Tratamiento del shock séptico

La terapia intensiva de choque séptico se lleva a cabo conjuntamente por el reanimatólogo y el obstetra-ginecólogo, si es necesario con la participación de un nefrólogo, urólogo y hematólogo-coagulólogo.

Las medidas de tratamiento requiere una observación constante (mejor monitor). Es necesario llevar a cabo un control obligatorio de la temperatura corporal, el estado de la piel, frecuencia respiratoria y los indicadores de impulsos y CVP y el hematocrito, EKG, diuresis por hora, ácido-base y la composición proteinogramma plasma electrolito, el contenido de escoria de nitrogenados y bilirrubina en sangre, la coagulación. Es deseable determinar el tamaño de la bcc y el gasto cardíaco: El tratamiento se lleva a cabo exhaustivamente. Su objetivo es combatir el choque y la infección, la prevención y tratamiento de las complicaciones de shock séptico: renal aguda e insuficiencia respiratoria, y el sangrado como resultado de violaciónes del sistema de coagulación de la sangre.

Las medidas para combatir el shock deberían centrarse en restablecer el flujo sanguíneo de los tejidos, corregir las anomalías metabólicas y mantener un intercambio de gases adecuado.

Las dos primeras tareas se resuelven realizando una terapia de infusión, que debe iniciarse lo antes posible y llevarse a cabo durante un tiempo prolongado. Para estos fines, se inserta un catéter permanente en una vena grande (generalmente subclavia).

Dado que el shock séptico se produce más temprano, la hipovolemia, que es el resultado de una discrepancia entre la capacidad del lecho vascular y el volumen de bcc. Entonces la lucha contra el shock en primer lugar es reponer el BCC.

Como los medios de comunicación de infusión en las primeras etapas de tratamiento preferible utilizar derivados de dextrano (en 400-800 reopoliglyukina ml y / o poliglyukina) y polivinilpirrolidona (gemodez en una cantidad de 400 ml). Estos medicamentos restablecen y mejoran las propiedades reológicas de la sangre y contribuyen a reducir la viscosidad, eliminando la estasis y la agregación de elementos uniformes, mejorando la microcirculación. Además, estos sustitutos de la sangre aumentan significativamente el BCC debido al fluido intersticial. Una ventaja importante de estos medios de infusión es su capacidad de adsorber toxinas y eliminarlas del cuerpo.

Encuentran su lugar en la terapia de infusión de soluciones de choque séptico de gelatina, especialmente gelatina descalcificada, que puede administrarse hasta 1000 ml. Este medicamento es bien tolerado por los pacientes, se puede mezclar con sangre del donante en cualquier proporción sin causar agregación de glóbulos rojos, se excreta rápidamente por los riñones, lo que contribuye a la desintoxicación.

Para llevar a cabo la terapia de infusión en pacientes con shock, es necesario adherirse a dosis medias de sustitutos del plasma, ya que en caso de sobredosis pueden aparecer efectos secundarios indeseables de estos medios. Los dextranos de gran peso molecular pueden bloquear el sistema reticuloendotelial, de bajo peso molecular, para causar nefrosis osmótica. El gelatinol puede promover la liberación de histamina y tener un efecto agregador sobre los elementos sanguíneos.

Para aumentar la presión osmótica coloidal con el propósito del transporte de fluidos desde el espacio intersticial al torrente sanguíneo, se usan preparaciones de proteínas: 400 ml de una solución al 5-10% de albúmina, 500 ml de proteína. Estos medicamentos eliminan la hipoproteinemia, que siempre está presente en el choque séptico, y también tienen un efecto de desintoxicación pronunciado. Es útil para transfundir plasma seco y nativo, que mantiene bien la presión osmótica y por lo tanto contribuye a la recuperación de bcc.

Las transfusiones de sangre no son el principal medio para la eliminación de la hipovolemia en el choque séptico. La transfusión de sangre, o mejor masa de eritrocitos, es necesaria si el hematocrito es menor a 30. Por lo general, una pequeña cantidad de sangre o masa de eritrocitos se administra a más tardar el tercer día de almacenamiento (300-500 ml). Las hemotransfusiones se llevan a cabo en paralelo con la infusión de sustitutos plasmáticos reológicamente activos o soluciones cristaloides en el modo de hemodilución. El mejor efecto se logra con el uso de sangre heparinizada "caliente". Si el shock séptico se combina con hemorragia, la transfusión de sangre debe corresponder al grado de pérdida de sangre.

La composición de la terapia de infusión incluye solución de glucosa al 10% o al 20% en una cantidad de 300-500 ml con dosis adecuadas de insulina. La ventaja de las soluciones concentradas de glucosa es que, al mismo tiempo que reabastecen los costos de energía del organismo, poseen simultáneamente una propiedad osmodiurética, que no es de poca importancia en el tratamiento de pacientes con choque séptico.

