Clasificación de la leucemia mieloblástica aguda

Históricamente, el diagnóstico de la leucemia mieloide aguda se basa en la citomorfología. La enfermedad constituye un grupo morfológicamente heterogéneo.

Actualmente, la clasificación según los criterios del Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico (FAB) goza de amplia aceptación. Esta clasificación se basa en la correspondencia del sustrato morfológico de la leucemia con una serie específica y un nivel de diferenciación de las células hematopoyéticas normales.

Clasificación FAB de la leucemia mieloide aguda

Designación	Nombre	Característica
AML-M 0	LMA con diferenciación mínima	Sin maduración, actividad de mieloperoxidasa menor al 3%, existen marcadores inmunológicos de diferenciación mieloide.
AML-M 1	LMA sin maduración	El recuento de blastos es mayor o igual al 90% de las células no eritroides, la actividad de la mieloperoxidasa es menor al 3%.
AML-M 2	LMA con maduración	Más del 10% de las células mieloides muestran signos de maduración a promielocitos, el número de monocitos es inferior al 20%.
AML- M3	Leucemia promielocítica aguda	Las células dominantes son promielocitos con atipia pronunciada.
Leucemia mieloide aguda (LMA) tipo 3a	Leucemia promielocítica aguda	Las células dominantes son promielocitos con microgranulación y una reacción marcadamente positiva a la mieloperoxidasa.
AML- M4	Leucemia mielomonocítica aguda	El número de células mielomonocíticas con un componente monocítico de más del 20% y menos del 80%.
AML-M 4 E 0	Leucemia mielomonocítica aguda	Opción M, con eosinófilos atípicos (>5%)
AML-M 5a	Leucemia monoblástica aguda	El número de monoblastos en la médula ósea es >80%
AML-M 5b	Leucemia monoblástica aguda	El número de monoblastos y monocitos en la médula ósea es del 80%.
AML-M 6	Leucemia eritroide aguda	La proporción de eritroblastos entre las células nucleares de la médula ósea es del 50%, la proporción de blastos entre las células no eritroides es más del 30%.
AML-M 7	Leucemia megacariocítica aguda	Características morfológicas de los megacarioblastos, CD4V, CD6V

Características morfológicas e inmunológicas

Un hallazgo morfológico altamente específico de la leucemia mieloblástica aguda son los llamados bastones de Auer. Si la reacción a la mieloperoxidasa es negativa, lo cual es típico de la _{variante M0, y se detectan bastones de Auer, se debe realizar el diagnóstico de leucemia aguda de la variante M1.} En las variantes M1 _y M2 _con t(8;21), se observan con frecuencia bastones de Auer largos, delicados y filiformes; en la variante M3 _, se pueden observar haces de estos bastones en el citoplasma.

Los signos inmunológicos de diferenciación mieloide incluyen marcadores no lineales de progenitores hematopoyéticos CD34 y HLA-DR, marcadores panmieloides CD13, CD33 y CD65; marcadores asociados a monocitos y granulocitos CD14 y CD15; marcadores megacariocíticos lineales CD41 y CD61; mieloperoxidasa intracelular.

La importancia de la citofluorometría de flujo en el diagnóstico de la leucemia mieloblástica aguda es significativa en los casos en que es necesaria la verificación de las variantes M0 _y M1 _, así como en el diagnóstico de la leucemia bifenotípica. Además, el método permite diferenciar entre las variantes M0 _y M1 _, así como las variantes con diferenciación granulocítica (M2 _y M3 ₎.

Para determinar la estrategia de tratamiento, es importante distinguir la llamada leucemia bifenotípica aguda (LBA). Los criterios diagnósticos de la leucemia bifenotípica se basan en la evaluación de la proporción de marcadores linfoides y mieloides específicos expresados por las células.

Características citogenéticas

La importancia de las pruebas de laboratorio modernas en el diagnóstico de la leucemia mieloide aguda ha aumentado considerablemente en las últimas dos décadas. Las características citogenéticas han adquirido la mayor importancia; se reconocen como factores pronósticos decisivos. Hasta principios de la década de 1990, los estudios se realizaban a nivel celular: se evaluaban la estructura y el número de cromosomas, y la presencia de aberraciones cromosómicas en células tumorales. Posteriormente, se añadieron métodos de biología molecular a los estudios; los objetos de estudio fueron los genes quiméricos que surgían como resultado de aberraciones cromosómicas y las proteínas, productos de su expresión. Los cambios citogenéticos en las células leucémicas se detectan en el 55-78% de los pacientes adultos y en el 77-85% de los niños. A continuación, se describe las aberraciones cromosómicas más comunes y clínicamente significativas en la leucemia mieloide aguda y su importancia pronóstica.

