Diagnóstico de la pérdida de audición en niños

Detectar la pérdida auditiva y la sordera en adultos es bastante sencillo. La mayoría de los métodos se basan en las respuestas del sujeto a sonidos de ciertos tonos y frecuencias, así como al habla, emitida mediante un diapasón o auriculares. La curva derivada de estas respuestas subjetivas caracteriza el estado de la función auditiva. Sin embargo, estos métodos psicofísicos no pueden utilizarse en niños antes de los 4-5 años: a una edad más temprana, el niño, por lo general, no es capaz de dar una respuesta correcta. Sin embargo, es precisamente a esta edad, e incluso a edades más tempranas, cuando existe una necesidad urgente de detectar la pérdida auditiva, ya que está estrechamente relacionada con el desarrollo del habla y la inteligencia del niño.

Se sabe que el 80% de las deficiencias auditivas se presentan en niños de 1 a 2 años. El principal problema radica en que el diagnóstico tardío de la pérdida auditiva conlleva un tratamiento inoportuno y, por consiguiente, una rehabilitación tardía y un retraso en el desarrollo del habla. Los conceptos modernos de la pedagogía para sordos y el uso de audífonos se basan en un inicio más temprano del entrenamiento. Se considera que la edad óptima es de 1 a 1,5 años, pero si se pierde esta edad, lo que ocurre con uno de cada tres niños, es mucho más difícil enseñar el habla y el niño tiene una mayor probabilidad de desarrollar sordomudez. En este problema multifacético, uno de los aspectos más importantes es el diagnóstico precoz de la pérdida auditiva, campo de actividad del pediatra y el otorrinolaringólogo. Hasta hace poco, esta tarea era prácticamente insoluble. La principal dificultad radica en la necesidad de realizar un estudio objetivo basado no en las respuestas del niño, sino en otros criterios que no dependen de su conciencia.

Método de respuestas incondicionales

El primer grupo de estos métodos es simple, pero, lamentablemente, muy impreciso. La audición se determina mediante la aparición de reflejos incondicionados en respuesta a la estimulación sonora. Con base en diversas reacciones (aumento de la frecuencia cardíaca, pulso, movimientos respiratorios, respuestas motoras y vegetativas), se juzga indirectamente si el niño puede oír o no. Algunos estudios científicos demuestran que incluso a partir de las 20 semanas, el feto reacciona a los sonidos modificando el ritmo de las contracciones cardíacas. Datos muy interesantes sugieren que el embrión percibe mejor las frecuencias de la zona del habla. Sobre esta base, se concluye sobre la posible reacción del feto al habla de la madre y el inicio del desarrollo psicoemocional del niño durante el embarazo.

El grupo principal para el uso del método de respuesta incondicional son los recién nacidos y los lactantes. Un niño oyente debería responder al sonido inmediatamente después del nacimiento, ya en los primeros minutos de vida. Para el estudio se utilizan diversas fuentes sonoras: juguetes sonoros precalibrados con un sonómetro, sonajeros, instrumentos musicales, dispositivos sencillos como reactómetros de sonido y, en ocasiones, ruido de banda estrecha y de banda ancha. La intensidad del sonido varía; el principio general es que, a mayor edad del niño, menor intensidad se requiere para detectar una reacción. Así, a los 3 meses, una reacción se produce con una intensidad de 75 dB; a los 6 meses, con 60 dB; a los 9 meses, 40-45 dB son suficientes para provocarla en un niño oyente. Es fundamental realizar e interpretar correctamente los resultados del método: el estudio debe realizarse 1 o 2 horas antes de la alimentación, ya que posteriormente la reacción a los sonidos disminuye. La reacción motora puede ser falsa, es decir, no a los sonidos, sino simplemente a la aproximación del médico o a los movimientos de sus manos, por lo que se deben hacer pausas en cada prueba. Para descartar reacciones positivas falsas, una respuesta idéntica al doble o al triple puede considerarse fiable. El uso de una cuna especialmente equipada para la prueba auditiva elimina muchos errores al determinar la reacción incondicional.