La velocidad y la cantidad de infusión de fluidos dependen de la respuesta del paciente a la terapia que se administra. Se debe evaluar el pulso, la presión arterial, la CVP, la diuresis por minuto después de la infusión de cada 500 ml de líquido. La cantidad total de líquido en el primer día, por regla general, es de 3000-4500 ml, pero puede alcanzar los 6000 ml. El volumen de los medios de infusión debe compararse con la diuresis, la pérdida de líquido a través de la piel y los pulmones (700 ml - 400 ml por aumento de la temperatura corporal), el vómito, etc.

Los principales criterios clínicos que indican eliminación hipovolemia y la restauración de la bcc son de color normalizado de la piel, los números óptima CVP (5,0-100 mm de agua. V.), diuresis suficiente (más de 30 ml / hora sin la aplicación de diuréticos, 60-100 ml / h - forzando la diuresis). Con las capacidades apropiadas, es deseable determinar el BCC y la magnitud del gasto cardíaco. La presión arterial en el choque séptico puede permanecer durante un tiempo prolongado a cifras relativamente bajas: 90 mm Hg. No es necesario forzar su recuperación por todos los medios si hay signos de mejora de la microcirculación (color de la piel, suficiente diuresis por hora).

En el contexto de la reposición de volumen y mejora de las propiedades reológicas de la sangre para la corrección de hemodinámica y recuperación del flujo sanguíneo del tejido necesario para la aplicación obligatoria de medicamentos cardíacos y vasoactivos. Los glucósidos cardíacos se administran por vía intravenosa con 20 ml de solución de glucosa al 40% en dosificaciones convencionales: solución 0,5-1 ml de 0,05% de strophanthin, o 0,5-1 ml de 0,06% de solución Korglikon o 1-2 ml 0, 02% de solución de Celanide (isolanida), 1-2 ml de solución de digoxina al 0,025%. Después de la eliminación de la hipovolemia, es aconsejable utilizar una solución de cuarentena al 0,5%, que, debido a una posible reducción de la presión arterial sistémica, se debe administrar lentamente en una cantidad de 2-4 ml. Curantil dilata los vasos coronarios, aumenta la tolerancia del miocardio a la hipoxia y, además, inhibe la agregación de plaquetas.

Con éxito use pequeñas dosis de dopamina (dopamina). Este medicamento aumenta la presión arterial, aumenta las contracciones cardíacas y aumenta el gasto cardíaco. Además, pequeñas dosis de dopamina (1-5 μg / (kg-min)) disminuyen la resistencia de los vasos renales, aumentan el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular, lo que aumenta la eficacia del fármaco en choque séptico. Se diluyen 5 ml de una solución al 0,5% de dopamina en 125 ml Solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5% e inyectada muy lentamente a 2-10 gotas por minuto.

Después de reponer el volumen de bcc con el colapso vasomotor continuo, puede usar (¡con precaución!) La introducción lenta de angiotensinamida. Generalmente, la infusión del fármaco comienza a una velocidad de 3-5 μg / min, si es necesario, aumentando la dosis a 10-20 μg / min. Cuando se logra el efecto deseado (la presión arterial aumenta a 90-100 mm Hg), la dosis administrada puede reducirse. Para preparar una concentración de 1 μg / ml, se disuelve 1 vial (1 mg) del fármaco en 1000 ml de solución de cloruro de sodio isotónica o solución de glucosa al 5%, y para una concentración de 2 μg / ml en 500 ml de disolvente.

En la terapia del choque séptico, los vasodilatadores como euphyllin, papaverine, no-shpy o complamine son ampliamente utilizados para expandir los vasos periféricos. Estos medicamentos se recetan después de la reposición del BCC con control obligatorio sobre las cifras de presión arterial. La dosificación de medicamentos es habitual: 5-10 ml de una solución al 2,4% de eupilina, 2 ml de una solución al 2% de papaverina. 2-4 ml de una solución al 2% de no-shpa. Muy activamente expande las arteriolas y las vénulas del cumplimiento. Al mismo tiempo que la resistencia periférica disminuye, el volumen minuto del corazón aumenta. 15% de solución de la droga en la cantidad de 2 ml se administra por vía intravenosa muy lentamente.

Los adrenobloqueantes beta como anaprilina u oxiprenolona mejoran la circulación sanguínea en los pulmones, en los órganos de la cavidad abdominal, optimizan el flujo sanguíneo coronario y facilitan el cierre de las derivaciones arteriovenosas. Estas propiedades de los medicamentos se han usado para tratar pacientes con shock séptico. Sin embargo, un efecto negativo extranjero y cronotrópico en el corazón limita el alcance de su aplicación.

