Enfermedades sépticas purulentas posparto: tratamiento

El único método radical para tratar las complicaciones tardías de la cesárea es quirúrgico. El manejo de los pacientes debe ser individual, la naturaleza del componente quirúrgico debe ser determinada por la forma de una infección purulenta-séptica, y especialmente la presencia o ausencia de su generalización. El reconocimiento temprano de la inconsistencia secundaria de las suturas en el útero y el uso de tácticas activas permiten contar con un resultado favorable para el paciente.

En ausencia de infección generalizada, dos opciones para el tratamiento quirúrgico son aplicables:

• I variante - tratamiento quirúrgico conservador, en el que el componente quirúrgico es la histeroscopia;
• Opción II: tratamiento quirúrgico para salvar órganos: aplicación de suturas secundarias en el útero.

Los primeros dos tipos de tratamiento quirúrgico llevado a cabo en ausencia de adverso clínica, ecográfica, y la indicación histeroscópica que la difusión y la generalización de la infección (fallo completo de costuras en un útero, panmetrit, la formación de abscesos); la primera opción, es decir histeroscopia, se usa en todos los pacientes, incluso antes de aplicar suturas secundarias al útero como una preparación preoperatoria adecuada.

• III variante - tratamiento quirúrgico radical se lleva a cabo en pacientes en los casos de pacientes con llegada tardía infección ya generalizada, así como la ausencia de efecto de la cirugía conservadora y la detección de la indicación clínica, ecográfica y histeroscópica adverso que la infección progresa.

El tratamiento conservador y quirúrgico incluye histeroscopia (un componente quirúrgico del tratamiento) y tratamiento médico.

La histeroscopia necesariamente comenzar "lavado" sustrato patológico (fibrina, pus) de la cavidad uterina a la corriente de agua pura líquidos fresco antisépticos incluyen avistamiento eliminación de tejido necrótico, la sutura, los residuos de tejido de la placenta y terminar la introducción en la cavidad uterina de tubo de silicona de doble lumen para la posterior en dentro de 1-2 días del útero usando activo aspiración OP-1 dispositivo.

Metodología

Con el fin de crear las condiciones más favorables para la cicatrización de las suturas útero tubo de doble lumen hecha de caucho de silicona con un diámetro de 11 mm extremo perforado se introduce en la cavidad uterina y se suministra a su parte inferior. APD se lleva a cabo con una presión negativa de 50-70 cm aq. Art. E introduciendo una solución de furacilina (1: 5000) a través de un lumen de tubo estrecho a una velocidad de 20 cápsulas / min. APD dura de 24 a 48 horas, dependiendo de la gravedad del proceso. La única contraindicación para este método es la presencia de inconsistencias de las suturas en el útero después de la cesárea con signos de peritonitis difusa, cuando, por supuesto, es necesaria una cirugía de emergencia. Este método de tratamiento local es patogenético, proporcionando en el foco primario:

• lixiviación activa y eliminación mecánica de los contenidos tóxicos e infectados de la cavidad uterina (fibrina, tejidos necróticos), que conduce a una disminución significativa de la intoxicación;
• Suspensión de crecimiento adicional de invasión microbiana (efecto hipotérmico de furacilina enfriada);
• aumento de la actividad motora del útero;
• eliminación de edema en el órgano afectado y los tejidos circundantes;
• prevención de la entrada de toxinas y microorganismos en los sistemas circulatorio y linfático. Asegurar una salida confiable de líquido de lavado y lochi excluye la posibilidad de aumentar la presión intrauterina y la penetración de los contenidos del útero en la cavidad abdominal.

Por lo tanto, el desarrollo de endometritis postoperatoria después de la cesárea histeroscopia médico de diagnóstico debe realizarse en 5-7 º día. El diagnóstico precoz y tácticas activos (incluyendo histeroscopia la eliminación de sustrato patológico, ligaduras, soluciones de lavado antisépticos útero, la aspiración activa y el drenaje del útero) aumentar la probabilidad de recuperación o la realización de la costura de la cirugía reconstructiva en una incoherencia en el útero después de la cesárea y la generalización puede prevenir la infección.