Los tipos de respuestas incondicionadas más comunes y estudiados son los reflejos cocleopalpebral (parpadeo en respuesta a sonidos) y cocleopapilar (dilatación pupilar), los reflejos de orientación motora y las alteraciones del ritmo de inhibición del reflejo de succión. Algunas respuestas pueden registrarse objetivamente, como los cambios en la luz de los vasos sanguíneos (pletismografía), el ritmo cardíaco (ECG), etc. ¿Cuáles son las ventajas de este grupo de métodos? Son sencillos, accesibles en cualquier condición y, por lo tanto, de amplio uso en la práctica médica de neonatólogos y pediatras. Sin embargo, también deben tenerse en cuenta sus desventajas. En primer lugar, la alta intensidad del sonido y el estricto cumplimiento de las normas de investigación son necesarios para excluir respuestas falsas positivas, principalmente en caso de pérdida auditiva unilateral. Por lo tanto, solo podemos aclarar una pregunta: ¿oye el niño? (sin caracterizar el grado de pérdida auditiva ni su naturaleza). Aunque esto también es extremadamente importante. Con esta técnica se puede intentar determinar la capacidad de localizar el origen de un sonido, que normalmente se desarrolla en los niños ya a los 3-4 meses.

El grupo de métodos de reflejos incondicionados puede utilizarse ampliamente en la práctica para el diagnóstico de cribado, especialmente en grupos de riesgo. Si es posible, todos los recién nacidos y lactantes en la maternidad deben someterse a estos exámenes y consultas, pero solo se consideran obligatorios para los llamados grupos de riesgo de pérdida auditiva y sordera. Estos incluyen:

• causas que afectan la función auditiva del feto durante el embarazo (pérdida auditiva congénita y sordera ); toxicosis, amenaza de aborto y parto prematuro, conflicto Rh entre la madre y el feto, nefropatía, tumores uterinos, enfermedades maternas durante el embarazo, principalmente rubéola, influenza, tratamiento con medicamentos ototóxicos;
• partos patológicos: prematuros, rápidos, prolongados con uso de fórceps, cesáreas, desprendimiento parcial de placenta, etc.;
• patología del período neonatal temprano: hiperbilirrubinemia asociada a enfermedad hemolítica del recién nacido, prematuridad, malformaciones congénitas, etc.;
• En la infancia y la niñez temprana, los factores de riesgo incluyen: sepsis previa, estado febril después del parto, infecciones virales (rubéola, varicela, sarampión, paperas, gripe), meningoencefalitis, complicaciones después de las vacunaciones, enfermedades inflamatorias del oído, traumatismo craneoencefálico, tratamiento con fármacos ototóxicos, etc.

Historia materna

La anamnesis materna desempeña un papel fundamental en la evaluación inicial del estado auditivo de un niño con sospecha de hipoacusia hereditaria. Al entrevistar a los padres de un niño menor de 4 meses, se determina si el niño dormido se despierta con sonidos fuertes inesperados, si se estremece o llora: el reflejo de Moro es típico de esta edad. Se manifiesta en la extensión y el cierre de los brazos (reflejo de cierre) y el estiramiento de las piernas ante una estimulación sonora intensa.

Para la detección aproximada de deficiencias auditivas, se utiliza el reflejo innato de succión, que se produce a un ritmo determinado (similar a la deglución). El cambio en este ritmo al ser expuesto al sonido suele ser detectado por la madre, lo que indica que el niño tiene audición. Por supuesto, todos estos reflejos de orientación son mejor determinados por los padres. Estos reflejos se caracterizan por una rápida extinción, lo que significa que con la repetición frecuente, el reflejo puede dejar de reproducirse. De los 4 a los 7 meses, el niño suele intentar girarse hacia la fuente del sonido, es decir, ya determina su localización. A los 7 meses diferencia ciertos sonidos y reacciona, incluso si no ve la fuente. A los 12 meses comienzan los intentos de hablar (arrullos).

Los factores de riesgo desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico temprano de la pérdida auditiva y, por lo tanto, en el inicio del tratamiento o la educación para sordos. Cabe destacar que la pérdida auditiva y la sordera en recién nacidos se observan en promedio en el 0,3 %, y en los grupos de riesgo esta tasa se multiplica por casi cinco.