La cuestión del uso de corticosteroides para el tratamiento del choque séptico continúa siendo debatida. Los datos de la literatura y nuestra propia experiencia clínica atestiguan a favor de estos medicamentos. Los corticosteroides no solo contribuyen a la mejora de la hemodinámica, sino que también tienen un efecto positivo en muchos enlaces patogénicos en el choque séptico. Los glucocorticoides, que aumentan el gasto cardíaco, optimizan la actividad del corazón; posee una propiedad vasodilatadora moderada, mejora la microcirculación; la reducción del flujo de tromboplastina tisular y la prevención del aumento de la agregación plaquetaria reducen la gravedad del síndrome DIC. Además, estos fármacos debilitan el efecto de endotoxina estimular la actividad de enzimas que intervienen en los procesos oxidativos, aumento de la tolerancia de las células a la deficiencia de oxígeno, contribuyen a la estabilización de las membranas, prevenir el desarrollo de choque pulmonar, poseen propiedades antihistamínicas.

El efecto anti-shock de los corticosteroides se manifiesta por la administración de dosis medias y altas de medicamentos. Inmediatamente, se administran 250-500 mg de hidrocortisona; o 60-120 mg de prednisolona, o 8-16 mg de dexametasona. Después de 2-4 horas, la preparación se repite.

El estado general del paciente, el color y la temperatura de la piel, la presión arterial y la diuresis horaria sirven como criterio para la efectividad de la inclusión de corticosteroides en un conjunto de medidas terapéuticas.

En un día, se administran 1000-3000 mg de hidrocortisona o cantidades equivalentes de prednisolona y dexametasona. Estas dosis se usan por 1-2 días, así que no tema el efecto negativo de los corticosteroides exógenos en la actividad funcional de las glándulas suprarrenales y las propiedades inmunes del cuerpo. La falta de efecto significativo en la dosis de glucocorticoides (1.000 mg de hidrocortisona o cantidades apropiadas de prednisona o dexametasona) indica ahora vienen cambios irreversibles en los órganos vitales y es un signo de pronóstico pobre. En tales casos, no hay necesidad de continuar la terapia con esteroides.

Antihistamínicos Teniendo en cuenta los cambios en el sistema de histaminasa de la histamina en el shock séptico se debe administrar: solución de 1-2 ml de 1% de difenhidramina, 2,1 ml de una solución 2,5% Pipolphenum, 1-2 ml de 2% solución o 2 ml suprastina Tavegilum .

Junto con la normalización de la hemodinámica, la terapia de infusión para el choque séptico debe tener como objetivo la corrección de la homeostasis ácido-base y electrolítica.

Con el choque séptico, la acidosis metabólica se desarrolla con bastante rapidez , que al principio puede ser compensada por alcalosis respiratoria. Para la corrección de la acidosis Es necesario incluir 500 ml de lactasol, 500 ml de ricer-lactato o 150-200 ml de solución de bicarbonato de sodio al 4-5% en la terapia de infusión. La cantidad exacta de solución se determina según la deficiencia de bases (-BE).

Para mejorar los procesos redox muestra el uso de una solución de glucosa con una cantidad adecuada de insulina y vitaminas: 1-2 ml de una solución al 6% de vitamina B2, 1,2 ml de una solución al 5% de vitamina B6, 400-500 microgramos de vitamina B12, 100-200 mg cocarboxilasa, 5-10 ml de solución al 5% de ácido ascórbico. Debe recordarse que las vitaminas B no se pueden mezclar en una jeringa. Para mejorar la función hepática, a excepción de vitaminas y coenzimas, preferiblemente cloruro de colina se utiliza en una cantidad de 200 ml en una solución al 1%, 10-20 ml Essentiale, 2 ml hepatotropos Syrepar u otros medios.

El choque séptico conduce rápidamente al desequilibrio electrolítico. Ya en las primeras etapas de su desarrollo, hay una disminución en el contenido de K, Na, Ca, iones de Mg en el plasma. En el primer día de tratamiento, es necesario corregir la deficiencia de estos iones mediante infusión intravenosa de goteo. Para este propósito se puede utilizar en una cantidad de 10-20 solución de cloruro de potasio ml o 4% Pananginum en una cantidad de 10-20 ml, y 4% de solución de cloruro de potasio en una cantidad de 50 ml con 400-500 ml de solución de glucosa isotónica, no debe olvidar la administración de 10 ml de una solución al 10% de cloruro de calcio o 100 ml de una solución al 1% de la misma preparación. Se informa el uso con éxito de una solución poliiónica de energía de la siguiente composición: se añaden 3 g de cloruro de potasio, 0,8 g de cloruro de calcio y 0,4 g de cloruro de magnesio a 1 litro de una solución al 25% de glucosa. Asegúrese de introducir dosis adecuadas de insulina. La necesidad de una mayor administración de soluciones electrolíticas debe confirmarse mediante datos de laboratorio, se debe tener especial cuidado en presencia de signos de insuficiencia renal aguda.

En paralelo con la recuperación de los trastornos hemodinámicos y la corrección de los trastornos metabólicos, es muy importante garantizar una oxigenación adecuada. La introducción de oxígeno debe comenzar con los primeros minutos de tratamiento, use para esto todos los métodos disponibles hasta ventilación artificial (IVL). Las indicaciones absolutas de ventilación son la caída de P ₀₂ por debajo de 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) con inhalación de oxígeno al 100% a través de la máscara.