Simultáneamente con la histeroscopia y el posterior drenaje de aspiración y lavado de la cavidad uterina, se realiza el tratamiento farmacológico. Sus componentes son:

1. Terapia antibacteriana.

Para el tratamiento de la endometritis posparto, la literatura recomienda el uso de los siguientes agentes que afectan a los patógenos más probables del proceso inflamatorio.

Se usan los siguientes medicamentos o sus combinaciones que afectan a los principales patógenos. Deben necesariamente administrarse intraoperatoriamente, es decir durante la histeroscopia (administración intravenosa a la dosis única máxima) y continuar la terapia con antibióticos en el período postoperatorio durante 5 días:

• combinaciones de penicilinas con inhibidores / beta-lactamasas, por ejemplo, combinaciones de amoxicilina / ácido clavulánico (augmentina). Una dosis única de augmentin - 1.2 g IV, diariamente - 4.8 g, curso - 24 g, la dosis utilizada durante la histeroscopia - 1.2 g del medicamento por vía intravenosa;
• generación de cefalosporinas II en combinación con nitroimidazoides y aminoglucósidos, por ejemplo, cefuroxima + metrogil + gentamicina:
  • cefuroxime en una dosis única de 0.75 g, una dosis diaria de 2.25 g, una dosis del curso de 11.25 g;
  • Metrogil en una dosis única de 0.5 gramos, una dosis diaria de 1.5 gramos, una dosis del curso de 4.5 gramos;
  • gentamicina en una dosis única de 0.08 g, una dosis diaria de 0.24 g, una dosis del curso de 1.2 g;
  • Intraoperativamente por vía intravenosa, se inyectan 1,5 g de cefuroxima y 0,5 g de metrogilo;
• generación de cefalosporinas I en combinación con nitroimidazoles y aminoglucósidos, por ejemplo, cefazolina + metrogil + gentamicina:
  • cefazolinum en una dosis única de 1 g, una dosis diaria de 3 g, una dosis del curso de 15 g;
  • Metrogil en una dosis única de 0.5 gramos, una dosis diaria de 1.5 gramos, una dosis del curso de 4.5 gramos;
  • gentamicina en una dosis única de 0.08 g, una dosis diaria de 0.24 g, una dosis del curso de 1.2 g;
  • Intraoperativamente por vía intravenosa, se inyectan 2,0 g de cefazolina y 0,5 g de metrogyl.

Al final del tratamiento con antibióticos, todos los pacientes deben emprender corrección biocenosis dosis terapéuticas de los probióticos: lactobacterin o atsilakt (10 dosis 3 veces) combinados con los estimulantes de crecimiento normal microflora intestinal (por ejemplo, forte Hilak 40-60 gotas 3 veces al día) y enzimas ( festal, mezim forte para 1-2 tabletas en cada comida).

2. Terapia de infusión: el volumen de transfusiones es razonable de 1000-1500 ml por día, la duración de la terapia es individual (promedio de 3-5 días). Incluye:
   • cristaloides (soluciones 5 y 10% de glucosa y sustitutos), que contribuyen a la restauración de los correctores metabolismo energético y de electrolitos (solución isotónica de cloruro sódico, Ringer-Locke solución laktasol, yonosteril);
   • coloides que reemplazan plasma (reopolyglucin, hemodes, gelatina, 6 y 10% soluciones de HAES estéril);
   • preparaciones de proteínas (plasma recién congelado, soluciones de albúmina al 5, 10 y 20%);
   • la mejora de las propiedades reológicas de la sangre se facilita mediante el uso de desagregantes (trental, cuarentenario), que se añaden respectivamente 10 ml o 4 ml en medios de infusión.
3. Es obligatorio utilizar fondos que ayudan a reducir el útero, en combinación con antiespasmódicos (oxitocina 1 ml y dosis no 2.0 v / m 2 veces por día).
4. El uso de antihistamínicos en combinación con sedantes está justificado.
5. Es aconsejable utilizar inmunomoduladores - thymalin o T-activatedin 10 mg al día durante 10 días (para un ciclo de 100 mg).
6. El uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos con un efecto analgésico y antiagregante está sustanciado patogénicamente. Los medicamentos se recetan después de la abolición de los antibióticos. Se recomienda usar diclofenaco (voltaren) 3 ml de IM todos los días o día por medio (para un ciclo de 5 inyecciones).
7. Es conveniente prescribir medicamentos que aceleren los procesos reparativos: Actovegin 5-10 ml IV o solkoseril 4-6 ml IV goteo, luego 4 ml IM diariamente.