Método de reacciones reflejas condicionadas

El segundo grupo de métodos se basa en el uso de reflejos condicionados. Para ello, es necesario desarrollar primero una reacción de orientación no solo al sonido, sino también a otro estímulo que lo refuerce. Así, si se combina la alimentación con un sonido fuerte (por ejemplo, una campana), después de 10-12 días, el reflejo de succión surgirá únicamente en respuesta al sonido.

Existen numerosos métodos basados en este patrón, pero solo cambia la naturaleza del refuerzo. En ocasiones, se utilizan estímulos dolorosos como refuerzo; por ejemplo, se combina un sonido con una inyección o una corriente de aire fuerte dirigida al rostro. Estos estímulos de refuerzo sonoro provocan una reacción defensiva (bastante estable) y se utilizan principalmente para identificar la irritación en adultos, pero no pueden emplearse en niños por razones humanitarias. En este sentido, se utilizan modificaciones del método del reflejo condicionado en niños, basadas no en una reacción defensiva, sino, por el contrario, en las emociones positivas y el interés natural del niño. En ocasiones, se utiliza comida (dulces, frutos secos) como refuerzo, pero esto no es inocuo, especialmente con un gran número de repeticiones, cuando es necesario desarrollar reflejos a diferentes frecuencias. Por ello, esta opción es más aplicable a animales adiestrados en el circo. El principal método utilizado actualmente en la clínica es la audiometría lúdica, donde se utiliza la curiosidad natural del niño como refuerzo. En estos casos, la estimulación sonora se combina con la visualización de imágenes, diapositivas, vídeos, juguetes en movimiento (por ejemplo, un ferrocarril), etc.

Metodología: Se coloca al niño en una cámara insonorizada y aislada. Se coloca un auricular conectado a una fuente de sonido (audiómetro) en el oído examinado. El médico y el equipo de grabación se encuentran fuera de la cámara. Al comienzo del examen, se reproducen sonidos de alta intensidad en el oído del niño, que debe oír previamente. Se coloca la mano del niño sobre un botón, que la madre o el asistente presionan al oír la señal sonora. Tras varios ejercicios, el niño suele aprender que la combinación de sonido y pulsación del botón provoca un cambio de imágenes o la continuación del vídeo, es decir, la continuación del juego, y luego presiona el botón de forma independiente cuando aparece el sonido.

Gradualmente, la intensidad de los sonidos producidos disminuye. Así, las reacciones reflejas condicionadas permiten identificar:

• pérdida auditiva unilateral;
• determinar los umbrales de percepción;
• Proporcionar una característica de frecuencia de los trastornos de la función auditiva.

El examen auditivo con estos métodos requiere cierto nivel de inteligencia y comprensión por parte del niño. Mucho depende también de la capacidad para establecer contacto con los padres, la cualificación y la destreza del médico. Sin embargo, todos los esfuerzos se justifican porque, ya a partir de los tres años, en muchos casos es posible realizar un examen auditivo y obtener una descripción completa del estado de su función auditiva.

Métodos objetivos de estudio de la función auditiva

Los métodos objetivos para estudiar la función auditiva incluyen la medición de la impedancia acústica, es decir, la resistencia que ofrece el aparato conductor del sonido a la onda sonora. En condiciones normales, es mínima; a frecuencias de 800 a 1000 Hz, casi toda la energía sonora llega al oído interno sin resistencia, y la impedancia acústica es cero (timpanograma A). Sin embargo, en patologías asociadas con el deterioro de la movilidad del tímpano, los huesecillos auditivos, las ventanas del laberinto y otras estructuras, parte de la energía sonora se refleja. Se considera un criterio para modificar la magnitud de la impedancia acústica. Se inserta herméticamente un sensor de impedancia en el conducto auditivo externo y se introduce en la cavidad cerrada un sonido de frecuencia e intensidad constantes, llamado sondeo.

Se utilizan tres pruebas: timpanometría, compliancia estática y umbral de reflejo acústico. La primera prueba proporciona una idea de la movilidad del tímpano y la presión en las cavidades del oído medio; la segunda, permite diferenciar la rigidez de la cadena osicular auditiva; y la tercera, basada en la contracción de los músculos del oído medio, permite diferenciar entre daño en el aparato conductor del sonido y daño en el aparato perceptor del sonido. Los datos obtenidos durante la impedanciometría acústica se registran como diferentes curvas en los timpanogramas.

