Artritis reactiva en adultos

La artritis reactiva articular es una enfermedad inflamatoria no purulenta y estéril del sistema musculoesquelético, inducida por infecciones de localización extraarticular, principalmente del tracto genitourinario o intestinal. Junto con la espondilitis anquilosante y la lesión articular psoriásica, la artritis reactiva se incluye en el grupo de las espondiloartritis seronegativas, asociadas con daño en las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral.

Código CIE-10

M02 Artropatías reactivas.

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos sobre la artritis reactiva son limitados debido a la falta de criterios diagnósticos unificados, la dificultad para examinar a este grupo de pacientes y la posibilidad de infecciones subclínicas asociadas. La incidencia de la artritis reactiva es de 4,6 a 5,0 por 100.000 habitantes. Su desarrollo alcanza su máximo en la tercera década de la vida. La proporción entre hombres y mujeres oscila entre 25:1 y 6:1. La forma genitourinaria es mucho más frecuente en hombres, pero la forma postenterocólica es igualmente frecuente en ambos sexos.

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¿Qué causa la artritis reactiva?

Se consideran agentes etiológicos Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni y Shigella flexneri. Se analizan las propiedades artríticas de algunas cepas de Chlamydia pneumoniae y Chlamydia psittaci. No se ha demostrado el papel etiológico de Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y Neisseria gonorrhoeae en el desarrollo de la artritis reactiva.

Se considera que Chlamydia trachomatis es el factor etiológico de la variante urogenital de la enfermedad. Este microorganismo se identifica en el 35-69% de los pacientes con artritis reactiva. La infección por clamidia es una de las más comunes. En Europa, se presenta en aproximadamente el 30% de las personas sexualmente activas. La incidencia de clamidia es tres veces mayor que la de gonorrea. Se ha observado una clara correlación entre el nivel de infección por este microorganismo y signos como ser menor de 25 años, tener relaciones sexuales de riesgo con cambio de pareja y el uso de anticonceptivos orales.

La clamidia es un factor etiológico no solo de la artritis reactiva, sino también del tracoma, el linfogranuloma venéreo, la ornitosis y la neumonía intersticial. Chlamydia trachomatis, que contribuye al desarrollo de la variante urogenital de la enfermedad, presenta cinco serotipos (D, E, F, G, H, I, K) y se considera un microorganismo intracelular obligado de transmisión sexual. La infección por clamidia suele cursar con un cuadro clínico desvanecido, es de 2 a 6 veces más frecuente que la gonorrea y suele activarse bajo la influencia de otra infección urogenital o intestinal.

En los hombres, se manifiesta como una uretritis anterior o total rápidamente transitoria con escasa secreción mucosa de la uretra, picazón y disuria. Menos comunes son la epididimitis y la orquitis, y la prostatitis es extremadamente rara. En las mujeres, se observan cervicitis, vaginitis, endometritis, salpingitis y salpingooforitis. La infección por clamidia en las mujeres se caracteriza por molestias en los genitales externos, dolor en el abdomen inferior, secreción mucopurulenta del canal cervical y aumento del sangrado por contacto de la membrana mucosa. Las complicaciones de la infección crónica por clamidia en las mujeres incluyen infertilidad o embarazo ectópico. Un recién nacido de una madre infectada con clamidia puede desarrollar conjuntivitis por clamidia, faringitis, neumonía o sepsis. Además, los serotipos de Chlamydia trachomatis mencionados anteriormente pueden causar conjuntivitis folicular, lesiones anorrectales y perihepatitis. Los síntomas urogenitales son igualmente frecuentes en las variantes urogenitales y postenterocólicas de la enfermedad y no dependen de las características del factor desencadenante.

¿Cómo se desarrolla la artritis reactiva?

La artritis reactiva se acompaña de la migración del agente etiológico desde los focos de infección primaria hasta las articulaciones u otros órganos y tejidos del cuerpo mediante la fagocitosis de microorganismos por parte de macrófagos y células dendríticas. Los microorganismos vivos capaces de dividirse se encuentran en la membrana sinovial y el líquido cefalorraquídeo. La persistencia de microorganismos desencadenantes y sus antígenos en los tejidos articulares conduce al desarrollo de un proceso inflamatorio crónico. La participación de la infección en el desarrollo de la enfermedad se confirma mediante la detección de anticuerpos contra infecciones clamidiales e intestinales, la asociación del desarrollo o la exacerbación del síndrome articular con enfermedades infecciosas de los tractos intestinal y genitourinario, así como el efecto positivo, aunque no siempre claro, de los antibióticos en el tratamiento de la artritis reactiva.

