Diagnóstico de bronquitis obstructiva crónica

Vermeirc (1996) propuso los siguientes criterios de diagnóstico para la bronquitis obstructiva crónica:

• la obstrucción bronquial real (manifestaciones clínicas y reducción del FEV1 inferior al 84% y / o una disminución del índice Tiffno por debajo del 88% de los valores esperados);
• irreversibilidad o reversibilidad parcial de la obstrucción bronquial, variabilidad (variabilidad espontánea) de los valores de FEV en menos del 12% durante el día;
• Obstrucción bronquial confirmada establemente: al menos 3 veces durante una observación anual;
• la edad, como regla, es más de 50 años;
• detección de la enfermedad generalmente en fumadores o personas expuestas a aerosoles industriales;
• signos físicos y radiológicos de enfisema;
• una progresión constante de la enfermedad en ausencia de tratamiento adecuado, que se manifiesta por el aumento de la disnea y una disminución anual de OVB1 en más de 50 ml.

Evaluación de la gravedad de la bronquitis obstructiva crónica

De acuerdo con las recomendaciones metodológicas "Bronquitis obstructiva crónica" de la Sociedad de neumólogos rusos (Moscú, 1997), la gravedad de la bronquitis obstructiva crónica se estima por el valor del FEV1. El enfoque para la evaluación de la severidad de la bronquitis obstructiva crónica se complementa con la determinación de la etapa de la enfermedad, en base a la imagen global de la gravedad de la enfermedad, obstrucción bronquial según lo recomendado por la American Thoracic Society.

• Etapa I. FEV1 es más del 50% del valor adecuado. La enfermedad tiene un efecto insignificante en la calidad de vida. Los pacientes no necesitan exámenes frecuentes por un médico general. La presencia de disnea grave en estos pacientes requiere exámenes y consultas adicionales de un neumólogo.
• Etapa II FEV1 es 35-49% del valor adecuado. La enfermedad reduce significativamente la calidad de vida. Se requieren visitas frecuentes a una institución médica y supervisión por un médico pulmonar.
• Etapa III. FEV1 es menos del 34% del valor adecuado. La enfermedad reduce drásticamente la calidad de vida. Se requieren visitas frecuentes a instituciones médicas y supervisión por un médico pulmonar.

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El programa de examen para la bronquitis obstructiva crónica

1. Análisis general de sangre y orina.
2. LHC: contenido de proteína total y fracciones proteicas, fibrina, haptoglobina, seromucoide, ácidos siálicos, bilirrubina, aminotransferasas, glucosa, creatinina.
3. IAK: contenido de sangre y determinación de la capacidad funcional de los linfocitos T y B, determinación de subpoblaciones de linfocitos T, inmunoglobulinas, complejos inmunes circulantes.
4. Examen de rayos X de los pulmones
5. Espirografía; flujometría pico o neumotacómetro.
6. ECG.
7. Ecocardiografía
8. Análisis general y bacteriológico del esputo.

Laboratorio y diagnóstico instrumental

Gran importancia es un cuestionamiento profundo de la paciente en las primeras etapas del desarrollo de la enfermedad, la evaluación de los datos de la anamnesis y los posibles factores de riesgo durante este período del objetivo del estudio clínico, así como de laboratorio y métodos instrumentales de poco informativo. Con el tiempo, cuando aparecen los primeros signos del síndrome obstructivo bronquial y la insuficiencia respiratoria, los datos clínicos-instrumentales y los datos instrumentales se vuelven cada vez más diagnósticos. Por otra parte, una evaluación objetiva de la etapa del desarrollo de la enfermedad, la gravedad del curso de la EPOC, la efectividad de la terapia es posible solo con el uso de métodos de investigación modernos.

Examen de rayos X

El examen de rayos X por el órgano del tórax en dos proyecciones es un método obligatorio de examen de todos los pacientes con EPOC. Un estudio revela signos de obstrucción bronquial, incluyendo enfisema, EPOC algunas complicaciones (bronquiectasia, neumonía, neumotórax, hipertensión pulmonar, enfermedad cardíaca pulmonar crónica, etc.), para evaluar indirectamente la fase de la enfermedad.

Un objetivo importante de este estudio es el diagnóstico diferencial radiográfica de la enfermedad COPD, también acompañada de tos y sibilancias sostenida (cáncer de pulmón, tuberculosis, bronquiectasias, fibrosis quística y otros.).

En la etapa inicial de la EPOC, los cambios de rayos X pueden estar ausentes. A medida que la enfermedad progresa, comienza a revelar signos radiológicos distintos de enfisema pulmonar, lo que refleja principalmente el aumento en la ligereza de los pulmones y la reducción de la cama vascular. Tales características radiográficas incluyen:

• un aumento en el área total de campos pulmonares;
• disminución persistente en la transparencia de los pulmones;
• empobrecimiento del patrón pulmonar en la periferia de los campos pulmonares;
• la aparición de áreas limitadas de transparencia ultra alta, que corresponden a grandes bullas enfisematosas;
• aplanamiento de la cúpula del diafragma y una limitación significativa de su movilidad durante la respiración (menos de 3-5 cm);
• disminución en las dimensiones transversales del corazón (corazón "gotita" o "colgante");
• aumentar el espacio de retrosterspalyogo y otros.

Los signos de rayos X enumerados de enfisema pulmonar son la confirmación más importante del síndrome obstructivo bronquial del paciente.

Es más difícil detectar signos radiográficos de inflamación bronquial. En pacientes con EPOC de moderada a grave, la inflamación de los bronquios puede ir acompañada de edema, seguido del desarrollo de esclerosis del tejido peribronquial e intersticial y la gravedad peculiar del patrón pulmonar. En casos relativamente raros, como regla, con una larga historia de la enfermedad, se observa una deformación de la malla del patrón pulmonar en forma de neumoesclerosis de malla localizada principalmente en las partes inferiores de los pulmones. La deformación del patrón pulmonar es un cambio en el curso y la forma normales de los elementos del patrón pulmonar, que forma una red aleatoriamente ramificada. Estos cambios se deben a la esclerosis de los tejidos peribronquiales, así como a los septos interlobulares e intersegmentales.

Una de las causas del empobrecimiento del patrón pulmonar son las graves violaciones de la permeabilidad bronquial en pacientes con EPOC, a menudo acompañados por el desarrollo de micro-teleclactasas. En estos casos, el agotamiento del patrón pulmonar se produce simultáneamente por el sobrecrecimiento compensatorio del tejido pulmonar que ocurre en una zona confinada localizada inmediatamente adyacente al sitio de los microtápatas.

Finalmente, en casos severos, es posible identificar signos de rayos X de hipertensión arterial pulmonar y corazón pulmonar crónico con hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho. En el desarrollo de la hipertensión arterial pulmonar indica expansión de todas las ramas principales de la arteria pulmonar en las raíces (más de 1.5 a 1.6 cm) y una disminución en el calibre de las arterias periféricas pequeñas ( "saltar calibre" signo). También hay un cono abultado del tronco de la arteria pulmonar en forma de un aumento en el segundo arco del contorno izquierdo del corazón.

