Diagnóstico de la glomerulonefritis aguda

Examen clínico de la glomerulonefritis aguda en niños

El diagnóstico de glomerulonefritis postestreptocócica aguda se establece sobre la base de un historial de infección estreptocócica (2-4 semanas después de la amigdalitis o exacerbación de la amigdalitis crónica, 3-6 semanas después del impétigo), un cuadro clínico característico de la enfermedad con el desarrollo del síndrome nefrítico y resolución secuencial reversible de las manifestaciones de glomerulonefritis con restauración de la función renal.

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico de glomerulonefritis postestreptocócica aguda se confirma mediante:

• una disminución de la concentración del componente _C3 del sistema del complemento en la sangre con una concentración normal del componente _C4 en la primera semana de la enfermedad;
• aumento del título de ASLO a lo largo del tiempo (durante 2-3 semanas);
• Detección de estreptococo betahemolítico del grupo A durante el examen bacteriológico de un frotis de garganta.

Métodos instrumentales

En la ecografía los riñones son de tamaño normal, aunque puede observarse un ligero aumento de volumen con mayor ecogenicidad.

Los estudios con radioisótopos para el diagnóstico de la glomerulonefritis postestreptocócica no son informativos y reflejan únicamente el grado de deterioro del estado funcional de los riñones.

En caso de desarrollar manifestaciones no típicas de la glomerulonefritis postestreptocócica, se realiza una biopsia por punción renal para determinar la variante morfológica de la glomerulopatía, prescribir el tratamiento adecuado y evaluar el pronóstico de la enfermedad. Indicaciones para la biopsia renal:

• disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) a menos del 50% de la norma para la edad;
• disminución prolongada de la concentración del componente _C3 del sistema del complemento en la sangre, que persiste durante más de 3 meses;
• macrohematuria persistente durante más de 3 meses;
• desarrollo del síndrome nefrótico.

Morfológicamente, la glomerulonefritis postestreptocócica aguda es una glomerulonefritis endocapilar exudativa-proliferativa con proliferación de células endoteliales y mesangiales. En algunos casos, se observan semilunas extracapilares en la cápsula de Bowman-Shumlyansky. La microscopía electrónica (ME) revela depósitos de inmunocomplejos subendotelialmente, subepitelialmente y en el mesangio. La inmunofluorescencia revela luminiscencia granular de IgG y C3 ₍ componente del complemento), localizada a lo largo de las paredes de los capilares glomerulares, con mayor frecuencia por encima de la zona mesangial.

Criterios diagnósticos de glomerulonefritis aguda en niños:

• presencia de infección estreptocócica previa;
• El período de latencia después de la infección es de 2-3 semanas;
• inicio agudo, cuadro clínico y de laboratorio característico del síndrome nefrítico (edema, hipertensión, hematuria);
• disfunción renal de corta duración en el periodo agudo;
• detección de CIC en el suero sanguíneo, niveles bajos de la fracción del complemento C3;
• glomerulonefritis proliferativa difusa endocapilar, “jorobas” en el lado epitelial de la membrana basal capilar (fracción del complemento IgG y C3).

Criterios de actividad de la glomerulonefritis aguda:

• aumento de los títulos de anticuerpos estreptocócicos (antiestreptolisina, antiestreptoquinasa);
• disminución de las fracciones del complemento C3, C5; aumento del nivel de CIC;
• aumento de los niveles de proteína C reactiva; leucocitosis, neutrofilia, aumento de la VSG en la sangre;
• activación del sistema de hemostasia (hiperagregación plaquetaria, cambios de hipercoagulación);
• linfocituria persistente;
• enzimuria - excreción de transaminidasa en la orina;
• aumento del nivel de excreción urinaria de factores quimiotácticos.

Posibles complicaciones de la fase aguda de la nefritis postestreptocócica:

• insuficiencia renal aguda, la anuria es rara;
• eclampsia renal en niños mayores: hipertensión arterial alta, aumento del dolor de cabeza, náuseas, vómitos, bradicardia, seguido de inquietud motora, pérdida de conciencia, convulsiones tónicas y clónicas, coma; ocurre con mayor frecuencia en la adolescencia.
• La insuficiencia cardíaca aguda y el edema pulmonar son raros en los niños.