Los resultados del tratamiento se evalúan por la naturaleza de los cambios en la respuesta de la temperatura, los recuentos sanguíneos, el momento de la involución del útero, el carácter de la loli, el ultrasonido y la histeroscopia de control.

Un conservador eficacia y el tratamiento quirúrgico durante 7-10 días normalizados parámetros clínicos y de laboratorio (temperatura, número de leucocitos, el nivel de proteína total de moléculas secundarias) se produce la involución uterina, reveló una tendencia positiva con ultrasonido.

De acuerdo con nuestros datos, en la mayoría de las puerperas, cuando se usan tácticas quirúrgicas conservadoras complejas (histeroscopia y terapia farmacológica adecuada), la cicatriz en el útero se curó por tensión secundaria. Cuando se detectó la histeroscopia de control después de 3 meses en 21,4% de los pacientes en el área del istmo garganta interior en todo el tejido de la cicatriz de color amarillo pálido (granulación), que se separó por pinzas de biopsia. En los pacientes restantes, el endometrio correspondía a la fase de secreción, el área de la cicatriz no se visualizaba. La función menstrual en pacientes se reanudó en 3-5 meses.

En estudios de control (ultrasonido con doplerometría), realizados a los 6, 12 y 24 meses, no se detectaron cambios patológicos.

Un número de pacientes, por lo general con una mala historia obstétrica (pérdida o trauma de los niños en la mano de obra) para el proceso de delimitación y la presencia de una dinámica positiva en el proceso de tratamiento quirúrgico conservador, sin embargo, en virtud de los estudios de control (datos de ultrasonidos e histeroscopia) siguió siendo un importante defecto en la pared uterina, incluso en caso de cicatrización por segunda intención prolongada y la ausencia de la menstruación (proceso de activación y otros.) y su generalización amenazado ruptura uterina durante el embarazo posterior. En esta cohorte de mujeres en el parto, hemos aplicado la metodología de la imposición de las suturas secundarios en el útero.

Indicación para el uso del procedimiento: alivio del proceso inflamatorio agudo y la presencia de una zona de necrosis local en la región del segmento inferior en ausencia de generalización de la infección, como se evidencia por lo siguiente:

• después de la cirugía conservadora junto con dinámica positiva de los parámetros clínicos y de laboratorio (disminución de la temperatura a la normalidad o subfebrile, la mejora de parámetros de la sangre) se produce subinvoljutcija uterino resistente cuyas dimensiones exceder 4-6 valor cm involución término normal correspondiente;
• con ultrasonido, la cavidad uterina permanece agrandada, se revelan signos de panmetritis local;
• con histeroscopia de control, se detectan signos de una endometritis abrochada o sus efectos residuales, mientras se conserva una cicatriz en el útero.

Técnica de cirugía

La cavidad abdominal se abre con una incisión repetida en la cicatriz anterior. Las vías agudas se dividen en la cavidad abdominal y la cavidad pélvica, la separación de la pared posterior de la vejiga y el pliegue vesicular-uterino de la pared anterior del útero. Con el fin de crear el máximo acceso al istmo, la separación de la vejiga se hace ampliamente. Patrón intraoperatoria es por lo general de la siguiente manera: el cuerpo uterino se aumenta en el plazo de 7-12 semanas de embarazo, en algunos casos soldados a la pared anterior abdominal, el color usual, la cubierta serosa rosa, consistencia útero myagkovataya. Típicamente, la sutura postoperatoria en el útero se cierra por la pared posterior de la vejiga o el pliegue vesicular-uterino.