Conocidos signos de rayos X de la hipertrofia del ventrículo derecho en pacientes con EPOC se revelan no siempre, debido principalmente a una disminución en el tamaño del corazón transversal total ( "colgar" el corazón) y la presencia de enfisema grave que aumenta el espacio retroesternal, como si el ventrículo derecho empuja la pared de la parte frontal de la pared torácica.

La tomografía computarizada (TC) con rayos X tiene ventajas significativas sobre el examen de rayos X tradicional y permite revelar signos de daño inflamatorio bronquial y enfisema pulmonar incluso en las primeras etapas del desarrollo de la enfermedad.

Para el diagnóstico de enfisema pulmonar, por ejemplo, se utiliza una técnica de TC con una medición cuantitativa de la transparencia del pulmón en la inspiración y la espiración. Sin embargo, a pesar del alto contenido de información, la técnica de TC rara vez se usa en pacientes con EPOC para confirmar las lesiones de los bronquios y el parénquima pulmonar. Con más frecuencia, la TC se usa para excluir tumores pulmonares, tuberculosis u otras enfermedades que recuerden el cuadro clínico de la EPOC.

Examen de sangre

La exacerbación de la EPOC puede ir acompañada de leucocitosis neutrofílica con un desplazamiento de la fórmula sanguínea hacia la izquierda y un aumento de la VSG, aunque estos cambios no son obligatorios.

Con curso a largo plazo de la enfermedad, acompañado por la aparición de la insuficiencia respiratoria crónica y la hipoxemia puede determinar signos de eritrocitosis secundaria (aumento en el número de eritrocitos en sangre periférica, aumento de la hemoglobina, aumento de la viscosidad de la sangre y los valores de hematocrito (en mujeres de más de 47%, y en hombres de más de 52%). En este contexto, a menudo hay una disminución en la ESR de 1-3 mm / h.

También ha habido un aumento en los niveles séricos de proteínas de fase aguda (a1-antitripsina, a2-glicoproteína, a2-macroglobulina, gaptoglobulina, ceruloplasmina, seromucoid, proteína C reactiva), así como el A2 y globulipov beta, lo que indica la actividad del proceso inflamatorio bronquios.

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Examen de esputo

El examen de esputo en pacientes con EPOC difiere poco del procedimiento correspondiente en pacientes con neumonía. Cuando la microscopía de esputo mucopurulento, que corresponde, como regla, la actividad moderada del proceso inflamatorio en los bronquios, los neutrófilos (hasta el 75%) y los macrófagos alveolares predominan en frotis. La endobronquitis purulenta se caracteriza por un contenido aún mayor de neutrófilos (hasta 85-95%) y células distróficamente alteradas del epitelio bronquial.

En pacientes con exacerbación grave de bronquitis obstructiva, esputo purulento o con recaídas frecuentes de inflamación bronquial, se hace necesario determinar el agente causal de la endobronquitis. Para este propósito, se lleva a cabo un examen bacteriológico de esputo o BALF.

Las exacerbaciones más comunes de la bronquitis crónica son causadas por una varilla hemofílica o la asociación de una varilla hemofílica con morocell. Especialmente a menudo esta asociación se encuentra en los fumadores, incluidos los que no tienen bronquitis obstructiva crónica. En otros casos, el agente causal de la endobronquitis son los pimococos y otros estreptococos.

En ancianos, los pacientes debilitados con EPOC grave, estafilococos, pseudomonasis y Klebsiella pueden predominar en el esputo.

Por último, en los últimos años, en los pacientes con respecto a edad temprana y media más a menudo (en algunos países hasta un 20-30%) en los bronquios el agente causal del proceso inflamatorio se convierte intracelulares ( "atípicos") microorganismos: Chlamydia, Mycoplasma y Legionella.

Broncoscopia

La broncoscopia es actualmente uno de los métodos más comunes e informativos de investigación de la vía aérea. El método permite:

1. evaluar visualmente las características anatómicas del tracto respiratorio, la tráquea, los bronquios principales, segmentales y subsegmentales;
2. realizar una biopsia de las áreas de interés del árbol traqueobronquial y obtener material para el examen histológico y citológico;
3. con la aspiración de agua de lavado bronquial para obtener material para el examen citológico, inmunológico y bacterioscópico
4. con un propósito terapéutico para contener el lavado de los bronquios.

La broncoscopia en pacientes con EPOC es aconsejable en los siguientes casos:

• en presencia de signos clínicos y radiológicos, sospechosos de la presencia de un tumor de pulmón;
• con esputo purulento;
• si hay una sospecha de discinesia traqueobronquial;
• cuando se especifica la fuente de la hemorragia pulmonar;
• si es necesario obtener un material de aspiración para aclarar la etiología de la enfermedad (por ejemplo, identificación del agente causante del proceso infeccioso y bronquios y pulmones);
• si es necesario con el propósito terapéutico de la administración local de medicamentos (por ejemplo, antibióticos) directamente en el área afectada;
• al realizar lavado terapéutico de los bronquios.

Las principales contraindicaciones para la broncoscopia son:

• infarto agudo de miocardio o angina inestable;
• insuficiencia circulatoria grave de la etapa II6-III y / o inestabilidad hemodinámica;
• arritmias paroxísticas;
• hipertensión arterial con un aumento en la presión arterial por encima de 200 y 110 mm Hg. Art. O crisis hipertensiva;
• alteración aguda de la circulación cerebral;
• hipercapnia rápidamente progresiva;
• inconsciencia del paciente, ausencia completa de contacto con el paciente;
• enfermedades inflamatorias agudas o tumores del tracto respiratorio superior (laringitis aguda, cáncer de laringe, etc.);
• Insuficiente instrumentación y entrenamiento del personal médico.

Cabe destacar que en pacientes con hipoxemia arterial e incluso en pacientes con trastornos del sistema de coagulación sanguínea y trombocitopenia, la broncoscopia es bastante segura. Sin embargo, estos últimos casos no muestran una biopsia de la mucosa bronquial y parénquima pulmonar y otros procedimientos invasivos.

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Técnica de investigación

La broncoscopia, que es un método de investigación técnica instrumental bastante complejo, asociado con cierto riesgo para el paciente, debe realizarse solo en departamentos especializados de neumología en un hospital con servicio de reanimación. La investigación se llevó a cabo en oficinas especiales rentgenobronhologicheskih, cumple los requisitos de pequeño operativo o vendaje quirúrgico, o en la sala de endoscopia, equipado con una unidades móviles de rayos X, de preferencia con un convertidor de electrones óptico y un TV.