Diagnóstico diferencial

Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger)

Se caracteriza por microhematuria tórpida y macrohematuria persistente en el contexto de una infección viral respiratoria aguda. El diagnóstico diferencial solo puede realizarse mediante biopsia renal con microscopía óptica e inmunofluorescencia. La nefropatía por IgA se caracteriza por la fijación granular de depósitos de IgA en el mesangio en el contexto de la proliferación de mesangiocitos.

Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) (mesangiocapilar)

Se presenta con el síndrome nefrítico, pero se acompaña de edema más pronunciado, hipertensión arterial y proteinuria, así como de un aumento significativo de la concentración de creatinina en sangre. En la GNMP, se observa una disminución a largo plazo (más de 6 semanas) de la concentración del _componente C3 del complemento en sangre, a diferencia de la disminución transitoria del _componente C3 del complemento en la GN postestreptocócica aguda. Para diagnosticar la GNMP, es necesaria una nefrobiopsia.

Enfermedad de la membrana basal delgada

Se caracteriza por microhematuria tórpida de carácter familiar con función renal preservada. La biopsia revela cambios típicos en el tejido renal, como un adelgazamiento difuso y uniforme de la membrana basal glomerular (<200-250 nm en más del 50% de los capilares glomerulares). En caso de manifestaciones extrarrenales, es necesario descartar daño renal en el contexto de enfermedades sistémicas y vasculitis hemorrágica. Para descartar patología sistémica, se analiza la sangre para detectar la presencia de marcadores: células LE, anticuerpos contra el ADN, ANF, anticoagulante lúpico, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipina. También se determina la concentración de crioprecipitados.

Nefritis hereditaria

Puede aparecer por primera vez tras una infección viral respiratoria aguda o una infección estreptocócica, incluso en forma de macrohematuria. Sin embargo, en la nefritis hereditaria, el desarrollo del síndrome nefrítico no es típico y la hematuria es persistente. Además, las familias de pacientes suelen presentar enfermedades renales similares, casos de insuficiencia renal crónica y pérdida auditiva neurosensorial. El tipo de herencia más común de la nefritis hereditaria es la dominante ligada al cromosoma X; las variantes autosómica recesiva y autosómica dominante son menos comunes. El diagnóstico presuntivo se basa en un análisis genealógico. Para diagnosticar la nefritis hereditaria, deben estar presentes 3 de 5 signos:

• hematuria en varios miembros de la familia;
• pacientes con insuficiencia renal crónica en la familia;
• adelgazamiento y/o alteración de la estructura (división) de la membrana basal glomerular (MBG) durante la microscopía electrónica de una muestra de nefrobiopsia;
• pérdida auditiva neurosensorial bilateral determinada por audiometría;
• Patología visual congénita en forma de lenticono anterior.

En la nefritis hereditaria, especialmente en niños, la proteinuria progresa durante la enfermedad, aparece hipertensión arterial y el SCF disminuye. Esto no es típico de la glomerulonefritis posestreptocócica aguda, que cursa con la desaparición secuencial del síndrome urinario y la restauración de la función renal.

La detección de una mutación en el gen del colágeno tipo 4 (COL4A3 y COL4A4) confirma el diagnóstico de nefritis hereditaria con el complejo sintomático correspondiente de la enfermedad.

Glomerulonefritis de progresión rápida

En caso de insuficiencia renal en el contexto de una glomerulonefritis postestreptocócica aguda, es necesario descartar la glomerulonefritis de progresión rápida (GNPR), que se manifiesta por un aumento progresivo de la concentración de creatinina en sangre durante un corto período de tiempo y síndrome nefrótico. En la glomerulonefritis postestreptocócica aguda, la insuficiencia renal aguda es de corta duración y la función renal se restablece rápidamente. La GNPR asociada a poliangeítis microscópica se caracteriza por signos de patología sistémica y presencia de ANCA en sangre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]