Artritis reactiva en adultos

La artritis reactiva de las articulaciones es una enfermedad inflamatoria "estéril" no inflamatoria del sistema musculoesquelético, inducida por infecciones de localización extraarticular, especialmente del tracto genitourinario o intestinal. Junto con la espondilitis anquilosante y artritis psoriásica que afecta a las articulaciones grupo reactivo incluido en espondiloartritis seronegativa, que se asocia con una columna y las articulaciones ilio-sacral lesión.

Código ICD-10

M02 Artropatía reactiva.

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos de la artritis reactiva es limitado, debido a la falta de criterios de diagnóstico estandarizados, la dificultad de la encuesta de este grupo de pacientes y la posibilidad de infecciones subclínicas asociados con la artritis reactiva. La incidencia de artritis reactiva es 4.6-5.0 por 100 000 habitantes. El pico de su desarrollo se observa en la tercera década de la vida. La proporción de hombres a mujeres es de 25: 1 a 6: 1. La forma urinaria es mucho más común en hombres, pero la post-enterocolitis es igualmente común en hombres y mujeres.

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¿Qué causa la artritis reactiva?

Los agentes etiológicos son Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Discutir las propiedades artritogénicas de algunas cepas de Chlamydia pneumoniae y Chlamydia psittaci. El papel etiológico de Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae no se ha demostrado en el desarrollo de la artritis reactiva.

El factor etiológico de la variante genitourinaria de la enfermedad es Chlamydia trachomatis. Este microorganismo se identifica en el 35-69% de los pacientes con artritis reactiva. La infección por clamidia es una de las más comunes. En Europa, se encuentra en aproximadamente el 30% de las personas sexualmente activas. La incidencia de clamidia es tres veces mayor que la incidencia de gonorrea. Existe una clara correlación del nivel de infección con este microorganismo con signos tales como la edad menor de 25 años, el comportamiento sexual de riesgo con el cambio de parejas, el uso de anticonceptivos orales.

La clamidia es el factor etiológico no solo de la artritis reactiva, sino también del tracoma, el linfogranuloma venéreo, la ornitosis y la neumonía intersticial. Chlamydia trachomatis, la promoción del desarrollo de enfermedades urinarias realización, tiene cinco serotipos (D, E, F, G, H, I, K), se considera como un microorganismo intracelular obligado sexualmente transmisible. La infección por Chlamydia a menudo ocurre con un cuadro clínico borrado, ocurre de 2 a 6 veces más a menudo que la gonorrea, y a menudo se activa por otra infección urinaria o intestinal.

En los hombres, se manifiesta como una uretritis anterior o total rápidamente transitoria con escasa secreción mucosa de la uretra, picazón y disuria. Epididimitis y orquitis menos comunes, muy raramente prostatitis En las mujeres, hay cervicitis, vaginitis, zondometrit, salpingitis, salpingo-ooforitis. La infección por clamidia en las mujeres se caracteriza por incomodidad en los genitales externos, dolor en la parte inferior del abdomen, secreción mucopurulenta del canal cervical, aumento del sangrado por contacto de la membrana mucosa. Las complicaciones del curso crónico de la infección por Chlamydia en mujeres consideran la infertilidad o el embarazo ectópico. Un recién nacido nacido de una madre infectada con clamidia puede desarrollar conjuntivitis por clamidia, faringitis, neumonía o sepsis. Además, estos serotipos de Chlamydia trachomatis pueden causar conjuntivitis folicular, daño en el área anorrectal, perihepatitis. Los síntomas genitourinarios son igualmente comunes en las variantes urogenital y postterocolítica de la enfermedad y no dependen de las características del factor desencadenante.

¿Cómo se desarrolla la artritis reactiva?

La artritis reactiva se acompaña de la migración del agente etiológico de focos de infección primaria en las articulaciones u otros órganos y tejidos de los microorganismos por fagocitosis por macrófagos y células dendríticas. En la membrana sinovial y el LCR, se detectan microorganismos vivos capaces de división. La persistencia de microorganismos desencadenantes y sus antígenos en los tejidos de la articulación conduce al desarrollo de un proceso inflamatorio crónico. Participación en el desarrollo de la infección por la enfermedad encuentra su confirmación en la detección de anticuerpos contra Chlamydia y las infecciones intestinales, el desarrollo de la asociación o la exacerbación de síndrome articular enfermedades infecciosas tractos gastrointestinal y genitourinario, así como positivas, aunque no siempre claramente el efecto de los antibióticos en el tratamiento de la artritis reactiva.