En pacientes con EPOC, el estudio se realiza utilizando un broncohibrimiscopio flexible bajo anestesia local con una solución de 2,4% de trimecaína, solución de lidocaína al 2-4% o solución de dicaína al 1%. En primer lugar, la anestesia del tracto respiratorio superior, la orofaringe y las cuerdas vocales se logra mediante irrigación o mediante lubricación con un anestésico local. Después de 5 minutos, el broncoprofoscopio se inserta a través del conducto nasal inferior o la cavidad oral, y se inhala a través de la cavidad vocal. Mediante la instalación de dispositivos asépticos a través del broncoscopio, se realiza la anestesia de la tráquea y los bronquios principales.

El estudio que usa el broncoscopio incluye varias etapas:

Evaluación visual de la condición de las cuerdas vocales, el espacio del revestimiento, la tráquea, los bronquios principales, segmentales y subsegmentales.

Aspiración del contenido del bronquio con un broncoesproscopio especial. Aspire los contenidos del bronquio para exámenes bacteriológicos, citológicos y de otro tipo posteriores. Cuando se aspira a continuación, una pequeña cantidad de las secreciones bronquiales, instiliruyut primera bronquio en unos 20 ml de una solución isotónica, y esta solución junto con el contenido de los bronquios, produciendo lavados bronquiales llamada de la manera, que se sometieron posteriormente a bacteriológico y la citología.

Fluido subsegmentarias de diagnóstico de lavado broncoalveolar (BAL) para el examen citológico y bacteriológico de contenidos broncoalveolar. Para llevar a cabo este procedimiento bajo bronchofiberscope control visual alimentado bronquio subsegmental a la boca y a través de la bronchofiberscope canal de aspiración introducido en el bronquio de aproximadamente 50-60 solución de cloruro sódico isotónica ml, a continuación, se aspira en un fluido especial de plástico vaso de precipitados procedentes del lumen del bronquio (BALF). La administración de la solución y la aspiración de BALF se repiten 2 ~ 3 veces. BALF consiste en proteína celular; y otros componentes del contenido alveolar y, en menor medida, bronquial. Para reducir impurezas secreciones bronquiales, y para la citología bacteriológica no utilizar primera y segunda o tercera porción de la BAL obtenido. Biopsia bronquial, que se implementa por medio de unas pinzas especiales flexibles (biopsia bronquial recta) o un cepillo de aproximadamente 2 mm de diámetro (cepillo o cepillo de biopsia), entregado en el lugar de interés a través de la endoscópica bronchofiberscope canal de aspiración bajo control visual. Después de recibir el material de la biopsia, inmediatamente se preparan frotis.

Si es necesario, se puede realizar una biopsia intrabronquial (intrapulmonar) y una biopsia por punción de los ganglios linfáticos traqueobronquiales.

Algunos de estos métodos son muy complicados y no son seguros para el paciente, por lo que la elección de cada uno depende de las indicaciones y contraindicaciones específicas para la broncoscopia, gabinete de equipo broncoscopia, en particular, un equipo de televisión de rayos X y el médico de habilidad-endoscopista. Se realiza una evaluación visual de la tráquea y las afecciones bronquiales en todos los casos de broncoscopia

Evaluación visual de la tráquea y los bronquios

La eficacia del diagnóstico de las enfermedades respiratorias mediante broncoscopia no sólo depende de los equipos endoscópica del cargo y la cualificación de la relación médico-endoscopista, sino también de la correcta elección de un método particular de investigación, así como el conocimiento de las posibilidades diagnósticas terapeuta que asisten del método

Un examen cuidadoso de las cuerdas vocales, el espacio podskladochnogo, la tráquea y los bronquios para evaluar las características anatómicas del tracto respiratorio superior e inferior, para identificar inflamatoria, neoplásica, y otros cambios en la mucosa, así como para evaluar algunas irregularidades tráquea y bronquios función.

Disquinesia traqueobronquial hipotónica. Para los pacientes con EPOC es violación muy característico propiedades elásticas paredes bronquiales con el aumento en algunos casos clínicos hipotónica discinesia traqueobronquial que el diagnóstico sólo puede confirmarse mediante endoscopia.

Traqueobronquial discinesia - un prolapso en el lumen de la tráquea o gran parte membranosa posterior bronquios de la membrana mucosa de estos órganos, causando episodios de tos seca dolorosa, acompañada de episodios de asfixia, estridor, e incluso la pérdida de la conciencia. Debe recordarse que la broncoscopia es el único método confiable y al mismo tiempo accesible que permite revelar la discinesia traqueobronquial.

La característica principal de la discinesia traqueobronquial endoscópica es un aumento significativo en comparación con la norma de las amplitudes del movimiento de la pared membranosa respiratoria de la tráquea y los bronquios principal y, en consecuencia, el grado de constricción espiratorio. Recuerde que en condiciones normales durante una exhalación silenciosa hay un leve abultamiento notable de la parte de la membrana de la mucosa en el lumen de la tráquea y los bronquios durante la inspiración, que vuelve a su posición original. Sin embargo, cuando se respira forzadamente o se tose, la hinchazón espiratoria de la tráquea y la pared principal del bronquio aumenta, en la norma, dicho estrechamiento espiratorio del lumen no excede el 30%.

Con la discinesia de primer grado, el estrechamiento espiratorio de la tráquea y el bronquio principal se observa hasta 2/3 de sus lúmenes, manteniendo su configuración normal (redondeada) o algún aplanamiento del lumen. Para la discinesia de segundo grado, el cierre completo durante la exhalación de las paredes membranosas posterior y anterior y un aplanamiento significativo de la luz de la tráquea y los bronquios son característicos.

La discinesia traqueobronquial en pacientes con EPOC puede aumentar significativamente la resistencia de la tráquea y los bronquios principales durante la exhalación forzada y agravar la obstrucción de la vía aérea espiratoria.

Inflamación de la mucosa A los signos endoscópicos de los cambios inflamatorios en la mucosa de la tráquea y los bronquios incluyen:

• hiperemia de la mucosa de la tráquea y los bronquios;
• hinchazón de la mucosa;
• sangrado de la mucosa con palpación instrumental;
• cambio en el patrón vascular de la mucosa;
• grupos separados de secreción mucosa o mucopurulenta (con endobronquitis catarral) o abundantes contenidos purulentos en la luz de los bronquios (por ejemplo, con endobronquitis purulenta), etc.

La última característica es un valor y evidencia de procesos supurativas en los pulmones de diagnóstico independiente y muy importante, aunque no siempre puede ser debido a bronquitis, purulenta (pus puede fluir en el lumen de los bronquios del tejido alveolar, abscesos, etc.). Tal imagen endoscópica siempre requiere un examen más a fondo de los pacientes.