Impedanciometría acústica

Hay algunas características que deben tenerse en cuenta al realizar una impedanciometría acústica en la infancia. En niños del primer mes de vida, el estudio no presenta grandes dificultades, ya que puede realizarse durante un sueño bastante profundo tras la siguiente toma. La principal característica a esta edad se asocia con la frecuente ausencia del reflejo acústico. Las curvas timpanométricas se registran con bastante claridad, aunque se observa una gran dispersión de la amplitud del timpanograma; en ocasiones, presentan una configuración de dos picos. El reflejo acústico puede determinarse aproximadamente entre los 1,5 y los 3 meses. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, incluso en un estado de sueño profundo, el niño realiza frecuentes movimientos de deglución y el registro puede estar distorsionado por artefactos. Por ello, es necesario repetir los estudios para garantizar una fiabilidad suficiente. También es necesario considerar la posibilidad de errores en la impedanciometría acústica debido a la distensibilidad de las paredes del conducto auditivo externo y a los cambios en el tamaño de la trompa de Eustaquio durante el grito o el llanto. Por supuesto, se puede utilizar anestesia en estos casos, pero esto provoca un aumento de los umbrales del reflejo acústico. Se puede considerar que los timpanogramas se vuelven fiables a partir de los 7 meses de edad; proporcionan una idea fiable del funcionamiento de la trompa de Eustaquio.

En general, la impedanciometría acústica es un método valioso para examinar objetivamente la audición en bebés y niños pequeños.

El método de registro del potencial del músculo retroauricular también tiene algunas ventajas: con él es posible prescindir del uso de sedantes y determinar la pérdida auditiva principalmente en frecuencias bajas de hasta 100 Hz,

El desarrollo y la introducción en la práctica clínica de un método para la determinación objetiva de potenciales evocados auditivos mediante audiometría computarizada supuso una auténtica revolución en el estudio de la audición infantil. Ya a principios del siglo XX, con el descubrimiento de la electroencefalografía, se demostró que, en respuesta a la irritación sonora (estimulación), surgen respuestas eléctricas (potenciales auditivos evocados) en diferentes partes del analizador de sonido: la cóclea, el ganglio espiral, los núcleos del tronco encefálico y la corteza cerebral. Sin embargo, no era posible registrarlas debido a la ínfima amplitud de la onda de respuesta, inferior a la amplitud de la actividad eléctrica constante del cerebro (ondas beta, alfa y gamma).

Solo con la introducción de la tecnología informática en la práctica médica fue posible acumular en la memoria de la máquina respuestas individuales e insignificantes a una serie de estímulos sonoros y luego sumarlas (potencial total). Un principio similar se utiliza en la audiometría computarizada objetiva. Se introducen múltiples estímulos sonoros en forma de clics en el oído, la máquina recuerda y suma las respuestas (siempre que el niño pueda oír) y luego presenta el resultado global en forma de curva. La audiometría computarizada objetiva permite realizar pruebas de audición a cualquier edad, incluso en fetos a partir de las 20 semanas.

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Electrococleografía

Para determinar la ubicación de la lesión del analizador de sonido, de la cual depende la pérdida auditiva (diagnóstico tópico), se utilizan diversos métodos. La electrococleografía se utiliza para medir la actividad eléctrica de la cóclea y el ganglio espiral. El electrodo, con el que se registran las respuestas eléctricas, se coloca en la zona de la pared del conducto auditivo externo o en el tímpano. Este es un procedimiento sencillo y seguro, pero los potenciales registrados son muy débiles, ya que la cóclea se encuentra bastante lejos del electrodo. Si es necesario, se perfora el tímpano con un electrodo y se coloca directamente sobre la pared del promontorio de la cavidad timpánica, cerca de la cóclea, es decir, el lugar donde se generan los potenciales. En este caso, es mucho más fácil medirlos, pero la ECOG transtimpánica no se utiliza ampliamente en la práctica pediátrica. La presencia de perforación espontánea del tímpano facilita significativamente la situación. La ECOG es un método bastante preciso que proporciona una idea de los umbrales auditivos y ayuda en el diagnóstico diferencial de la pérdida auditiva conductiva y neurosensorial. Hasta los 7-8 años de edad se realiza bajo anestesia general, a mayor edad, bajo anestesia local.