Después de otseparovki por vejiga aguda detectaron costura defectuoso, las dimensiones de que es muy variable -. 1 a 3 cm infiltraron bordes del defecto, insensible, con una pluralidad de ligadura y detritus sintético o catgut. El miometrio a lo largo de la línea de la costura es necrótico. No se observan cambios en el miometrio y la cubierta serosa en la región del útero y la pared posterior.

Las peculiaridades de la técnica de aplicar suturas secundarias al útero son:

• La movilización cuidadosa de la pared anterior del útero y la pared posterior de la vejiga.
• Escisión de todos los tejidos necróticos y destructivos del segmento inferior (hasta áreas sin cambios del miometrio) por una vía aguda, eliminación completa de los restos del material de sutura anterior.
• La aplicación de suturas secundarias al útero en una sola fila, es decir, solo se aplican las suturas musculocutáneas nodales. El cierre de la herida de esta manera es más confiable: los tejidos se comparan sin desplazamiento; En el caso de ruptura de un hilo, el resto continúa sosteniendo los bordes yuxtapuestos de la herida. La cantidad de material de sutura con este método es mínima. La propagación de microorganismos a lo largo de la línea de costuras nodales también es menos probable que a lo largo de una costura continua.
• Para mantener los tejidos comparados se deben utilizar principalmente costuras verticales. En ambos lados de la herida, se atrapan las mismas áreas: la aguja se empuja hacia atrás 1-1.5 cm desde el borde de la herida, la distancia óptima entre las costuras es 1-1.5 cm.
• región de cierre posterior de costuras secundarias se efectúa por la pared posterior de la vejiga o pliegues vesico-uterino, que se fija a la cubierta uterinos serosas líneas de costura mencionados en las suturas útero individuales.
• Como material de sutura, solo se utilizan hilos sintéticos absorbibles (vikril, monocryl, polysorb).
• Para la prevención del shock tóxico bacteriano y las complicaciones posteriores durante la cirugía, a todos los pacientes se les administra en un solo paso los siguientes antibióticos:
  • ticarcilina / ácido clavulánico (timentina) 3.1 g,

O

• • Cefotaxime (claforan) 2 g o ceftazidima (fortum) 2 g en combinación con metronidazol (metrogyl) en una dosis de 0.5 g

O

• • Meropenem (meronem) en una dosis de 1 g.
• Operación completa reajuste cavidad pélvica con soluciones antisépticas (dioxidine, clorhexidina) y el drenaje de la cavidad uterina (se administra tubo de silicona de doble lumen para la aspiración activa de contenidos y la curación de habilitación "seco" herida).

En el período postoperatorio, el drenaje activo de la cavidad uterina dura hasta dos días. Dentro de 10 a 14 días, se lleva a cabo un complejo tratamiento antiinflamatorio dirigido a prevenir la progresión de la endometritis y mejorar los procesos reparativos.

La terapia con antibióticos incluye los siguientes medicamentos.

• combinaciones de antibióticos beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasa - ticarcilina / ácido clavulónico (timentina) en una dosis única de 3.1, diariamente - 12.4 g y curso - 62 g;
• combinaciones de lincosaminas y aminoglucósidos, por ejemplo, lincomicina + gentamicina o clindamicina + gentamicina:
  • lincomicina en una dosis única de 0,6 g, una dosis diaria de 2,4 gramos, una dosis del curso de 12 g;
  • clindamicina en una dosis única de 0.15 g, una dosis diaria de 0.6 g, una dosis del curso de 3 g;
  • gentamicina en una dosis única de 0.08 g, una dosis diaria de 0.24 g, una dosis del curso de 1.2 g;
• III generación de cefalosporinas o su combinación con nitroimidazol tales como cefotaxima (Claforan) + metronidazol o ceftazidima (Fortum) + metronidazol: cefotaxima (Claforan) una dosis única de 1 g, la dosis diaria de 3 g, una dosis curso de 15 g;
  • ceftazidima (fortum) en una dosis única de 1 g, una dosis diaria de 3 g, una dosis del curso de 15 g;
  • metronidazol (metrogil) en una dosis única de 0.5 g, dosis diaria de 1.5 g, una dosis del curso de 4.5 g;
• monoterapia mono-meropenam, por ejemplo;
  • un meronem en una dosis única de 1 g, una dosis diaria de 3 g, una dosis del curso de 15 g.