Junto con las medidas anti-shock, la lucha contra la infección es una parte integral de la terapia intensiva del shock séptico .

Si se conoce un agente causante de la sepsis, entonces se dirige, por ejemplo, la terapia anti-pseudomonas (anti-sinérgica). Sin embargo, en la abrumadora mayoría de los casos, debido a la falta de investigación bacteriológica adecuada, se lleva a cabo un tratamiento empírico de la sepsis, que a menudo es exitoso debido a la administración de fármacos con el espectro de acción más amplio posible. Por lo tanto, la terapia antimicrobiana empírica inicial en pacientes con sepsis fue efectiva en el 91% de los casos y se prolongó después de que se conocieron los resultados del estudio bacteriológico de la sangre.

El tratamiento se lleva a cabo con la dosis máxima única y diaria, la duración de la misma es de 6-8 días. El tratamiento continúa hasta que la temperatura corporal se normalice durante al menos 3-4 días. En algunos casos, se requiere el reemplazo del antibiótico y la continuación del curso de la terapia.

Una vez más quiero hacer hincapié en que el tratamiento conservador es eficaz sólo en el caso de la rehabilitación quirúrgica del centro purulenta y la preservación y especialmente el crecimiento de los signos clínicos de intoxicación, y otras manifestaciones de la infección en el fondo de la terapia antibiótica adecuada puede indicar una cirugía no radical o aparición de lesiones piemicheskih grandes que lo requieran detección y remediación.

En su práctica clínica para el tratamiento de la sepsis se utilizaron con éxito las siguientes drogas o sus combinaciones:

• antibióticos monoterapia beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasa - TEC / KK - ácido ticarcilina / ácido clavulánico (timentina) 3,1 en una sola dosis, una dosis diaria de 18,6 g;
• cefalosporinas generación III en combinación con el compuesto de nitroimidazol, por ejemplo, cefotaxima (Claforan) + Clione (metronidazol) o ceftazidima (Fortum) + Clione (metronidazol); cefotaxima (claforan) en una dosis única de 2 g, dosis diaria de 6 g, una dosis del curso de 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (generación III) ampitsillin + sulybaktam, amoxicilina + klavulanovaya Quislot, piperatsillin + tazobactam tikartsillin + klavulonovaya Quislot.
  • ceftazidima (fortum) en una dosis única de 2 gramos, una dosis diaria de 6 gramos, una dosis del curso de 48 g;
  • clione (metronidazol) en una dosis única de 0.5 g, dosis diaria de 1.5 g, una dosis del curso de 4.5 g;
• combinaciones de lincosaminas y aminoglucósidos, por ejemplo, lincomicina + gentamicina (netromicina) o clindamicina + gentamicina (netromicina);
  • lincomicina en una dosis única de 0,9 g, dosis diaria de 2,7 g; clindamicina en una dosis única de 0.9 g, dosis diaria de 2.7 g; gentamicina en una dosis diaria de 0, 24 g; netromicina en una dosis diaria de 0,4 g, una dosis del curso de 2,0 g por vía intravenosa;
• monoterapia con meropenems, por ejemplo: meronem en una dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g; hienas en una dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g.

Junto con los antibióticos en casos particularmente severos, se recomienda el uso de antisépticos: dioxinina hasta 1.2 g / día. -120 ml de solución al 1% por vía intravenosa o furagina hasta 0,3-0,5 g / día.

La terapia de infusión para la sepsis tiene como objetivo mantener el volumen de sangre circulante, la perfusión tisular adecuada, la corrección de los trastornos de la homeostasis y la satisfacción de las necesidades energéticas.

En relación con la prevalencia de procesos catabólicos en pacientes con sepsis, las necesidades energéticas del organismo para la nutrición parenteral son 200-300 g de glucosa / día. Con insulina y al menos 1,5 g / kg de proteína.

Restauraron de infusión de cristaloides (soluciones de glucosa con glyukasteril insulina, yonosteril), coloides (principalmente soluciones oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 y 10% HAES-SR), las soluciones de plasma fresco congelado, y albúmina. Las infusiones de volumen individual y depende de la naturaleza y la magnitud de CVP diuresis. El promedio inyecta 2-2.5 medios litros de infusión.

La terapia antibacteriana para el shock séptico es una emergencia, no hay tiempo para identificar la flora y su sensibilidad a los antibióticos, por lo que el tratamiento comienza con la introducción de antibióticos de amplio espectro. Las dosis usualmente exceden significativamente el medio. Sal de sodio bencilpenicilina del mismo se administra a 40.000 000-60 000 000 unidades por día por vía intravenosa 2-3 horas bencilpenicilina sal de potasio por vía intravenosa inyectados solamente con hipopotasemia confirmada por laboratorio. Debe tenerse en cuenta que 1 000 000 de unidades de sal de potasio de bencilpenicilina contienen 65,7 mg de potasio, es decir, 25 000 000 de antibióticos ED pueden proporcionar el requerimiento diario mínimo de un organismo en potasio.