Se considera que uno de los principales factores predisponentes para el desarrollo de artritis reactiva es la presencia del gen HLA-B27, detectado en el 50-80% de los pacientes. Su presencia multiplica por 50 la probabilidad de la variante urogénica de la enfermedad. Se cree que la proteína producida por este gen participa en las reacciones inmunitarias celulares, actúa como receptor bacteriano y, por lo tanto, contribuye a la persistencia de la infección en el organismo. Además, comparte determinantes antigénicos con péptidos microbianos y tejidos corporales, por lo que la respuesta inmunitaria se dirige no solo contra el agente infeccioso, sino también contra los propios tejidos. Otros factores predisponentes incluyen una respuesta inadecuada, genéticamente determinada, de las células T CD4 a la infección, características de la producción de citocinas, eliminación insuficiente de microbios y sus antígenos de la cavidad articular (respuesta inmunitaria ineficaz), exposición previa a antígenos microbianos y microtraumatismo articular.

Artritis reactiva: síntomas

Los síntomas comunes de la artritis reactiva incluyen inicio agudo, un número limitado de articulaciones inflamadas, principalmente en las extremidades inferiores, asimetría de las lesiones articulares y esqueléticas axiales, afectación de las estructuras tendinosas y ligamentosas, presencia de manifestaciones extraarticulares (estomatitis aftosa, queratodermia, balanitis circinada, eritema nodoso, lesiones oculares inflamatorias), seronegatividad según la Federación de Rusia, un curso relativamente benigno con regresión completa de la inflamación, la posibilidad de recaídas de la enfermedad y, en algunos casos, cronicidad del proceso inflamatorio con localización en las articulaciones periféricas y la columna vertebral.

Los síntomas de la artritis reactiva aparecen tras una infección intestinal o genitourinaria, y el período desde su inicio hasta la aparición de los primeros síntomas varía de 3 días a 1,5-2 meses. Aproximadamente el 25 % de los hombres y mujeres no presta atención a los primeros síntomas de esta enfermedad.

Las lesiones articulares se caracterizan por un curso agudo y un número limitado de articulaciones afectadas. Se observa monoartritis y oligoartritis en el 85% de los pacientes. La naturaleza asimétrica de las lesiones articulares se considera típica. En todos los casos, se observan lesiones en las articulaciones de las extremidades inferiores, con la excepción de las articulaciones de la cadera. Al comienzo de la enfermedad, se desarrolla inflamación de la rodilla, el tobillo y las articulaciones metatarsofalángicas. Posteriormente, pueden desarrollarse lesiones en las articulaciones de las extremidades superiores y la columna vertebral. La localización preferida del proceso patológico son las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos gordos del pie, que se observan en la mitad de los casos. Con menor frecuencia, se detectan lesiones en otras articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas de los dedos del pie, articulaciones del tarso, articulaciones del tobillo y la rodilla. Con esta enfermedad, a menudo se desarrolla dactilitis de uno o más dedos del pie, más a menudo el primero, con la formación de una deformación en forma de salchicha, que es el resultado de cambios inflamatorios en las estructuras periarticulares y el hueso perióstico.

La afectación de las articulaciones del tarso y el proceso inflamatorio en el aparato ligamentoso de los pies conducen rápidamente al desarrollo de un pie plano pronunciado ("pie gonorreico"). Con mucha menos frecuencia, se observa la localización del proceso inflamatorio en las articulaciones de las extremidades superiores, con afectación de las articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas y de la muñeca. Sin embargo, no se observa un proceso persistente de esta localización, ni especialmente la destrucción de las superficies articulares.

Uno de los síntomas característicos de la artritis reactiva son las entesopatías, que se observan en uno de cada cuatro o cinco pacientes. Este síntoma es típico de todo el grupo de las espondiloartritis, pero se manifiesta con mayor claridad en esta enfermedad. La entesopatía clínica se acompaña de dolor durante los movimientos activos en la zona de las entesis afectadas, con o sin inflamación local.

Las variantes más típicas incluyen la aponeurosis plantar (dolor en la zona de inserción de la aponeurosis plantar en la superficie inferior del calcáneo), la bursitis aquílea, la deformidad en salchicha de los dedos y la trocanteritis (dolor en la zona de los trocánteres mayores del fémur al abducir la cadera). La entesopatía presenta un cuadro clínico de sinfisitis, trocanteritis y síndrome del tórax anterior debido a la afectación de las articulaciones esternocostales.