Así, la ECOG permite formarse una idea del estado del aparato piloso de la cóclea y del ganglio espiral. El estudio del estado de las secciones más profundas del analizador de sonido se lleva a cabo mediante la determinación de potenciales evocados auditivos de latencia corta-media y larga. De hecho, la respuesta a la estimulación sonora de cada sección se produce un poco más tarde, es decir, tiene su propio período de latencia más o menos largo. Naturalmente, la reacción de la corteza cerebral ocurre al final, y los potenciales de latencia larga son precisamente su característica. Estos potenciales se reproducen en respuesta a señales sonoras de duración suficiente e incluso difieren en tonalidad.

El período de latencia de los potenciales de tronco de latencia corta dura de 1,5 a 50 mg/s, y el de los potenciales corticales de 50 a 300 mg/s. La fuente sonora son clics o paquetes tonales cortos sin coloración tonal, suministrados a través de auriculares o un vibrador óseo. También es posible estudiar con altavoces en un campo sonoro libre. Los electrodos activos se colocan en la apófisis mastoides, se fijan al lóbulo o en cualquier punto del cráneo. El estudio se lleva a cabo en una cámara insonorizada y eléctricamente protegida, en niños menores de 3 años, en estado de sueño inducido tras la administración rectal de diazepam (Relanium) o una solución de hidrato de cloral al 2% en una dosis correspondiente al peso corporal del niño. El estudio dura una media de 30 a 60 minutos en decúbito supino.

Como resultado del estudio, se registra una curva con hasta 7 picos positivos y negativos. Se cree que cada uno refleja el estado de una sección específica del analizador de sonido: I - nervio auditivo, II-III - núcleos cocleares, cuerpo trapezoide, olivas superiores, IV-V - asas laterales y colículo superior, VI-VII - cuerpo geniculado interno.

Por supuesto, existe una gran variabilidad en las respuestas de los potenciales evocados auditivos de latencia corta, no solo en estudios de audición en adultos, sino también en cada grupo de edad. Lo mismo ocurre con los potenciales evocados auditivos de latencia larga: se deben considerar muchos factores para obtener una imagen precisa del estado auditivo del niño y la ubicación de la lesión.

Los métodos electrofisiológicos para determinar la función auditiva siguen siendo la opción más importante, y a veces la única, para dicho estudio de la audición en neonatos, lactantes y niños pequeños, y actualmente se están difundiendo cada vez más en las instituciones médicas.

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Emisión acústica

Recientemente, se ha introducido un nuevo método en la investigación auditiva pediátrica: el registro de la emisión acústica evocada retardada de la cóclea. Se trata de vibraciones sonoras extremadamente débiles generadas por la cóclea, que pueden registrarse en el conducto auditivo externo mediante un micrófono de alta sensibilidad y bajo ruido. En esencia, se trata de un "eco" del sonido que llega al oído. La emisión acústica refleja la capacidad funcional de las células ciliadas externas del órgano de Corti. El método es muy sencillo y puede utilizarse para exámenes auditivos masivos, a partir del tercer o cuarto día de vida del niño. El estudio dura varios minutos y su sensibilidad es bastante alta.

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Estudio de la audición en el lenguaje susurrado y hablado

En niños mayores, a partir de los 4-5 años, se utilizan los mismos métodos para examinar la audición que en los adultos. Sin embargo, incluso en este caso, es necesario tener en cuenta algunas peculiaridades de la infancia.

Por lo tanto, examinar la audición en lenguaje susurrado y hablado es muy sencillo, pero es necesario seguir las reglas exactas para obtener una evaluación correcta del estado de la función auditiva del niño. El conocimiento de este método es especialmente importante para el pediatra, ya que puede realizarse de forma independiente, y la detección de cualquier pérdida auditiva ya es motivo de derivación a un especialista. Además, al examinar con este método, deben tenerse en cuenta algunas características psicológicas de los niños.