De acuerdo con la clasificación más común, J. Lemoine (1965) distingue tres formas principales de enfermedad inflamatoria bronquial que pueden detectarse mediante examen visual:

1. Endobronquitis difusa, caracterizada por la propagación de la inflamación a todos los bronquios visibles y la ausencia de un límite distal de la inflamación de la mucosa.
2. Endobronquitis parcialmente difusa, en la que los signos de inflamación persisten en todos los bronquios visibles, con la excepción de los bronquios del lóbulo superior.
3. Endobronquitis limitada (local) con límites claramente definidos de cambios inflamatorios que se localizan en los bronquios principales y lobulares y ausentes en los bronquios segmentarios y subsegmentarios.

Al estudiar la imagen endoscópica visual, así como los cambios histológicos y citológicos dentro de las formas descritas de endobronquitis, es posible distinguir varios tipos morfológicos de bronquitis:

• endobronquitis simple (catarral);
• endobronquitis purulenta;
• endobronquitis atrófica.

La endobronquitis catarral (simple) es más común en pacientes con EPOC. Al mismo tiempo, la endoscopia revela hiperemia, hinchazón y aumento del sangrado de la mucosa bronquial. La endobronquitis purulenta se diferencia, en primer lugar, por la presencia en el lumen de los bronquios de esputo purulento. Finalmente, endobronchitis atrófica caracteriza sequedad y adelgazamiento de la mucosa, aumentó patrón vascular, aparición de un zapustevaniem característica plegable superficial de la mucosa y orificios de extensión glándulas bronquiales y una tendencia a la hemorragia.

Al estimar los resultados de la endoscopia, se debe recordar que un examen visual de la mucosa se puede llevar a cabo solo hasta el nivel de 5 a 7 grados de bronquios segmentarios. Para obtener información sobre la lesión de los bronquios más pequeños, característica de los pacientes con EPOC, puede utilizar los resultados de un estudio de broncosis o BALF.

El estudio de BALF obtenido de la broncoscopia incluye:

1. estudio de la composición celular de los contenidos broncoalveolares;
2. detección de microorganismos patógenos y, si es posible, identificación del agente causante de un proceso inflamatorio infeccioso y, si es necesario,
3. análisis bioquímico de BALF (determinación de proteínas, lípidos, enzimas, inmunoglobulinas, etc.).

El alcance del estudio BALF se determina cada vez por las tareas de diagnóstico específicas que enfrenta el médico.

Análisis citológico de BALF. Para el estudio de la composición celular de la BALF contenido broncoalveolar se centrifugó a + 4 ° C y el precipitado se preparó a partir de los trazos que se tiñen de acuerdo con Romanovsky-Gimza, u otros colorantes, y sometidos a la microscopía. El número total de células en 1 ml de BALF se cuenta en un hemocitómetro o en un hemoanalizador automático.

Normalmente, el número de células en 1 ml de BALF es 0.5-10.5 x 10 ⁵. De estos, los macrófagos alveolares representan más del 90% de todos los elementos celulares, alrededor del 7% para los linfocitos y menos del 1% para los neutrófilos. Otros elementos celulares son extremadamente raros.

Diagnóstico de enfermedades pulmonares de acuerdo con los resultados de lavado broncoalveolar examen citológico de fluido en base a la relación de cambio de los elementos básicos de células (macrófagos alveolares, linfocitos y neutrófilos), para identificar inclusiones adicionales en estas células y la violación de sus propiedades de morfología e histoquímicos, así como en la detección de nuevas células anormales. En los pacientes con EPOC presentan un aumento de la BAL de neutrófilos y linfocitos.

Examen microbiológico de BALF

Un valor práctico importante es la detección en los contenidos bronquiales y broncoalveolares de patógenos del proceso inflamatorio en los pulmones. El significado diagnóstico del examen microbiológico de lavado traqueobronquial (rubor aguas de los bronquios) y BAL es ligeramente más alto que el esputo correspondiente, como el material para el estudio puede ser obtenida directamente de la lesión. En particular un valor de diagnóstico de alta de examen microbiológico de BAL tiene con la infección del tracto respiratorio causada por Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirus, los hongos y otros patógenos.

Al mismo tiempo, la complejidad de los procedimientos de broncoscopia aspiración bronquial o contenidos broncoalveolar no permite el uso de ancho este método para identificar el agente causante de la inflamación y determinar la sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, el examen microbiológico del esputo sigue siendo el más preferible.

Método broncoscópica de obtención de BAL para determinar el agente causal de un proceso infeccioso, parece estar justificado sólo en los casos en que, por diversas razones, no esputo o resultados de los estudios microbiológicos son cuestionables, y clínicamente reveló la rápida progresión del proceso inflamatorio y la falta de efecto de la terapia prescrita. En la práctica clínica, el método de examen microbiológico de BALF obtenido con broncoscopia generalmente se utiliza si hay otras indicaciones para la broncoscopia.

BALF bioquímica con la determinación del contenido de proteína, ácido siálico, haptoglobina, productos de la peroxidación de lípidos, antioxidantes y otras sustancias es avenida muy prometedor para la evaluación y el grado de actividad y la inflamación en los pulmones y el diagnóstico diferencial bronquios y de algunas formas lesiones bronquiales. Sin embargo, aún no han encontrado una amplia aplicación en la práctica clínica.

Investigación de material obtenido por biopsia

Examen citológico Se obtienen de materiales para la citología durante hisopos broncoscopia, raspados de cepillo en la zona de la derrota, contenido aspirados bronquiales de BAL, punteada, e imprime una pieza de biopsias de tejido. El examen citológico del material obtenido en la biopsia hace que sea muy probable diagnosticar cambios morfológicos de células características para grandes grupos de lesiones pulmonares (por ejemplo, enfermedad inflamatoria aguda o crónica) o síntomas de la enfermedad patognomónica específicos.

Así, por cambios inflamatorios agudos en los pulmones y los bronquios (bronquitis, neumonía, abscesos) caracterizadas por la presencia de masas necróticas amorfos, un gran número de los leucocitos polimorfonucleares, los cambios estructurales reactivos de células epiteliales hasta el desarrollo de atipia.

En las enfermedades crónicas inflamatorias en células biopsias exposición infiltrado inflamatorio (leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, monocitos, células plasmáticas, macrófagos, etc.), cambios reactivos en las células epiteliales bronquiales, hiperplasia de células caliciformes.

Examen histológico de muestras de biopsia. Para el estudio histológico usando portaobjetos preparados a partir de un trozo de tejido obtenido por biopsia mucosa directa de la tráquea y los bronquios, transbronquial, biopsia transbronquial y otros tipos de árbol traqueobronquial, el tejido pulmonar, ganglios linfáticos, y pleura.

Los pacientes con EPOC utilizando este método son signos morfológicos típicos de la inflamación crónica de la mucosa bronquial pueden ser detectados - el cambio de la bronquial epitelio, edema y la infiltración de leucocitos de la pared bronquial, hiperplasia de las glándulas bronquiales, etc. En pacientes con endobronchitis atróficas muestran una disminución en el número de células caliciformes que secretan y la capa de células basales. , un aumento significativo en el contenido de células degeneradas del epitelio bronquial, signos histológicos de la atrofia y la metaplasia del epitelio bronquial.