El cuadro clínico de daño articular presentado es característico del curso agudo de la artritis reactiva y se observa durante los primeros 6 meses de la enfermedad. Las características del curso crónico, que dura más de 12 meses, se consideran la localización predominante del daño en las articulaciones de las extremidades inferiores y la tendencia a la disminución de su número, el aumento de la gravedad de la sacroileítis y la persistencia de entesopatías resistentes al tratamiento.

Al inicio de la enfermedad, los síntomas de artritis reactiva y daño esquelético axial, detectados en el 50% de los pacientes, se manifiestan con dolor en la zona de proyección de las articulaciones sacroilíacas o en la parte inferior de la columna vertebral, con limitación de su movilidad. El dolor en la columna vertebral se acompaña de rigidez matutina y espasmo de los músculos paravertebrales. Sin embargo, los cambios radiográficos en el esqueleto axial son atípicos y se presentan solo en el 20% de los casos.

La sacroileítis unilateral y bilateral se presenta en el 35-45% de los pacientes, y su frecuencia de detección se correlaciona directamente con la duración de la enfermedad. Si bien el daño bilateral en las articulaciones sacroilíacas es típico, también se observa con frecuencia daño unilateral, especialmente en las etapas iniciales de la enfermedad. En el 10-15% de los casos se observa espondilitis, que se caracteriza por signos radiológicos como la ubicación irregular de sindesmofitos asimétricos y osificaciones paraespinales.

La queratodermia blenorrágica es el síntoma cutáneo más característico de la artritis reactiva; se caracteriza por erupciones papuloescamosas indoloras, con mayor frecuencia en las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque puede localizarse en el tronco, la parte proximal de las extremidades y el cuero cabelludo. Histológicamente, este tipo de lesión cutánea es indistinguible de la psoriasis pustulosa. La onicodistrofia es característica del curso crónico e incluye hiperqueratosis subungueal, decoloración de las láminas ungueales, onicólisis y onicogrifosis.

También se observan otros síntomas sistémicos de artritis reactiva. La fiebre es una de las manifestaciones características de esta enfermedad. En ocasiones, presenta un cuadro frenético, similar a un proceso séptico. Puede presentarse anorexia, pérdida de peso y aumento de la fatiga. El daño cardíaco se presenta en aproximadamente el 6-10% de los pacientes, cursa con escasos síntomas clínicos y suele detectarse mediante exploración instrumental. El ECG revela una alteración de la conducción auriculoventricular, que puede llegar hasta el bloqueo auriculoventricular completo con desviación del segmento ST. Es posible la aortitis, carditis y valvulitis con insuficiencia aórtica. Rara vez se observan fibrosis pulmonar apical, pleuresía adhesiva, glomerulonefritis con proteinuria y microhematuria, amiloidosis renal, tromboflebitis de las extremidades inferiores y neuritis periférica; estos cambios se detectan con mayor frecuencia en pacientes con un curso crónico.

La mayoría de los pacientes presentan daño ocular. La conjuntivitis se detecta en el 70-75% de los pacientes. Se considera uno de los primeros signos de artritis reactiva y forma parte de la tríada clásica de esta enfermedad, junto con la uretritis y el síndrome articular. La conjuntivitis puede ser unilateral o bilateral y puede presentarse con dolor y ardor ocular, e infiltración de los vasos esclerales. Al igual que la uretritis, la conjuntivitis puede cursar con un cuadro clínico desvanecido y no durar más de uno o dos días.

Sin embargo, suele ser prolongada y durar desde varios días hasta varias semanas. La uveítis anterior aguda es una manifestación típica de las espondiloartropatías y también se presenta en la artritis reactiva, con mayor frecuencia que en la enfermedad de Bechterew. Por lo general, la uveítis anterior aguda es unilateral, se asocia con la presencia de HLA-B27 y se considera un reflejo de la evolución recurrente o crónica de la enfermedad, lo que provoca una disminución significativa de la agudeza visual. Pueden desarrollarse queratitis, úlceras corneales y uveítis posterior.

Clasificación

Existen dos tipos principales de artritis reactiva: urogenital y postenterocólica. La forma urogenital se caracteriza por casos esporádicos. Por el contrario, la artritis reactiva postenterocólica se detecta simultáneamente en varias personas en grupos cerrados y campamentos juveniles; se asocia a condiciones sanitarias desfavorables. No existen diferencias significativas en las manifestaciones clínicas de estas formas.