En primer lugar, es fundamental que el médico y el niño generen confianza; de lo contrario, el niño no responderá a las preguntas. Es mejor que el diálogo sea un juego con la participación de uno de los padres. Primero, puede dirigirse al niño y despertar su interés, por ejemplo, con la pregunta: "Me pregunto si escuchará lo que voy a decir en voz muy baja". Por lo general, los niños se alegran sinceramente si pueden repetir una palabra y participan voluntariamente en el proceso de exploración. Por el contrario, se molestan o se encierran en sí mismos si no escuchan las palabras a la primera. Por eso es necesario comenzar a examinar a los niños a corta distancia y solo después aumentarla. Se suele silenciar el oído para evitar que escuchen demasiado. En los adultos, todo es sencillo: se utiliza un sonajero especial. En los niños, su uso suele causar miedo, por lo que se silencia presionando y acariciando el trago; es mejor que lo hagan los padres. Las palabras propuestas para la repetición no son arbitrarias, ya que normalmente, si predominan los fonemas agudos, se escuchan mejor y a mayor distancia. Desde este punto de vista, es mejor utilizar tablas especiales que contengan palabras agrupadas según la tonalidad y seleccionadas teniendo en cuenta los intereses y la inteligencia del niño.

La agudeza auditiva se determina por la distancia desde la cual se perciben estas palabras con seguridad (tonos agudos hasta 20 m en un susurro, tonos graves a partir de 6 m). Las palabras se pronuncian gracias al aire de reserva (que queda en los pulmones tras una exhalación normal), para asegurar aproximadamente la misma intensidad de sonido, repetidas veces, hasta su completa repetición.

La exploración auditiva mediante el habla susurrada y hablada, con tablas compuestas por palabras con predominio de tonos graves y agudos, ofrece al médico la posibilidad de realizar diagnósticos diferenciales de lesiones en el aparato de conducción y percepción del sonido. La exploración auditiva con diapasones, muy accesible para el pediatra, ofrece grandes posibilidades. Los diapasones se inventaron a principios del siglo XVIII como instrumentos musicales. Son fuentes de tonos graves o agudos puros. El juego clásico de diapasones permite examinar la audición en toda la escala tonal audible, de 16 a 20 000 Hz. Sin embargo, en la práctica, basta con utilizar dos diapasones: de baja frecuencia y de alta frecuencia. Un diapasón de baja frecuencia se utiliza para examinar la audición a través del aire (permeabilidad aérea) y a través del hueso, colocándolo sobre la apófisis mastoides (conducción ósea). Un diapasón de alta frecuencia se utiliza únicamente para determinar la audición a través del aire. Esto se debe a que la conducción aérea suele ser el doble de larga que la ósea, y los sonidos de alta frecuencia y baja amplitud pasan fácilmente por la cabeza del niño durante el examen, entrando en el otro oído (reescuchando con el otro oído). Por ello, el examen de la audición a través del hueso con un diapasón de alta frecuencia puede dar un falso positivo. A partir de los 4-5 años, el niño comprende bien lo que se le pide y suele dar respuestas fiables. El diapasón se mueve apretando sus ramas o golpeándolas ligeramente; la duración del sonido se determina según los datos del pasaporte del diapasón. Durante el examen, ambas ramas del diapasón se colocan en el plano del pabellón auricular; para evitar la adaptación, se retira y se vuelve a colocar en el oído de vez en cuando. Una disminución en la duración de la percepción del diapasón con tonos bajos indica una lesión de la conducción del sonido con tonos altos: eufonía. Esta es una conclusión importante que puede extraer el médico. Sin embargo, el uso de un diapasón (T) para percibirlo a través del aire y del hueso amplía significativamente nuestras capacidades en este sentido.

Para comprender mejor la compleja relación entre la conducción aérea y ósea, es necesario recordar lo siguiente: si un niño tiene dificultad para oír sonidos por vía aérea, esto puede deberse a dos razones. Primero, si existen enfermedades que alteran la conducción del sonido (tapón de cerumen, perforación del tímpano, rotura de la cadena de huesecillos auditivos, etc.). Sin embargo, si el aparato fonoconductor está preservado y conduce bien el sonido, y solo las células receptoras están dañadas (la segunda opción), el resultado será el mismo: el niño tendrá mala audición y la conducción aérea se acortará.