El tratamiento clásico para endomiometritis después de una cesárea es el uso de la clindamicina en combinación con aminoglucósidos (gentamicina o tobramicina). Tal tratamiento está dirigido contra aerobios y anaerobios. Se cree que las cefalosporinas anti-anaerobias (cefoxitina, cefotetán), así como las penicilinas semisintéticas (ticarcilina, piperacilina, mezlocilina) se pueden utilizar como la infección monoterapia después del parto.

La terapia de infusión se lleva a cabo en un volumen de 1200-1500 ml para la corrección de trastornos metabólicos y mejorar las condiciones de reparación. Viendo administración de fármacos de proteínas, la mayoría de plasma congelado a 250-300 ml diariamente o cada dos días, coloides (400 ml) y cristaloides en un volumen de 600-800 ml. Se recomienda el uso de HAES-6 almidón etiladas o terapia de infusión 10 HAES partes. Para normalizar la microcirculación en medio de infusión disgregantes añadidos adecuadamente (Trental, Curantylum) y preparaciones acelerar los procesos reparativos - aktovegin 5-10 ml / v o solkoseril de 4-6 ml / goteo, luego 4 ml / m diaria .

La estimulación de los intestinos se realiza mediante métodos fisiológicos "blandos" debido a la aplicación del bloqueo epidural, la corrección de la hipocalemia y el uso de preparaciones de metoclopramida (cerúlica, raglan). En ausencia de suficiente efecto, se muestra el uso de proserina, calimina, ubretida.

La heparina, que ayuda a potenciar la acción de los antibióticos, mejora las propiedades de agregación de la sangre y los procesos reparativos, se administra en una dosis diaria promedio de 10.000 unidades. (2,5 mil unidades debajo de la piel del abdomen en la región peripodal).

Es aconsejable utilizar fármacos uterotónicos en combinación con antiespasmódicos (oxitocina, 1 ml en combinación con no shpu 2.0 v / m 2 veces al día).

Es aconsejable utilizar inmunomoduladores (thymalin o T-activin 10 mg al día durante 10 días, para un ciclo de 100 mg).

Después de la abolición de los antibióticos y la heparina, es aconsejable el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Se recomienda usar diclofenaco (voltaren) 3 ml de IM todos los días o día por medio (para un ciclo de 5 inyecciones). Todos los pacientes al mismo tiempo están siendo corregidos por la biocenosis, la inyección intramuscular de actovegin (solcoseryl) continúa, los inmunomoduladores están siendo tratados.

Si la operación se realizó de acuerdo con indicaciones estrictas y se observó exactamente la técnica de superposición de las costuras secundarias en el útero, en cualquier caso no hubo complicaciones (incluso infección de la herida) después de una segunda operación. Los pacientes fueron dados de alta en casa en el día 14-16. En observación adicional, a los 6.12 y 24 meses, no se observó disfunción menstrual.

El examen morfológico de los tejidos extirpados de la sutura postoperatoria reveló signos de inflamación local en combinación con necrosis limitada. La inflamación se caracterizó por la presencia de infiltración linfoide severa con una mezcla de leucocitos polimorfonucleares y células plasmáticas, sitios de tejido de granulación y focos de necrosis. Los leucocitos se localizaron en el estroma de forma difusa y en forma de grupos de diferentes tamaños perivasculares y periglundulares. Los cambios en la pared vascular fueron particularmente pronunciados en los capilares. Las células epiteliales de las criptas se hincharon, se hicieron más grandes, como redondeadas, cuando se pintaron, parecían más claras. Las glándulas del estroma debido a edema e infiltración fueron aplastadas. Hubo cambios distróficos pronunciados tanto en el epitelio integumentario como en el epitelio glandular. En la capa muscular, se detectó infiltración inflamatoria a lo largo de los vasos y su trombosis.

Los pacientes fueron dados de alta el 14º-16º día después de una segunda operación. No se observaron complicaciones en ningún caso.