Son ampliamente utilizados penicilinas semisintéticas. Sal meticilina sodio administrado 1-2 gramos cada 4 horas por vía intravenosa o por vía intramuscular. Para infusión por goteo intravenoso cada gramo de producto se diluye en 100 ml de solución de cloruro sódico isotónica. La dosis diaria máxima - 12 g de sal oxacilina sodio y dikloksatsilliia aplicado a 1 g cada 4 h por vía intramuscular o intravenosa (formulación goteo intravenoso se diluye en 100 ml de solución isotónica de cloruro sódico), la dosis diaria máxima - 6 g de ampicilina sal de sodio (pentreksil ) se utiliza en 1,5-2 g cada 4 horas por vía intravenosa o por vía intramuscular con 20 ml de solución isotónica de cloruro de sodio; . Dosis diaria máxima - 12 g de carbenicilina sal disódica (Piopi) administrada 2 g después de 4 horas, intramuscular o intravenosa en 40 ml de solución isotónica de cloruro sódico; dosis diaria - '12

Al elegir un medicamento, debe recordarse que ampicilina y carbenicilina tienen el espectro de acción más amplio. La meticilina, la dicloxacilina y la oxacilina son resistentes a la penicilinasa, por lo que tienen un efecto pronunciado sobre los microorganismos que producen penicilinasa. La carbenicilina tiene un efecto bactericida sobre la Pseudomonas aeruginosa, resistente a otros antibióticos de la serie de la penicilina.

Las preparaciones del grupo cefalosporinas se usan con éxito. La cefalorfina (cefrina), la cefazolina (cefazol), la cefalexina se recetan por 1 g cada 4 horas o 2 g cada 6 horas por vía intramuscular o intravenosa; la dosis máxima es de 8 g.

Los antibióticos del grupo aminoglucósido poseen un amplio espectro de acción antimicrobiana. La dosis diaria máxima: sulfato de kanamicina: 2 g (inyectada 0,5 g cada 6 horas); gentamicina sulfato 240 mg (el medicamento se administra a 80 mg cada 8 horas); en las mismas dosis se usa sulfato de tobramicina; Amikacina (sulfato de kanamicina semisintético): 2 g (inyectada 0,5 g cada 6 horas). Los aminoglucósidos generalmente se administran por vía intramuscular, pero en los casos de sepsis grave en 2-3 días, es posible la administración intravenosa por goteo. Una sola dosis del fármaco se diluye en 200 ml de solución de cloruro sódico isotónica o solución de glucosa al 5%; la tasa de administración es de 60-80 gotas por minuto.

El succinato de sodio (cloranfenicol), que se puede usar por vía intravenosa o intramuscular por 1 g cada 6-8 horas, no ha perdido su importancia en la terapia antibacteriana del choque séptico de levomicetina; la dosis máxima diaria es de 4 g. Además de estos medicamentos aprobados, es posible utilizar las generaciones más nuevas de antibióticos de amplio espectro.

Las dosis de drogas están determinadas en gran medida por la función excretora de los riñones. En condiciones normales, y cuanto más alta es la diuresis, se usan las cantidades máximas de antibióticos.

Para mejorar el efecto antimicrobiano y ampliar el espectro de antibióticos se pueden combinar entre sí. Cuando se selecciona una combinación de fármacos debería tener en cuenta la naturaleza de su interacción (indiferente, aditivo, o sikergidny antagónica), probable suma de sus efectos secundarios y las capacidades de la administración intravenosa de al menos uno de ellos. Las combinaciones más comunes de los antibióticos son: ampicilina, oxacilina con penicilinas naturales y semisintéticos, aminoglucósidos, cefalosporinas, aminoglicósidos, cloranfenicol y gentamicina y lincomicina.

Teniendo en cuenta la amplia prevalencia de infección anaeróbica, las preparaciones de metronidaleol (100 ml de solución al 0,5% 2-3 veces al día) deben incluirse en el complejo de agentes antibacterianos.

Como se sabe, la lucha contra la infección implica la eliminación del foco de infección. En la práctica quirúrgica, el problema de la eliminación temprana y completa del foco séptico es indudable. No es tan fácil resolver el problema de eliminar la fuente de infección en la práctica ginecológica, si esta fuente es el útero. Por lo tanto, se recomienda a muchos autores muy autorizados en caso de shock causado por el aborto séptico realizar un vaciado instrumental cuidadoso del útero simultáneamente con una terapia antishock y antibacteriana masiva. Otros autores creen que las manipulaciones en la cavidad uterina afectan adversamente el curso del choque séptico y empeoran el pronóstico. Nuestra experiencia confirma los peligros de tales intervenciones. Por supuesto, cautiva la opinión de que el suministro constante de microorganismos o sus toxinas al torrente sanguíneo de un paciente es mucho más peligroso que un avance de una etapa en el proceso de vaciado instrumental del útero. Sin embargo, la práctica clínica muestra: con el choque séptico, especialmente desarrollado en el vestíbulo del aborto adquirido en la comunidad, la infección rara vez se limita al exterior del huevo fetal. Mucho más a menudo en el proceso involucran los miomas, las venas uterinas o la infección va más allá del útero. En tales casos, la eliminación instrumental del huevo fetal no conduce al efecto deseado.