Por tanto, una disminución de la conducción del aire puede indicar un daño en el aparato conductor o perceptor del sonido.

La situación es diferente con la conducción ósea. Prácticamente no hay enfermedades que presenten una disminución de la conducción ósea; por lo tanto, su acortamiento solo puede asociarse con un daño en el aparato perceptor del sonido. Por lo tanto, el valor de la conducción ósea es una característica del estado de la función del receptor. Con base en estos conceptos, es fácil comprender el experimento de Rinne, en el que se comparan la conducción aérea y ósea. Normalmente, un niño oye por el aire aproximadamente el doble que por el hueso; por ejemplo, por el aire, 40 segundos, y por el hueso, 20 segundos; esto se denomina Rinne positivo. Un acortamiento de la percepción por el aire (por ejemplo, de 30 segundos) mientras se mantiene la percepción por el hueso (o incluso cierto alargamiento) indica daño en el aparato perceptor del sonido (Rinne se vuelve negativo). Un acortamiento simultáneo de la conducción ósea y aérea indica una enfermedad del aparato perceptor del sonido (Rinne permanece positivo). Ahora también es comprensible el experimento de Schwabach, en el que se compara la conducción ósea de un niño y un médico (por supuesto, si este último tiene audición normal). El Schwabach "acortado" indica daño en el aparato perceptor del sonido. Estos experimentos son fácilmente accesibles para un pediatra y pueden proporcionar información fundamental sobre el estado de la audición del niño para el futuro.

Audiometría de umbral de tonos puros

La audiometría de umbral tonal es el principal método de examen auditivo en adultos. En la infancia, puede utilizarse a partir de los 5 años aproximadamente. El objetivo de la audiometría es determinar los umbrales, es decir, la intensidad mínima del sonido que percibe el paciente. Estos estudios pueden realizarse en todo el rango de frecuencias audibles (normalmente de 125 a 8000 Hz) y, por lo tanto, a partir de las respuestas del sujeto, obtener una descripción cuantitativa (en dB) y cualitativa (en Hz) completa de la pérdida auditiva para cada oído por separado. Estos datos se registran gráficamente en forma de curvas (audiogramas). El estudio se realiza mejor en una cámara insonorizada o en una habitación tranquila utilizando dispositivos especiales: audiómetros. Dependiendo de los objetivos (prácticos, de investigación), los audiómetros pueden presentar distintos grados de complejidad. Para tareas prácticas, un estudio con audiómetros de cribado, policlínicos y clínicos es suficiente. Se utilizan para determinar la conducción ósea y aérea.

Por supuesto, es bueno que un niño colocado en una cámara insonorizada (un término desafortunado, pero lamentablemente generalmente aceptado) se comporte con calma. Sin embargo, esto no siempre es así y suele ir acompañado de miedo. Por eso es mejor colocarlo allí con uno de los padres o un asistente. La sala para la prueba de audición debe tener un aspecto acogedor, cuadros y juguetes. A veces se recomienda realizar pruebas de audición a varios niños a la vez, ya que esto los tranquiliza.

Es mejor realizar la audiometría por la mañana, poco después del desayuno; el examen suele comenzar determinando la audición en el oído con mejor audición. Sin embargo, en niños con problemas de audición graves, a veces es necesario examinar primero el oído con peor audición. En los adultos, la determinación de la función auditiva comienza con pequeñas intensidades subumbral. Es mejor que los niños emitan inicialmente un tono intenso y luego lo reduzcan gradualmente hasta el umbral, para que comprendan mejor el objetivo del examen.

Los umbrales de conducción aérea se determinan mediante la introducción del sonido a través de auriculares. Al examinar la conducción ósea, se coloca un vibrador especial en la apófisis mastoides. La determinación precisa de la conducción ósea se complica debido a que el sonido llega a ambos laberintos a través de los huesos del cráneo, y algunos sonidos también entran en el conducto auditivo externo. Con una gran diferencia de audición, puede producirse una escucha cruzada con el oído con mejor audición, lo que provoca que el médico reciba datos falsos. Para evitar esto, se silencia el oído con mejor audición, como si se enmascarara con un ruido intenso especialmente proporcionado. Esto debe hacerse para descartar errores de diagnóstico graves que distorsionen la imagen general de la audición del niño. Los datos obtenidos durante la audiometría tonal se registran en el audiograma utilizando símbolos generalmente aceptados: oído derecho (ooo), oído izquierdo (xxx), conducción aérea mediante una línea continua y conducción ósea mediante una línea de puntos.