Evaluación de la función de la respiración externa

El método más importante para cuantificar el grado de trastornos ventilatorios en pacientes con EPOC, la gravedad del curso de la enfermedad y la naturaleza de la obstrucción bronquial, es la definición de la función de la respiración externa (FVD).

La imagen más completa de estos trastornos se puede obtener mediante el análisis de la estructura de la capacidad pulmonar total, que se determina mediante el método de pletismografía general del cuerpo. Sin embargo, la amplia práctica clínica de utilizar este complejo y costoso método de investigación es limitada. Por lo tanto, la evaluación de HPD en pacientes con EPOC generalmente se lleva a cabo utilizando el método de espirografía computarizada y análisis cuantitativo del circuito de flujo-volumen. En pacientes con EPOC, este método proporciona resultados bastante aceptables para evaluar la gravedad del síndrome obstructivo bronquial.

Según las ideas modernas, el signo espirográfico principal del síndrome obstructivo es la desaceleración de la exhalación forzada debido a un aumento en la resistencia de las vías respiratorias. Los principales indicadores del espirograma que reflejan estos trastornos son:

• FEV1 - volumen de espiración forzada en 1 segundo;
• FEV1 / FVC (índice de Tiffno);
• La tasa volumétrica promedio de espiración forzada es 25-75% de FVC (25% -75% COC).
• La tasa de volumen máximo de espiración forzada en el nivel de 25%, 50% y 75% de FVC (MOS25%, MOC50%, MOS75%).

En una práctica clínica amplia, se usa el indicador FEV1, que se considera un marcador del síndrome obstructivo bronquial. Se cree que una disminución en este indicador por debajo del 80% de los valores esperados es un signo de síndrome obstructivo bronquial.

Al mismo tiempo, debe recordarse que los valores absolutos de FEV1 se pueden reducir no sólo en la obstrucción bronquial, pero cuando se expresa trastornos restrictivas debido a una reducción proporcional de los volúmenes y capacidades pulmonares, incluyendo FVC y FEV1. Por lo tanto, un indicador más confiable del síndrome obstructivo bronquial es el índice de Tiffio, la proporción de FEV1 a FVC (FEV1 / FVC). La reducción de este indicador inferior al 70% en la mayoría de los casos indica la presencia del síndrome de obstrucción bronquial.

Un indicador aún más informativo de la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas es probablemente el valor de SOS de 25-75%, es decir. La velocidad espacial promedio del flujo de aire durante la exhalación forzada, medida a nivel de volúmenes pulmonares relativamente pequeños. Se muestra, por ejemplo, que el índice COC25-75% es un marcador espirográfico anterior y sensible para aumentar la resistencia de las vías respiratorias pequeñas. En este caso, la forma del bucle de flujo-volumen cambia: la región final de la parte espiratoria del bucle se vuelve cóncava. Esto indica que parte de la FVC a nivel de volúmenes de pulmones pequeños se exhala a tasas volumétricas relativamente bajas, lo que es típico para la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas.

Al mismo tiempo, debe recordarse que esta interpretación de los cambios en los parámetros del COC25-75% y la forma de la parte final del circuito de flujo-volumen aún no está generalmente aceptada.

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Evaluación del grado de obstrucción bronquial

De acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS) en 1995 para evaluar el grado de obstrucción del flujo aéreo en pacientes con EPOC y, por lo tanto, la gravedad de la EPOC, los valores actualmente FEV1 utilizados en la práctica clínica, porque a pesar de todas las limitaciones, es esta cifra difiere de emergencia simplicidad de medición y suficiente reproducibilidad. Hay tres grados de disminución en los valores relativos de FEV1%

• grado de luz - FEV1> 70% de los valores adecuados;
• el grado promedio es FEV1 en el rango de 50 a 69%;
• grado severo - FEV1 <50%.

El grado de disminución en los valores absolutos de FEV1 se correlaciona bien con el pronóstico de la enfermedad. Por lo tanto, en pacientes con signos moderadamente graves de obstrucción de las vías respiratorias y FEV1 mayor a 1 litro, la tasa de mortalidad a 10 años es levemente más alta que en pacientes no EPOC. Si, en pacientes con EPOC, el valor absoluto del FEV1 es inferior a 0,75 L, la mortalidad solo durante el primer año desde el comienzo de la observación es aproximadamente del 30% y en 10 años de observación alcanza el 90-95%.

Los criterios para clasificar a los pacientes con EPOC por etapas de la enfermedad, recomendados por la American Thoracic Society y ampliamente representados en la literatura médica nacional moderna, también se basan, principalmente, en la evaluación del grado de disminución del FEV1. Sin embargo, difieren ligeramente de las recomendaciones anteriores del EPO. De acuerdo con la propuesta de la American Thoracic Society, se deben distinguir tres etapas del curso de la EPOC:

• 1ra etapa - FEV1 más del 50% del valor correcto. La enfermedad reduce ligeramente la calidad de vida y requiere una visita periódica a un médico general (terapeuta). No se requiere un examen más profundo de los pacientes, incluido el estudio de la composición del gas de la sangre arterial y los volúmenes pulmonares.
• La 2ª etapa - FEV1 del 35% al 49% del valor adecuado. Hay una disminución significativa en la calidad de vida. Son necesarias visitas frecuentes a instituciones médicas, observación por un neumólogo y determinación de la composición gaseosa de la sangre, la estructura de la capacidad pulmonar total, la capacidad difusiva de los pulmones y otros parámetros.
• 3ra etapa - FEV1 menos del 35% del valor correcto. La enfermedad reduce drásticamente la calidad de vida. Requerido frecuentes visitas a las instituciones médicas, una monitorización pulmonar, examen en profundidad de los pacientes, incluyendo la determinación de composición de la sangre gas, estructura, capacidad pulmonar total, la capacidad de difusión de los pulmones, resistencia de las vías, etc. Cuando se detecta hipoxemia arterial (PaO2 es inferior a 55 mm Hg), los pacientes son candidatos para la oxigenoterapia.

Así, de acuerdo a esta clasificación, la reducción de FEV1 inferior al 50% puede ser considerado como un signo de la segunda etapa de la enfermedad (y la gravedad media EPOC), mientras que sin embargo, los criterios de grado de obstrucción bronquial ERS recomienda, una reducción similar de este índice corresponde a la obstrucción bronquial grave.

Los criterios para el grado de obstrucción bronquial, recomendadas por la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias, son más adecuados para la práctica de la medicina interna como médico orientado a la participación anterior de especialistas (neumólogos) a la conducta de los pacientes con EPOC. Además, sería más correcto en el diagnóstico indican que no hay paso de la EPOC, que, por cierto, no sólo depende de los valores OFB1 y las características funcionales y morfológicas objetivas de la enfermedad: el grado de obstrucción del flujo aéreo y la insuficiencia respiratoria, la presencia de enfisema pulmonar, el grado y la naturaleza de abordar el intercambio de gases , los signos de la hipertensión arterial pulmonar, así como enfermedades del corazón pulmonar crónica compensada y descompensada, etc.