La experiencia de la práctica ginecológica muestra que el enfoque para la eliminación del foco de infección en el choque séptico debe ser estrictamente individual. En el caso de un aborto temprano infectado en ausencia de signos de un proceso inflamatorio en el miometrio y fuera del útero, se permite vaciar la cavidad uterina raspando cuidadosamente; raspado está ciertamente indicado para sangrado que no es una consecuencia del síndrome de DIC. Al comienzo de un aborto espontáneo tardío, la eliminación de un óvulo fetal infectado se realiza mediante la terapia de rodoestimulación con una inyección intravenosa gota a gota de oxitocina o prostaglandinas; La reentrada retrasada se elimina por medios instrumentales.

La forma más radical de combatir un foco de infección es extirpar el útero. Esta operación se debe recurrir a cuando la terapia intensiva de choque fracaso llevó a cabo durante 4-6 horas. La principal diferencia del shock séptico de otros tipos de choque es la velocidad de desarrollo de cambios profundos e irreversibles en los órganos vitales, por lo que el factor tiempo en el tratamiento de estos pacientes es crucial. El retraso de la eliminación radical de foco séptico, relacionados tanto para superar la barrera de inevitabilidad moral de la extirpación del útero en las mujeres jóvenes, ya la necesidad de la intervención quirúrgica en pacientes que se encuentran en estado crítico, puede costar vida de los pacientes. La operación de elección es la extirpación del útero con la extracción de las trompas de Falopio, el drenaje del parámetro y la cavidad abdominal. En algunos casos, los pacientes que se encuentran en estado crítico, en ausencia de cambios pronunciados macroscópicas del tejido uterino, la histerectomía es supravaginal producción aceptable. La eliminación de las trompas de Falopio y el drenaje de la cavidad abdominal también son obligatorios en estos casos.

El desarrollo del choque séptico contra un fondo de peritonitis limitada o difusa requiere ciertamente una intervención quirúrgica, la eliminación del foco de infección (útero, apéndices) con un amplio drenaje de la cavidad abdominal.

Corrección de trastornos inmunes en pacientes con sepsis

La inmunoterapia en la sepsis es extremadamente complejo y puede efectivamente sólo se realizará específicamente con los estudios inmunológicos adecuados, inmunólogo preferiblemente experto como partido puede ser cualquier parte de la inmunidad o muchos de sus enlaces.

En el caso de deficiencia de factores celulares (sistema T), es aconsejable administrar leucemia (3-4 dosis de 300 ml), interferón leucocitario humano a una dosis de 10 000-20 000 ME. Si los factores de inmunidad humoral son insuficientes (sistema B), el uso de plasma hiperinmune específico es efectivo de 5-7 ml / kg a 10 dosis por curso. Para el tratamiento de la inmunodeficiencia combinada, se recomienda el uso de leucemia, preparaciones de timo: T-acacina, timolina. Con un déficit combinado de subpoblaciones de linfocitos T y B o un aumento de inmunocomplejos circulantes en el plasma, la hemosorción, que tiene un efecto inmunomodulador, es adecuada en opinión de los autores.

Si se conoce el agente patógeno, es eficaz usar los sueros inmunizados específicos apropiados (antiestafilocócicos, antisíngicos).

Recientemente, ha habido informes en la literatura sobre la efectividad de los métodos patogénicos de tratamiento, que, por supuesto, es un hecho muy alentador. Este es el uso de inmunoglobulinas policlonales (pentaglobina) con una alta concentración de endotoxinas en plasma en pacientes con enfermedades tóxicas sépticas Gram-negativas.

Numerosos estudios han reportado el uso exitoso de anticuerpos monoclonales contra endotoxinas y citoquinas individuales capaces de unirse a TNF, IL-1 e INF-gamma en el tratamiento de la sepsis y sus complicaciones.

La terapia sintomática se usa en todos los pacientes con sepsis. Es individual e incluye el uso de analgésicos, antihistamínicos, antiespasmódicos, sedantes, vitaminas, coenzimas, sustancias que mejoran procesos de vascularización y reparación de tejidos, cardiaco y las indicaciones, hepatotropos, fármacos neurotrópicos.

La eliminación de los trastornos hemocoagulation alcanzados cita inhibidores de la proteasa de sangre: gordoksa a una dosis de 000 UI 300 000-500, kontrikala en 800 000-1 500 000 o ED Trasylol una dosis de 125 000-200 000 UI por día.

El nombramiento de heparina es aconsejable solo bajo el control de un coagulograma o agregado en presencia de síndrome DVS crónico y un aumento en las propiedades de agregación de la sangre. La dosis promedio de heparina es de 10 mil unidades por día (2.5 mil unidades x 4 veces por vía subcutánea).