Los exámenes repetidos con ultrasonido y control histeroscópico se realizaron a los 3.6, 12 meses. Y después de 2 años. Después de 3 y 6 meses. Con ultrasonido, la cicatriz se visualizó claramente sin signos de deformidad, tampoco se notaron cambios en la cavidad uterina y el miometrio.

Con control histeroscópico después de 6 y 12 meses. La cicatriz se representó en forma de engrosamiento cilíndrico (hasta 0,2-0,3 cm) en la región del istmo con contornos suaves. Después de 2 años, la cicatriz no se visualiza con ultrasonido o con histeroscopia. No se detectaron violaciones de la función menstrual.

Embarazo posterior en tales mujeres es indeseable, pero en nuestra práctica hubo un caso en el que una paciente con un defecto de anticoncepción 3 meses después de la operación quedó embarazada. Procedió sin complicaciones, signos clínicos y ecográficos de la inconsistencia de la cicatriz. A la hora habitual, el parto se realizó por cesárea. El período de posparto transcurrió sin incidentes, dado de alta el noveno día.

El tratamiento quirúrgico de pacientes con formas generalizadas de enfermedades posparto purulentas se lleva a cabo de acuerdo con los principios de eliminación radical del foco purulento y su drenaje adecuado. La operación es conveniente pasar en condiciones de remisión de una inflamación purulenta.

Preoperatoria en tales casos debe estar dirigida a trastornos del metabolismo de proteínas y de agua y electrolitos, el estado inmune exudativa ventosas y manifestaciones infiltrativas de la inflamación, la mejora de la microcirculación y la advertencia de choque bacteriano corregir. El tratamiento antimicrobiano durante este período es inadecuado, ya que la naturaleza del proceso purulenta en tales casos ya es crónica, el enfoque inflamación supurativa enquista (delimitado), por lo que el tratamiento antibiótico no alcanza el objetivo, a los mismos pacientes reciben en este momento, de acuerdo con nuestros datos, en 2-3 cursos de antibióticos. La duración de la preparación preoperatoria - 3-5 días, si no hay indicaciones para la cirugía de emergencia (peritonitis purulenta difusa, shock séptico, peligro de perforación del absceso pélvico en la vejiga). Según los estudios, como resultado de la formación en el 71,4% de los pacientes volvió a la temperatura normal, en 28.6% era subfebrile, al 60,7% de los pacientes disminución del recuento de glóbulos blancos y el nivel de moléculas secundarias. Indicadores más resistentes que reflejan la presencia y la gravedad del proceso destructivo, demostraron cambiar de leucocitos y nivel de hemoglobina. Por lo tanto, el 53,6% de los pacientes mantuvieron un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda; 82.1% de los pacientes tenían anemia moderada y severa.

Varios autores describen la posibilidad de realizar la histerectomía supravaginal en costura insolvencia en el útero con peritonitis después de una cesárea. Parece rendimiento inadecuado histerectomía supravaginal en un proceso purulenta generalizada como cambios pyo-necrótico en el istmo uterino, la isquemia de los tejidos y conservado trombosis séptico en el cuello por debajo de la ablación sigue siendo la principal fuente de activación de proceso purulenta y un alto riesgo de desarrollar abscesos muñón y la cavidad de la pequeña pelvis, peritonitis y sepsis. Esto fue confirmado en el curso de las investigaciones, cuando no había casos de relaparotomía después de la histerectomía.

Características de beneficios quirúrgicos en este subgrupo de pacientes asociados con adherencias graves en la cavidad abdominal y pélvica, la presencia de múltiples abscesos, cambios destructivos graves en el útero y órganos adyacentes, pélvico, parametrio, fibra retrovesical, las paredes de la vejiga y el intestino.

La imagen morfológica del estudio en pacientes sometidos a la extirpación del útero se caracterizó por la presencia de necrosis extensa de la sutura en combinación con focos de supuración. Los focos necróticos se localizaron tanto en el endometrio como en el miometrio. Endometrio era regeneración etapa de desarrollo inversa, en algunos casos, partes definidas necrosis del tejido decidual, superposiciones de fibrina, la infiltración inflamatoria mixta difusa. Este último en los tejidos del tejido conectivo intermuscular y perivascular se extendió casi hasta el espesor total del miometrio, disminuyendo hacia la membrana serosa. Cuando se tiñen de acuerdo con Mallory detectado en la soldadura imbibición hemorrágica no reducido en la zona de necrosis de la vena, pequeños focos de fibrosis y numerosas arteriolas zatrombirovannye y sometido a autólisis trombos en las vénulas.

