niños alcanzan relaciones normales de crecimiento y masa. Sin embargo, según algunos informes, los recién nacidos alcanzan un peso corporal normal durante 6 meses después del nacimiento, pero mantienen un déficit de crecimiento de 0,75 desviaciones estándar durante los primeros 47 meses de vida en comparación con los niños que tienen un peso normal al nacer. En el caso de un RGE grave, el retraso en la masa y el crecimiento está por debajo del percentil 10 no solo en la infancia, sino también en el período de la adolescencia. Por lo tanto, la altura promedio a la edad de 17 años con un retraso severo en el crecimiento intrauterino es de 169 cm en niños y 159 cm en niñas versus 175 cm y 163 cm en peso de nacimiento normal, respectivamente.

Violaciones del desarrollo neuropsicológico

Muchos investigadores con un grado severo de FGRS (peso al nacer inferior al 3 por ciento), especialmente con un embarazo prematuro, notan una disminución en el coeficiente de inteligencia y dificultades significativas de aprendizaje. Entonces, a la edad de hasta 5 años, 2.4 veces más que con el peso corporal normal al nacer, los niños tienen pequeñas disfunciones cerebrales, trastornos motores, parálisis cerebral y capacidades cognitivas deficientes; 16% de los niños a la edad de 9 años necesitan entrenamiento correccional; El 32% de los adolescentes con síndrome de dificultad respiratoria severa tienen discapacidades de aprendizaje significativas que les impiden completar el ciclo completo de la escuela secundaria. En un estudio realizado por LM McCowan (2002), el 44% de los recién nacidos con FHNP debido a la hipertensión de las mujeres embarazadas tienen un índice de desarrollo mental bajo. Los trastornos del desarrollo psicomotor se observan con mayor frecuencia en los recién nacidos que no han sido amamantados durante al menos 3 primeros meses de vida, que han estado en el hospital durante un tiempo prolongado y que requieren ventilación artificial.

Los adultos que nacen con bajo peso corporal tienen un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria, hipertensión, trastornos circulatorios cerebrales, diabetes, hipercolesterolemia. Por ejemplo, entre los hombres la mortalidad por enfermedades del sistema cardiovascular ascendió a 119 ‰ en peso 2.495 g al nacer frente al 74 ‰ en la masa de 3.856 g Los estudios en animales han demostrado que la violación de la función trófica de la placenta conduce a la adaptación estructural y funcional, lo que garantiza la supervivencia del recién nacido. En el futuro, el estrés adaptativo transferido conduce al desarrollo de las enfermedades anteriores.

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