Actualmente asignación más eficiente de los análogos de heparina prolongado de bajo peso molecular - Fraxiparin 0,4 ml 1 vez por día o Clexane 20 mg (0,2 ml) una vez al día, administrada por vía subcutánea en la región posterolateral frontal o de la pared abdominal a nivel de cinturón Con la introducción de las drogas debe cumplir con una serie de condiciones: con la inyección de la aguja se debe ubicar verticalmente y pasar todo el espesor de la piel, apretado en el pliegue; El sitio de inyección no puede ser molido. Para pacientes obesos que pesan más de 100 kg, las dosis de heparina y sus análogos se duplican.

Todos los pacientes mostraron el uso de desagregantes (antiagregantes). En la composición de la terapia de infusión incluyen reopolyglucin, aplicar también kurantil (trental). Este último se incluye en el medio de infusión en un promedio de 100-200 mg / día, y si es necesario (la inhabilidad de aplicar anticoagulantes directos) la dosis se puede aumentar a 500 mg / día. Con una introducción gradual de la droga.

El uso de plasma recién congelado también contribuye a la eliminación de los trastornos de la coagulación, mientras que el plasma fresco congelado es un fármaco universal que elimina la hipocoagulación y la hipercoagulación, y está indicado para todos los pacientes con sepsis.

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Métodos extracorpóreos de desintoxicación

Las indicaciones para el uso de métodos extracorpóreos de desintoxicación en pacientes con sepsis son:

• progresión de la insuficiencia hepática-renal aguda;
• manifestaciones tóxicas del lado del sistema nervioso central (delirio de intoxicación, coma);
• ineficiencia de la terapia conservadora.

Los métodos extracorpóreos de desintoxicación se usan en pacientes con insuficiencia multiorgánica grave. La elección del método de desintoxicación depende de las tareas que deben resolverse, procediendo, por regla general, de la gravedad del estado del paciente (grave o muy grave) y, lo que es más importante, de las capacidades técnicas de este hospital. Si el método de irradiación ultravioleta de sangre (OVNI) está disponible y debe usarse ampliamente para tratar a pacientes purulentos en casi todos los hospitales, para el tratamiento por otros métodos es necesario utilizar los departamentos apropiados de hospitales de perfil múltiple.

Por lo tanto, la sepsis es la complicación más grave de un proceso purulento, cuyo tratamiento es difícil y no siempre efectivo. Por lo tanto, es extremadamente importante llevar a cabo todas las medidas preventivas de esta terrible complicación de manera oportuna, las principales son la detección y el saneamiento de un enfoque purulento.

Como se mencionó anteriormente, en el rango de las intervenciones terapéuticas para el shock séptico debería incluir medios, prevenir el desarrollo de insuficiencia renal aguda o contribuir a su eliminación. Prevención de la insuficiencia renal aguda es un reemplazo de volumen rápida y adecuada con inclusión de los medios de comunicación de infusión líquidos reológicamente activos y medios (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), seguido de la inyección intravenosa de una solución de 10 ml 2,4% de aminofilina, solución 3,2 ml de 2% pero-espinas y 40 mg de Lasix.

Con el desarrollo de insuficiencia renal aguda, el ginecólogo proporciona los primeros auxilios junto con el reanimatólogo. El nefrólogo ajusta el curso del tratamiento posterior o transfiere al paciente al departamento correspondiente. Tratamiento de la insuficiencia renal aguda comienza con reemplazo de volumen, para los que se utilizan soluciones, la mejora de la microcirculación: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Entonces designar medios, para eliminar el vasoespasmo: cada 4 horas 2,4 ml se administran 5-10 aminofilina solución% y 2-4 ml de 2% shpy solución. Puede usar una mezcla de glucosa-novocaína (250 ml de solución de glucosa al 20%, 250 ml de solución de novocaína al 0,25% y 12 unidades de insulina). Paralelamente a las sustancias vasoactivas, se usan diuréticos. Saluretic Lasix se administra en 80-120 mg cada 3-4 horas.El manitol osmotirético de acción rápida se administra como una solución al 15% en una cantidad de 200 ml. Si una terapia de acción positiva infueionnuyu diurético se continúa de acuerdo con la cantidad de orina en ausencia del efecto de la introducción de la velocidad de infusión de fluido manitol debe reducir la velocidad y evitar los órganos parenquimatosos edema intercelular, re osmodiuretiki no se aplican. La anuria persistente con un volumen reabastecido de sangre circulante dicta la restricción obligatoria del líquido de infusión a 700-1000 ml / día.