Uno de los principales factores de predisposición para el desarrollo de la artritis reactiva se considera portador HLA-B27, que se detecta en el 50-80% de los pacientes. Su presencia aumenta la probabilidad de una variante urogénica de la enfermedad 50 veces. Se cree que la proteína producida por este gen está implicado en reacciones inmunitarias celulares, es un receptor para las bacterias y que contribuye a la persistencia de la infección en el cuerpo, y también tiene determinantes antigénicos comunes con los péptidos de microbios y tejidos del cuerpo, y la respuesta inmune resultante es dirigido no sólo contra infecciosa agente, sino también contra sus propios tejidos. Entre otros factores predisponentes son células importantes inadecuada respuesta genéticamente acondicionado T CD4 pas infección, particularmente la producción de citoquinas, insuficiente eliminación de microbios y antígenos de cavidad de la articulación (inveterada inmune ineficaz), antígenos microbianos de exposición anteriores y microfractura articulaciones.

Artritis reactiva: síntomas

Los síntomas comunes de la artritis reactiva incluyen inicio agudo, un número limitado de las articulaciones de hojaldre inflamadas, especialmente de las extremidades inferiores, lesiones asimétricas de las articulaciones y esqueleto axial, que implica las estructuras del tendón-ligamentosa de la presencia de manifestaciones extraarticulares (estomatitis aftosa, queratodermia, balanitis tsirtsinarny, eritema nodoso, enfermedad inflamatoria del ojo) seronegativnkost de la Federación de Rusia, curso relativamente benigno con regresión completa de la inflamación, la posibilidad de recurrencia de la enfermedad, y en algunos casos, y XP ciones inflamación localizada en las articulaciones periféricas y la columna vertebral.

Los síntomas de la artritis reactiva se manifiestan después de una infección intestinal o genitourinaria, mientras que el período desde que comenzó antes de la aparición de los primeros síntomas es de 3 días a 1,5-2 meses. Aproximadamente el 25% de los hombres y las mujeres no se centran en los primeros síntomas de esta enfermedad.

La duración del daño articular se caracteriza por un curso agudo y un número limitado de articulaciones afectadas. En el 85% de los pacientes se observan mono y oligoartritis. Típico es la naturaleza asimétrica del daño en las articulaciones. En todos los casos, se observan lesiones de las articulaciones de las extremidades inferiores, con la excepción de las articulaciones de la cadera. Al comienzo de la enfermedad, se desarrolla la inflamación de las articulaciones de la rodilla, el tobillo y la pseudoplanálisis. Más tarde, las articulaciones de los miembros superiores y la columna vertebral pueden desarrollarse. La localización preferida del proceso patológico es la articulación metatarsofalángica de los pulgares de los pies, que se observa en la mitad de los casos. Menos comunes son las lesiones de otras articulaciones metatarsofalángicas y articulaciones interfalángicas de los dedos de los pies, las articulaciones del tarso, las articulaciones del tobillo y la rodilla. Esta enfermedad a menudo desarrolla dactilitas de uno o varios dedos de los pies, la mayoría de las veces, con la formación de deformaciones en forma de salchicha, que son el resultado de cambios inflamatorios en las estructuras periarticulares y el hueso perióstico.

El interés de las articulaciones del tarso y el proceso inflamatorio en el aparato ligamentario de los pies rápidamente conducen al desarrollo de pies planos pronunciados ("pie gonorreico"). La localización del proceso inflamatorio en las articulaciones de las extremidades superiores con el interés de las articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas y radiocarpianas es mucho menos frecuente. Sin embargo, no se observa el proceso estable de esta localización y, más aún, la destrucción de las superficies articulares.

Uno de los síntomas característicos de la artritis reactiva se considera entesopatía observada en cada cuarto o quinto paciente. Esta característica es típica para todo el grupo de espondiloartritis, pero está más claramente representada en esta enfermedad. La entesopatía y la clínica se acompañan de dolor durante los movimientos activos en el área de las enterosas afectadas con o sin hinchazón local.

Como las opciones más típicas se considera la aponeurosis plantar (dolor en la zona de unión de la fascia plantar a la superficie inferior del calcáneo) bursitis, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu dedos de los pies, trocánter (dolor en la zona del trocánter mayor del fémur en la abducción de la cadera). Entesopatía da clínica de síndrome trohanterita simfizita anterior del tórax articulaciones esterno-costal zainteresovannosti debido.