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¿Cómo reconocer la artritis reactiva?

Para diagnosticar la enfermedad, se utilizan los criterios de clasificación adoptados en la IV Conferencia Internacional de Trabajo sobre el Diagnóstico de la Artritis Reactiva. Se distinguen dos criterios principales.

1. asimetría del daño articular, afectación de 1-4 articulaciones y localización del proceso patológico en las articulaciones de las extremidades inferiores (se requiere la presencia de dos de estos tres signos);
2. Infección clínicamente manifiesta del tracto intestinal y genitourinario (enteritis o uretritis 1-3 días - 6 semanas antes del desarrollo de la enfermedad).

Los criterios menores incluyen:

1. confirmación de laboratorio de infección genitourinaria o intestinal (detección de Chlamydia trachomatis en raspados de uretra y canal cervical o detección de enterobacterias en heces);
2. detección de un agente infeccioso en la membrana sinovial o en el líquido cefalorraquídeo mediante reacción en cadena de la polimerasa.

La artritis reactiva “definitiva” se diagnostica en presencia de dos criterios mayores y criterios menores correspondientes, y la artritis reactiva “posible” se diagnostica en presencia de dos criterios mayores sin criterios menores correspondientes o de un criterio mayor y uno de los criterios menores.

Diagnóstico de laboratorio de la artritis reactiva

Para detectar la infección por clamidia, se utiliza una reacción de inmunofluorescencia directa, considerada un método de cribado. La sensibilidad de este método es del 50 al 90 %, dependiendo de la experiencia del médico y del número de cuerpos elementales presentes en la muestra analizada. Además, se utilizan la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), un estudio serológico con antisueros específicos de especie de tres clases de inmunoglobulinas y un método de cultivo, considerado el más específico. Si el método de cultivo es positivo, no se utilizan otros estudios que indiquen la infección. En ausencia de un método de cultivo, debe obtenerse un resultado positivo en dos reacciones cualesquiera.

Otras pruebas de laboratorio tienen escaso valor diagnóstico, aunque caracterizan la actividad del proceso inflamatorio. La PCR refleja la actividad del proceso inflamatorio con mayor precisión que la VSG. Es posible que se presente leucocitosis, trombocitosis y anemia moderada. La presencia de HLA-B27 tiene valor diagnóstico y pronóstico. Este gen predispone no solo a la localización del proceso inflamatorio en el esqueleto axial, sino que también se asocia con numerosas manifestaciones sistémicas de la artritis reactiva. El estudio de HLA-B27 es recomendable para el diagnóstico de la etapa temprana de la enfermedad y en individuos con síndrome de Reiter incompleto.

Ejemplo de formulación de diagnóstico

Al formular un diagnóstico de artritis reactiva en cada caso específico, es necesario resaltar la forma (urogenital, postenterocolítica), la naturaleza del proceso (primaria, recurrente); la variante del curso (aguda, prolongada, crónica); características clínicas y morfológicas de la lesión de los órganos genitourinarios (uretritis, epididimitis, prostatitis, balanopostitis, cervicitis, endometritis, salpingitis), el órgano de la visión (conjuntivitis, uveítis anterior aguda), el sistema musculoesquelético (mono-, oligo-, poliartritis, sacroileítis, espondilitis, entesopatías); características radiológicas (según Steinbrocker), sacroileítis (según Kellgren o Dale), espondilitis (sindesmofitos, osificaciones paraespinales, anquilosis de las articulaciones intervertebrales), el grado de actividad y la capacidad funcional del aparato locomotor.

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Tratamiento de la artritis reactiva

El tratamiento de la artritis reactiva consiste en desinfectar el foco de infección en el tracto genitourinario o los intestinos, suprimir el proceso inflamatorio en las articulaciones y otros órganos, y aplicar medidas de rehabilitación. La terapia antibacteriana racional incluye el uso de dosis óptimas de fármacos y su uso a largo plazo (aproximadamente 4 semanas), lo que se explica por la persistencia intracelular de los microorganismos desencadenantes y la presencia de cepas resistentes a estos. La prescripción oportuna de antibióticos para la forma urogénica de la enfermedad acorta la duración de la crisis articular y puede prevenir una recaída en caso de exacerbación de la uretritis; los antibióticos tienen un efecto menor en la evolución de la inflamación articular urogénica crónica. Cabe destacar que el tratamiento de la uretritis no gonocócica en pacientes con artritis reactiva también previene las recaídas de la artritis. En la variante postenterocólica, los antibióticos no afectan la duración ni el pronóstico de la enfermedad en general, lo que probablemente se deba a la rápida eliminación del patógeno. El efecto positivo de algunos antibióticos, en particular la doxiciclina, está asociado al efecto sobre la expresión de las metaloproteinasas de la matriz y a propiedades colagenolíticas.