En el choque séptico, la insuficiencia renal aguda en oligoanuria paso caracterizados por el rápido desarrollo de azotemia e hipercalemia, sin embargo en la terapia de infusión es necesario incluir no menos de 500 ml de solución de glucosa al 20% con la insulina. La glucosa inhibe el catabolismo proteico y también ayuda a reducir la hiperpotasemia. Como antídoto de potasio, se utiliza una solución de 10% de gluconato de calcio o de cloruro y una solución de 4-5% de hidrogenocarbonato de sodio. Para mejorar la excreción de desechos nitrogenados, junto con las actividades de la normalización de la función de los riñones, no hay que olvidar procesos simples, tales como solución de lavado gástrico de hidrogenocarbonato de sodio, seguido por almagel administración y sifón enema con solución de carbonato de hidrógeno de sodio.

El tratamiento conservador de la insuficiencia renal aguda se puede aplicar solo a un ritmo lento de crecimiento de azotemia y dislexia. Las indicaciones comunes para la transferencia de un paciente para hemodiálisis en el departamento de un riñón artificial son: aumento de los niveles séricos de potasio hasta 7 mmol / ly más. El nivel de urea - hasta 49,8 mmol / ly más, el nivel de creatinina - hasta 1,7 mmol / ly más, pH inferior a 7,28, - BE - 12 mmol / l, hiperhidratación con los fenómenos de edema pulmonar y cerebro.

Las siguientes medidas son necesarias para la prevención y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda:

• corrección estricta del balance de agua, que es. Por un lado, en la reposición oportuna de la CCO y, por otro lado, en la prevención o eliminación de la hiperhidratación;
• mantenimiento del nivel necesario de presión arterial oncótica debido a la introducción de preparaciones de proteínas;
• uso oportuno de terapia con corticosteroides;
• terapia cardíaca obligatoria y el uso de vasodilatadores;
• oxigenación adecuada, con el aumento de la hipoxia - una transición oportuna a la ventilación mecánica.

Por lo tanto, todas las principales medidas destinadas a eliminar el shock séptico, sirven para eliminar los fenómenos de insuficiencia respiratoria aguda.

Síndrome de la sangre ICE es un eslabón importante en la patogénesis del choque séptico, por lo que la prevención de la hemorragia asociada con él, incluyendo uterino, de hecho, es un tratamiento oportuno y adecuado de choque, cuyo objetivo es optimizar la perfusión tisular. La inclusión en el complejo de terapia en curso con heparina, como un anticoagulante específico, no es indiscutible. A pesar de todas las propiedades positivas de la heparina, incluida su capacidad para aumentar la resistencia del cuerpo a la hipoxia tisular y la acción de las toxinas bacterianas, el uso de este anticoagulante debe realizarse exclusivamente de forma individual. Por lo general, el tratamiento lo realiza un hematólogo bajo el control del coagulograma, teniendo en cuenta la etapa del DAI y la sensibilidad individual del paciente a la heparina.

Efectos antitrombóticos y anticoagulantes de la heparina está relacionada con el contenido de la antitrombina III, que en el nivel de shock séptico cae, por lo que la heparina debe combinarse con la transfusión de sangre fresca en una cantidad de 200-300 ml.

El tratamiento de la última etapa del shock séptico con el advenimiento del síndrome hemorrágico, incluida la hemorragia uterina, también requiere un enfoque diferenciado. En la sepsis cuerpo del paciente incluso después de la rehabilitación en el foco de la infección está experimentando pesada hemostasis daño doble: coagulación intravascular generalizada con microcirculación deteriorado en los órganos y la posterior disminución de la hemostasia con los mecanismos de hemorragia no controlada.

Dependiendo de los parámetros de coagulación terapia de reemplazo llevado ( "caliente" sangre del donante, plasma liofilizadas, seco, nativo y plasma fresco congelado, fibrinógeno) y / o se administran fármacos antifibrinolíticos (contrycal, gordoks).

Los criterios de eficacia de tratamiento complejo de choque séptico son para mejorar el conocimiento del paciente, la desaparición de la cianosis, el calentamiento y pinkness de la piel, reducción de la disnea y la taquicardia, la normalización de la presión venosa central y la presión arterial, aumento de la tasa de la micción, la eliminación de la trombocitopenia. Dependiendo de la severidad de las características relacionadas con choque séptico de la microflora y la reactividad del microorganismo de la temporización de inicio y la adecuación de la terapia de la normalización de los parámetros anteriores se produce dentro de unas pocas horas o varios días. Sin embargo, la eliminación de la paciente desde un estado de shock no debe ser una señal para el extremo de la unidad de cuidados intensivos de la enfermedad purulenta-séptico que fue la causa de shock. Targeted antibacteriano, desintoxicación y terapia hemostimulating, la suplementación de los recursos energéticos y la mejora de sus propias defensas, CBS y electrolito normalización de la homeostasis deben continuar hasta la completa eliminación de la infección.

Después del alta del hospital del paciente durante 5 años requiere observación médica para la detección y tratamiento de las posibles consecuencias a largo plazo de sufrir choque séptico oportuna: La insuficiencia renal crónica, síndrome de Sheehan, síndrome diencefálico por tipo de la enfermedad de Cushing, diabetes, síndrome de Waterhouse-Friderichsen.

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