El cuadro clínico presentado de daño articular es típico para el curso agudo de la artritis reactiva, se observa en los primeros 6 meses de la enfermedad. Curso Especialmente crónica de la enfermedad, que dura más de 12 meses, de acuerdo con localización preferente de las lesiones y las articulaciones de las extremidades inferiores y una tendencia y una disminución en su número, aumento sacroileítis gravedad, persistente y resistentes a entesopatías de tratamiento.

La aparición de síntomas de la enfermedad de la artritis reactiva y la destrucción del esqueleto axial se encontraron en 50% de los pacientes que manifiestan dolor en la unión de proyección sacroilíaca y / o la columna inferior, limitando su movilidad. El dolor en la columna vertebral se acompaña de rigidez matutina y espasmo de los músculos paravertebrales. Sin embargo, los cambios de rayos X en el esqueleto axial no son típicos, solo se cumplen en el 20% de los casos.

En el 35-45% de los pacientes, la sacroilitis de una y dos caras se encuentra directamente relacionada con la duración de la enfermedad. Aunque las lesiones bilaterales de las articulaciones sacroilíacas son características, a menudo se observan de manera unilateral, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. En 10-15% de los casos, la espondilitis eólica, que se caracteriza por signos radiográficos en forma de un tipo de "saltos" de localización de sindesmofitos asimétricos y osículos paraespinales.

Queratoderma blenorrágico: los síntomas cutáneos más característicos de la artritis reactiva; se caracteriza por erupciones papuloescamosas indoloras, más a menudo en las palmas y las plantas, aunque pueden localizarse en el tronco, las partes proximales de las extremidades, el cuero cabelludo. Histológicamente, este tipo de lesión cutánea es indistinguible de la psoriasis pustular. La onicodistrofia es característica del curso crónico e incluye hiperqueratosis subungueal, decoloración de las placas ungueales, onicólisis y onicografía.

Observe otros síntomas sistémicos de la artritis reactiva. La fiebre es una de las manifestaciones características de esta enfermedad. A veces tiene un carácter agitado, parecido a un proceso séptico. Puede haber anorexia, una disminución en el peso de la aldea, aumento de la fatiga. La afectación cardíaca se produce en aproximadamente el 6-10% de los pacientes, se procede con síntomas clínicos pobres, y lo identifican como regla, con la ayuda de métodos instrumentales de análisis. El ECG son conducción auriculoventricular violación hasta el desarrollo de un bloqueo auriculoventricular ST desviación completa segmento. Posible desarrollo de aortitis, carditis, valvulitis con la formación de insuficiencia aórtica. Rara vez cumplir con fibrosis pulmonar apical, una pleuresía adhesivo, glomerulonefritis con proteinuria y hematuria microscópica, amiloidosis renal, tromboflebitis de las extremidades inferiores, neuritis periférica, y estos cambios a menudo detectados en pacientes con enfermedades crónicas.

La derrota del ojo se encuentra en la mayoría de los pacientes. La conjuntivitis se detecta en el 70-75% de los pacientes. Se considera uno de los primeros signos de artritis reactiva e incluye junto con la uretritis y el síndrome articular en la tríada clásica de esta enfermedad. La conjuntivitis es de una y dos caras y puede ir acompañada de dolor y ardor en los ojos, una inyección de vasos de la esclerótica. La conjuntivitis, como la uretritis, puede ocurrir con un cuadro clínico borrado y no dura más de 1-2 días.

Pero a menudo es prolongado y dura de varios días a varias semanas. La uveítis anterior aguda, una manifestación típica de espondiloartropatías, también se encuentra con artritis reactiva y con mayor frecuencia que con la enfermedad de Bechterew. Como regla general, la uveítis anterior aguda es unilateral, está asociada con el portador HLA-B27 y se considera un reflejo de un curso recurrente o crónico de la enfermedad, lo que lleva a una reducción significativa de la agudeza visual. Tal vez el desarrollo de queratitis, úlceras de la córnea y uveítis posterior.