En el borde de la costura había una zona de necrosis. La cicatrización ocurrió más lentamente que el desarrollo de la zona necrótica. Se plantaron masas necróticas en los focos, lo que evitó la reabsorción de masas necróticas y la cicatrización. Las áreas necrotizadas del miometrio estaban rodeadas por vasos hiperémicos trombosadas en diferentes lugares.

Se realizaron operaciones radicales en el 85.8% de los pacientes, conservando el órgano - en el 14.2% de los casos (en partes iguales con la fístula vesicoureteral y de fístula uterina). Las características de la tecnología operativa se describen en el capítulo sobre la fístula genital. Todos los pacientes fueron sometidos a antibióticos intraoperatoriamente.

En el período postoperatorio en todos los casos se aplica aspiración-lavado drenar las zonas de la cavidad y de destrucción de la pelvis mediante el método transvaginal de los drenajes de la administración a través de la histerectomía vaginal cúpula abierta con o herida kolpotomicheskuyu en su preservación. El método transvaginal permite el drenaje a largo plazo sin temor a la formación de fístulas, el desarrollo de abscesos y el flemón de la pared abdominal anterior.

En el caso de la disposición de abscesos en los espacios subhepáticos y subdiafragmáticos, los drenajes se introducen adicionalmente a través de las líneas de contrafuerte en las regiones meso y epigástrica.

En el período postoperatorio, la terapia intensiva se realiza de acuerdo con el esquema descrito anteriormente (con la excepción de los fármacos uterotónicos).

La efectividad de la técnica quirúrgica desarrollada se confirma por los resultados del tratamiento de muchos pacientes. Por lo tanto, en cualquier caso, no se convierte en complicado infección postoperatoria generalización purulenta (peritonitis, sepsis), no hay procesos supurativas en la cavidad abdominal y la herida postoperatoria, complicaciones tromboembólicas, muertes.

Debe tenerse en cuenta que los pacientes con complicaciones tardías de la cesárea que se sometieron a una segunda operación, había un mayor riesgo de desarrollar enfermedades del sistema urinario, como resultado de violaciónes de la salida de la orina debido a la compresión de las desembocaduras de los uréteres y la infiltración Parametrio necrosis fibra paravezikalnoy fibra retrovesical y la destrucción de la pared de la vejiga.

Prevención

Los principales métodos de prevención de las complicaciones purulentas después de la cesárea son:

• identificación de grupos de riesgo;
• uso de técnica quirúrgica racional y material de sutura adecuado;
• profilaxis antibiótica perioperatoria (de una a tres veces la administración de medicamentos) según el grado de riesgo.

En un bajo nivel de riesgo infeccioso, la prevención se realiza por un solo intraoperatorio (después de pinzar el cordón umbilical) mediante la administración de cefazolina (2,0 g) o cefuroxima (1,5 g).

En situación de riesgo moderado intraoperatoria conveniente (después de pinzar el cordón umbilical) usando augaentina a una dosis de 1,2 g, y si es necesario, (una combinación de muchos factores de riesgo) la droga en la misma dosis (1,2 g) se añadió adicionalmente y postoperatoria - 6 y 12 h después de su primer uso. Las opciones de cefuroxima 1,5 g + 0,5 g metrogil intraoperatoriamente (después de pinzar el cordón umbilical) y, si es necesario cefuroxima metrogil 0,75 g + 0,5 g después de 8 y 16 horas después de la primera administración.

Con un alto riesgo real de complicaciones: terapia antibacteriana preventiva (5 días) junto con la DPA de la cavidad uterina (el tubo se inserta intraoperatoriamente); creación de condiciones óptimas para la reparación de la zona postoperatoria; tratamiento temprano adecuado y efectivo de la endometritis después de la cesárea.

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