La aberración cromosómica más común es la t(8;21)(q22;q22), identificada en 1973. En el 90 % de los casos, la t(8;21) se asocia con la variante M2 y, en el 10 %, con la M1. La translocación t(8;21) se considera una aberración de pronóstico favorable. Se presenta en el 10-15 % de los niños con leucemia mieloide aguda.

Translocación asociada con leucemia promielocítica aguda - t(15;17)(q22;ql2) con formación del gen quimérico PML-RARa. La frecuencia de detección de esta anomalía es del 6-12 % en todos los casos de leucemia mieloblástica aguda en niños, y con la variante M3 _es del 100 %. El transcrito PML-RARa es un marcador de leucemia; es decir, no se detecta en pacientes que han alcanzado la remisión, y su detección repetida durante la remisión morfológica es un presagio de recaída clínica de leucemia promielocítica aguda.

La inversión del cromosoma 16 - inv(16)(pl3;q22) - y su variante t(16;16) son características de la leucemia mielomonocítica con eosinofilia M4E0 _, aunque también se observan en otras variantes de la leucemia mieloblástica aguda _.

Reordenamiento 1 Iq23/MLL. La región 23 del brazo largo del cromosoma 11 es con frecuencia el sitio de reordenamientos estructurales en niños con leucemia aguda, tanto linfoblástica como mieloblástica. En la leucemia mieloblástica aguda primaria, la anomalía llq23 se encuentra en el 6-8% de los pacientes. En la leucemia secundaria, en el 85%, lo cual se asocia al efecto de las epipodofilotoxinas (inhibidores de la topoisomerasa).

La inversión inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) se ha descrito en todas las variantes de leucemia mieloide aguda, excepto M3 _/ M3v _y M4E0 _{. A pesar de la falta de asociación entre una variante específica de FABy} la inversión del cromosoma 3, la mayoría de los pacientes presentan características morfológicas comunes en la médula ósea: aumento del número de megacariocitos y numerosos micromegacariocitos.

La translocación t(6;9)(p23;q34) se ha descrito en más de 50 pacientes con leucemia mieloide aguda. En la mayoría de los casos, es la única anomalía cromosómica. Con algo más de frecuencia, la t(6;9) se detecta en pacientes con las variantes M2 _y M4 _, aunque se presenta en todas las formas de leucemia mieloide aguda.

La translocación t(8;16)(pll;pl3) se ha descrito en 30 pacientes con leucemia mieloide aguda, principalmente con las variantes M4 _y M5 _. Esta anomalía se detecta con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, incluyendo niños menores de un año.

Deleciones de monosomía (-5) y del(5)(q-). La pérdida de parte del brazo largo o de la totalidad del cromosoma 5 no se asocia con ninguna variante específica de leucemia mieloide aguda. Con frecuencia, constituye una anomalía adicional en aberraciones complejas.

Divisiones monosomía (-7) y del(7)(q-). La monosomía en el séptimo par de cromosomas es la segunda aberración más común, después de la trisomía (+8), entre las translocaciones cuantitativas (es decir, translocaciones que modifican el número de cromosomas).

La trisomía (+8) es la aberración cuantitativa más común y representa el 5% de todos los cambios citogenéticos en la leucemia mieloide aguda.

Deleción del(9)(q-). La pérdida del brazo largo del cromosoma 9 suele acompañar a las aberraciones favorables t(S;21), y con menor frecuencia a inv(16) y t(15;17), sin afectar el pronóstico.

La trisomía (+11), al igual que otras trisomías, puede ser una anomalía solitaria, pero con mayor frecuencia ocurre en asociación con otras aberraciones cromosómicas numéricas o estructurales.

La trisomía (+13) es una aberración solitaria en el 25% de los casos, que se observa con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 años. Se asocia con una buena respuesta al tratamiento, pero las recaídas son frecuentes y la supervivencia general es baja.

Trisomía (+21). Esta anomalía se presenta en el 5% de los pacientes con leucemia mieloblástica aguda; en menos del 1% de los casos es solitaria. No se ha encontrado asociación con ninguna variante de FAB.

Además de las mencionadas anteriormente, se han descrito translocaciones en un número muy reducido de pacientes, cuyo papel en el desarrollo de la enfermedad y su importancia pronóstica no están claros. Se trata de aberraciones cuantitativas de los pares de cromosomas cuarto, noveno y vigésimo segundo, así como de las translocaciones estructurales t(l;3) (p36;q21), t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5), t(ll;17)(q23;q25) y t(16;21)(pll;q22).

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