Clasificación

Hay dos empresas principales de artritis reactiva: urogenital y post-enterocolítica. Para la forma urogenital de la enfermedad, los casos esporádicos de la enfermedad son característicos. En contraste, la artritis reactiva post-trecolítica es detectada al mismo tiempo por varias personas en grupos cerrados, campamentos juveniles; está asociado a un saneamiento deficiente. No hay diferencias significativas en las manifestaciones clínicas de estas formas.

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¿Cómo reconocer la artritis reactiva?

Para diagnosticar la enfermedad, se utilizan los criterios de clasificación adoptados en el IV Taller Internacional sobre el Diagnóstico de la Artritis Reactiva. Hay dos criterios grandes.

1. asimetría de la articulación, afectación de 1-4 articulaciones y localización del proceso patológico en las articulaciones de las extremidades inferiores (se necesitan dos de estos tres signos);
2. infección clínicamente manifestada del tracto intestinal y genitourinario (enteritis o uretritis 1-3 días - 6 semanas antes de que la enfermedad se desarrolle).

Los pequeños criterios incluyen:

1. confirmación de laboratorio de infección urogenital o intestinal (detección de Chlamydia trachomatis en el raspado de la uretra y el canal cervical o detección de enterobacterias en las heces);
2. detección de un agente infeccioso en la membrana sinovial o CSF usando una reacción en cadena de la polimerasa.

La artritis reactiva "específica" se diagnostica si hay dos criterios grandes y los correspondientes pequeños, y la artritis reactiva "posible", si existen dos criterios grandes sin un criterio pequeño o uno grande y uno pequeño.

Diagnóstico de laboratorio de artritis reactiva

Para detectar infección por clamidia, se usa una reacción de inmunofluorescencia directa, que se considera como un método de detección. La sensibilidad de este método es del 50-90%, dependiendo de la experiencia del médico y del número de cuerpos elementales en la muestra. Además, se utiliza una reacción en cadena de la polimerasa, un estudio serológico con antisueros específicos de especie de tres clases de inmunoglobulinas, así como un método de cultivo que se considera el más específico. Si el resultado del método de cultivo es positivo, no se utilizan otros estudios que indiquen la infección del organismo. En ausencia de un método de cultivo, es necesario obtener un resultado positivo en cualquiera de las dos reacciones.

Otros estudios de laboratorio tienen poca importancia diagnóstica, aunque caracterizan la actividad del proceso inflamatorio. La PCR es más adecuada que la ESR, refleja la actividad del proceso inflamatorio. Puede haber leucocitosis y trombocitosis, anemia moderada. El diagnóstico y el valor pronóstico tienen el transporte de HLA-B27. Este gen predispone no solo a la localización del proceso inflamatorio en el esqueleto axial, sino que también se asocia con muchas manifestaciones sistémicas de la artritis reactiva. El ensayo HLA-B27 es útil para diagnosticar la etapa temprana de la enfermedad y en individuos con síndrome de Reiter incompleto.

Ejemplo de la formulación del diagnóstico

En la formulación de diagnóstico de artritis reactiva en cada caso deben ser asignados de forma (urogenital, postenterokoliticheskaya) proceso en la naturaleza (primaria, retorno); variante de la corriente (aguda, prolongada, crónica); lesiones características clínicas-morfológica órganos urogenitales (uretritis, epididimitis, prostatitis, balanopostitis, cervicitis, endometritis, salpingitis), órgano de la visión (conjuntivitis, uveítis anterior aguda), sistema musculoesquelético (mono-, oligo-, poliartritis, sacroileítis, espondilitis, entesopatía); características radiológicas (para Shteynbrokeru) sacroileítis (o por Dale Kellgrenu) anquilosante (sindesmofity, osificación paraespinal, anquilosis articulaciones intervertebrales), el nivel de actividad y la capacidad funcional del aparato locomotor.

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Tratamiento de la artritis reactiva

El tratamiento de la artritis reactiva implica la sanación de focos de infección en el tracto genitourinario o el intestino, la supresión del proceso inflamatorio en las articulaciones y otros órganos, y la rehabilitación. La terapia antibiótica racional incluye el uso de dosis óptimas de medicamentos y su uso prolongado (alrededor de 4 semanas), que se explica por la persistencia intracelular de microorganismos desencadenantes y la presencia de sus cepas resistentes. Tratamiento antibiótico forma urinogenous enfermedad articular oportuna acorta ataque duración y puede prevenir la recurrencia de la enfermedad en el caso de la uretritis aguda menos antibióticos afecta urinogenous durante la inflamación crónica de las articulaciones. Debe tenerse en cuenta que el tratamiento de la uretritis no gonocócica en pacientes con artritis reactiva también previene la recurrencia de la artritis. En la variante posterocolítica, los antibióticos no afectan la duración y el pronóstico de la enfermedad como un todo, lo que probablemente se deba a la rápida eliminación del patógeno. El efecto positivo de algunos antibióticos, en particular la doxiciclina, se asocia con el efecto sobre la expresión de metaloproteinasas de la matriz y con propiedades colagenolíticas.