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Determinación de la reversibilidad de la obstrucción bronquial

Para determinar la reversibilidad de la obstrucción bronquial en pacientes con EPOC, es aconsejable utilizar pruebas de broncodilatación. Con mayor frecuencia para la prueba, use la administración por inhalación de agonistas del receptor beta _2- adrenérgico de acción breve:

• salbutamol (2.5-5 mg);
• fenoterol (0.5-1.5 mg); .
• tebutamina (5-10 mg).

En este caso, el efecto broncodilatador se estima después de 15 minutos.

También es posible usar fármacos anticolinérgicos, por ejemplo, bromuro de ipratropio a una dosis de 0,5 mg (inhalación) con medición del efecto broncodilatador 30 minutos después de la inhalación.

Aumento de los valores de FEV1 un 15% o más indica un componente reversible de obstrucción bronquial, particularmente bronhosnazma, que sin duda hace que el destino apropiado broncodilatadores correspondiente para el tratamiento de los datos del paciente. Al mismo tiempo, debe tenerse en cuenta que la falta de respuesta a la inhalación de broncodilatadores durante una sola prueba no es en absoluto una causa de una ovoplastia por el nombramiento de la terapia broncodilatadora.

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Monitoreo de FEV1

La determinación repetida de FEV1 (monitorización) permite finalmente confirmar el diagnóstico de EPOC, ya que para esta enfermedad la disminución anual del FEV1 es superior a 50 ml. Normalmente, en la edad madura y avanzada, a partir de los 35-40 años, la reducción fisiológica de este indicador generalmente no supera los 25-30 ml por año. La disminución anual del FEV1 en pacientes con EPOC es el indicador pronóstico más fuerte, lo que indica la tasa de progresión del síndrome obstructivo bronquial. Y la tasa de disminución del VEF1 en pacientes con EPOC depende de la edad de los pacientes, la duración del hábito de fumar, el número de cigarrillos fumados por día en el momento, la frecuencia y la gravedad de la exacerbación anual del proceso inflamatorio en los bronquios. Se muestra que las exacerbaciones clínicamente significativas de la bronquitis obstructiva crónica conducen a una disminución aguda del FEV1, que persiste hasta 3 meses después de que la inflamación se ha aliviado.

Determinación de la estructura de la capacidad pulmonar total (OEL)

En la mayoría de los casos, la definición de FEV1, FEV1 / FVC y COC25-75% es suficiente para caracterizar el grado de obstrucción bronquial en pacientes con EPOC. Sin embargo, con una disminución significativa en el FEV1 (menos del 50% del valor apropiado), como regla general, existe la necesidad de un estudio más detallado de los mecanismos para reducir la ventilación pulmonar. Recordemos que contribuyen a la aparición de estos trastornos puede contribuir a los cambios inflamatorios y estructurales en las grandes y pequeñas vías respiratorias, discinesia traqueobronquial espiratorio, el colapso espiratorio de las vías respiratorias pequeñas, el enfisema, etc. Una descripción más detallada de la participación de estos mecanismos en la reducción de la ventilación pulmonar es posible solo cuando se estudia la estructura de la capacidad pulmonar total (OEL).

En general, los pacientes con EPOC tienen un aumento en la capacidad pulmonar total (OEL), capacidad residual funcional (FOE), volumen residual (OOL) y la proporción de OOL / OEL. Sin embargo, lejos de todos los pacientes hay un aumento proporcional en OOL y OEL, ya que el último parámetro puede permanecer normal. Esto se debe, en primer lugar, a las diferencias en el nivel de obstrucción bronquial. Entonces, si prevalece la obstrucción de las vías aéreas principales, se observa un aumento en el OOL, mientras que el OEL generalmente no aumenta. Por el contrario, con la obstrucción de los bronquios periféricos más pequeños, ambos indicadores están aumentando simultáneamente.

En pacientes con EPOC tipo enfisematoso, se observa un aumento significativo de OOL y OEL, que refleja una pronunciada sobredistensión del parénquima pulmonar. En estos pacientes, se detecta una disminución significativa del FEV1, mientras que la resistencia inspiratoria bronquial total permanece normal.

En pacientes con EPOC bronquial, hay un aumento significativo en el volumen pulmonar residual (OOL), aunque la capacidad pulmonar total (OEL) puede permanecer normal o solo aumentar ligeramente. El FEV1 disminuye en paralelo con un aumento de la resistencia bronquial en la inspiración.

Con la prevalencia de trastornos restrictivos, el OOL y OEL permanecen normales o disminuyen junto con FDE. En el síndrome obstructivo, aumento »OOL / OEL (más del 35%) y FOE / OEL (más del 50%). Con trastornos de ventilación mixtos, se observa una disminución en el valor de OEL y un aumento simultáneo en la proporción de OOL / OEL y FOE / OEL.

No obstante, debe recordarse que la definición de la estructura de la capacidad pulmonar total sigue siendo una prerrogativa de los grandes centros médicos especializados.

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Investigación de la difusividad pulmonar

La alteración de la difusividad de los pulmones es también uno de los ritmos más importantes de hipoxemia arterial en pacientes con EPOC con enfisema pulmonar. La reducción de la difusividad de los pulmones se asocia con una disminución en el área efectiva de la membrana alveolocapilar, que es muy típica en pacientes con enfisema pulmonar primario. Con el tipo bronquial de EPOC, la capacidad de difusión de los pulmones sufre menos.

Composición de gas de sangre

La determinación de la composición del gas (PaO2, PaCO2) y el pH de la sangre es una de las características más importantes de la insuficiencia respiratoria que se desarrolla en pacientes con EPOC grave. Recordemos que la causa de la hipoxemia arterial (reducción PaO 2) en pacientes con EPOC es una violación de la ventilación-perfusión pulmonar severa causada ventilación alveolar irregular, así como violación de la capacidad de difusión de los pulmones en el desarrollo de enfisema. Hipercapnia (aumento PaCO2> 45 mm Hg. V.) que se produce en las últimas etapas de la enfermedad asociada con la insuficiencia respiratoria de ventilación debido uvelicheniemfunktsionalnogo espacio muerto y disminuir la función del músculo del diafragma respiratoria).

La acidosis respiratoria (disminución del pH de la sangre de menos de 7,35), es característica de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, mucho tiempo se compensa mediante el aumento de la producción de bicarbonato de sodio por los riñones, haciendo que mantener el pH normal.

La necesidad de determinar la composición del gas en la sangre y el estado ácido-base ocurre, por regla general, en pacientes con EPOC que se encuentran en estado crítico, por ejemplo, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Estas mediciones se llevan a cabo en unidades de cuidados intensivos (reanimación). Dado que es necesario obtener una muestra de sangre arterial mediante punción de la arteria femoral o braquial para determinar la composición del gas, el procedimiento no puede considerarse rutinario y completamente seguro. Por lo tanto, en la práctica, un método bastante simple, la oximetría de pulso, se usa a menudo para evaluar la capacidad de los pulmones para saturar la sangre con oxígeno (oxi-irradiación).