Además de la audiometría tonal, en caso necesario también se pueden utilizar en la infancia estudios como la audiometría supraumbral, la audiometría verbal y la audiometría ecográfica.

La audiometría tonal determina el sonido más débil que una persona con discapacidad auditiva comienza a oír. Si el sonido se intensifica gradualmente, la mayoría de los pacientes notarán el mismo aumento gradual en la percepción. Sin embargo, algunos pacientes experimentan repentinamente un aumento brusco del volumen en algún nivel. Así, al hablar con una persona con discapacidad auditiva, esta suele pedir que le repitan frases, pero de repente, con un ligero aumento de voz, dice: "No hace falta que grites así, lo oigo todo de todas formas". En otras palabras, estos pacientes experimentan un aumento acelerado del volumen, fenómeno que se denomina aumento acelerado del volumen. Este fenómeno se presenta en pacientes con daño local en el aparato piloso de la cóclea. Es de gran importancia diagnóstica y debe tenerse especialmente en cuenta al elegir audífonos. Los audiómetros modernos suelen estar equipados para realizar pruebas supraumbrales.

Audiometría del habla

La logoaudiometría es un método avanzado de investigación que utiliza el susurro y el lenguaje hablado. Su principal ventaja reside en la naturaleza de la investigación. Al fin y al cabo, la percepción del habla es fundamental para el desarrollo intelectual del niño. Por ello, la logoaudiometría se ha utilizado ampliamente como método de pronóstico en la labor docente de personas sordas, en intervenciones de mejora auditiva, selección de audífonos, reeducación, etc.

Las palabras o frases individuales se transmiten desde una grabadora a través de auriculares o altavoces instalados en la habitación (campo sonoro libre). El niño repite el texto que se le transmite en el micrófono y el médico graba las respuestas. Se suelen determinar los siguientes parámetros: el umbral de detección de sonido (en dB) y el umbral de inteligibilidad inicial del habla (el 20 % de las palabras son normales a una intensidad de 25 dB); el 100 % de las palabras se entienden normalmente a 45 dB. Como ya se ha mencionado, se graban tablas de habla en la grabadora, incluyendo algunas palabras o frases seleccionadas de sonidos acústicamente homogéneos.

Estas tablas no siempre son aplicables para examinar la audición en niños con dificultades auditivas o sordos, ya que su vocabulario es considerablemente más pobre. Para ellos, existe un diccionario y material de frases especialmente seleccionados, accesibles para su comprensión.

De esta forma, la audiometría verbal tiene las siguientes ventajas sobre la investigación convencional del habla susurrada y hablada: el texto y la dicción del investigador son constantes, el volumen del habla se puede ajustar y la pérdida auditiva se puede determinar no en metros, sino en decibelios.

En algunos casos, la audiometría por ultrasonido puede utilizarse después de los 6-7 años. Investigaciones realizadas por científicos rusos han demostrado que el oído percibe sonidos no solo en el rango del espectro audible de hasta 20.000 Hz, sino también en frecuencias mucho más altas, pero solo a través del hueso. La preservación de esta reserva coclear, que no se detecta en una audiometría regular, ofrece buenas perspectivas para el uso de audífonos, así como para intervenciones de mejora auditiva (otosclerosis). Para la mayoría de los niños, el límite superior de audición no es de 200 kHz, sino solo de 150 kHz.

Los métodos electrofisiológicos modernos de exploración auditiva, similares a la ecografía, se utilizan no solo en otorrinolaringología, sino también, en gran medida, por neurólogos, neurocirujanos y otros especialistas. Desempeñan un papel importante en el diagnóstico tópico de patología intracraneal: tumores del tronco encefálico y del lóbulo temporal, encefalitis troncoencefálica, epilepsia temporal, etc.