El tratamiento de la artritis reactiva por Chlamydia implica la administración de macrólidos, tetraciclinas y, en menor medida, fluoroquinolonas, que tienen una actividad relativamente baja contra Chlamidia trachomatis.

Dosis diarias óptimas

• Macrólidos: azitromicina 0.5-1.0 g, roxitromicina 0.1 g, claridad 0.5 g,
• Tetraciclinas: doxiciclina 0.3 g.
• Fgorhinolony: ciprofloxation 1.5 g, ofloxacin 0.6 g, lomefloxacin 0.8 g, pefloxacin 0.8 g.

Las parejas sexuales del paciente para la artritis reactiva urogenital (clamidial) también deben someterse a un tratamiento antibiótico de dos semanas, incluso si tienen resultados negativos de un control de clamidia. El tratamiento de la artritis reactiva debe llevarse a cabo bajo control microbiológico. Si el primer ciclo de terapia es ineficaz, el segundo ciclo debe realizarse con un fármaco antibacteriano de otro grupo.

Para suprimir el proceso inflamatorio en las articulaciones, las entesis y la espina dorsal fijan los AINE, que se consideran medicamentos de la primera línea de la terapia. Cuando la enfermedad persiste y la ineficacia de los AINE, se prescriben glucocorticosteroides (prednisolona per os no más de 10 mg / día). Se observa un efecto terapéutico más pronunciado en la administración intraarticular y periarticular de AH. Posible introducción de HA en las articulaciones sacroilíacas bajo el control de CT. Con el curso prolongado y crónico de la enfermedad, es aconsejable prescribir el HDL y, sobre todo, sulfasalazina 2.0 g / día, lo que da un resultado positivo en el 62% de los casos con una duración de medio año de dicho tratamiento. Si la sulfasalazina no es efectiva, se recomienda metotrexato, con un tratamiento que comience con 7.5 mg / semana y aumente gradualmente la dosis a 15-20 mg / semana.

Recientemente, con variantes resistentes a la terapia de la artritis reactiva, use mantos de infliximab de TNF-α. Los agentes biológicos contribuyen a la resolución no solo de la artritis reactiva de las articulaciones periféricas y la espondilitis, sino también de la entesitis, la dactilitis y la uveítis anterior aguda.

¿Qué pronóstico tiene la artritis reactiva?

Artritis reactiva con lectura auspiciosa en la gran mayoría de los pacientes. En el 35% de los casos, su duración no supera los 6 meses, la recaída de la enfermedad no se observa más adelante. Otro 35% de los pacientes tiene un curso recurrente, y la recaída de la enfermedad puede manifestarse solo por síndrome articular, entesitis o, raramente, por manifestaciones sistémicas. Aproximadamente el 25% de los pacientes con artritis reactiva tienen un curso fundamentalmente crónico de la enfermedad con progresión lenta.

En otros casos, hay graves de evolución de la enfermedad durante muchos años con el desarrollo de los procesos destructivos en las articulaciones, o la espondilitis anquilosante, difíciles de distinguir de AS idiopática. Factores de riesgo de mal pronóstico y posibles enfermedades crónicas consideradas baja eficacia de los AINE, una inflamación de las articulaciones de la cadera, lo que limita la movilidad de la columna vertebral, intestiniform defiguratsiyu dedos de los pies, oligoartritis, el inicio antes de los 16 años de edad, actividad alta de laboratorio durante tres meses n mas, así como el sexo masculino, presencia de manifestaciones extraarticulares, portador de HLA-B27, forma urogenosa de la enfermedad. Las características individuales de los microorganismos desencadenantes, aparentemente, juegan un papel determinante en el curso de la enfermedad. Más raramente recidivante curso observado en enfermedades tales como Yersinia (5%), la mayoría (25%) salmonellozny y más a menudo (68%), la artritis inducida por la infección por clamidias reactiva.