La oximetría de pulso es un método para determinar la saturación (saturación) del oxígeno en la hemoglobina (SaO2) en vasos arteriales pulsantes.

El método no permite evaluar el nivel de PaCO2, lo que limita significativamente sus capacidades de diagnóstico. Además, debe recordarse que el índice de O2 está influenciado por una serie de factores, por ejemplo, la temperatura corporal, la concentración de hemoglobina en la sangre, el pH de la sangre y algunas características técnicas del dispositivo.

Se considera que cuando el índice de SaO2 es inferior al 94%, es aconsejable determinar de forma invasiva la composición del gas de la sangre arterial, si la condición mayor requiere una evaluación más precisa de la oxigenación y ventilación de los pulmones.

Examen del paciente

Los datos del examen dependen de la gravedad y la duración de la bronquitis obstructiva crónica. En las primeras etapas de la enfermedad no hay características específicas. A medida que la progresión de la bronquitis obstructiva crónica debido al desarrollo de enfisema forma cambia el tórax, se convierte en el cuello del barril - costillas diseño - horizontal, cambiar el tamaño de dnezadny aumenta tórax, se hace más pronunciada cifosis de la columna torácica, el espacio supraclavicular vybuhayut. La excursión del tórax con la respiración es limitada, una retracción más pronunciada de los espacios intercostales.

En el curso severo de la bronquitis obstructiva crónica, las venas cervicales se hinchan, especialmente cuando se exhala; durante la inspiración, la hinchazón de las venas cervicales disminuye.

Con el desarrollo de insuficiencia respiratoria e hipoxemia arterial, aparece una cianosis difusa y cálida de la piel y las membranas mucosas visibles. Con el desarrollo de insuficiencia cardíaca pulmonar, se desarrolla acrocianosis, edema de las extremidades inferiores, pulsaciones epigástricas y la posición de la ortopnea se vuelve característica.

Un signo típico de bronquitis obstructiva crónica es la disminución de la exhalación forzada. Para identificar este síntoma, se le ofrece al paciente tomar una respiración profunda y luego exhalar lo más rápido y completamente posible. Normalmente, la exhalación forzada completa dura menos de 4 s, con bronquitis obstructiva crónica, mucho más tiempo.

Examen de pulmón

El sonido percutáneo en el desarrollo del enfisema tiene un tinte en caja, se omiten los bordes inferiores de los pulmones, la movilidad del margen pulmonar inferior se reduce significativamente.

Con la auscultación del pulmón, se observa una exhalación prolongada y un carácter severo de la respiración vesicular. Un signo auscultativo clásico de la bronquitis obstructiva crónica es el silbido de sibilancias secas durante la respiración normal o cuando se fuerza la exhalación. Debe tenerse en cuenta que con la obstrucción bronquial leve, es posible detectar silbidos o zumbidos únicamente en la posición horizontal, especialmente cuando se produce una exhalación forzada ("obstrucción bronquial oculta"). Con una obstrucción bronquial severa, se puede escuchar un silbido seco sibilante incluso a distancia.

Para diagnosticar la obstrucción bronquial, es posible aplicar la propuesta de palpación de la exhalación y una prueba con un fósforo propuesto por BE Votchal.

La palpación de la exhalación es la siguiente. En posición de pie, el paciente inhala profundamente y luego exhala con la fuerza máxima en la palma de la mano del médico, ubicada a una distancia de 12 cm de la boca del paciente. El médico determina la fuerza del chorro de aire exhalado (fuerte, débil, moderado), en comparación con la fuerza de su exhalación. Simultáneamente, se determina la duración de la exhalación (larga - más de 6 s, corta - de 3 a 6 s, muy corta - hasta 2 s). Con la violación de la permeabilidad bronquial, la fuerza de exhalación se reduce, su duración se prolonga.

La muestra con la coincidencia se realiza de la siguiente manera. A una distancia de 8 cm de la boca del paciente hay una cerilla encendida y se le pide al paciente que la apague. Si el paciente no puede extinguirlo, esto indica una marcada violación de la permeabilidad bronquial.

Examen del sistema cardiovascular

En el estudio del sistema cardiovascular, a menudo se detecta taquicardia y se puede aumentar la presión arterial. Estos cambios se explican por hipercapnia con vasodilatación periférica y aumento del gasto cardíaco.

En muchos pacientes, la pulsación epigástrica está determinada por el ventrículo derecho. Esta onda puede deberse a hipertrofia ventricular derecha (en un corazón pulmonar crónico) o cambios posicionales en el corazón debido a enfisema pulmonar.

Los tonos del corazón se amortiguan debido al enfisema, a menudo el énfasis del segundo tono en la arteria pulmonar se debe a la hipertensión pulmonar.

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Investigación del sistema digestivo

Con la bronquitis obstructiva crónica grave, a menudo se detecta gastritis crónica con disminución de la función secretora, posiblemente el desarrollo de una úlcera de estómago o úlcera duodenal. Con enfisema severo, el hígado desciende, su diámetro es normal; a diferencia del hígado estancado, es indoloro y su tamaño no cambia después del uso de diuréticos.

Manifestaciones clínicas de hipercapnia

Con la progresión constante de la obstrucción bronquial, es posible el desarrollo de hipercapnia crónica. Los primeros signos clínicos de hipercapnia son:

• alteración del sueño - insomnio, que puede ir acompañado de una ligera confusión;
• dolor de cabeza, que se intensifica principalmente por la noche (en este momento del día la hipercapnia aumenta debido al deterioro de la ventilación);
• aumento de la sudoración;
• una fuerte disminución en el apetito;
• espasmos musculares;
• un gran temblor muscular.

Al estudiar la composición del gas de la sangre, se determina un aumento en la tensión parcial del dióxido de carbono.

A medida que la hipercapnia crece más, la confusión de la conciencia aumenta. La manifestación extrema de la hipercapnia severa es el coma hiperxémico hipoxémico, acompañado de convulsiones.

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Spirography

La violación de la permeabilidad bronquial está indicada por una disminución en la capacidad vital forzada de los pulmones (FVC) y el volumen de espiración forzada en el primer segundo (FEV1).

FVC es la cantidad de aire que se puede exhalar con la expiración forzada más rápida. En personas sanas, la FVC es mayor que 75% LEL. A obstrucción bronquial FVC disminuye significativamente.

En ausencia de violaciones de la permeabilidad bronquial, al menos el 70% del aire sale de los pulmones en el primer segundo de la exhalación forzada.