El tratamiento de la artritis reactiva por clamidia implica el uso de macrólidos, tetraciclinas y, en menor medida, fluoroquinolonas, que tienen una actividad relativamente baja contra Chlamidia trachomatis.

Dosis diarias óptimas

• Macrólidos: azitromicina 0,5-1,0 g, roxitromicina 0,1 g, claritromicina 0,5 g,
• Tetraciclinas: doxiciclina 0,3 g.
• Forquinolonas: ciprofloxacino 1,5 g, ofloxacino 0,6 g, lomefloxacino 0,8 g, pefloxacino 0,8 g.

Las parejas sexuales de un paciente con artritis reactiva urogenital (clamidial) también deben someterse a un tratamiento antibacteriano de dos semanas, incluso si presentan un resultado negativo en la prueba de clamidia. El tratamiento de la artritis reactiva debe realizarse bajo control microbiológico. Si el primer tratamiento no resulta eficaz, se debe realizar un segundo ciclo con un fármaco antibacteriano de otro grupo.

Para suprimir el proceso inflamatorio en las articulaciones, entesis y columna vertebral, se prescriben AINE, considerados fármacos de primera línea. En caso de curso persistente de la enfermedad y la ineficacia de los AINE, se recurre a la prescripción de glucocorticosteroides (prednisolona por vía oral, no más de 10 mg/día). Se observa un efecto terapéutico más pronunciado con la administración intraarticular y periarticular de GC. Es posible administrar GC en las articulaciones sacroilíacas bajo control de TC. En caso de curso prolongado y crónico de la enfermedad, se recomienda prescribir FAME y, sobre todo, sulfasalazina 2,0 g/día, que da resultados positivos en el 62% de los casos con una duración de dicho tratamiento de seis meses. Si la sulfasalazina no es eficaz, se recomienda usar metotrexato, comenzando el tratamiento con 7,5 mg/semana y aumentando gradualmente la dosis a 15-20 mg/semana.

Recientemente, en variantes de artritis reactiva resistentes al tratamiento, se ha utilizado el inhibidor del TNF-α, infliximab. Los agentes biológicos contribuyen a la resolución no solo de la artritis reactiva de las articulaciones periféricas y la espondilitis, sino también de la entesitis, la dactilitis y la uveítis anterior aguda.

¿Cuál es el pronóstico de la artritis reactiva?

La artritis reactiva se considera favorable en la gran mayoría de los pacientes. En el 35% de los casos, su duración no supera los 6 meses y no se observan recaídas. Otro 35% presenta una evolución recurrente, y una recaída puede manifestarse únicamente como síndrome articular, entesitis o, con mucha menor frecuencia, manifestaciones sistémicas. Aproximadamente el 25% de los pacientes con artritis reactiva presentan una evolución principalmente crónica con progresión lenta.

En otros casos, se observa una evolución grave de la enfermedad a lo largo de los años, con desarrollo de procesos destructivos en las articulaciones o espondilitis anquilosante, difícil de distinguir de la EA idiopática. Se consideran factores de riesgo de pronóstico desfavorable y posible cronicidad la baja eficacia de los AINE, la inflamación de las articulaciones de la cadera, la movilidad limitada de la columna vertebral, la deformación intestinal de los dedos, la oligoartritis, la aparición de la enfermedad antes de los 16 años, la alta actividad de laboratorio durante tres meses o más, así como el sexo masculino, la presencia de manifestaciones extraarticulares, la presencia de HLA-B27 y la forma urogénica de la enfermedad. Las características individuales de los microorganismos desencadenantes parecen desempeñar un papel decisivo en la evolución de la enfermedad. La recurrencia más rara se observa en enfermedades como la yersiniosis (hasta un 5%), con mayor frecuencia (hasta un 25%) la salmonelosis y, con mayor frecuencia (hasta un 68%), la artritis reactiva inducida por clamidia.