Por lo general, FEV1 se calcula como un porcentaje del ZHEL - el índice Tiffno. Él está en la norma de 75-83%. En la bronquitis obstructiva crónica, el índice de Tiffno se reduce significativamente. El pronóstico para la bronquitis obstructiva crónica se correlaciona con los índices de FEV1. Con un FEV1 de más de 1.25 litros, la tasa de supervivencia a diez años es de aproximadamente 50%; Con FEV1 igual a 1 litro, la expectativa de vida promedio es de 5 años; con FEV1 0,5 litros, los pacientes rara vez viven más de 2 años. De acuerdo con las recomendaciones de European Respiratory Society (1995), la severidad de la bronquitis obstructiva crónica se estima teniendo en cuenta el valor de FEV1. La redeterminación de FEV1 se usa para determinar la progresión de la enfermedad. Una disminución en el FEV1 en más de 50 ml por año indica una progresión de la enfermedad.

Para la obstrucción bronquial, es típica una disminución en la tasa de flujo espiratorio máximo en el rango de 25-75% FVC (MOC25%), según lo determinado por el análisis de la curva de flujo volumétrico.

MOC25-75 es menos dependiente del esfuerzo que el FEV1, y por lo tanto sirve como un indicador más sensible de la obstrucción bronquial en las primeras etapas de la enfermedad.

En la bronquitis obstructiva crónica, la ventilación máxima de los pulmones (MVL) se reduce significativamente: la cantidad máxima de aire ventilado por los pulmones durante 1 minuto con una respiración profunda y frecuente.

Valores normales de MVL:

• hombres menores de 50 años de edad - 80-100 litros por minuto;
• hombres mayores de 50 años - 50-80l / min;
• mujeres menores de 50 años - 50-80l / min;
• mujeres mayores de 50 años - 45-70 l / min;

La ventilación máxima adecuada de los pulmones (DMVL) se calcula mediante la fórmula:

DMVL = ZHEL x 35

En condiciones normales, MVL es 80-120% de DMVL. Con COB, MBL se reduce significativamente.

Neumotacómetro

Con la ayuda de neumotacómetro, la velocidad de volumen del chorro de aire se determina por inhalación y exhalación.

En los hombres, la tasa de exhalación máxima es de aproximadamente 5-8 l / s, en mujeres - 4-6 l / s. Estos indicadores también dependen de la edad del paciente. Se propone determinar la tasa de flujo espiratorio máximo (DMO) adecuada.

DMV = VIDAS reales χ 1.2

Cuando hay una violación de la permeabilidad bronquial, la velocidad de la corriente de aire en la exhalación se reduce significativamente.

Picflometry

En los últimos años, la determinación del estado de la permeabilidad bronquial con la ayuda de la flujometría de pico (medición de la tasa máxima de flujo espiratorio volumétrico (l / min) se ha generalizado.

De hecho, peakflowmetry nos permite determinar la tasa de flujo espiratorio máximo (PSV), es decir la velocidad máxima a la que el aire puede escapar de las vías respiratorias durante la exhalación forzada después de la inhalación máxima.

El PSV del paciente se compara con los valores normales, que se calculan según la altura, el sexo y la edad del paciente.

Cuando la permeabilidad bronquial de PSV es significativamente menor de lo normal. El valor PSV se correlaciona estrechamente con los valores del volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

Se recomienda realizar flujometría pico no solo en el hospital, sino también en el hogar para controlar la permeabilidad bronquial (el FEM se determina en diferentes momentos del día antes y después de tomar broncodilatadores).

Para una caracterización más detallada del estado de la permeabilidad bronquial y el establecimiento de un componente reversible de la obstrucción bronquial, se utilizan muestras con broncodilatadores (anticolinérgicos y beta2-adrenostimulantes).

Ensayo con berodualom (que comprende formulación de aerosol combinada bromuro de ipratropio, un anticolinérgico y un agonistas beta2 fenoterol) permite evaluó objetivamente como adrenérgico o componente reversibilidad colinérgica de la obstrucción del flujo de aire. La mayoría de los pacientes después de la inhalación de los anticolinérgicos y agonistas beta2 aumentar en ocurre FVC. Obstrucción bronquial se considera que es reversible con un aumento en FVC por 15% o más después de la inhalación de estos fármacos. Antes de la cita de los broncodilatadores, se recomienda realizar estas pruebas farmacológicas. El resultado de la prueba de inhalación se evalúa después de 15 minutos.

Formulación de diagnóstico

Al formular el diagnóstico de bronquitis crónica, las siguientes características de la enfermedad deben reflejarse más plenamente:

• forma de bronquitis crónica (obstructiva, no obstructiva);
• Características clínico-laboratoriales y morfológicas del proceso inflamatorio en los bronquios (catarrales, mucopurulentas, purulentas);
• fase de la enfermedad (exacerbación, remisión clínica);
• grado de severidad (según la clasificación de ERS);
• la presencia de complicaciones (enfisema, insuficiencia respiratoria, bronquiectasia, hipertensión arterial pulmonar, corazón pulmonar crónico, insuficiencia cardíaca).

Además, si es posible, descifrar la naturaleza infecciosa de la enfermedad, lo que indica un posible agente causal del proceso inflamatorio en los bronquios. En esos casos, cuando puede identificar claramente la afiliación nosológica de la enfermedad (bronquitis), no se puede usar el término "EPOC". Por ejemplo:

• Bronquitis crónica catarral simple (no obstructiva), una fase de exacerbación causada por neumococo.
• La bronquitis crónica purulenta perobstuctivnyy, la fase de la agudización.
• La bronquitis crónica obstructiva catarral, el enfisema de los pulmones. Ligero grado de severidad La fase de exacerbación. Insuficiencia respiratoria del grado I

El término "EPOC" se utiliza generalmente en la formulación de un diagnóstico en casos más severos (severidad moderada y grave) cuando la selección enfermedad nosológica perteneciente causas alguna dificultad, pero no es una manifestación clínica bronhoobstruktiviogo estructuras síndrome y lesiones pulmonares respiratorias. El término "COPD" es, en la medida de lo posible, descifrado, lo que indica las enfermedades que llevaron a su desarrollo. Por ejemplo:

• EPOC: bronquitis catarral obstructiva crónica, enfisema de los pulmones. La severidad promedio. La fase de exacerbación. Insuficiencia respiratoria grado II. Corazón pulmonar crónico, compensado.
• EPOC: bronquitis purulenta obstructiva crónica, enfisema pulmonar obstructivo. Corriente fuerte Fase de remisión clínica. Deficiencia respiratoria de 2 ° grado Policitemia. Corazón pulmonar crónico, descompensado. Insuficiencia cardíaca crónica II FC.
• EPOC: asma bronquial, bronquitis crónica obstructiva purulenta, amfisema de los pulmones. Corriente fuerte La fase de exacerbación causada por la asociación de la varilla hemofílica y la moraxella. Insuficiencia respiratoria grado II. Corazón pulmonar crónico, descompensado. Insuficiencia cardíaca crónica II FC.